Introdução

As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são a principal causa de mortalidade no mundo, estima-se que sejam responsáveis por cerca de 36 milhões de óbitos anuais, a grande maioria em países de baixa e média renda¹.

Apesar do grande crescimento da carga de morbimortalidade por DCNT, e da grande iniquidade na sua distribuição, os estudos apontam que grande parte das mortes poderiam ser prevenidas por meio de intervenções de promoção da saúde, que modifiquem a exposição aos fatores de risco¹. Entre os quais, para a maioria destas doenças, destacam-se o tabagismo, o álcool, a obesidade, a alimentação inadequada e a inatividade física^{1 - 3}.

A proximidade do tabaco expõe o organismo a diversas substâncias cancerígenas, predispondo à vários tipos de câncer (pulmão, cavidade bucal, mama), além de doenças cardíacas, hipertensão e outras condições^{1 - 3}. Estima-se que o fumo cause cerca de 71% das mortes por câncer de pulmão, 42% das doenças respiratórias crônicas e quase 10% das doenças cardiovasculares¹. Fumar também é um importante fator de risco para as doenças transmissíveis, como a tuberculose¹. A OMS estima cerca de 1 bilhão de fumantes no mundo e que aproximadamente 6 milhões de mortes anuais ocorram em função do uso do tabaco, representando 6% do total de óbitos em mulheres e 12% em homens⁴. Os riscos para a saúde decorrem tanto do consumo direto do tabaco como também da exposição, o fumo passivo^{1 - 4}.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) aponta que caso nenhuma medida de impacto seja tomada globalmente, as mortes relacionadas ao tabaco, projetadas para 2030, aumentarão para cerca de 8 milhões, ou 10% do total de mortes globais^{1 , 3}.

A prevalência de tabaco é elevada no mundo, em especial na Europa, onde atinge cerca de 29%, sendo a menor frequência na África. Em todas as regiões do mundo os homens fumam mais que as mulheres, entretanto as disparidades de gênero são maiores na região do Pacífico Ocidental, chegando a 46% entre os homens, ou cerca de 15 vezes mais do que as mulheres; seguido pelo Sudeste da Ásia, onde os homens fumam até 10 vezes mais do que as mulheres. A maior prevalência entre as mulheres ocorre na Europa (20%)¹ e a menor disparidade entre homens e mulheres está na Região das Américas, onde os homens fumam cerca de 1,5 vezes mais do que as mulheres¹.

No Brasil, as primeiras pesquisas sobre prevalência do fumo foram de 1989, enquanto que a Pesquisa Nacional em Saúde e Nutrição apontou prevalência de 34,8% em adultos⁵. Estudo subsequente como a Pesquisa Mundial de Saúde (2003) mostrou redução para 22,4%⁵ e em 2008 a Pesquisa Nacional do Tabagismo (PETAB)⁶, apontou queda para 17,2%. Estudos têm atribuído estes êxitos à liderança do país na redução do tabagismo, promovendo ações educativas, preventivas, além de regulatórias^{5 , 7 , 8}.

O Ministério da Saúde implantou o sistema de monitoramento dos fatores de risco de Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), por meio de inquéritos domiciliares, telefônicos e em escolares. Com destaque para a criação, em 2006, do Sistema Nacional de Vigilância de Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel) em todas as 26 capitais de estados brasileiros e no Distrito Federal. O Vigitel possibilita o monitoramento continuo anual dos fatores de risco de DCNT^{9 , 10}.

O estudo atual objetiva descrever a tendência de indicadores relacionados ao tabagismo nas capitais do Brasil e no Distrito Federal de 2006 a 2013.

Métodos

Foi realizado um estudo de tendência do tabagismo a partir das informações sobre fatores de risco (FR) e proteção extraídas do inquérito para doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) por entrevistas telefônicas - Vigitel, realizado entre 2006 e 2013 junto à população adulta (≥ 18 anos de idade), residente nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal.

O Vigitel utiliza amostras probabilísticas da população adulta (≥ 18 anos) a partir do cadastro das linhas de telefone fixo das cidades, disponibilizadas anualmente pelas principais operadoras de telefonia no país. São sorteadas 5.000 linhas telefônicas de cada cidade, as quais são divididas em réplicas (ou subamostras) de 200 linhas cada, para identificação das linhas elegíveis, ou seja, linhas residenciais ativas. Após confirmada a elegibilidade da linha, é selecionado o morador a ser entrevistado.

Foram utilizados pesos pós-estratificação que objetivam a inferência estatística dos resultados do sistema para a população adulta de cada cidade. O peso final atribuído a cada indivíduo entrevistado pelo sistema Vigitel, visa a igualar a composição sociodemográfica estimada para a população de adultos com telefone - a partir da amostra em cada cidade - à composição sociodemográfica que se estima para a população adulta total da mesma cidade no mesmo ano de realização do levantamento.

O peso atribuído inicialmente a cada indivíduo entrevistado pelo Vigitel em cada uma das 27 cidades leva em conta dois fatores. O primeiro desses fatores é o inverso do número de linhas telefônicas no domicílio do entrevistado, o qual corrige a maior chance que indivíduos de domicílios com mais de uma linha telefônica tiveram de ser selecionados para a amostra. O segundo fator é o número de adultos no domicílio do entrevistado, o qual corrige a menor chance que indivíduos de domicílios habitados por mais pessoas tiveram de ser selecionados para a amostra. O produto desses dois fatores fornece um peso amostral que permitiria a obtenção de estimativas confiáveis para a população adulta com telefone em cada cidade.

As variáveis consideradas na composição sociodemográfica da população total e da população com telefone são: sexo (feminino e masculino), faixa etária (18-24, 25-34, 35-44, 45-54, 55-64 e 65 e mais anos de idade) e grau de instrução (sem instrução ou fundamental incompleto, fundamental completo ou médio incompleto, médio completo ou superior incompleto e superior completo).

A partir de 2012 o método 'rake'¹¹ vem sendo utilizado para a definição dos pesos pós-estratificação de cada indivíduo da amostra Vigitel utilizando rotina específica do programa SAS¹². Este método utiliza procedimentos iterativos que levam em conta sucessivas comparações entre estimativas da distribuição de cada variável sociodemográfica na amostra Vigitel e na população total da cidade. Essas comparações culminam no encontro de pesos que, aplicados à amostra Vigitel, igualam sua distribuição sociodemográfica à estimada para a população total da cidade.

A distribuição de cada variável sociodemográfica estimada para cada cidade a cada ano foi obtida a partir de projeções que levaram em conta a distribuição da variável nos Censos Demográficos e sua variação anual média (taxa geométrica) no período intercensitário. O peso pós-estratificação é empregado para gerar todas as estimativas fornecidas pelo sistema para cada uma das 27 cidades e para o conjunto dessas cidades⁹.

O questionário do Vigitel engloba aproximadamente 94 questões, divididas em módulos: (i) características demográficas e socioeconômicas dos indivíduos; (ii) padrão de alimentação e atividade física; (iii) peso e altura referidos; (iv) consumo de cigarro e de bebidas alcoólicas; (v) avaliação própria do seu estado de saúde, morbidade referida e para mulheres realização de exames preventivos de câncer⁹.

Foram realizadas análises de tendência temporal entre 2006 e 2013 para indicadores relacionados ao tabagismo, quais sejam: i) fumantes: construção do indicador prevalência de fumantes, ou os indivíduos que relataram "fumar atualmente". Foi considerado fumante o indivíduo que respondeu positivamente à questão O(a) senhor(a) fuma?, independentemente do número de cigarros, da frequência e da duração do hábito de fumar. ii) ex-fumantes: prevalência de ex-fumantes, considerando como indivíduo não fumante o que respondeu positivamente à questão O(a) senhor(a) já fumou?, independentemente do número de cigarros e da duração do hábito de fumar; iii) Percentual de fumantes com consumo de 20 ou mais cigarros por dia: proporção do número de indivíduos que fumam 20 ou mais cigarros por dia em relação ao número de indivíduos entrevistados, conforme resposta à questão: Quantos cigarros o(a) sr(a) fuma por dia?.

A partir de 2009 foram introduzidas questões referentes ao fumo passivo e por isto a tendência aqui apresentada destes dois indicadores refere-se ao período de 2009 a 2013. O iv) indicador de fumante passivo no domicílio foi calculado da seguinte forma: número de indivíduos não fumantes que relatam que pelo menos um dos moradores do seu domicílio costuma fumar dentro de casa em relação ao número de indivíduos entrevistados, conforme resposta à questão: Alguma das pessoas que mora com o(a) Sr(a) costuma fumar dentro de casa?; v) percentual de fumantes passivos no local de trabalho: número de indivíduos não fumantes que relatam que pelo menos uma pessoa costuma fumar no seu ambiente de trabalho em relação ao número de indivíduos entrevistados, conforme resposta à questão: Algum colega do trabalho costuma fumar no mesmo ambiente onde o(a) Sr(a) trabalha?.

A análise de tendência da série temporal dos indicadores do tabagismo foi estratificada segundo escolaridade e região do país. O indicador foi expresso pela proporção de adultos que responderam sim na questão referente ao consumo dos indicadores de tabaco a cada ano do inquérito. A técnica utilizada para estimar a tendência foi o modelo de regressão linear simples, cuja variável resposta (Y_i) é a proporção do indicador e a variável explicativa (X_i) o tempo (ano do levantamento). O sinal negativo do coeficiente angular (β) da reta ajustada pelo modelo indica que a relação entre o indicador e o tempo é decrescente, caso contrário a relação é crescente. O valor do coeficiente angular positivo representa o aumento médio anual na proporção do indicador para cada unidade de tempo, caso contrário representa a queda média anual na proporção¹².

Foram apresentadas as proporções no período de 2006 a 2013, a tendência expressa pelo coeficiente angular da reta e o nível de significância da tendência. Como medidas de adequação do modelo foram utilizadas a análise de resíduo e o nível de significância de 5%. Para o processamento dos dados e as análises estatísticas utilizou-se o aplicativo "Stata" versão 11.1¹³. Foram empregados os comandos indicados para proporções levando em conta os fatores de ponderação atribuídos a cada indivíduo entrevistado nos inquéritos do Vigitel⁹.

Este estudo foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa em Seres Humanos (CONEP). O consentimento livre e esclarecido foi substituído pelo consentimento verbal obtido por ocasião dos contatos telefônicos com os entrevistados.

Resultados

No presente estudo, verificou-se diferença nas prevalências de tabagismo segundo sexo, idade e escolaridade. As maiores prevalências ao longo do período foram observadas em homens, população com menor escolaridade, faixa etária entre 45 a 54 anos.

Na análise de tendência, o indicador prevalência de fumantes no Brasil apresentou redução média anual de 0,62% ao ano, variando de 15,6%, em 2006, a 11,3%, em 2013. No sexo masculino, a redução, no período entre 2006 e 2013, ocorreu a uma taxa média anual de 0,71% ao ano, variando de 19,3% (2006) a 14,4% (2013). Para as mulheres a redução média anual foi de 0,55% ao ano, variando de 12,4% (2006) a 8,6%, em 2013 (Tabela 1). A quantidade de fumantes também se reduziu em todas as faixas de idade, exceto entre 55 a 64 anos. A maior redução ocorreu na faixa de 45 a 54 anos alcançando 1,01% ao ano, sendo que as menores taxas de redução média anual foram observadas na faixa etária de 25 a 34 anos (0,36%) e entre 65 anos e mais (0,28%) (Tabela 2).

Na análise de regressão foram observadas tendência de redução da prevalência de tabagismo entre todas as faixas de escolaridade. Os mais escolarizados passaram de 10,9% de fumantes, em 2006, para 7,4%, em 2013; na categoria entre 8 anos e menos de estudo, as prevalências, embora sejam mais elevadas, também apresentaram redução, desde 19,1%, em 2006, para 15%, em 2013 (Tabela 3).

Na população de ex-fumantes, a prevalência de tabagismo apresentou tendência de redução nas seguintes categorias: homens, faixa etária de 25 a 54 anos e nas pessoas com 12 ou mais anos de escolaridade. Houve tendência de aumento na faixa etária de 55 anos e mais; Nas demais categorias a tendência foi estacionária (Tabelas 1,2 e 3).

Fumar 20 cigarros ou mais por dia apresentou tendência de redução, sendo que a proporção variou de 4,6% (2006) para 3,4% (2013), ou redução média anual de 0,16%. Houve redução em ambos os sexos, entretanto foi mais acentuada nos homens. Também houve redução na faixa etária de 35 a 54 anos, bem como na população mais escolarizada (Tabelas 1,2 e 3).

O indicador de fumo passivo no domicílio reduziu entre mulheres de 13,4%, em 2009, para 10,7%, em 2013, o que representou uma redução média anual de 0,72%. Foram observadas tendência de redução para a faixa etária de 45 a 54 anos, bem como em todas as faixas de escolaridade (Tabelas 1,2 e 3).

O indicador de fumo passivo no trabalho foi o mais elevado em todo período, com proporção de 14,1% nos homens e de 6,1% nas mulheres no ano de 2013. A tendência se manteve estacionária no período para ambos os sexos e nas categorias de escolaridade, exceto nas pessoas com 9 a 11 anos de estudo (Tabelas 1,2 e 3).

Nas regiões Norte e Nordeste ocorreu declínio da prevalência de todos os indicadores, exceto ex-fumante, que se manteve estável. A proporção de fumantes na Região Norte variou dede 15,1%, em 2006, para 8,1%, em 2013, uma redução média anual de 0,98% ao ano. Na Região Nordeste, a proporção variou de 13,1%, em 2006, para 7,4%, em 2013, com uma redução média anual de 0,77%. Na Região Centro-Oeste foi observada tendência de redução nos indicadores fumantes e que fumavam 20 cigarros ou mais por dia. Na Região Sudeste houve redução de fumantes, fumantes de 20 cigarros ou mais por dia e fumantes passivos no domicilio. Na Região Sul houve redução de fumantes, fumantes de 20 cigarros ou mais por dia, fumantes passivos no trabalho. A Região Sul, embora seja a região com as maiores prevalências de fumantes no país- 18,8% (2006) e 14,6% (2013), também apresentou tendência de redução para os fumantes, fumantes de 20 cigarros e mais e fumantes passivos no trabalho (Tabela 4).

Discussão

O estudo aponta a melhora dos indicadores relacionados ao consumo do tabaco no país. Em geral houve redução em ambos os sexos, faixas de escolaridade, idade e regiões, ao longo do período analisado. Houve redução da prevalência de uso do tabaco entre homens e mulheres, redução de fumantes pesados de ambos os sexos, redução do fumo passivo no domicílio entre mulheres e na população total.

O Brasil é um exemplo para o mundo no enfrentamento do tabagismo. Estudo comparativo conduzido pela OMS apontou que dentre 16 paí ses, em 2012, que reuniam cerca de 3 bilhões de habitantes, como China, Rússia, Tailândia, Bangladesh, Egito, Índia, México, Filipinas, Polônia, Turquia, Ucrânia, Vietnã, dentre outros, o Brasil apresentou a menor prevalência de tabagismo¹⁴.

A melhora dos indicadores relacionados ao uso dos produtos do tabaco está relacionada a inúmeros fatores, dentre eles as medidas regulatórias adotadas pelo país que estão em conformidade com as melhores evidencias chamadas pela OMS como Best Buy ¹. São consideradas intervenções custo-efetivas na prevenção de DCNT, medidas como: a) o aumento de impostos e preços sobre os produtos do tabaco; b) a proibição do fumo em lugares públicos; c) a inclusão de advertências sobre os perigos do consumo de tabaco; a proibição da propaganda, do patrocínio e da promoção de tabaco. O Brasil já tem uma ampla legislação de regulação dos produtos do tabaco e este processo foi consolidado por meio da Lei N^o 12.546/2011¹⁵, sobre ambientes livres de tabaco que também ampliou para 85% a taxação do tabaco e estabeleceu preço mínimo do cigarro. Além disto, o decreto presidencial nº 8.262/2014 regulamentou estas medidas, como a proibição do fumo em ambientes fechados, a regulamentação da exposição dos cigarros exclusivamente nos pontos de venda, além de ampliar o espaço ocupado pelas advertências sanitárias¹⁶. Assim, todas as melhores evidencias foram implementadas no país. Outro fator que melhorou a governança das ações foi a adesão do Brasil à Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco em 2005^{5 , 8}.

Uma ação intersetorial de grande relevância é o Programa de Diversificação Produtiva em Áreas Cultivadas com Tabaco, que desde 2005 tem apoiado os agricultores familiares produtores de fumo no acesso à assistência técnica rural para produção de alimentos, como alternativa à diversificação ao cultivo do fumo¹⁷.

O Brasil estabeleceu como meta no Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento de DCNT 2011-2022^{18 - 20}, e no Plano Global de DCNT²¹, reduzir o tabagismo no país em 30% em uma década. As prevalências aqui analisadas, declínio continuo do fumo no país, apontam que as metas deverão ser atingidas e superadas.

A literatura aponta maiores frequências de fumantes entre homens, tanto em estudos no Brasil^{5 , 6}, quanto no restante do mundo¹⁴, o que foi confirmado no presente estudo. As maiores prevalências entre homens tem explicação histórica, com a iniciação ao tabagismo, no início do século 20, associado à ideia de virilidade, força e poder^{8 , 22}. Mais tardiamente, nas décadas de sessenta e setenta, a introdução do tabaco no Brasil, entre mulheres, também foi cercada por mitos da independência, liberdade, autoafirmação^{23 - 26}. Isto explica as prevalências menores no sexo feminino e, devido a sua introdução mais tardia, também a redução mais lenta^{26 , 27}. Também em outros países como no estudo do Global Adults Tobacco Survey, as frequências tendem a ser mais baixas, entre mulheres. Em países como Egito e Bangladesh, com forte influência religiosa e cultural, as prevalências chegam a ser menores que 2% nas mulheres, contrastando com cerca de 30% entre homens¹⁴.

Uma novidade do estudo foi apresentar tendência de redução nas prevalências em ambos sexos, embora com velocidade de redução maior entre homens. Nota-se que o declínio em mulheres foi identificado pela primeira vez em 2013 pelo Vigitel, tornando o cenário bastante positivo para o atingimento da meta de redução de 30% em uma década^{18 - 20}.

A literatura aponta que baixas renda e escolaridade estão associadas a maiores prevalências do tabaco, tanto no Brasil^{6 , 28} quanto em outros países¹⁴. Este fato foi confirmado no estudo atual, no qual as prevalências em populações com baixa escolaridade (8 anos e menos) são maiores cerca de duas vezes, comparando-se à população com mais escolaridade (12 anos ou mais). Entretanto, o estudo atual apontou que a redução do tabagismo se deu em todas as faixas de escolaridade, e ainda mostrou que a queda se deu com velocidade semelhante em todas as faixas, cerca de 0,5% ao ano.

Todas as regiões apontaram tendência de queda, embora ocorram diferenças de magnitude nas prevalências entre elas, sendo as maiores frequências nas regiões Sul e Sudeste. Prevalências mais elevadas no Sul têm sido explicadas em função da maior concentração de produção de fumo do pais²⁹, questões culturais, como a forte influencia de populações europeias migrantes e de países fronteiriços como Argentina e Uruguai, nos quais a prevalência chega a mais de 30%³⁰. Menores prevalências no Norte e Nordeste têm sido explicadas por questões culturais e até do mercado local, com menor presença da indústria do tabaco.

Outra grande preocupação global, o fumo passivo, pode resultar em riscos elevados à população exposta e provocar os mesmos tipos de doenças que o fumo direto produz²². Dados da Pesquisa Especial do Tabagismo (PETAB), em 2008, mostraram que 24,4% da população adulta tiveram exposição ao fumo passivo seus locais de trabalho⁶. O Vigitel mostrou que ocorreu redução do fumo passivo apenas no domicilio para a população geral e entre mulheres e manutenção da exposição ao fumo passivo no trabalho, chegando a cerca de um décimo da população brasileira. Com o decreto que proíbe, em definitivo, o fumo em ambientes coletivos, espera-se que ocorra uma intensificação da redução do fumo passivo nos locais de trabalho nos próximos anos¹⁶.

Outro indicador que mostrou avanço foi a redução do fumo pesado (20 cigarros ou mais por dia), tanto em homens, quanto em mulheres. Embora os homens tenham este hábito com frequência mais elevada que as mulheres - cerca de duas vezes mais - a velocidade da queda foi maior entre os primeiros. Estudos apontam que o fumo pesado está mais associado a riscos mais elevados de câncer de pulmão em pessoas que estão mais expostas, apresentando um gradiente dose-resposta³¹.

Dentre os limites do estudo referentes à metodologia utilizada pelo Vigitel, destaca-se o fato da entrevista ocorrer em população adulta nas capitais de estados brasileiros e no Distrito Federal que possuem telefone fixo, limitando a representatividade da amostra. Este problema é minimizado pelo uso de fatores de ponderação, os quais buscam igualar as características demográficas da amostra do Vigitel às características da população geral de adultos, segundo dados do censo IBGE 2010¹⁰.

A partir de 2012, o Vigitel atualizou os dados da pós-estratificação usando o censo 2010 e toda a análise de tendência para o conjunto dos indicadores do tabagismo foi recalculada utilizando os novos dados, bem como a utilização do método "Rake", que trouxe avanços, aproximando-se ainda mais das estimativas populacionais^{9 , 12}.

Conclusão

Os resultados aqui descritos mostram uma melhora importante dos indicadores do tabagismo no país e em todos os estratos de escolaridade, idade, sexo e região. Estes resultados apontam para a importância da ênfase da prevenção do tabaco na politicas Publicas, como o Plano de Enfrentamento das Doenças Crônicas e a Politica de Promoção à Saúde³², na melhoria de indicadores na população adulta e também entre adolescentes³³. Desta forma reafirma-se a importância do monitoramento anual dos indicadores do tabaco no enfretamento das DCNT pelo Sistema Vigitel e conclui-se que o Brasil apresentou progressos nos compromissos assumidos mundialmente no que se refere às metas de redução do tabagismo.