Delineamento do estudo

A presente pesquisa utilizou os dados de domínio público¹¹ oriundos da terceira PNDS-2006/07, conduzida entre no-vembro de 2006 e maio de 2007, e foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (protocolo nº1524/10).

A PNDS-2006/07 é um inquérito transversal de representatividade nacional, realizado por amostragem probabilística complexa em dois estágios (setores censitários e domicílios). O universo da pesquisa foi composto por domicílios privados, incluindo favelas.¹²

Os dados referentes à prevalência de EP em pré-escolares nos anos de 1989 e 1996 foram obtidos no trabalho de Taddei et al.¹³ As metodologias empregadas na PNSN-1989 e nas PNDSs de 1996 e 2006/07 são similares, o que permite a análise temporal da evolução do EP em pré-escolares.

Critérios de elegibilidade e seleção

Os domicílios foram considerados elegíveis quando possuíam ao menos uma mulher em idade fértil (18-45 anos). Para aquelas que eram mães, foi aplicado um questionário específico visando coletar dados de todos os filhos menores de 60 meses de idade. Para o propósito desta pesquisa, selecionamos apenas os pré-escolares (24-59 meses) vivendo com a mãe no mesmo domicílio.

Variáveis estudadas

Na análise da tendência secular do EP, as prevalências foram estimadas a partir do escore-Z do índice antropométrico de peso-para-estatura (ZP/E), sendo definidas como ZP/E > +2 DP, corte que engloba crianças em sobrepeso e obesidade. Como referencial de crescimento, os inquéritos de 1989 e 1996 adotaram a curva da National Center for Health Statistics-1979 (NCHS-1979), enquanto para o de 2006/07 utilizamos a da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2006.¹⁴

A antropometria foi realizada por pares de entrevistadoras treinadas, utilizando balança eletrônica (precisão de 100 g) e estadiômetro portátil (precisão de 1 mm). Mais detalhes estão disponíveis no relatório dos "Aspectos Metodológicos da PNDS-2006/07".¹²

As estimativas deste trabalho são apresentadas utilizando variáveis dicotômicas para: gênero, situação de residência (urbano/rural), macrorregião (Sul e Sudeste/Norte, Nordeste e Centro-Oeste), idade materna no nascimento da criança (< 21 anos), escolaridade materna (< 7 anos), obesidade materna (IMC > 30 kg/m²), classe econômica (C1-C2/A1 - B2, D e E), peso ao nascer (> 3,9 kg, ponto de corte definido no percentil 90 da amostra), número de irmãos (< 1 irmão), número de televisores no domicílio (> 1 televisor), tempo de aleitamento materno exclusivo (AME) (< 150 dias) e consumos semanais de: refrigerantes ou sucos artificiais (> 4 dias/sem), frituras (> 4 dias/sem) e refrigerantes ou sucos artificiais e frituras (> 4 dias/sem).

As macrorregiões foram dicotomizadas de modo a contrastar os polos brasileiros de desenvolvimento, sendo as regiões Sul e Sudeste as mais desenvolvidas. A classe econômica foi obtida a partir do Critério de Classificação Econômica Brasil (CCEB). Esta é uma escala validada, que classifica a situação econômica da família em oito categorias, representando em cada categoria uma renda familiar média. A categoria utilizada como referência em nossas estimativas (C1-C2) representam a classe média brasileira em 2006, tendo como renda familiar média R$849-1.288.¹⁵

O consumo alimentar foi obtido por entrevistadoras treinadas utilizando o questionário de frequência alimentar (QFA) qualitativo presente no "Questionário da Mulher", tendo como opção de resposta aos alimentos: "não comeu"; 1, 2-3, 4-6 vezes;, "todos os dias na semana"; e "não sabe".¹¹

Análise de dados

A tendência secular da prevalência de EP em pré-escolares foi apresentada para o país e macrorregiões, de acordo com a variação percentual relativa (Δ%={[Prevalência t ₂ -Prevalência t ₁ ]/Prevalência t ₁ }*100) ocorrida entre os períodos de 1989-1996, 1996-2006 e 1989-2006, além da variação anual nos 17 anos cobertos pelos inquéritos.

A análise de dados foi realizada no software Stata 12/IC (StataCorp LP, College Station, TX, USA). De modo a considerar o plano amostral complexo, utilizamos o comando svy em todas as análises. Contudo, o peso amostral foi aplicado apenas nas análises descritivas e de prevalência, sendo desconsiderado nas análises inferenciais. Tendo em vista que os dados são referentes a uma amostragem populacional, as estimativas geradas nas análises bi e multivariáveis foram reportadas em razão de prevalência (RP) por regressão de Poisson.^{16 , 17}

As associações entre o EP em pré-escolares e os potenciais fatores de riscos foram estudadas em três níveis hierárquicos, analisados por meio de quatro modelos multivariáveis. O primeiro modelo considerou as variáveis macroambientais; o segundo, as variáveis maternas; e o terceiro, as variáveis individuais ajustadas para o tempo de AME (< 150 dias) e gênero. Por fim, geramos um quarto modelo, no qual agrupamos os três níveis, mantendo o ajuste realizado no modelo três.

As variáveis elegíveis para as análises multivariáveis foram aquelas com valor de p < 0,20 na análise bivariável, permanecendo nos modelos apenas aquelas com valor de p < 0,05. Além dos critérios estatísticos para a seleção das variáveis para o modelo, consideramos os recentes achados sobre fatores de riscos para o EP em crianças que podem ser identificados na infância.¹⁸ Todas as medidas resumo são apresentadas com seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%).

Tendência secular do excesso de peso: 1989, 1996 e 2006

Nos bancos de dados referentes aos inquéritos de 1989, 1996 e 2006 havia, respectivamente, 4.143, 2.388 e 2.635 crianças entre 24 e 59 meses de idade com antropometria completa.

A prevalência de EP em pré-escolares no Brasil era de 3% (2,2-3,9 IC95%) em 1989, mantendo-se em 3,4% (2,5-4,3 IC95%) em 1996 e aumentando 129% (7,8%[6,3-9,5 IC95%]) em 2006. Embora as regiões Sul e Norte tenham apresentado uma pequena redução na prevalência de EP no período de 1989-1996, nota-se entre as macrorregiões um padrão de aumento da prevalência de EP entre pré-escolares nos últimos 17 anos. A variação ocorrida neste período representou um acréscimo de 9,4% ao ano na prevalência de EP (fig. 1).

Figura 1 Tendência secular das estimativas de prevalência (%) nacional e regionais de excesso de peso em pré-escolares brasileiros, com seus respectivos intervalos de confiança de 95% - Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição-1989 e Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Mulher e da Criança-1996 e 2006/07. * p < 0,05. a Incremento anual percentual de excesso de peso em pré-escolares. 

Tal incremento na prevalência de EP é ainda mais expressivo nas regiões Sudeste e Nordeste, aumentando de 3,4% (1,7-5,2 IC95%) em 1989 para 7,8% (6,3-9,5 IC95%) em 2006, e de 1,6% (0,8-2,3 IC95%) em 1989 para 7,2% (5,0-10,4 IC95%) em 2006, respectivamente. A região Sul aparece nos três inquéritos (1989: 5,4% [3,5-7,4 IC95%]; 1996: 4,1% [1,4-6,8 IC95%]; 2006: 9% [6,2-13,0 IC95%]) como aquela com a maior prevalência de EP entre pré-escolares, mesmo considerando a retração ocorrida entre 1989 e 1996. A partir de 1996, a prevalência na região Sudeste evolui de maneira semelhante na Sul.

Devido à discreta redução da prevalência de EP ocorrida nas regiões Norte e Sul no primeiro período, a variação relativa aos inquéritos de 1989 e 2006 foram as menores: 2,5% e 3,9%, respectivamente. A magnitude dessa variação anual aumenta no Centro-Oeste (6,6%) e ainda mais no Sudeste (9,5%), porém o fenômeno ocorrido no Nordeste supera todas as outras regiões, registrando um acréscimo anual de 20,6%.

Prevalência e fatores associados ao excesso de peso em 2006

Das 6.011 crianças menores de cinco anos disponíveis no banco de dados da PNDS-2006/07, 2.908 eram pré-escolares vivendo na mesma casa que suas mães. Para as análises foram consideradas aquelas com dados antropométricos biologicamente plausíveis.¹⁹ As características dos 2.635 pré-escolares analisados (90,6%), após as exclusões por critério antropométrico, estão descritas na tabela 1. Não houve diferença estatisticamente significativa quanto à idade, gênero, área de residência, macrorregião e classe econômica entre as crianças analisadas e aquelas sem dados antropométricos.

Na tabela 2, apresentamos as prevalências e as análises bivariáveis dos fatores associados ao EP nos pré-escolares em 2006. Quanto às variáveis macroambientais, observamos maiores prevalências de EP entre as crianças residindo nas regiões Sul e Sudeste do país (8,9%) e pertencendo à classe econômica C1-C2 (8,7%). Tais fatores apresentaram uma RP de 1,68 e 1,48 (p < 0,005).

Quanto às variáveis maternas, os filhos de mães obesas apresentaram prevalência de EP de 10,9%. Tal prevalência corresponde a uma frequência de EP 78% maior (p < 0,000) entre os pré-escolares filhos de mães obesas quando comparados àqueles cujas mães possuem IMC < 30 kg/m². Além disso, a escolaridade materna > 7 anos também se associou positivamente ao EP de seus filhos (RP 1,45; p < 0,01).

Crianças nascidas com peso > 3,9 kg apresentaram prevalência de EP na data do inquérito de 14,2%, representando uma frequência de EP 64% maior do que naquelas que tiveram peso ao nascer < 3,9 kg (p < 0,01). Prevalência e RP semelhantes foram observadas entre as crianças que consumiram, durante pelo menos quatro dias na semana, refrigerantes ou sucos artificiais ou frituras. Contudo, ao considerarmos os pré-escolares que consumiram tanto refrigerantes ou bebidas açucaradas e frituras durante quatro ou mais dias por semana, identificamos uma relação sinérgica no aumento da prevalência e da força da associação com o EP, que, porém, não se manteve na análise multivariável.

Ser filho único ou ter até um irmão, em comparação àquelas crianças com dois ou mais irmãos, apresentou uma RP de 1,77 (p < 0,000). O número de televisores também se associou à maior prevalência de EP indicando como grupo de risco as casas onde havia dois ou mais televisores (RP 1,44; p < 0,05). Quando comparadas as crianças que receberam AME por período < 150 vs > 150 dias, as primeiras apresentaram uma RP 30% maior (p < 0,10).

Nas análises segundo o nível hierárquico entre fator de risco e EP (tabela 3), observamos que permaneceram no modelo multivariável macroambiental (modelo 1) a classe econômica C (RP 1,42[1,08-1,86 IC95%]) e as macrorregiões S e SE (RP 1,63[1,25-2,12 IC95%]); em relação ao modelo 2, a escolaridade > 7 anos (RP 1,50[1,15-1,97 IC95%]) e a obesidade (RP 1,87[1,39-2,52 IC95%]) materna. Dentre as sete variáveis individuais eleitas para o modelo 3, três permaneceram no modelo multivariável de fatores individuais: peso ao nascer > 3,9 kg (RP 1,91[1,35-2,72 IC95%]), ser filho único ou ter até um irmão (RP 1,85[1,35-2,55 IC95%]) e consumo de refrigerantes ou sucos artificiais quatro ou mais vezes por semana (RP 1,36 [1,03-1,79 IC95%]).

Quando agrupamos os três modelos anteriores (modelo 4), a escolaridade materna e o consumo de refrigerantes ou sucos artificiais não mantêm a associação. Contudo, as macrorregiões S e SE, a classe econômica C, a obesidade materna, o peso ao nascer > 3,9 kg e o número de irmãos < 1 se associaram de forma independente ao EP em pré-escolares brasileiros na PNDS 2006/07.