Tendências dos fatores de risco de doenças crônicas não transmissíveis, segundo a posse de planos de saúde, Brasil, 2008 a 2013

Tendências dos fatores de risco de doenças crônicas não transmissíveis, segundo a posse de planos de saúde, Brasil, 2008 a 2013

Autores:

Deborah Carvalho Malta,
Regina Tomie Ivata Bernal,
Martha Oliveira

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123

Ciênc. saúde coletiva vol.20 no.4 Rio de Janeiro abr. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015204.14712014

Introdução

As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), com destaque para as do aparelho circulatório, neoplasias, respiratórias crônicas e diabetes, têm gerado elevado número de mortes prematuras, perda de qualidade de vida, além de ocasionar importantes impactos econômicos e sociais1.

A epidemia de DCNT tem afetado mais as pessoas de baixa renda, por serem mais expostas aos fatores de risco e com menor acesso aos serviços de saúde1. Estudos apontam diferenças na distribuição da morbimortalidade e fatores de risco das DCNT, segundo condições socioeconômicas, acessos a serviços, padrões de consumo, entre outros1 - 3.

Em função da importância das DCNT globalmente, em 2011 a Assembleia Geral da ONU de Alto Nível reuniu chefes de Estados e países e foram assumidos compromissos globais para o seu enfrentamento. Dentre os acordos e metas a serem atingidos definiu-se pela redução de 25% na mortalidade prematura por doenças não transmissíveis (DNT) até 2025, e metas de redução dos fatores de risco, dentre eles o tabagismo e a inatividade física4.

Assim, o acompanhamento das tendências de DCNT e seus fatores de risco torna-se um objetivo importante para os países, além de monitorar dentro destes as tendências nas diferentes regiões, segmentos e setores, buscando identificar vulnerabilidades sociais e formas de detê-las4 , 5.

No Brasil, dados da Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios (PNAD) apontaram que as populações com maior renda familiar têm mais acesso a serviços de saúde e consultas médicas6. Além disto, quanto maior a renda familiar do indivíduo, mais cresce sua chance de ter um plano de saúde, chegando em 2008 a cerca de 84% de cobertura de planos na população que recebe 20 salários-mínimos ou mais, e em torno de 3% entre a população de baixa renda6.

Nos Estados Unidos, inquéritos telefônicos, como o Behavior Risk Factor Surveillance System (BRFSS), apontam que populações com planos de saúde tendem a ter mais acesso a exames preventivos, maiores prevalências de fatores de proteção, como alimentação saudável e atividade física, e menor prevalência de fatores de risco, como tabagismo7 , 8.

No Brasil, ainda não existem muitos estudos sobre este tema, e os existentes, como em Belo Horizonte, Minas Gerais, apontaram importantes diferenças, associando maiores prevalências de fatores de risco em populações não cobertas por planos de saúde9. Estudos do Sistema Nacional de Vigilância de Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel) também verificam mais acesso a exames preventivos de câncer na população com plano de saúde10, bem como maior presença de fatores de proteção e menor prevalência de fatores de risco na população com planos10.

Os fatores de risco de DCNT passaram a ser monitorados no Brasil em 2006 por meio do Sistema Nacional de Vigilância de Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel)11. O inquérito é realizado anualmente em todas as 26 capitais dos estados brasileiros e no Distrito Federal com a população adulta (≥ 18 anos)10. Em 2008 foi incluída a variável plano de saúde, possibilitando novas explorações sobre sua população beneficiária.

O artigo compara as tendências dos fatores de risco e proteção de DCNT, morbidade referida, acesso a exames preventivos na população com e sem planos de saúde no conjunto das capitais brasileiras entre 2008 a 2013.

Método

Esta análise refere-se a um estudo transversal de base populacional, que avalia a população adulta (≥ 18 anos), residente nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal. O Vigitel utiliza amostras probabilísticas da população adulta (≥ 18 anos) a partir do cadastro das linhas de telefone fixo das cidades, disponibilizadas anualmente pelas principais operadoras de telefonia no país. São sorteadas 5.000 linhas telefônicas de cada cidade, as quais são divididas em réplicas (ou subamostras) de 200 linhas cada, para identificação das linhas elegíveis, ou seja, linhas residenciais ativas. Após confirmada a elegibilidade da linha, é realizada a seleção do morador a ser entrevistado.

Foram usadas as bases de dados do Vigitel de 2008 a 2013. Foi utilizado o método rake 11 - 13 para o cálculo dos pesos de pós-estratificação usando fonte externa dos dados da população brasileira. Na construção dos pesos de pós-estratificação, foram utilizadas estimativas de idade, sexo e escolaridade da população projetada para o ano corrente da pesquisa. O método rake utiliza a distribuição de frequências absolutas da faixa etária (18 a 24, 25 a 34, 35 a 44, 45 a 54, 65 anos ou mais), sexo (masculino, feminino) e nível de instrução (0 a 7, 8 a 10, 11 a 13 e 14 anos ou mais) da população e é ponderada pelos pesos amostrais. Os pesos foram calculados no programa SAS utilizando a macro sasRakinge.sas disponibilizado por Izrael et al.13. Estes procedimentos visam igualar a distribuição da população do inquérito com a distribuição da população estimada pelo Vigitel em cada capital.

O questionário do Vigitel engloba cerca de 90 questões e inclui diferentes temas como características demográficas e socioeconômicas dos indivíduos; padrão de alimentação e atividade física; peso e altura referidos; consumo de cigarro e de bebidas alcoólicas; avaliação própria do seu estado de saúde e morbidade referida11.

Foram comparadas as tendências da população com e sem plano e analisadas os seguintes fatores de risco de DCNT:

  • a) Tabaco: prevalência de tabagistas (% indivíduos fumantes/número de indivíduos entrevistados),

  • b) Excesso de peso (Índice de Massa Corporal ≥ 25 kg/m2) e obesidade (Índice de Massa Corporal ≥ 30 kg/m2);

  • c) Consumo alimentar: consumo de carnes com gordura visível(carne vermelha com gordura visível ou frango com pele); consumo regular de refrigerantes ou suco artificial (cinco ou mais dias por semana); consumo recomendado de frutas legumes e verduras (cinco ou mais porções diárias, em cinco ou mais dias da semana); consumo regular frutas legumes e verduras (% de adultos que consomem frutas e hortaliças cinco ou mais dias da semana); consumo de leite com teor integral de gordura (% de indivíduos que costumam consumir leite com teor integral de gordura).

  • d) Prática de Atividade física recomendada no tempo livre(prática de pelo menos 150 minutos semanais de atividade física de intensidade leve ou moderada, ou pelo menos 75 minutos semanais de atividade física de intensidade vigorosa, independentemente do número de dias em que pratica atividade física por semana); Assistir TV 3 ou mais horas por dia (% de indivíduos que assistem TV 3 ou mais horas por dia);

  • e) Consumo abusivo de bebidas alcoólicas (quatro ou mais doses para mulher e cinco ou mais doses para homem em uma mesma ocasião nos últimos 30 dias, considerando como dose de bebida alcoólica uma dose de bebida destilada, uma lata de cerveja ou uma taça de vinho); Conduzir veículo automotor após consumo de bebida alcoólica: (% de adultos que referiram conduzir veículo automotor após consumo de bebida alcoólica);

  • f) Morbidade referida (referir diagnóstico médico prévio de hipertensão arterial e diabetes).

  • g) Autoavaliação do estado de saúde (% de adultos que avaliaram seu o estado de saúde como ruim);

  • h) Realização de exames de detecção precoce de câncer em mulheres: mamografia (para mulheres de 50 a 69 anos) e exame de Papanicolau (para mulheres de 25 a 59 anos).

Os indicadores foram calculados tendo como denominador o total de adultos entrevistados, a exceção daqueles referentes à idade e sexo específicos.

Análise de séries temporais

Na metodologia do cálculo, a primeira etapa consiste na construção da série temporal de cada indicador (Zt) utilizando dados secundários. As estimativas no período de 2008 a 2013 para fatores de risco e proteção foram extraídas das bases de dados do Vigitel.

A segunda etapa é a modelagem da série temporal (Zt) para identificar se a tendência é significativa. Neste estudo utilizou-se o modelo de regressão linear simples dado pela expressão: Z t = α + β* t + a t , sendo o valor da prevalência no tempo t, α o intercepto, β o coeficiente angular, também conhecido como coeficiente de regressão, t variando de 2008 a 2012 e a t o resíduo (erro aleatório).

O coeficiente de regressão positivo aponta para uma tendência de alta, caso contrário para uma queda. Como medidas de adequação do modelo foram avaliadas: a análise de variância (ANOVA), que informa se a função ajustada pelo modelo linear (Z t = α + β* t + a t diminui a variância residual, quando comparada ao modelo simples (Z t = μ + a t ), no qual testamos a hipótese de que H 0: β = 0 com nível de significância de 5%; o coeficiente de determinação ( )

que mede a força da correlação entre o indicador e o tempo; a análise de resíduos, expressa pela diferença entre a prevalência real (Z t ) e ajustada ( t ), indicando a qualidade do ajuste: os resíduos padronizados entre -2 e 2 revelam que não há presença de valores atípicos que podem subestimar ou superestimar a tendência; e o p-valor dos coeficientes α (intercepto ou interseção) e β (coeficiente de regressão). Os critérios adotados foram nível de significância da ANOVA menor que 5% e R2maior ou igual a 70% para considerar a tendência da série significativa. O pressuposto da análise de séries temporais é que o que aconteceu no passado irá se repetir no futuro14.

O inquérito Vigitel foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa para Seres Humanos, do Ministério da Saúde. A assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, nesse caso, é substituída pelo consentimento verbal do entrevistado no momento da ligação telefônica.

Resultados

Em geral, prevalências mais elevadas de fatores de proteção e menores frequências de fatores de risco foram encontradas na população com planos de saúde. Com destaque, menor prevalência de tabagismo, maior prevalência de consumo de frutas legumes e verduras (FLV), menor frequência de consumo de carnes gordurosas, menor frequência de refrigerantes. O excesso de peso acomete cerca de metade da população com e sem planos e a obesidade também está elevada em ambos os grupos. O consumo abusivo de álcool encontra-se elevado em ambos os grupos e dirigir após consumo de bebida é mais elevado na população com planos. Os exames preventivos de câncer em mulheres (cobertura de mamografia e Papanicolau) foram mais elevados na população com planos. A autoavaliação do estado de saúde ruim foi cerca de três vezes maior na população sem planos. A prática de atividade física no tempo livre foi mais elevada na população com planos, mas cresceu entre os dois grupos (Tabela 1).

Tabela 1. Intervalo de confiança (95%) para a frequência do indicador e razão de prevalência por ano estratificado por posse de plano de saúde. Conjunto das capitais e Distrito Federal, 2008 a 2013. 

Posse de Plano de Saúde
Sim Não
Indicador* Ano Prev. IC(95%) Prev. IC(95%) RP** IC(95%)
LI LS LI LS LI LS
Fumantes 2008 12,39 11,51 13,27 16,80 15,81 17,80 0,84 0,76 0,93
2009 11,20 10,40 12,01 17,03 15,99 18,08 0,74 0,67 0,82
2010 10,94 10,09 11,79 16,79 15,75 17,84 0,74 0,66 0,83
2011 10,06 9,28 10,83 16,36 15,36 17,35 0,70 0,63 0,77
2012 9,37 8,57 10,17 14,54 13,49 15,60 0,72 0,64 0,80
2013 8,61 7,86 9,36 13,66 12,70 14,62 0,72 0,64 0,82
Excesso de peso*** 2008 45,81 44,61 47,02 44,03 42,84 45,22 1,05 1,01 1,10
2009 45,62 44,44 46,80 46,26 44,97 47,56 1,02 0,98 1,06
2010 48,62 47,42 49,81 47,86 46,54 49,18 1,04 1,00 1,08
2011 49,35 48,17 50,52 48,40 47,20 49,59 1,02 0,98 1,06
2012 50,96 49,66 52,26 51,08 49,76 52,41 1,00 0,97 1,04
2013 49,66 48,46 50,87 51,74 50,50 52,98 0,97 0,94 1,01
Obesidade*** 2008 12,93 12,09 13,76 14,24 13,39 15,08 0,97 0,88 1,06
2009 13,72 12,90 14,55 14,88 13,96 15,80 1,01 0,92 1,10
2010 14,33 13,53 15,12 15,72 14,84 16,61 0,95 0,87 1,03
2011 15,05 14,23 15,87 16,96 16,09 17,83 0,92 0,85 1,00
2012 16,24 15,29 17,19 18,45 17,42 19,47 0,94 0,86 1,02
2013 16,42 15,55 17,30 18,53 17,57 19,49 0,93 0,85 1,00
Consumo regular de 2008 59,77 58,61 60,93 70,50 69,48 71,51 0,93 0,91 0,96
feijao (5x ou mais/ 2009 59,82 58,69 60,96 69,40 68,28 70,52 0,94 0,92 0,97
Sem) 2010 61,45 60,31 62,60 69,21 68,09 70,34 0,97 0,95 1,00
2011 63,82 62,73 64,92 70,99 69,98 72,01 0,97 0,95 0,99
2012 63,35 62,13 64,56 71,32 70,22 72,41 0,95 0,92 0,97
2013 62,54 61,40 63,69 70,84 69,79 71,89 0,94 0,91 0,96
Consumo regular de 2008 40,39 39,22 41,55 26,69 25,66 27,73 1,28 1,22 1,35
frutas e hortaliças 2009 39,22 38,08 40,35 25,93 24,82 27,03 1,27 1,21 1,34
2010 38,94 37,80 40,08 26,11 24,97 27,25 1,23 1,16 1,30
2011 39,98 38,85 41,11 27,98 26,92 29,05 1,22 1,16 1,28
2012 41,71 40,46 42,97 27,05 25,93 28,17 1,32 1,25 1,40
2013 43,13 41,96 44,31 29,57 28,48 30,65 1,27 1,21 1,33
Consumo 2008 24,90 23,88 25,91 15,90 15,03 16,77 1,29 1,20 1,39
recomendado de 2009 24,93 23,93 25,92 15,92 14,98 16,86 1,28 1,19 1,38
frutas e hortaliças 2010 23,93 22,94 24,92 15,74 14,78 16,69 1,21 1,12 1,30
2011 25,91 24,90 26,91 18,38 17,45 19,32 1,18 1,10 1,26
2012 28,28 27,13 29,43 17,74 16,78 18,70 1,35 1,25 1,45
2013 28,33 27,26 29,39 19,33 18,38 20,28 1,26 1,18 1,35
Consumo de carnes 2008 28,00 26,88 29,12 35,25 34,06 36,44 0,89 0,84 0,94
com excesso de 2009 28,38 27,26 29,50 35,56 34,29 36,82 0,86 0,81 0,91
gordura 2010 28,61 27,51 29,72 36,64 35,34 37,94 0,86 0,81 0,90
2011 29,71 28,61 30,81 34,91 33,73 36,08 0,94 0,89 0,99
2012 27,89 26,70 29,08 34,85 33,54 36,15 0,86 0,81 0,91
2013 27,95 26,83 29,08 33,66 32,45 34,87 0,88 0,83 0,93
Consumo de leite 2008 52,13 50,93 53,34 59,85 58,67 61,04 0,91 0,88 0,94
com teor integral de 2009 53,73 52,55 54,92 61,47 60,23 62,72 0,93 0,90 0,96
gordura 2010 51,41 50,22 52,60 59,75 58,47 61,03 0,91 0,88 0,94
2011 51,00 49,83 52,18 60,34 59,18 61,51 0,88 0,85 0,91
2012 47,96 46,67 49,26 59,15 57,85 60,44 0,84 0,81 0,87
2013 49,09 47,88 50,29 57,46 56,24 58,68 0,88 0,85 0,91
Posse de Plano de Saúde
Sim Não
Indicador * Ano Prev. IC(95%) Prev. IC(95%) RP ** IC(95%)
LI LS LI LS LI LS
Consumo regular de 2008 26,06 24,93 27,20 26,71 25,56 27,85 1,02 0,96 1,09
refrigerantes (5x ou 2009 25,75 24,64 26,85 26,17 24,96 27,37 1,01 0,94 1,08
mais/Sem) 2010 26,58 25,44 27,71 26,98 25,81 28,15 1,00 0,93 1,06
2011 25,85 24,77 26,94 29,00 27,85 30,14 0,93 0,87 0,98
2012 24,03 22,84 25,22 27,69 26,44 28,94 0,91 0,85 0,98
2013 21,76 20,67 22,85 24,63 23,48 25,78 0,95 0,89 1,02
Consumo abusivo 2008 17,09 16,17 18,02 17,33 16,41 18,25 0,98 0,90 1,06
de álcool 2009 18,82 17,89 19,75 18,13 17,11 19,15 0,96 0,89 1,04
2010 19,36 18,40 20,32 16,96 16,00 17,92 1,06 0,98 1,15
2011 16,56 15,66 17,45 16,51 15,60 17,42 0,93 0,86 1,00
2012 19,03 17,97 20,10 17,89 16,81 18,96 1,02 0,93 1,10
2013 16,77 15,83 17,70 16,02 15,07 16,96 0,97 0,89 1,05
Avaliação ruim da 2008 3,46 3,03 3,89 5,52 4,97 6,06 0,79 0,67 0,94
condição de saúde 2009 3,10 2,67 3,52 6,02 5,44 6,61 0,66 0,55 0,80
2010 3,11 2,66 3,55 5,66 5,11 6,20 0,73 0,60 0,88
2011 3,19 2,78 3,59 5,76 5,25 6,28 0,73 0,62 0,86
2012 2,81 2,43 3,19 7,06 6,29 7,83 0,52 0,44 0,62
2013 3,18 2,78 3,58 6,44 5,82 7,05 0,62 0,53 0,73
Hipertensão arterial 2008 23,77 22,75 24,78 26,63 25,54 27,72 0,90 0,85 0,95
2009 22,77 21,81 23,73 27,91 26,72 29,10 0,86 0,82 0,91
2010 22,52 21,59 23,45 25,79 24,67 26,91 0,91 0,86 0,97
2011 22,79 21,87 23,71 25,69 24,67 26,71 0,88 0,83 0,93
2012 23,05 22,02 24,08 25,47 24,37 26,57 0,94 0,89 1,00
2013 22,79 21,85 23,74 25,31 24,28 26,34 0,92 0,87 0,98
Diabetes 2008 6,03 5,47 6,60 6,37 5,76 6,98 0,99 0,86 1,13
2009 5,96 5,42 6,49 6,66 5,94 7,39 0,95 0,83 1,09
2010 6,51 5,98 7,05 7,02 6,39 7,64 0,94 0,83 1,06
2011 6,29 5,73 6,85 6,27 5,73 6,80 1,01 0,89 1,15
2012 6,78 6,18 7,38 7,91 7,22 8,61 0,87 0,77 0,99
2013 6,57 6,02 7,12 7,14 6,53 7,76 0,99 0,88 1,11
Hábito de assistir 2009 22,22 21,23 23,21 27,99 26,80 29,17 0,87 0,82 0,93
TV - 3hrs/dia 2010 25,28 24,24 26,32 28,96 27,74 30,18 0,89 0,84 0,95
2011 24,48 23,47 25,49 27,25 26,18 28,33 0,93 0,88 0,99
2012 24,33 23,23 25,43 28,32 27,08 29,56 0,90 0,84 0,96
2013 26,01 24,96 27,06 30,92 29,75 32,09 0,89 0,84 0,95
Posse de Plano de Saúde
Sim Não
Indicador * Ano Prev. IC(95%) Prev. IC(95%) RP ** IC(95%)
LI LS LI LS LI LS
Condução de veículo 2008 1,90 1,56 2,24 1,30 1,04 1,56 1,25 0,84 1,87
após consumo 2009 2,11 1,80 2,41 1,45 1,15 1,76 1,21 0,95 1,54
abusivo de bebida 2010 2,10 1,81 2,38 1,14 0,93 1,34 1,45 1,14 1,84
alcoólica 2011 2,07 1,77 2,38 1,03 0,85 1,22 1,59 1,27 1,99
2012 2,07 1,69 2,45 1,27 1,01 1,52 1,32 0,96 1,81
2013 1,23 1,01 1,45 1,02 0,75 1,28 1,01 0,71 1,42
Mamografia nos 2008 84,94 82,75 87,13 59,27 56,25 62,29 1,39 1,31 1,48
últimos dois anos 2009 84,95 83,06 86,84 61,19 58,33 64,06 1,32 1,25 1,40
2010 85,68 83,81 87,55 61,53 58,64 64,42 1,35 1,28 1,43
2011 85,70 83,59 87,82 63,43 60,73 66,13 1,28 1,22 1,35
2012 86,73 84,49 88,98 69,25 66,60 71,91 1,20 1,14 1,26
2013 85,82 83,75 87,89 70,86 68,44 73,28 1,17 1,12 1,23
Papanicolau nos 2008 90,44 89,35 91,52 77,92 76,47 79,37 1,12 1,09 1,15
últimos três anos 2009 88,79 87,74 89,85 76,31 74,83 77,79 1,13 1,10 1,15
2010 89,83 88,73 90,93 76,02 74,05 77,99 1,15 1,12 1,18
2011 87,88 86,71 89,06 76,88 75,43 78,34 1,10 1,07 1,13
2012 89,03 87,94 90,12 76,33 74,76 77,90 1,13 1,10 1,16
2013 88,99 87,91 90,07 77,62 76,13 79,10 1,12 1,09 1,14
Atividade física 2009 35,10 33,98 36,22 25,25 24,16 26,34 1,19 1,13 1,26
suficiente no lazer 2010 36,11 34,96 37,26 24,89 23,76 26,03 1,26 1,19 1,34
2011 37,64 36,50 38,77 26,20 25,16 27,23 1,24 1,18 1,31
2012 39,49 38,23 40,76 27,98 26,81 29,15 1,25 1,18 1,32
2013 39,27 38,11 40,44 28,77 27,68 29,87 1,19 1,14 1,25

* Percentual ponderado para ajustar a distribuição sociodemográfica da amostra Vigitel à distribuição da população adulta da cidade projetada para cada ano da pesquisa (ver Aspectos Metodológicos 2012).

** razão de prevalência ajustada por idade, sexo e escolaridade.

*** valores ausentes imputados.

A população com planos de saúde apresenta prevalências mais baixas de tabagismo em todo o período. O tabaco reduziu 0,72% ao ano (a.a.) na população com planos, passando de 12,4% para 8,6% em 2013 (Tabela 2).

Tabela 2. Análise de tendência da série temporal do indicador na população com plano de saúde. Conjunto das 26 capitais e do Distrito Federal, 2008 a 2013. 

Coeficiente p
Indicador* 2008 2009 2010 2011 2012 2013 de regressão valor R2 Tendência
Fumante 12,39 11,20 10,94 10,06 9,37 8,61 -0,72 0,00 0,98 Queda
Excesso de peso** 45,81 45,62 48,62 49,35 50,96 49,66 1,03 0,02 0,79 Alta
Obeso** 12,93 13,72 14,33 15,05 16,24 16,42 0,74 0,00 0,98 Alta
Consumo de feijão 59,77 59,82 61,45 63,82 63,35 62,54 0,77 0,05 0,68 -
FLV regularmente 40,39 39,22 38,94 39,98 41,71 43,13 0,64 0,09 0,56 -
FLV recomendado 24,90 24,93 23,93 25,91 28,28 28,33 0,83 0,04 0,71 Alta
Carne com gordura visível 28,00 28,38 28,61 29,71 27,89 27,95 -0,02 0,93 0,00 -
Leite com teor integral de gordura 52,13 53,73 51,41 51,00 47,96 49,09 -0,94 0,03 0,71 Queda
Consumo abusivo de bebidas alcoólicas 17,09 18,82 19,36 16,56 19,03 16,77 -0,11 0,76 0,03 -
Avaliação de saúde ruim 3,46 3,10 3,11 3,19 2,81 3,18 -0,06 0,25 0,31 -
Hipertensão referida 23,77 22,77 22,52 22,79 23,05 22,79 -0,11 0,36 0,21 -
Diabetes referida 6,03 5,96 6,51 6,29 6,78 6,57 0,14 0,05 0,67 -
Refrigerante total 26,06 25,75 26,58 25,85 24,03 21,76 -0,78 0,05 0,66 -
Hábito de assistir TV - 3hrs/dia 23,83 22,22 25,28 24,48 24,33 26,01 0,66 0,16 0,54 -
Condução de veículo após consumo 1,90 2,11 2,10 2,07 2,07 1,23 -0,10 0,26 0,30 -
abusivo de bebida alcoólica
Fez mamografia nos últimos dois anos 84,94 84,95 85,68 85,70 86,73 85,82 0,28 0,06 0,62 -
Fez papanicolau nos últimos três anos 90,44 89,04 89,83 87,88 89,03 88,99 -0,24 0,30 0,26 -
Atividade física suficiente no lazer - 35,10 36,11 37,64 39,49 39,27 1,17 0,01 0,93 Alta

* Percentual ponderado para ajustar a distribuição sociodemográfica da amostra Vigitel à distribuição da população adulta da cidade projetada para cada ano da pesquisa (ver Aspectos Metodológicos 2012).

** valores ausentes imputados.

Na avaliação da frequência de excesso de peso na população com plano de saúde, observa-se aumento na série de 1,03% a.a., passando de 45,8% (2006) para 49,6% (2013).

Da mesma forma a obesidade aumentou 0,74% a.a. na população com planos de saúde, passando de 12,9% (2008) para 16,2% (2013), destacando-se que entre 2012 e 2013 as prevalências mostraram-se estabilizadas.

Nos hábitos alimentares, a tendência foi de estabilidade para o consumo de feijão, refrigerantes, e aumento no consumo de FLV recomendado de 24,9% (2008) para 28,3% (2013), ou aumento de 0,83% ao ano. Ocorreu ainda queda de consumo de Leite com teor integral de gordura de 52,1% (2008) para 49,1% (2013), redução de -0,94% a.a. As demais variáveis do consumo alimentar mantiveram tendências estáveis.

A atividade física no tempo livre aumentou 1,17% a.a. passando de 35,1% (2008) para 39,3% (2013) na população com planos de saúde (Tabela 2).

A mamografia se manteve estável na população que tem planos de saúde. As demais tendências também se mantiveram estáveis: morbidade referida, avaliação de saúde, hábito de assistir TV, consumo abusivo de bebidas alcoólicas, condução de veículo após consumo abusivo de bebida alcoólica (Tabela 2).

Na população sem planos de saúde, o tabaco reduziu 0,67% ao ano, passando de 16,8% para 13,7% em 2013 (Tabela 3).

Tabela 3. Análise de tendência da série temporal do indicador na população sem plano de saúde. Conjunto das 26 capitais e do Distrito Federal, 2008 a 2012. 

Coeficiente p
Indicador* 2008 2009 2010 2011 2012 2013 de regressão valor R2 Tendência
Fumante 16,80 17,03 16,79 16,36 14,54 13,66 -0,67 0,02 0,80 Queda
Excesso de peso** 44,03 46,26 47,86 48,40 51,08 51,74 1,53 0,00 0,97 Alta
Obeso** 14,24 14,88 15,72 16,96 18,45 18,53 0,95 0,00 0,97 Alta
Consumo de feijão 70,50 69,40 69,21 70,99 71,32 70,84 0,26 0,24 0,32 -
FLV regularmente 26,69 25,93 26,11 27,98 27,05 29,57 0,56 0,07 0,59 -
FLV recomendado 15,90 15,92 15,74 18,38 17,74 19,33 0,72 0,02 0,78 Alta
Carne com gordura visível 35,25 35,56 36,64 34,91 34,85 33,66 -0,34 0,17 0,42 -
Leite com teor integral de gordura 59,85 61,47 59,75 60,34 59,15 57,46 -0,52 0,10 0,54 -
Consumo abusivo de bebidas alcoólicas 17,33 18,13 16,96 16,51 17,89 16,02 -0,22 0,30 0,26 -
Avaliação de saúde ruim 5,52 6,02 5,66 5,76 7,06 6,44 0,22 0,11 0,52 -
Hipertensão referida 26,63 27,91 25,79 25,69 25,47 25,31 -0,40 0,08 0,58 -
Diabetes referida 6,37 6,66 7,02 6,27 7,91 7,14 0,20 0,20 0,37 -
Refrigerante total 26,71 26,17 26,98 29,00 27,69 24,63 -0,11 0,79 0,02 -
Hábito de assistir TV - 3hrs/dia 27,88 27,99 28,96 27,25 28,32 30,92 0,52 0,29 0,35 -
Condução de veículo após consumo 1,30 1,45 1,14 1,03 1,27 1,02 -0,06 0,16 0,43 -
abusivo de bebida alcoólica
Fez mamografia nos últimos dois anos 59,27 61,19 61,53 63,43 69,25 70,86 2,40 0,00 0,91 Alta
Fez papanicolau nos últimos três anos 77,92 76,51 76,02 76,88 76,33 77,62 -0,02 0,94 0,00 -
Atividade física suficiente no lazer - 25,25 24,89 26,20 27,98 28,77 1,01 0,02 0,89 Alta

* Percentual ponderado para ajustar a distribuição sociodemográfica da amostra Vigitel à distribuição da população adulta da cidade projetada para cada ano da pesquisa (ver Aspectos Metodológicos 2012).

** valores ausentes imputados.

Na avaliação da frequência de excesso de peso na população sem plano de saúde, observa-se que a série é crescente, com aumento de 1,53% a.a., passando de 44,0% (2008) para 51,7% (2013). Entretanto, na comparação entre 2012 e 2013, nota-se que a variação percentual manteve-se estável, sem crescimento.

Resultado semelhante para obesidade, que aumenta 0,95% ao ano, passando de 14,2% para 18,5% (2013), ou 0,95% ao ano. Entretanto, entre 2012 e 2013 parou de crescer.

Nos hábitos alimentares, a tendência foi de estabilidade para o consumo de feijão, refrigerantes, carne com gordura visível, leite com teor integral de gordura. Ocorreu aumento no consumo de FLV recomendado de 15,9% (2008) para 19,3% (2013), ou aumento de 0,72 pontos percentuais ao ano.

A atividade física no tempo livre aumentou 1,01% a.a., passando de 25,3% (2009) para 28,8% (2013) na população sem planos de saúde (Tabela 3).

A mamografia aumentou apenas na população sem planos de saúde, passando de 59,3% para 70,9%, ou crescimento de 2,4 pontos percentuais ao ano, o maior crescimento verificado no período dentre todos os indicadores. Enquanto entre a população com planos de saúde a cobertura de mamografia mostrou-se estável (0,28% ao ano p = 0,30). O papanicolau se manteve estável no período.

No mais, as tendências se mantiveram estáveis: morbidade referida, avaliação de saúde, hábito de assistir TV, consumo abusivo de bebidas alcoólicas e condução de veículo após consumo abusivo de bebida alcoólica.

Discussão

Em geral prevalências mais elevadas de fatores de proteção e menores frequências de fatores de risco foram encontradas entre a população com planos de saúde. O estudo aponta melhora nas tendências dos fatores de proteção prática de atividade física no tempo livre, aumento no consumo de frutas, verduras e hortaliças, declínio na prevalência do tabagismo. A cobertura de mamografia aumentou fortemente apenas entre a população que não tem planos de saúde. O excesso de peso e a obesidade aumentaram em ambos os estratos com e sem plano de saúde, estabilizando entre 2012 e 2013. Reduziu ainda o consumo de leite na população que tem planos de saúde.

As características de excesso de fatores de risco entre a população sem planos já foi descrita em estudos nos Estados Unidos (EUA)7 , 8, mostrando que, em geral, apresentam maior risco de DCNT e menor acesso a serviços de saúde7 , 8. Piores resultados são descritos entre a população não coberta por planos de saúde, jovens, etnia não branca, autônomos, desempregados e que possuem baixo salário ou de população de baixa renda7 , 8 , 15 , 16. Enquanto a população com acesso a planos de saúde realiza mais serviços preventivos, como mamografia, colonoscopia e citologia oncótica7.

Também no Brasil, estudo realizado na região metropolitana de Belo Horizonte9 apontou que os indivíduos que possuem acesso a planos de saúde apresentavam hábitos mais saudáveis, como fumar menos, praticar mais atividade física no tempo livre, ingerir cinco ou mais porções de frutas, verduras ou legumes e maior realização de exames preventivos9.

Nos estados Unidos, e também no Brasil, em geral a posse de planos de saúde ocorre em população com maior escolaridade e renda, o que usualmente associa-se à melhor acesso a bens e serviços9 , 10 , 15 - 18. Existem também desigualdades históricas na capacidade instalada e no acesso a serviços e equipamentos por região, urbana e rural, tipos de serviços e recursos humanos6 , 18 , 19. Estas desigualdades de acesso vêm sendo reduzidas pelo Sistema Único de Saúde, que tem universalizado acesso aos serviços de saúde.

O Ministério da Saúde recomenda o exame de Papanicolau a cada três anos entre mulheres de idade fértil20 e a realização de mamografia, a cada dois anos, na faixa etária de 50-69 anos, seguindo evidencias internacionais sobre o benefício do rastreamento na redução da mortalidade por câncer de mama nesta faixa etária21.

Os dados do Vigitel também mostram maiores coberturas de exames preventivos de câncer, como a mamografia e a citologia oncótica entre mulheres que têm planos de saúde, o que poderia ser explicado pelo maior acesso aos serviços nessa população7 , 8 , 10.

Estudos a partir da Pesquisa sobre Assistência Médica Sanitária (AMS) apontam maior oferta de leitos na rede privada, bem como de equipamentos como mamógrafos22. Realidade essa que tende, progressivamente, a ser mudada, com o investimento que tem sido realizado pelo Ministério da Saúde no programa prioritário de redução do câncer de mama e de colo de útero23 , 24. O estudo apontou, que mesmo em um curto período de tempo, o acesso aos serviços de mamografia, cresceram no SUS em uma velocidade muito mais elevada. Destacamos que a cobertura de mamografia nos últimos dois anos na população que não tem planos de saúde, já se aproxima da meta de 75% prevista no Plano de Enfrentamento de Doenças Crônicas para 20223 , 25. A mesma meta já foi superada na população com planos de saúde.

Embora a citologia oncótica (Papanicolau) também seja mais elevada entre mulheres com planos de saúde, as diferenças são menores entre mulheres sem plano, por ser um exame ofertado na Atenção Primária pelas equipes de Saúde da Família do SUS, que tem elevada cobertura populacional, em especial junto à população SUS dependente e de baixa renda6. A meta do Plano de Enfrentamento de DCNT de alcançar cobertura média de 85% em 2022 já foi atingida na população com planos de saúde e já está próxima de ser atingida na população coberta apenas pelo SUS (76,3%)3 , 25.

Em 2008, a prevalência global de diabetes foi estimada em 10% e a de hipertensão arterial entre 25% e 40%1. O Vigitel utiliza morbidade autorreferida o que pode resultar em menores prevalências, por refletir diagnósticos médicos prévios e, portanto, acesso aos serviços. Existem vantagens neste tipo de medida em inquéritos relacionados ao menor custo e rapidez. Estudos nacionais e americanos também apontam que esta estratégia apresenta boa sensibilidade para o diagnóstico autorreferido de hipertensão26 , 27.

No período não houve diferenças nas tendências de hipertensão e diabetes e o diagnostico foi mais frequente na população sem plano de saúde, o que pode ser explicado pelo menor acesso a práticas de promoção a saúde, como alimentação saudável e atividade física. Destaca-se ainda a possibilidade de acesso à atenção básica e oportunidade de diagnóstico na atenção básica de saúde do SUS28.

As frequências de atividade física foram mais elevadas na população coberta por planos de saúde e a inatividade física foi semelhante nas duas populações. Estudos apontam que a atividade física associa-se à maior escolaridade, renda e posse de plano de saúde29 , 30. Populações com melhor condição socioeconômica têm mais acesso a informações sobre hábitos saudáveis, espaços privados para prática de atividade física, possibilidade de aquisição de alimentos saudáveis como frutas, legumes e hortaliças, conhecimentos sobre os malefícios do fumo, entre outros9. Apesar de todas as circunstancias desfavoráveis, a população sem planos de saúde aumentou seus níveis de prática de atividade física, mostrando que estas desigualdades no acesso têm se reduzido. Destaca-se a importância que tem sido dada aos programas populacionais de incentivo à atividade física, inclusive mediante a construção de espaços para a prática de atividade física junto à comunidade, como o Programa Academia da Saúde e o repasse de recursos aos municípios incentivando programas locais de atividade física, além de estímulos dos profissionais de saúde à adoção desta prática, o que pode apoiar estas mudanças31.

A autoavaliação do estado de saúde é um importante indicador de saúde utilizado internacionalmente32 , 33. Em geral, pessoas com maior renda e escolaridade tendem a avaliar melhor seu estado de saúde32 , 33, o que pode explicar as diferenças quase três vezes maiores na avaliação de saúde da população sem planos. Além disto, a população com planos de saúde está, na sua grande maioria, inserida no mercado de trabalho, portanto, mais jovem e com melhor autoavaliação de saúde.

As tendências de excesso de peso e obesidade foram crescentes em ambas as populações, mostrando que este é um problema generalizado, afetando todos os grupos sociais. A epidemia da obesidade é um fenômeno global e suas causas são complexas, incluindo aumento do consumo de alimentos processados de alta densidade calórica e nos baixos níveis de atividade física da população34 , 35. Destacamos que entre 2012 e 2013, em ambos os estratos, não ocorreu o crescimento. Este fato ainda deverá ser avaliado em próximos anos, mas tende a ser uma noticia positiva.

O consumo de álcool abusivo manteve tendência estável, bem como a combinação de consumo de álcool e direção. Neste último, destaca-se que a população com planos tem frequências mais elevadas, o que pode se justificar pela maior renda e, portanto, pela posse de carro. Também dados do Vigitel apontam prática mais frequentemente de beber e dirigir na população com maior escolaridade11.

Este estudo possui algumas limitações, entre elas o fato de usar entrevistas telefônicas, incluindo apenas os indivíduos que possuem telefone fixo, o que pode reduzir a participação de populações de baixa renda. Porém, esse viés foi minimizado por meio da utilização dos fatores de ponderação, que visam igualar a mesma distribuição populacional do Vigitel e do Censo. O delineamento transversal do estudo não permite estabelecer relação temporal de causa e efeito. Assim, não se pode afirmar que o acesso aos planos de saúde resulta em menor exposição a risco ou se indivíduos mais preocupados com a própria saúde buscam a cobertura por esses planos.

Conclusões

Esta é a primeira análise, em todas as capitais, comparando as tendências dos indicadores da base do Vigitel na população com e sem planos de saúde e se justifica pela importância no monitoramento de indicadores de fatores de risco e proteção de DCNT, morbidades, acesso a exames preventivos em diferentes segmentos sociais, visando induzir políticas públicas de promoção e prevenção e promover equidade. Foram encontradas diferenças de estilos de vida entre adultos filiados ou não a plano privado de saúde, observando-se hábitos mais saudáveis entre os primeiros. Observou-se ainda que embora existam diferenças no acesso a exames preventivos, mais elevado entre os filiados a planos privados, ocorreu ao longo do período tendência de aumento de mamografia entre os que não têm planos e estabilização entre a população com planos. Este aumento pode refletir o investimento realizado na expansão de serviços do SUS, e torna-se importante na redução das desigualdades.

REFERÊNCIAS

1. World Health Organization (WHO). Global status report on noncommunicable diseases 2010 [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2011. [acrescentar data de acesso: ano mês dia]. Disponível em:
2. Schmidt MI, Duncan BB, Azevedo e Silva G, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, Chor D, Menezes PR. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current challenges. The Lancet 2011; 377(9781):1949-1961.
3. Malta DC, Morais Neto OL, Silva Junior JB. Apresentação do plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis no Brasil, 2011 a 2022. Epidemiol. Serv. Saúde 2011; 20(4):425-438.
4. World Health Organization (WHO). Global action plan for the prevention and control of NCDs 2013-2020 [internet]. Geneva: WHO; 2013. [cited 2014 Jan 27]. Available from:
5. Bonita R, Magnusson R, Bovet P, Zhao D, Malta DC, Geneau R, Suh Il, Thankappan KR, Mckee M, Hospedales J, De Courten M, Capewell S, Beaglehole R. Country actions to meet UN commitments on non-communicable diseases: a stepwise approach. Lancet 2013; 381(9866):575-584.
6. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD 2008). Um panorama da saúde no Brasil: acesso e utilização dos serviços, condições de saúde: 2008. Rio de Janeiro: IBGE; 2010.
7. Ahluwalia JB, Bolen J, Garvin B. Health insurance coverage and use of selected preventive services by working age women, BRFSS 2006. J Womens Health (Larchmt) 2007; 16(7):935-940.
8. Nelson KM, Chapko MK, Reiber G, Boylo EJ. The association between health insurance coverage and diabetes care; data from the 2000 behavior risk factor surveillance system. Health Serv Res 2005; 40(2):361-372.
9. Lima e Costa MF. Estilos de vida e uso de serviços preventivos de saúde entre adultos filiados ou não a plano privado de saúde (inquérito de saúde de Belo Horizonte). Cien Saude Colet 2004; 9(4):857-864.
10. Malta Deborah Carvalho, Bernal Regina Tomie Ivata. Comparação dos fatores de risco e proteção de doenças crônicas na população com e sem planos de saúde nas capitais brasileiras, 2011. Rev. bras. epidemiol. [serial on the Internet]. 2014 [cited 2014 Sep 02]; 17(Supl. 1):241-255. Available from:
11. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância em Saúde. Vigitel Brasil 2012: Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasília: MS; 2013.
12. Bernal R. Inquéritos por telefone: inferências válidas em regiões com baixa taxa de cobertura de linhas residenciais [tese]. São Paulo: USP; 2011.
13. Izrael D, Hoaglin, DC, Battaglia MP. A SAS Macro for Balancing a Weighted Sample. Proceedings of the Twenty-Fifth Annual SAS Users Group International Conference, Paper 275, 2000.
14. Paula GA. Modelos de Regressão com apoio computacional. São Paulo: IME-USP; 2004.
15. Hayward RA, Shapiro MF, Freeman HE, Corey C. Inequalities in health services among insured Americans. Do working-age adults have less access to medical care than the elderly? N Engl J Med 1988; 318(23):1507-1512.
16. Hagdrup NA, Simoes EJ, Browson RC. Health care coverage: traditional and preventive measures and associations with chronic disease risk factor. J Community Health 1997; 22(5):387-399.
17. Lima-Costa MF, Guerra HL, Firmo JO, Vidigal PG, Uchoa E, Barreto SM. The Bambuí Health and Ageing Study (BHAS): private health plan and medical care utilization by older adults. Cad Saude Publica 2002; 18(1):177-186.
18. Lima-Costa MA. A escolaridade afeta, igualmente, comportamentos prejudiciais à saúde de idosos e adultos mais jovens?: Inquérito de Saúde da Região Metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Epidemiologia e Serviços de Saúde 2004; 13(4):201-208.
19. Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde (CSDH). Iniqüidades em saúde no Brasil, nossa mais grave doença. [acessado 2009 jun (informar o dia)]. Disponível em:
20. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Cancer. Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero. [acessado 2013 set 4]. Disponível em: .
21. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Instituto Nacional do Cancer (Inca). Programa Nacional de Controle do Câncer de mama. [acessado 2013 set (dia)]. Disponível em:
22. Santos IS, Ugá MAD, Porto SM. O mix público-privado no Sistema de Saúde Brasileiro: financiamento, oferta e utilização de serviços de saúde. Cien Saude Colet 2008; 13(5):1431-1440.
23. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 827, de 3 de julho de 2013. Programa nacional de qualidade da mamografia. Diário Oficial da União 2013; 4 jul.
24. Silva JB, Magalhães HM. Initiatives in cancer control from Brazil's Ministry of Health. Lancet Oncol 2013; 14(5):385-386.
25. Malta DC Silva JB O Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis no Brasil e a definição das metas globais para o enfrentamento dessas doenças até 2025: uma revisão. Epidemiol. Serv. Saúde 2013; 22(1):151-164.
26. Lima-Costa MF, Peixoto SV, Firmo JO. A Validade da hipertensão arterial autoreferida e seus determinantes (Projeto Bambuí). Rev Saude Publica 2004; 38(5):637-642.
27. Vargas CM, Burt VL, Gillum RF, Pamuk ER. Validity of self-reported hypertension in the National Health and Nutrition Examination Survey III, 1988-1991. Prev Med 1997; 26(5 Pt 1):678-685.
28. Ferreira SRG, Moura EC, Malta DC, Sarno F.Hipertensão arterial autorreferida no Brasil: freqüência e fatores associados. RSP 2009; 43(2):98-106.
29. Florindo AA, Hallal PC, Moura EC, Malta DC. Prática de atividades físicas e fatores associados em adultos, Brasil, 2006. Rev Saude Publica 2009; 43(Supl. 2):65-73.
30. Knuth AG, Malta DC, Dumith SC, Cimar A, Morais Neto OL, Temporão JG, Penna G, Hallal PC. Prática de atividade física e sedentarismo em brasileiros: resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) 2008. Cien Saude Colet 2011; 16(9):3697-3705.
31. Malta DC, Silva Júnior JB. Policies to promote physical activity in Brazil. Lancet 2012; 380(9838):195-196.
32. Molarius A, Berglund K, Eriksson C, Lambe M, Nordström E, Eriksson H, Eriksson HG, Feldman I. Socioeconomic conditions, lifestyle factors, and self-rated health among men and women in Sweden. Eur J Public Health 2006; 17(3):125-133.
33. Dachs JNW, Santos APR. Autoavaliação do estado de saúde no Brasil: análise dos dados da PNAD/2003. Cien Saude Colet 2006; 11(4):887-894.
34. Reporter of World Health Organization (WHO) Consultation. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva: WHO; 2000. Technical reporter Series. Nº 894. 2000.
35. International Association for the Study of Obesity (IASO) (2013) Adult overweight and obesity in the European Union (EU27). [acessado 2013 nov 02]. Disponível em: .