Introdução

As doenças cardiovasculares (DCV) são as principais causas de morte na população brasileira.^1,2 As DCV são responsáveis por pelo menos 20% das mortes em nossa população com mais de 30 anos de idade. Nas regiões Sul e Sudeste do país, a taxa de mortalidade por DCV foi ainda maior do que em outras regiões.³ Estudos anteriores mostraram dados consistentes sobre tendência de queda na taxa de mortalidade por doenças cardiovasculares no Brasil.^4,5 As mortes por doenças cerebrovasculares (DCbV) tiveram maior redução na mortalidade em comparação às doenças isquêmicas do coração (DIC).⁴ Recente atualização dos dados de mortalidade das DCV no Brasil e na região metropolitana de São Paulo mostrou tendência de queda na taxa de mortalidade por DIC e DCbV entre 1990 e 2009.² No Brasil, a partir de 1987, as mortes por DIC foram, em homens, maiores do que as mortes por DCbV; nas mulheres, no entanto, essa diferença somente aparece a partir de 1999. Ambas as causas de morte mostraram tendência de queda no período de 1980 a 2009, mas essa tendência foi mais marcante nas mortes por DCbV. No entanto, em homens, de 2007 a 2009, a taxa de mortalidade por DIC ajustada por idade manteve-se inalterada. Porém, devido ao período de apenas 3 anos, não foi possível estabelecer uma real tendência da mortalidade. Este estudo atualizou as tendências da taxa de mortalidade por doenças cardiovasculares no Brasil até 2012, e foram também analisadas e comparadas com anos anteriores as tendências da taxa de mortalidade por DCV, DIC e DCbV para o período de 2007-2012.

Métodos

Foram analisadas as taxas de mortalidade por DCV, DIC e DCbV, no Brasil, de 1980 a 2012 e nos períodos de 1980-2006 e 2007-2012. Os dados sobre a mortalidade foram obtidos no portal www.datasus.gov.br, do Ministério da Saúde do Brasil. Os dados populacionais, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), foram obtidos no mesmo portal. Os óbitos de 1990 a 1995 foram classificados de acordo com o CID-9, 9a Conferência de Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID), de 1975, adotada pela 20ª Assembleia Mundial da Saúde. A partir do ano de 1996, os dados de mortalidade foram obtidos na 10ª revisão da Classificação Internacional de Doenças. As doenças do aparelho circulatório (DC) foram agrupadas nos códigos 390 a 459, as DIC, códigos 410 a 414, e as DCbV, códigos 430 a 438, da 9ª Revisão do CID. A mortalidade, a partir do ano de 1996, foi classificada pela 10ª revisão do CID. As DC estão agrupadas nos códigos I00 a I99, as DIC nos códigos I20 a I25 e as DCbV nos códigos I60 a I69. Foram analisadas as mortalidades a partir da idade de 30 anos, segundo o gênero, por 100.000 habitantes, nas seguintes faixas etárias: 30-39 anos, 40-49 anos, 50-59 anos, 60-69 anos, 70-79 anos e ≥ 80 anos. Para fins de comparação, a mortalidade foi ajustada pelo método direto para a idade segundo a população mundial padrão do ano 2000.⁶ A regressão linear simples foi usada para analisar a evolução temporal da taxa de mortalidade associada às DCV, DIC e DCbV, e após foi realizada a comparação das inclinações ("slopes") das linhas de regressão. O nível de significância foi de p < 0,05. O software estatístico utilizado foi o Primer of Biostatistics, version 4.02.9.⁷

Resultados

De 1980 a 2012, houve diminuição da mortalidade por DCV, DIC e DCbV em homens e mulheres (Tabela 1). Os resultados de regressão linear para tal período foram: DCV total: y = 627,4-8,0 (R² = 0,98, p < 0,001); DCV homens: y = 684,4-8,6 (R² = 0,94, p < 0,001); DCV mulheres: y = 593,9-7,6 (R² = 0,95, p < 0,001); DIC total: y = 181-2,0 (R² = 0,23, p < 0,001); DIC homens: y = 219,2-2,3 (R² = 0,93; p < 0,001); DIC mulheres: y = 144,9-1,8 (R² = 0,95, p < 0,001); DCbV total: y = 181,3-2,8 (R² = 0,69; p < 0,001); DCbV homens: y = 231,6-2,9 (R² = 0,91; p < 0,001); DCbV mulheres: y = 171,3-2,7 (R² = 0,94; p < 0,001). A comparação das regressões lineares entre homens e mulheres mostrou maior redução da mortalidade por DCV (p = 0,031) e DIC (p < 0,001) nos homens, mas não mostrou redução significativa das DCbV (p = 0,228) (Figura 1). A percentagem de redução de morte por DCV, DIC e DCbV entre 1980-2012 e para os períodos de 1980-2006 e 2007-2012 estão apresentados na Tabela 2.

Figura 1 Análise de regressão linear simples e comparação entre as linhas de regressão da mortalidade por doenças cardiovasculares (DCV), doenças isquêmicas do coração (DIC) e doenças cerebrovasculares (DCbV) no período de 1980 a 2012. 

As alterações anuais na mortalidade para os períodos de 1980-2006 e 2007-2012 foram respectivamente: DCV total: -1,5% e -0,8%; DCV homens: -1,4% e -0,6%; DCV mulheres: -1,7% e -1,0%; DIC total: -0,90% e -0,08%; DIC (homens): -1,1% e 0,1%; DIC (mulheres): -1,5% e -0,4%; DCbV (total): -1,26% e -1,60%; DCbV (homens): -1,7% e -1,4%; DCbV (mulheres): -2,0% e -1,9%. De 1980 a 2006, houve diminuição na mortalidade por DCV, DIC e DCbV em homens e mulheres (p < 0,001 para todas as comparações) (Figura 2). Resultados da regressão linear para o período de 1980-2006 foram: DCV total: y = 625,9-7,8 (R² = 0,40; p < 0,001); DCV homens: y = 707,5-8,4 (R² = 0,91; p < 0,001); DCV mulheres: y = 544,2-7,3 (R² = 0,92; p < 0,001); DIC total: y = 180,1-2,0 (R² = 0,16; p = 0,003); DIC homens: y = 220,8-2,3 (R² = 0,89; p < 0,001); DIC mulheres: y = 140,5-1,7 (R² = 0,91; p < 0,0001); DCbV total: y = 180,1-2,7 (R² = 0,56; p < 0,001); DCbV homens: y = 198,1-2,7 (R² = 0,94; p < 0,001); DCbV mulheres: y = 162,2-2,6 (R² = 0,91; p < 0,001). As comparações das regressões lineares entre homens e mulheres mostraram maior redução de DIC (p = 0,002) nos homens, mas não significativa para as DCV (p = 0,120) e DCbV (p = 0,708) (Figura 2).

Figura 2 Análise de regressão linear simples e comparação entre as linhas de regressão, entre homens e mulheres, da mortalidade por doenças cardiovasculares (DCV), doenças isquêmicas do coração (DIC) e doenças cerebrovasculares (DCbV) para os períodos de 1980 a 2006 e de 2007 a 2012. 

De 2007 a 2012, houve redução da mortalidade por DCV e DCbV em homens e mulheres, e os resultados da regressão linear para esse período foram: DCV total: y = 394,2-4,1 (R² = 0,01; p = 0,753); DCV homens: y = 460,1-3,7 (R² = 0,66; p = 0,049); DCV mulheres: y = 329-4,5 (R² = 0,72; p = 0,033); DCbV total: y = 101,3-2,1 (R² = 0,05; p =0,495); DCbV homens: y = 116,4-1,9 (R² = 0,90; p = 0,004); DCbV mulheres: y = 86,7-2,1 (R² = 0,90; p = 0,003). No entanto, não foram observadas alterações significativas na mortalidade para o DIC total: y = 119,3-,25 (R² = 0,02; p = 0,978); DIC homens: y = 151 + 0,04 (R² = 0,15; p = 0,779); DIC mulheres: y = 87,7-,54 (R² = 0,24; p = 0,320). As comparações das regressões lineares entre homens e mulheres não mostraram diferenças nas tendências de mortalidade para DCV (p = 0,713), DIC (p = 0,374) e DCbV (p = 0,591).

Discussão

Este estudo mostrou tendência da redução da mortalidade por doenças cardiovasculares de 1980 a 2012, mas na análise dos anos de 2007 a 2012 não se observou, em homens e mulheres, redução da mortalidade por DIC.

Estudos mostraram tendência de redução da mortalidade por doenças cardiovasculares em vários países, principalmente naqueles mais desenvolvidos da Europa Ocidental, EUA e Canadá.^8-10 Atualização recente mostrou redução significativa da mortalidade por DCV em todos os estados dos EUA.¹⁰ Contudo, observou-se apenas uma discreta redução da mortalidade por DIC nos adultos jovens, especialmente mulheres.¹¹ Apesar de importantes discrepâncias entre as taxas de morte por DCV na Europa, muitos países europeus também tiveram aumento ou discreta redução na mortalidade por DCV.¹² O controle dos fatores de risco, melhorias nos tratamentos clínicos e intervencionistas são as principais justificativas para a redução da mortalidade nos países mais desenvolvidos.^13,14 Assim como em nosso estudo, observou-se também, em muitos países em desenvolvimento, uma redução na mortalidade por tais doenças.¹⁵ Mesmo com a mudança populacional nesses países, tais como aumento e envelhecimento da população, as tendências de redução da mortalidade por DCV se mantiveram com o ajuste do coeficiente para idade, sexo e doença específica (DIC ou DCbV).⁹ O nosso estudo mostrou redução significativa e constante da mortalidade por DCbV no período de 1980 a 2012. Isso ocorreu, muito provavelmente, devido a maior facilidade no diagnóstico e tratamento do principal fator de risco para tais doenças - a hipertensão arterial sistêmica. Em 2013, o diagnóstico de HAS foi de 21,2% para a população com idade acima de 18 anos e de > 50% para indivíduos com mais de 65 anos de idade. Quase 70% desses pacientes com HAS tiveram algum tipo de assistência médica e 36% obtiveram pelo menos um medicamento para hipertensão no Programa Farmácia Popular.¹⁶

Por outro lado, a complexidade dos fatores envolvidos na fisiopatologia do processo da aterosclerose faz com que seja muito maior o desafio na prevenção das DIC. O controle da HAS tem grande impacto na morbi-mortalidade das DCbV, enquanto diagnóstico e tratamento das DIC envolvem outros fatores de risco, tais como dislipidemia, tabagismo, diabetes, muitas vezes desconhecidos até o momento do primeiro evento coronariano. Associado à complexidade do tratamento clínico, observa-se também a limitada disponibilidade do tratamento intervencionista restrito aos grandes centros urbanos. O resultado é a grande heterogeneidade do risco de morte por infarto agudo do miocárdio nas diferentes regiões do Brasil.¹⁷ Porém, no período entre 2007 e 2012, as justificativas para a parada na tendência de queda da mortalidade por DIC são desconhecidas. Aspectos socioeconômicos e menor acesso da população menos favorecida a um adequado sistema de saúde para o diagnóstico e tratamento das DIC podem estar impactando a mudança observada na tendência da mortalidade por tais doenças. Baena et al.¹⁸ mostraram aumento da mortalidade por DIC nas regiões nordeste e norte e inalterada na região centro-oeste, sabidamente regiões menos favorecidas do Brasil. Na mortalidade por DCV,^19-22 estudos mostraram, também, a importância das desigualdades sociais e da escolaridade da população. A metade das causas de morte por DCV, antes do 65 anos, pode ser atribuída à pobreza. Da mesma forma, baixa escolaridade contribui para pobreza, aumentando o índice de mortalidade por DCV. Alimentação inadequada, baixa atividade física, consumo de álcool e tabagismo são outros importantes fatores de risco para as DCV, e é mais prevalente nas classes sociais menos favorecidas da população.^23,24 Portanto, a instituição de políticas públicas de prevenção das DCV deve ser intensificada com o objetivo de restituir a tendência de queda da mortalidade por DIC. Isto porque os fatores ambientais, ocupacionais, comportamentais e metabólicos foram responsáveis por quase 90% dos anos de vida ajustados por incapacidade e de mortes por DCV.²⁵

As limitações do estudo estão relacionadas à qualidade dos dados brasileiros de mortalidade, tais como erros relacionados ao diagnóstico e precisão dos atestados de óbito, as mortes associadas a causas desconhecidas e erros de entrada de dados. O número de certidões de óbito que tem diagnóstico para a causa da morte, como sintomas, sinais e as condições de saúde mal definidos é indicador indireto da qualidade padrão dos dados. Tais certificados, apesar da melhora progressiva, são ainda significativos nas regiões nordeste, norte e centro-oeste, mas não nas regiões Sul e Sudeste.^26,27 Estudos de validação para os dados de taxa de mortalidade não estão disponíveis na maioria dos estados ou cidades no Brasil.

Conclusão

Ao contrário das DCbV, a tendência da mortalidade por DIC parou de cair no Brasil nos últimos 6 anos. Intensificação de políticas de saúde pública no controle dos principais fatores de risco faz-se necessária para retorno da tendência de queda na mortalidade por DIC.