Introdução

A raça/cor é um construto social ^1,2. Evidências científicas mostram que as variações da cor da pele e do fenótipo não implicam diferenças biológicas ou genéticas que justifiquem a diferenciação dos indivíduos ³. Entretanto, pelo legado histórico de discriminação e exploração, a cor da pele passou a constituir um determinante socioeconômico ⁴ e uma condição objetiva de desigualdade nas condições de vida, saúde e morte ^2,5,6.

No Brasil, embora haja uma escassez de análises sobre o tema ^2,7, estudos têm mostrado piores condições de saúde da população negra (pretos e pardos) em relação aos brancos, o que leva ao maior risco de mortalidade infantil ⁸, por causas externas ^9,10,11, por complicações na gravidez e no parto ¹¹ e por transtornos mentais ^10,11. Desvantagens na qualidade da informação das causas de óbitos para essa população também têm sido demonstradas ^10,11,12.

Para a população idosa, ainda que em menor número, também existem evidências de desigualdade na saúde segundo raça/cor. Em estudo realizado com base na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) de 2008, verifica-se que idosos negros têm pior autoavaliação de saúde em relação aos brancos ¹³. Já sobre a desigualdade na mortalidade dos idosos segundo raça/cor, pouco se conhece, possivelmente por conta dos problemas observados durante décadas na qualidade das informações socioeconômicas nas estatísticas vitais no Brasil ¹⁴. No pouco que foi estudado, verificou-se que idosos brancos atingem idades mais longevas em relação aos demais ¹⁵.

A relevância da informação sobre raça/cor para a avaliação das políticas de saúde é reconhecida pelo Estado brasileiro. A recente Política Nacional de Informação e Informática em Saúde (PNIIS) ¹⁶ aponta a informação em saúde como elemento estruturante para o fortalecimento do SUS e a garantia dos direitos de cidadania e identifica a informação de raça/cor como central na eliminação das desigualdades. Seu uso é importante para a avaliação do desempenho do SUS, o qual tem, como um de seus princípios, a equidade em saúde e considera a desigualdade social como injusta e evitável ¹⁷.

A Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080/1990) prevê, como competência e atribuição comum à União, aos Estados e Municípios, a organização e coordenação do Sistema Nacional de Informação em Saúde (SNIS). A PNIIS-2016 direciona-se para o acesso e a qualidade da informação em saúde, em sintonia com as necessidades decorrentes da heterogeneidade e desigualdade das regiões e municípios brasileiros. Um estudo sobre adequação das informações de nascimentos e óbitos do Ministério da Saúde mostrou que as desigualdades ocorrem tanto por porte populacional como por municípios e macrorregião geográfica ¹⁸.

Sabe-se que as estatísticas vitais, em virtude de seu caráter contínuo e amplitude nacional, assim como pela disponibilidade de relevantes variáveis socioeconômicas e demográficas, constituem fontes de informação privilegiadas para o estudo e monitoramento da desigualdade em saúde ¹⁴. O Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), estabelecido em 1975 pelo Ministério da Saúde, tem como instrumento de coleta a Declaração de Óbito (DO). A DO tem experimentado algumas modificações, mas o quesito raça/cor está presente de forma contínua desde 1996 ¹⁹ e mantém as mesmas categorias de resposta: branca, preta, amarela, parda e indígena.

No último manual da DO ²⁰, o Ministério da Saúde reafirmou a relevância do quesito raça/cor na identificação de agravos que acometem a população em situação de vulnerabilidade, como negros e indígenas, e aponta que a não consideração da composição pluriétnica da sociedade brasileira implicaria impedir sistematicamente a equidade na atenção à saúde.

A qualidade da informação socioeconômica nos sistemas de informação é condição necessária para conhecer, de forma fidedigna, o impacto da desigualdade na mortalidade. Assim, a Política Nacional de Saúde Integral da População Negra (PNSIPN) do Ministério da Saúde ²¹ estabelece como um de seus objetivos específicos a melhora na qualidade dos sistemas de informação do SUS no que tange à coleta, ao processamento e à análise dos dados desagregados por raça, cor e etnia, além da inclusão do quesito cor em todos os instrumentos de coleta de dados, especialmente os relativos à morbidade e à mortalidade. Existe também uma recente Portaria do Ministério da Saúde ²² que dispõe sobre ações para que formulários dos sistemas de informação em saúde, bem como as informações epidemiológicas divulgadas anualmente pelo SUS contenham dados de boa qualidade sobre raça/cor.

Apesar dessas demandas, os poucos estudos que avaliam a qualidade da informação da variável raça/cor e mostram melhoras no preenchimento limitam a análise até 2011, concentram-se quase que exclusivamente na mortalidade infantil ^14,23 e em específicas abrangências, como Vitória ²⁴, Pernambuco ^25,26, Bahia ²⁷, Ceará ²⁸ e Região Sudeste ²⁹, e em óbitos de grupos de causas específicas, como externas ^25,28, câncer de mama ²⁹ e suicídio ^27,30.

No que tange à população idosa, os estudos sobre a qualidade da variável raça/cor no SIM são raros ^27,28. Os poucos artigos produzidos apenas consideram a mortalidade por causas específicas e não têm representatividade nacional ^27,28. Conhecer o grau de qualidade dessa informação é fundamental para estabelecer a potencialidade do SIM para estudar a desigualdade da mortalidade no processo de envelhecimento, especialmente com as acentuadas mudanças demográficas e epidemiológicas observadas nas recentes décadas ³¹. Estudar os diferenciais raciais ante a morte é uma questão essencial para orientar políticas de saúde para prevenção de agravos, especialmente ao levar em conta a maior longevidade da população.

Existem evidências da menor completude no preenchimento das variáveis socioeconômicas entre os mais pobres ¹⁴ e da menor cobertura do SIM em áreas mais desfavorecidas ³². Sabe-se que existem amplas desvantagens dos pretos e pardos em relação aos brancos na qualidade de vida e saúde ³³. Com isso, este trabalho tem como hipótese que, no caso de melhora da completude da variável raça no SIM, aumente a proporção de pretos e pardos entre os óbitos dos idosos, e sua estrutura assemelhe-se gradualmente à composição observada na população geral.

O principal objetivo deste trabalho é analisar a tendência e a desigualdade na completude da variável raça/cor dos óbitos de idosos no SIM entre 2000 e 2015. Para tal, analisa-se a completude dessa variável de 2000 a 2015, segundo diferentes abrangências geográficas, identifica-se a raça/cor mais afetada pela má completude e verifica-se a associação entre a excelência do preenchimento da raça/cor com a territorialidade e a condição socioeconômica dos municípios.

Metodologia

Resultados

Foi observada uma melhora da completude da variável raça/cor dos óbitos de idosos desde o ano 2000. Nesse ano, mais da metade das UF (16) já tinham excelente ou bom preenchimento (menos de 10% de incompletude). A Região Nordeste era a única que não alcançava boa completude nesse ano. Entretanto, dez anos depois, apenas duas UF dessa mesma região, Alagoas e Rio Grande do Norte, ainda não tinham alcançado esse patamar. A partir de 2012, todas as UF apresentavam bom ou excelente preenchimento (Tabela 1).

A redução da incompletude da variável raça/cor entre os anos 2000 e 2015 foi de mais de 50%, evidenciada pela variação percentual, em quase todas as regiões e UF. Apenas Tocantins, Rio Grande do Norte, Espírito Santo e Rio Grande do Sul, as quais, com exceção da última, já estavam próximas de ter boa qualidade do preenchimento no começo da década, não variaram tanto. As regiões que apresentaram maior redução da incompletude foram Norte (variação percentual = -87,6%), Nordeste (variação percentual = -73,9%) e Centro-oeste (variação percentual = -76,8%) (Tabela 1). Algumas UF que já possuíam excelente completude no ano 2000 também apresentaram melhora e quase alcançaram a totalidade da completude.

A desigualdade na qualidade da informação sobre raça/cor dos idosos nas UF apresentou redução no período. Em 2000, a diferença entre o valor máximo e mínimo de incompletude encontrada era de 26,9 pontos percentuais. Até 2012, essa amplitude diminui progressivamente e chega a 8,1 em 2015. Assim, entre 2000 e 2015, houve uma redução de quase 70% na diferença de valores entre as UF. Nesse mesmo ano, verificou-se que as UF com percentuais mais elevados de incompletude conseguiram igualar-se às que já apresentavam valores baixos no ano 2000 (Tabela 1).

Ao analisar uma escala territorial menor, nota-se que, do total de municípios (5.591), a maioria chega a 2015 com excelente preenchimento, que passa de 41,8%, em 2000, para 71%, em 2015 (Tabela 2). Na Região Sudeste, entre 2000 e 2005, houve melhora de completude em todas as UF, com exceção de São Paulo, cuja proporção de municípios com completude excelente passou de 91,8%, em 2005, para 65,3%, em 2010. Vale ressaltar que São Paulo tem 646 municípios, o que corresponde a quase 40% do Sudeste.

Embora, no geral, tenha se observado melhoras na proporção de municípios com completude excelente, houve significativas pioras em algumas UF no intervalo de tempo estudado. Além de São Paulo, a completude no Acre reduziu de 52,2% para 27,3% e Tocantins de 93,5% para 77,7% entre 2005 e 2010. Já entre 2010 e 2015, Piauí passou de 73,3% para 60,4% e Pernambuco de 63,4% para 58,9%.

Apesar da melhora geral na qualidade, a desigualdade no preenchimento excelente da raça/cor ainda pode ser observada em 2015. Enquanto as regiões Nordeste e Sudeste apresentavam 59,3% e 65,3% dos municípios com preenchimento excelente, respectivamente, o Norte, Sul e Centro-oeste já apresentavam ao redor de 80%. Desvantagens também foram observadas por UF, onde algumas ainda tinham menos de 50% de informação excelente: Alagoas (22,3%), Espírito Santo (27,8%), Bahia (41,6%), Sergipe (43,4%) e Rio Grande do Norte (46,7%).

Por meio dos resultados do modelo de regressão logística, que tem como desfecho a excelente completude da variável raça/cor no município, percebem-se as características que influenciam a qualidade do preenchimento (Tabela 3). No modelo bruto, a excelente completude mostrou-se positivamente correlacionada com todas as variáveis resposta sobre condição territorial (região e tamanho do município) e socioeconômicas (Índice de Gini, Proporção de Pobreza e IDH municipal). As regiões Sul, Norte e Centro-oeste tiveram mais do dobro de chance de ter excelente completude em relação à Região Nordeste. Municípios pequenos, de IDH baixo ou médio, com alta proporção de pobreza (> 30%) e alta desigualdade (Índice de GINI ruim) tiveram menor chance de ter excelente completude. Vale ressaltar que municípios com pobreza entre 10 e 30% não foram associados ao desfecho no modelo bruto.

Após ajuste dos fatores no modelo multivariado, foi observado que a região e o tamanho do município são as únicas características que explicaram a excelente qualidade da variável raça/cor (Tabela 3). Municípios das regiões Sul, Norte, Centro-oeste e Sudeste tinham maior chance de ter excelente completude quando comparados com moradores da Região Nordeste (OR = 6,15; 3,80; 2,79; 1,43, respectivamente). Os municípios grandes e médios têm cerca de 30% a mais de chance de ter qualidade excelente da raça/cor que aqueles de pequeno porte (Tabela 3).

Foi observada uma mudança na composição dos óbitos de idosos segundo raça/cor no Brasil entre 2000 e 2015 (Figura 1). A população branca no período analisado era a maior parcela da população, entretanto sofreu gradual redução (variação percentual = -13,9%) no período. A população parda continua a ocupar o segundo lugar na proporção de óbitos de idosos, mas aumentou significativamente (variação percentual = 46,5%). Já a população preta, amarela e indígena mantém sua distribuição na população total estável ao longo do período analisado (Figura 1).

Figura 1 Distribuição dos óbitos de idosos segundo raça/cor por ano, Brasil 2000-2015. 

Ao comparar a distribuição dos óbitos de idosos segundo raça/cor no SIM com a composição populacional do mesmo grupo no Censo, em 2000 e 2010, foram encontradas diferenças (Tabela 4). O aumento de pretos e pardos no SIM foi mais acentuado do que o crescimento dessa população no Censo. Apesar disso, no Acre, Rio de Janeiro, Santa Catarina e Rio Grande do Sul, a proporção da população preta e parda aumentou mais entre os Censos do que a proporção de óbitos de idosos pretos e pardos no SIM (Tabela 4).

Em alguns estados, a proporção de óbitos da população preta/parda decresceu, tais como o Amapá, Rio Grande do Norte e Distrito Federal (variação percentual = -22,3%, -3,8% e -0,3%, respectivamente). No Censo, apenas o Piauí apresentou uma ligeira redução da proporção de pretos e pardos (variação percentual = -0,7%). A região na qual se observa maior crescimento dos óbitos de idosos pretos e pardos em relação ao Censo foi o Nordeste, em que o aumento da proporção de óbitos de pretos e pardos chega a ser cinco vezes maior (Razão da variação percentual SIM/Censo = 5,2) (Tabela 4).

Discussão

Como assinalado na revisão sistemática de Araújo et al. ², não há consenso sobre a raça/cor como determinante do surgimento de doenças, mas existem robustas evidências das desvantagens da população preta e parda quanto às condições de vida e de saúde ^{8,9,10,11,13,15}. Assim, como explicita o Ministério da Saúde, a boa qualidade da informação no quesito raça/cor é fundamental para identificar agravos, desigualdade e impacto da atenção à saúde ²⁰.

Acentuada melhora da completude do preenchimento da variável raça/cor na declaração dos óbitos dos idosos desde 2000 foi observada neste trabalho. A média nacional passou de boa para excelente preenchimento até o ano de 2015 (8,4% e 2,8%, respectivamente). A partir de 2012, a completude se mantém estável até 2015. Em 2006, a maioria das UF já experimentava completude excelente, inclusive em níveis menores que 1% de falta de informação (Amapá, Tocantins, Paraná, Mato Grosso e Distrito Federal), no entanto, no Nordeste, ainda existiam algumas com completude ruim (Sergipe, Bahia, Alagoas). Em 2015, apenas cinco estados não alcançaram qualidade excelente: Alagoas, Bahia, Minas Gerais e Espírito Santo. Ganhos no Brasil sobre qualidade dessa variável a partir do ano 2000 foram também observados para a população geral ³⁸, para os menores de um ano ^14,23 e para abrangências e causas específicas ^10,24,27,30.

Nota-se maior amplitude da desigualdade territorial em nível municipal. Em 2015, não apresentaram excelente completude da raça/cor dos óbitos de idosos 1.622 municípios (29%). Estados da Região Nordeste, assim como o Espírito Santo (Região Sudeste), foram os que tiveram menor proporção de municípios com excelente qualidade (menos de 50%). Do mesmo modo, Fiorio et al. ²⁴ encontraram grande disparidade da completude da raça/cor entre microrregiões (cerca de 40%) para todos os óbitos do Espírito Santo no ano de 2005. Pernambuco, segundo Costa & Frias ²⁶, apesar do incremento observado no período analisado, ainda em 2005, eram poucos os municípios que preenchiam essa variável de maneira satisfatória entre os menores de um ano.

A qualidade da informação da variável raça/cor apresenta significativos diferenciais geográficos e socioeconômicos, quando analisada as chances de um município ter a qualidade de preenchimento excelente. No presente trabalho, observa-se que municípios de IDH baixo ou médio, com alta proporção de pobreza e alta desigualdade tiveram menor chance de ter excelente completude. No entanto, é na condição territorial do município que os diferenciais se manifestam com maior intensidade, como mostrado no modelo ajustado. Municípios pequenos e da Região Nordeste apresentam menores chances de possuir excelência na completude, mesmo quando levado em consideração as demais variáveis. Resultados similares são encontrados no estudo de Andrade & Szwarcwald ¹⁸ acerca da adequação da informação sobre nascimentos e óbitos de menores de um ano, em que se constatou que municípios de pequeno porte possuem pior adequação de informações vitais. As autoras comentam que parece paradoxal que municípios com menor quantidade de eventos vitais tenham pior qualidade, o que pode ser explicado pela iniquidade no acesso a programas e serviços de saúde e pela menor importância dada à informação como evidência da situação local de saúde.

Neste trabalho, mostra-se que a melhora na completude da variável raça/cor dos óbitos de idosos no SIM foi concomitante com o aumento da proporção de óbitos de pretos e pardos. Com isso, a distribuição dos óbitos no SIM por raça/cor torna-se mais parecida com a observada na população idosa recenseada em 2010. Assim, pode-se afirmar que o não preenchimento dessa característica socioeconômica é menos frequente entre a população branca, o que dá indícios de que a desigualdade também atinge a qualidade da informação. Já a tendência ao aumento da proporção de pretos e pardos em todas as fontes de informação observada nas últimas décadas é, em grande parte, impulsionada pela valorização de determinados perfis populacionais étnicos ³⁹, pelo efeito positivo de políticas públicas inclusivas ⁴⁰, além da diferença das taxas de fecundidade segundo raça/cor ⁴¹.

Em estudo que analisou e comparou as taxas de mortalidade infantil por raça/cor a partir do Censo, do SIM e do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) ⁴², observou-se que, apesar de a taxa ser similar entre as fontes, quando desagregada por raça/cor, foram encontradas amplas diferenças para pretos. A taxa estimada pelo SIM/SINASC foi mais elevada do que pelo Censo. Apesar da possibilidade de que a causa esteja associada ao fato de que, no SIM, a cor do falecido é declarada por pessoa próxima ao morto e, no Censo, ela seja associada à do responsável pelo domicílio, cabe questionar o motivo dessas diferenças atingirem justamente os segmentos mais vulneráveis.

Conforme se evidencia, no presente trabalho, houve uma melhora acentuada no preenchimento da variável raça/cor nas DO dos idosos desde o ano 2000, o que reforça o potencial do SIM para a análise da desigualdade da mortalidade dos idosos e como instrumento para monitoramento, planejamento e gestão sobre equidade no SUS. No entanto, ainda é necessário que a melhora ocorra de forma homogênea em todo o território nacional. Desse modo, revela-se necessário empreender esforços na melhora da completude da raça/cor nos municípios onde ainda não se possui bom preenchimento, visto que a informação é fundamental para uma adequada análise das situações locais de saúde, assim como possibilita a orientação de ações voltadas ao enfrentamento da desigualdade racial na mortalidade de idosos.