Tendência e distribuição da taxa de mortalidade por homicídios segundo porte populacional dos municípios do Brasil, 2000 e 2015

Tendência e distribuição da taxa de mortalidade por homicídios segundo porte populacional dos municípios do Brasil, 2000 e 2015

Autores:

Adauto Martins Soares Filho,
Elisabeth Carmen Duarte,
Edgar Merchan-Hamann

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.25 no.3 Rio de Janeiro mar. 2020 Epub 06-Mar-2020

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232020253.19872018

Abstract

The scope of this study is to analyze the trends and distribution of homicide mortality rates (HMR) according to the population size of Brazilian municipalities between 2000 and 2015. It is an ecological study of deaths recorded in the Mortality Information System, with HMR standardized by the direct method and 95% confidence interval. HMR in Brazil grew 6% (to 29.1/100,000) in the period, with an increase in small municipalities (83%; 12.7 to 23.2/100,000) and mediumsized cities (52%; 19.7% to 30.1/100,000); which is true for both sexes, different ages, regions and firearm-related events. HMR decreased in major cities (19%; 40.6% to 32.9/100,000) and the Southeast region (55%; 45.6% to 20.6/100,000). The relative risk (RR) of small and medium-sized cities in relation to large cities is already greater than or close to 1 among women (RR 0.99; 1.03), people aged 60 years or older (RR 1.43; 1.36) and homicides by other means (RR 1.16; 1.18). The cities of São Paulo and Rio de Janeiro contributed the most to the reduction of HMR, especially in large cities (-37.6 and -22.3 homicides/100,000 inhabitants). Small and medium-sized municipalities have consistent trends of an increase in HMR even considering population subgroups.

Key words Homicide; Mortality; Space-time clustering; Ecological studies

Introdução

Estima-se que 408.583 pessoas foram vítimas de homicídio no mundo, em 2015. Esses eventos representam uma taxa de mortalidade por homicídio (TMH) de 5,5 por 100 mil habitantes1. As mortes por essas causas na América-Latina e Caribe representam 34% (139.200) do total de casos no mundo, e uma TMH de 23,6 por 100 mil habitantes: o maior risco global. El Salvador (58,3 por 100 mil hab), Honduras (48,4 por 100 mil hab), Venezuela (43,8 por 100 mil hab) e Guatemala (39,5 por 100 mil hab) são os países dessa região que exibem as maiores TMH1.

O Brasil, com 61.237 mortes por homicídio em 2015, apresentou TMH de 27,8 por 100 mil hab1. Predominam os eventos ocorridos por agressão por arma de fogo, em via pública, próxima à residência, nas áreas mais pobres e periferias das cidades brasileiras, principalmente em estados da região Nordeste. O tráfico (drogas e armas) e as desigualdades sociais são fatores contextuais que favorecem a ocorrência de homicídios também frequentemente discutidos por alguns autores2,3.

Homens adultos jovens, negros, de baixo nível socioeconômico e baixa escolaridade e consumo de álcool e drogas são os fatores de risco individuais mais claramente associados à maior risco de morte por homicídio4-6. Mulheres assassinadas, embora em menor magnitude, também apresentam perfil semelhante7-9. Interessante notar que o padrão das vítimas e do autor da violência não difere de forma importante, ambos adultos jovens, negros e de baixa escolaridade10-13.

Na última década, o homicídio no Brasil distingue-se por apresentar redução no Sudeste, principalmente nos estados de São Paulo e Rio de Janeiro. Essa queda também é verificada em ambos os sexos e nas regiões metropolitanas das capitais desses estados14-16.

Embora os perfis das vítimas e dos agressores tenham sido amplamente estudados, pouco se conhece sobre as tendências recentes das TMH no Brasil segundo características contextuais dos municípios. Aprofundar neste entendimento auxilia na identificação dos municípios mais vulneráveis e no levantamento de hipóteses explicativas para fenômeno tão complexo como é a etiologia da violência no Brasil. Assim, este estudo tem por objetivo analisar tendências e distribuição das TMH segundo porte populacional dos municípios brasileiros, entre 2000 e 2015.

Métodos

Estudo ecológico, que avalia a tendência das TMH entre 2000 e 2015, segundo o porte populacional dos municípios brasileiros. A comparação das taxas entre os anos oportuniza a identificação de possíveis mudanças no padrão de mortalidade. Os dados de óbitos, por local de residência, foram os últimos registros disponíveis do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde ao início do estudo17. A fonte de dados das populações foi o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), via Departamento de informática do SUS (Datasus)18.

As mortes por homicídio foram identificadas pelos códigos da Classificação Internacional de Doenças (CID 10)19 e incluíram: agressões (X85-Y09), eventos de intenção indeterminada por arma de fogo (Y22 a Y24) e intervenções legais (Y35)20. As TMH foram calculadas por 100 mil habitantes, padronizadas por idade pelo método direto. A população padrão usada foi a identificada pelo censo de 201018. As TMH padronizadas por idade foram desagregadas por sexo e idade, para os anos de 2000 e 2015.

A principal variável explicativa de interesse foi porte populacional do município de residência da vítima. Para tanto, os municípios foram agrupados de acordo com o número de habitantes em 2000 e 2015 e categorizados em três extratos de porte populacional: pequeno porte (< 50 mil habitantes), médio porte (50 a < 100 mil habitantes) e grande porte (100 mil ou mais habitantes).

Outras variáveis analisadas foram: tipo de arma (arma de fogo, outros meios), sexo (masculino, feminino) e idade (0-14, 15-29, 30-59, 60 ou + anos de idade) da vítima, e região metropolitana (sim, não) e região (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul, Centro-oeste) do município de residência da vítima.

As TMH foram comparadas usando seus respectivos intervalos de 95% de confiança. A hipótese de não diferença (H0) das TMH foi refutada quando os intervalos de confiança das taxas não se sobrepunham, i.e., assume-se a hipótese alternativa (H1) que as taxas eram significativamente diferentes, nas comparações de 2000 e 2015, indicando tendência crescente ou decrescente no período.

Além disso, a variação da TMH por 100 mil habitantes foi analisada corrigindo o impacto do crescimento populacional, segundo porte populacional dos municípios e microrregiões das unidades federadas do país. Essa variação corrigida (VC) é definida por:

VC=óbitofpopulaçãofpopulaçãoi*óbitoipopulaçãof*100.000

Onde f (final) é o dado referente ao último ano do período, e i (inicial) é o dado do primeiro ano do período.

A análise foi feita com auxílio do software “Programa para Análises Epidemiológicas de Dados Tabulados” (Epidata), versão 3.1, da Organização Panamericana de Saúde (OPAS)/Xunta de Galícia.

O estudo usou exclusivamente dados secundários não nominal, em conformidade com o Decreto nº 7.72421, 16 de maio de 2012 que dispõe sobre o acesso a informações e a Resolução nº 51022, de 7 de abril de 2016 que dispõe sobre as normas aplicáveis a pesquisas.

Resultados

Nos anos de 2000 e 2015, o Brasil apresentou, respectivamente, 46.698 e 59.083 mortes e taxas de mortalidade por homicídios (TMH) de 27,4 (IC95% 27,2; 27,7) e 29,1 (IC95% 28,9; 29,4) por 100 mil habitantes. Em ambos os anos da análise, as maiores TMH foram observadas em municípios de grande porte, de áreas metropolitanas, como consequência principalmente do uso de arma de fogo, cujas vítimas eram principalmente jovens (15 a 29 anos) do sexo masculino (Tabela 1). As regiões que se destacaram com maiores TMH no ano de 2000 foram a Centro Oeste, Nordeste e Sudeste (estas duas últimas principalmente para os municípios de grande porte), e no ano de 2015 foram as regiões Centro Oeste, Nordeste e Norte.

Tabela 1 Taxa ajustada de mortalidade por homicídio (por 100 mil hab.), segundo porte populacional, e variáveis demográficas e lugar, Brasil, 2000 e 2015(a)

2000 2015
pequeno porte médio porte grande porte pequeno porte médio porte grande porte
n taxa ajustada (IC95%) n taxa ajustada (IC95%) n taxa ajustada (IC95%) n taxa ajustada (IC95%) n taxa ajustada (IC95%) n taxa ajustada (IC95%)
Total 7.194 12,7 (12,4-13,0) 4.108 19,7 (19,1-20,3) 34.399 37,8 (37,4-38,2) 14.852 23,2 (22,8-23,5) 7.264 30,1 (29,4-30,8) 36.609 32,1 (31,8-32,4)
Tipo Arma
arma de fogo 4.142 7,3 (7,0-7,5) 2.717 12,9 (12,4-13,4) 25.048 27,4 (27,0-27,7) 9.487 14,9 (14,6-15,2) 5.207 21,6 (21,0-22,2) 28.228 25,0 (24,7-25,3)
outros meios 3.052 5,4 (5,2-5,6) 1.391 6,8 (6,4-7,2) 9.351 10,4 (10,2-10,6) 5.365 8,2 (8,0-8,5) 2057 8,4 (8,1-8,8) 8.381 7,1 (7,0-7,3)
Sexo
masculino 6.349 21,9 (21,4-22,5) 3.724 35,9 (34,7-37,1) 31.847 71,7 (70,9-72,4) 13.450 41,2 (40,5-41,9) 6.706 55,3 (54,0-56,7) 33.960 60,4 (59,8-61,1)
feminino 840 2,9 (2,7-3,1) 384 3,6 (3,3-4,0) 2.545 5,5 (5,3-5,7) 1.400 4,4 (4,2-4,6) 557 4,6 (4,2-5,0) 2.646 4,5 (4,3-4,6)
Idade
0 a 14 anos 213 1,0 (0,9-1,2) 89 1,3 (1,0-1,6) 608 2,5 (2,3-2,7) 334 2,0 (1,8-2,3) 126 2,1 (1,7-2,4) 524 2,0 (1,9-2,2)
15 a 29 anos 2.947 17,9 (17,2-19,5) 2.088 34,7 (33,2-36,2) 20.919 82,4 (81,3-83,5) 6.678 40,8 (39,8-41,8) 3.790 60,6 (58,7-62,5) 21.145 73,8 (72,8-74,8)
30 a 59 anos 3.529 17,8 (17,2-18,4) 1.772 24,4 (23,2-25,5) 12.089 37,1 (36,4-37,7) 6.854 27,8 (27,1-28,5) 3.033 32,2 (31,1-33,4) 13.775 29,1 (28,6-29,6)
60 anos ou mais 505 9,1 (8,3-9,9) 159 9,3 (7,8-10,7) 783 11,2 (10,4-12,0) 986 12,4 (11,6-13,2) 315 11,8 (10,5-13,1) 1.165 8,7 (8,2-9,2)
Metropolitana
sim 1.730 13,5 (12,8-14,1) 1.946 24,1 (23,0-25,2) 30.705 40,6 (40,1-41,0) 3.641 26,7 (25,8-27,6) 2.737 32,6 (31,3-33,8) 29.946 32,9 (32,5-33,3)
não 5.464 12,4 (12,1-12,8) 2.162 17,0 (16,3-17,7) 3.694 24,1 (23,3-24,9) 11.211 22,2 (21,8-22,6) 4.527 28,8 (27,9-29,6) 6.663 29,0 (28,3-29,7)
Grande Região
Norte 595 13,1 (12,0-14,2) 300 17,1 (15,1-19,1) 1.517 28,0 (26,6-29,5) 1.523 27,2 (25,8-28,6) 1.009 35,8 (33,6-38,1) 4.303 48,7 (47,3-50,2)
Nordeste 2.671 13,0 (12,5-13,5) 1.389 22,4 (21,2-23,5) 5.850 32,0 (31,1-32,8) 7.306 30,1 (29,4-30,8) 3.606 44,1 (42,6-45,5) 12.534 53,5 (52,6-54,4)
Sudeste 1.779 10,6 (10,1-11,1) 1.429 18,6 (17,6-19,5) 22.790 45,6 (45,0-46,2) 2.736 15,1 (14,6-15,7) 1.342 16,9 (16,0-17,8) 12.053 20,6 (20,3-21,0)
Sul 1.180 11,7 (10,7-12,0) 593 15,9 (14,6-17,2) 2.252 20,8 (19,9-21,6) 1.844 16,6 (15,8-15,7) 745 20,1 (18,6-21,5) 4.250 29,9 (29,0-30,8)
Centro-Oeste 969 22,4 (21,0-23,8) 397 31,1 (28,0-34,3) 1.990 32,5 (31,1-34,0) 1.443 28,5 (27,0-30,0) 562 39,0 (35,8-42,3) 3.469 37,1 (35,9-38,4)

Fonte: Coordenação Geral de Informações e Análises Epidemiológicas/SV/SIM; e IBGE.

a) Proporção sem informação: sexo = 0,1%; idade = 0,8% (semelhantes para os anos de 2000 e 2015, e para os diferentes agregados de porte populacional). Não houve casos de municípios não informados. Proporção de registros de homicídios por meio não especificado (CID Y09) foi de 11% (n=5.101) em 2000 e de 4% (n=2.099) em 2015 (com porcentagem discretamente maior nos municípios mais populosos).

A TMH apresentou crescimento, entre 2000 e 2015, de 83% nos municípios de pequeno porte e de 52% nos municípios de médio porte. Já nos municípios de grande porte, a TMH apresentou decréscimo de 15% nos mesmo período (Tabela 1).

Essas tendências de crescimento das TMH nos municípios pequenos e médios, e decréscimo nos municípios de grande porte foram também observadas quando as TMH são analisadas separadamente segundo tipo de arma (arma de fogo ou outros meios), segundo sexo (homens e mulheres) e segundo diferentes grupos de idade (Tabela 1). Por exemplo, observou-se crescimento acentuado da TMH em municípios de pequeno porte entre os homens (88%) e entre as pessoas de 15 a 29 anos de idade (128%), e decréscimo da TMH nestes mesmos grupos populacionais em municípios de grande porte (Tabela 1).

A TMH também cresceu nos municípios de pequeno e médio porte independente destes pertencerem ou não às regiões metropolitanas. Por outro lado, a TMH decresceu nos municípios de grande porte apenas quando eram metropolitanos (-19%; 40,6 para 32,9/100 mil), e cresceu discretamente em municípios de grande porte não metropolitanos (20%; 24,1 para 29/100 mil) (Tabela 1).

Com respeito às regiões, o padrão verificado anteriormente se repete na região Sudeste: a TMH cresceu significativamente nos pequenos municípios (42%; 10,6 para 15,1/100 mil), ficou estável nos municípios médios (diferença não significativa) e decresceu nos grandes municípios (-55%; 45,6 para 20,6/100 mil) (Tabela 1). Para as demais regiões, no entanto, a TMH apresentou crescimento significativo e independente do porte dos municípios (Tabela 1).

A razão de TMH (risco relativo = RR) comparando os municípios de pequeno porte com os de grande porte aponta para maior homogeneidade em 2015 (RR = 0,72), quando comparado ao ano de 2000 (RR = 0,34) (Tabela 2). Isso se repete para quase a totalidade das variáveis estudadas, entre 2000 e 2015. Por exemplo, observaram-se aumentos dos RR resultado da razão das TMH em municípios pequenos e médios comparados aos grandes entre 2000 e 2015 para os homens (RR = 0,31 para 0,68), grupo etário de 15 a 29 anos (RR = 0,22 para 0,55), área metropolitana (RR = 0,33 para 0,81) e região Sudeste (RR = 0,23 para 0,73). Na região Sul, no entanto, a razão de TMH (RR) permaneceu estável entre 2000 e 2015 para a comparação dos municípios menores com os de grande porte (diferença não significativa), e apresentou redução para a comparação dos municípios médios (-13%; RR = 0,77 para 0,67) em relação aos de grande porte (Tabela 2).

Tabela 2 Risco relativo ajustado da mortalidade por homicídio, segundo porte populacional, e variáveis demográficas e lugar, Brasil, 2000 e 2015. 

2000 2015 variação % rr 2000-2015
pequeno porte médio porte grande porte* pequeno porte médio porte grande porte*
rr (IC95%) rr (IC95%) rr rr (IC95%) rr (IC95%) rr pequeno/grande médio/grande
Total 0,34 (0,33-0,34) 0,52 (0,51-0,53) 1,00 0,72 (0,72-0,73) 0,94 (0,92-0,95) 1,00 115,3 79,3
Tipo Arma
arma de fogo 0,27 (0,26-0,27) 0,47 (0,46-0,48) 1,00 0,60 (0,59-0,60) 0,87 (0,85-0,88) 1,00 125,2 83,4
outros meios 0,52 (0,51-0,53) 0,65 (0,63-0,68) 1,00 1,16 (1,15-1,16) 1,18 (1,16-1,21) 1,00 122,7 81,0
Sexo
masculino 0,31 (0,30-0,31) 0,50 (0,49-0,51) 1,00 0,68 (0,68-0,69) 0,92 (0,90-0,93) 1,00 122,4 82,8
feminino 0,53 (0,51-0,54) 0,66 (0,62-0,70) 1,00 0,99 (0,97-1,00) 1,03 (0,98-1,08) 1,00 87,1 56,1
Idade
0 a 14 anos 0,41 (0,38-0,43) 0,52 (0,45-0,59) 1,00 1,00 (0,97-1,02) 1,02 (0,92-1,10) 1,00 144,7 94,1
15 a 29 anos 0,22 (0,21-0,22) 0,42 (0,41-0,43) 1,00 0,55 (0,55-0,56) 0,82 (0,81-0,84) 1,00 154,9 94,8
30 a 59 anos 0,48 (0,47-0,49) 0,66 (0,64-0,68) 1,00 0,96 (0,95-0,96) 1,11 (1,09-1,13) 1,00 99,3 68,7
60 anos ou mais 0,82 (0,80-0,83) 0,83 (0,75-0,89) 1,00 1,43 (1,42-1,44) 1,36 (1,28-1,42) 1,00 75,1 63,8
Metropolitana
sim 0,33 (0,32-0,34) 0,59 (0,57-0,61) 1,00 0,81 (0,79-0,83) 0,99 (0,96-1,02) 1,00 144,3 66,8
não 0,52 (0,52-0,52) 0,71 (0,70-0,71) 1,00 0,77 (0,77-0,76) 0,99 (0,99-1,00) 1,00 48,6 40,7
Grande Região
Norte 0,47 (0,45-0,48) 0,61 (0,57-0,65) 1,00 0,56 (0,55-0,57) 0,74 (0,71-0,76) 1,00 19,4 20,5
Nordeste 0,41 (0,40-0,41) 0,70 (0,68-0,72) 1,00 0,56 (0,56-0,57) 0,82 (0,81-0,84) 1,00 38,8 17,7
Sudeste 0,23 (0,22-0,24) 0,41 (0,39-0,42) 1,00 0,73 (0,72-0,75) 0,82 (0,79-0,85) 1,00 214,9 101,4
Sul 0,56 (0,54-0,56) 0,77 (0,74-0,80) 1,00 0,55 (0,55-0,56) 0,67 (0,64-0,70) 1,00 -1,3 -12,7
Centro-Oeste 0,69 (0,68-0,70) 0,96 (0,90-1,01) 1,00 0,77 (0,75-0,78) 1,05 (1,00-1,10) 1,00 11,4 9,7

Fonte: Coordenação Geral de Informações e Análises Epidemiológicas/SV/SIM; e IBGE.

*grupo de referência.

Entre 2000 e 2015, as TMH apresentaram redução nas três categorias de porte populacional de município dos estados de São Paulo e Rio de Janeiro. Maiores reduções dessas taxas nesses dois estados foram observadas nos municípios de grande porte, como segue: -37,6 e -22,3 homicídios por 100 mil habitantes, respectivamente (Figura 1). Pernambuco, Espírito Santo e Rondônia apresentaram redução das TMH em municípios grandes e médios, sobretudo nos primeiros, a saber: -25,2, -18,9 e -12,7 homicídios/100 mil hab, respectivamente. Os estados de Mato Grosso do Sul, Distrito Federal, Mato Grosso, Roraima, Amapá e Acre apresentaram redução das TMH nos municípios de grande porte. Os demais estados brasileiros exibiram crescimento das TMH nas três categorias de porte populacional do município. Destacam-se as unidades da região Nordeste (à exceção de Pernambuco) que apresentaram os maiores incrementos das TMH do período, em particular nos municípios grandes e médios. Nos estados do Rio Grande do Norte, Sergipe, Alagoas e Paraíba os incrementos das TMH entre 2000 e 2015 foram mais acentuados em municípios de porte médio, respectivamente, 55,0, 47,0, 39,4 e 28,7 homicídios por 100 mil habitantes (Figura 1).

Fonte: Coordenação Geral de Informações e Análises Epidemiológicas/SV/SIM; e IBGE.

Figura 1 Variação de homicídios por 100 mil habitantes entre 2000 e 2015, segundo porte populacional e unidade federada, Brasil (excluído impacto do crescimento populacional). 

Discussão

O risco de morte aumentou sobremaneira e mais intensamente em municípios de pequeno e médio porte no período do estudo, embora ainda apresentem as menores TMH. Exceto Sudeste e áreas não metropolitanas, a taxa também cresceu nos municípios de grande porte. O aumento de homicídio em todos os portes populacionais foi majoritariamente em estados das regiões Nordeste e Sul, enquanto o risco reduziu para as três categorias de município somente em estados do Sudeste.

O Brasil apresenta maiores TMH em municípios de grande porte, particularmente de áreas metropolitanas, associadas ao uso de arma de fogo, e tendo como vítimas principalmente jovens do sexo masculino. Em 2015, essas taxas foram maiores nas regiões Centro Oeste, Nordeste e Norte. Esta situação tem sido descrita por diferentes autores14,23. Agressão de homens jovens é associada à taxa de urbanização, desigualdades de renda, taxa de alfabetização, ocupação informal e desemprego no Brasil23-25. Tem sido descrito um círculo vicioso que se inicia na adolescência, envolvendo a ausência dos pais, abandono escolar, participação em atos infracionais menores, consumo precoce de álcool e drogas, dívidas com compras de entorpecentes, vingança e conflitos maiores12,26-28. Essa exposição precoce à violência é agravada com a dependência de drogas e álcool na idade adulta29,30.

Além dos fatores sociais, violência estrutural, consumo de álcool e drogas, a violência contra mulheres aparece relacionada a histórico de agressão física e/ou sexual. Determinantes culturais exercendo função importante, observada a violência conjugal que tem o rosto de mulheres como local elegido por seus agressores. A violência doméstica avança num ambiente de rede de proteção deficiente e taxas elevadas de homicídios de grupos vulneráveis formados não somente por mulheres, em variadas cidades do país, sejam capitais ou do interior8,9,31,32.

Estados das regiões Nordeste e Norte foram os que mais contribuíram para o aumento do homicídio em municípios de diferentes portes populacionais. Taxas de homicídio de grande magnitude nos estados destas regiões coincidem com intensa e desordenada urbanização em suas capitais, marcadas por crescimento econômico e desigualdades15,25,33-36. Fatores socioeconômicos são relacionados à violência em diferentes localidades do país. O homicídio é o resultante de desigualdades sociais, em áreas caracterizadas principalmente pela miséria e pobreza, que envolve a combinação de vulnerabilidades, precariedades e rupturas de vínculos na dimensão individual e social3,23,25,27,28.

Embora este seja o perfil da violência no Brasil já amplamente analisado, neste estudo, a observação das tendências das TMH no período de 2000 a 2015 revela um cenário ainda pouco debatido. No período de estudo (2000-2015), a tendência ascendente da TMH no Brasil ocorreu principalmente às custas do crescimento dessas taxas mais intensamente em municípios de pequeno e de médio portes, e mais discretamente nos municípios de grande porte em regiões não metropolitanas de todas as cinco regiões do Brasil. Por outro lado, o decréscimo das TMH observado no agregado dos municípios de grande porte brasileiros, é reflexo desse resultado especialmente na região Sudeste. Diferente de todas as demais regiões do Brasil, é na região Sudeste (especialmente em São Paulo, Rio de Janeiro e Espirito Santo) onde decréscimo relevante das TMH foi observado entre 2000 e 2015. Essas tendências, em geral, fizeram com que o risco de morte por homicídios entre municípios de pequeno e médio portes se aproximassem ao risco dos municípios de grande porte no Brasil.

A redução da violência observada em determinadas localidades possivelmente repercute de modo distinto nos diferentes grupos sociais, a exemplo da diminuição do risco de homicídio na população branca e a discreta afetação das taxas na população negra no Brasil6. Políticas públicas gerais podem não atender a necessidades específicas de indivíduos que demandam medidas particulares.

A mudança de padrão de mortalidade por homicídio observada neste estudo indica certa recomposição da violência no espaço nacional, caracterizada por ampliação e certo grau de interiorização desses eventos14,23,33-36. A expansão e a integração de zonas urbanas aproximam variados tipos de cidades e aglomerados regionais e permitem algum efeito de contágio, o que pode fazer parte da explicação do fenômeno de interiorização da violência identificado nesse estudo36-38. Além disso, a integração do interior do Brasil à dinâmica da economia nacional, desconcentração industrial e mobilidade da fronteira agrícola são fatores apontados como responsáveis pela dispersão espacial da população e sua maior distribuição na rede urbana nas últimas décadas38. Esse movimento de maior urbanização da população brasileira converte cidades médias e arredores de áreas perimetropolitanas em polos de atração de migrações internas e inter-regionais, já que oferecem equipamentos, serviços e empregos que podem atender, em certa medida, as demandas regionais. Assim, se identifica uma dinâmica de influência socioeconômica e funcional de cidades-sede sobre cidades menores37. Assim, o homicídio e outros crimes se deslocam e avançam em direção a municípios do interior do Brasil33,36,39,40. Esse conjunto de mudanças pode estar acompanhado por condições propícias ao crescimento da morte violenta e outros crimes em áreas não metropolitanas. Aliado a isso, vale lembrar que a maioria dos serviços públicos, a exemplo de aparato policial, se concentra nas grandes cidades, em especial nas localizadas em regiões metropolitanas, reprimindo fortemente a violência nestas regiões e também forçando seu deslocamento em direção ao interior do país39.

O aumento das TMH em agregados de municípios de todos os portes populacionais foi observado, neste estudo, nas regiões Norte, Nordeste, Centro-Oeste e Sul. Padrão distinto foi observado, no entanto, na região Sudeste, onde o risco de homicídio aumentou nos municípios de pequeno porte e reduziu nos de grande porte. A redução da morte violenta nos grandes municípios da região Sudeste pode estar relacionada à mudança demográfica, melhoria e equidade de renda, aumento das oportunidades escolares e políticas de segurança, como desarmamento e encarceramento41. Na cidade de São Paulo, por exemplo, o decréscimo do homicídio ocorreu em praticamente todos os grupos populacionais, mas com maior intensidade entre homens, jovens, de áreas de maior vulnerabilidade social16,42,43. Evidências apontam para a maior importância dos fatores socioeconômicos e principalmente alterações na estrutura etária, com alguma atribuição da implantação de polícia comunitária em favelas e de certos dispositivos extralegais de regulação interna ao “mundo do crime” que se legitimam nas periferias, de maneira semelhante ao observado na cidade do Rio de Janeiro41,44-47.

O presente estudo foi completamente desenvolvido com uso de dados secundários de mortalidade e demográficos. Este fato encerra limitações que merecem atenção. Por exemplo, a existência de códigos inespecíficos, tais como eventos de intenção indeterminada, nos dados de mortalidade por causas externas, pode acarretar limitações desta análise48. No intuito de amenizar a repercussão da exclusão desses casos, optou-se, conforme descrito nos métodos, por considerar alguns desses códigos (Y22-Y24) como homicídio. Ainda assim, certo erro de classificação pode ter ocorrido. Além disso, o uso de apenas dois anos na análise das tendências das TMH pode omitir variações relevantes intraperíodos. Estudos futuros podem ter esse objetivo.

Vale lembrar ainda que fatores que atuaram para a redução do homicídio, principalmente em grandes cidades do Sudeste, observada neste estudo até 2015, exibiram mudanças de percurso consideráveis nos últimos anos. Vigorosa crise econômica e das finanças públicas de 2014 a 2017, acompanhada de perda da capacidade financeira do governo e ampliação do desemprego, criaram potencial para terem afetado mais intensamente determinadas unidades federadas. Isso pode ter ocorrido, por exemplo, com o Rio de Janeiro, e ter levado a perdas e ao recrudescimento de conquistas anteriores49. Essa questão merece ser continuamente estudada. Políticas públicas sociais e de segurança tornam-se cada vez mais frágeis. Tal situação pode reverter a tendência de redução no Sudeste e exacerbar a intensidade do risco de homicídio nas regiões Norte e Nordeste. Finalmente, investigações futuras são necessárias para demonstrar o grau de relação de aumento do homicídio com municípios de pequeno porte e determinar claramente a sua etiologia. Estas são importantes para a priorização de políticas que identifiquem as características de aglomerados de alta e baixa prioridade, bem como o apoio a boas práticas de políticas públicas bem sucedidas que possam ser reproduzidas em outras localidades onde a violência apresenta tendência ascendente.

A violência urbana é sabidamente multicausal28,30,50-52. Ela se fundamenta na escassez e/ou ineficiência da presença do Estado, com precariedade de políticas sociais e de segurança pública e escasso acesso à justiça. Ela é potencializada pelas desigualdades sociais, somada à alta proporção de jovens, altas taxas de abandono escolar, analfabetismo e desemprego, acesso e consumo de álcool e drogas, disponibilidade de armas, conflitos de grupos, violência doméstica e desagregação familiar. É óbvio, portanto, o entendimento de que o enfrentamento dessa violência urbana exige ações intrassetoriais, coordenadas e continuadas, dirigidas às suas mais diversas etiologias e não apenas às suas consequências mais superficiais. A produção de evidências procedentes de investigações, que elucidem as razões das tendências observadas neste estudo, pode auxiliar sobremaneira a maior efetividade das ações, em particular quanto ao crescimento da violência em municípios de pequeno e médio porte brasileiros. Como expressão mais explícita da violência e, dada a sua magnitude, o homicídio consiste em sério problema social com intensas repercussões para o setor saúde, devendo ser objeto recorrente de análise e de políticas públicas.

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