Introdução

As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), com destaque para as do aparelho circulatório, neoplasias, respiratórias crônicas e diabetes, têm gerado elevado número de mortes prematuras, perda de qualidade de vida, além de ocasionar importantes impactos econômicos e sociais¹.

A epidemia de DCNT tem afetado mais as pessoas de baixa renda, por serem mais expostas aos fatores de risco e com menor acesso aos serviços de saúde¹. Estudos apontam diferenças na distribuição da morbimortalidade e fatores de risco das DCNT, segundo condições socioeconômicas, acessos a serviços, padrões de consumo, entre outros^{1 - 3}.

Em função da importância das DCNT globalmente, em 2011 a Assembleia Geral da ONU de Alto Nível reuniu chefes de Estados e países e foram assumidos compromissos globais para o seu enfrentamento. Dentre os acordos e metas a serem atingidos definiu-se pela redução de 25% na mortalidade prematura por doenças não transmissíveis (DNT) até 2025, e metas de redução dos fatores de risco, dentre eles o tabagismo e a inatividade física⁴.

Assim, o acompanhamento das tendências de DCNT e seus fatores de risco torna-se um objetivo importante para os países, além de monitorar dentro destes as tendências nas diferentes regiões, segmentos e setores, buscando identificar vulnerabilidades sociais e formas de detê-las^{4 , 5}.

No Brasil, dados da Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios (PNAD) apontaram que as populações com maior renda familiar têm mais acesso a serviços de saúde e consultas médicas⁶. Além disto, quanto maior a renda familiar do indivíduo, mais cresce sua chance de ter um plano de saúde, chegando em 2008 a cerca de 84% de cobertura de planos na população que recebe 20 salários-mínimos ou mais, e em torno de 3% entre a população de baixa renda⁶.

Nos Estados Unidos, inquéritos telefônicos, como o Behavior Risk Factor Surveillance System (BRFSS), apontam que populações com planos de saúde tendem a ter mais acesso a exames preventivos, maiores prevalências de fatores de proteção, como alimentação saudável e atividade física, e menor prevalência de fatores de risco, como tabagismo^{7 , 8}.

No Brasil, ainda não existem muitos estudos sobre este tema, e os existentes, como em Belo Horizonte, Minas Gerais, apontaram importantes diferenças, associando maiores prevalências de fatores de risco em populações não cobertas por planos de saúde⁹. Estudos do Sistema Nacional de Vigilância de Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel) também verificam mais acesso a exames preventivos de câncer na população com plano de saúde¹⁰, bem como maior presença de fatores de proteção e menor prevalência de fatores de risco na população com planos¹⁰.

Os fatores de risco de DCNT passaram a ser monitorados no Brasil em 2006 por meio do Sistema Nacional de Vigilância de Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel)¹¹. O inquérito é realizado anualmente em todas as 26 capitais dos estados brasileiros e no Distrito Federal com a população adulta (≥ 18 anos)¹⁰. Em 2008 foi incluída a variável plano de saúde, possibilitando novas explorações sobre sua população beneficiária.

O artigo compara as tendências dos fatores de risco e proteção de DCNT, morbidade referida, acesso a exames preventivos na população com e sem planos de saúde no conjunto das capitais brasileiras entre 2008 a 2013.

Método

Esta análise refere-se a um estudo transversal de base populacional, que avalia a população adulta (≥ 18 anos), residente nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal. O Vigitel utiliza amostras probabilísticas da população adulta (≥ 18 anos) a partir do cadastro das linhas de telefone fixo das cidades, disponibilizadas anualmente pelas principais operadoras de telefonia no país. São sorteadas 5.000 linhas telefônicas de cada cidade, as quais são divididas em réplicas (ou subamostras) de 200 linhas cada, para identificação das linhas elegíveis, ou seja, linhas residenciais ativas. Após confirmada a elegibilidade da linha, é realizada a seleção do morador a ser entrevistado.

Foram usadas as bases de dados do Vigitel de 2008 a 2013. Foi utilizado o método rake ^{11 - 13} para o cálculo dos pesos de pós-estratificação usando fonte externa dos dados da população brasileira. Na construção dos pesos de pós-estratificação, foram utilizadas estimativas de idade, sexo e escolaridade da população projetada para o ano corrente da pesquisa. O método rake utiliza a distribuição de frequências absolutas da faixa etária (18 a 24, 25 a 34, 35 a 44, 45 a 54, 65 anos ou mais), sexo (masculino, feminino) e nível de instrução (0 a 7, 8 a 10, 11 a 13 e 14 anos ou mais) da população e é ponderada pelos pesos amostrais. Os pesos foram calculados no programa SAS utilizando a macro sasRakinge.sas disponibilizado por Izrael et al.¹³. Estes procedimentos visam igualar a distribuição da população do inquérito com a distribuição da população estimada pelo Vigitel em cada capital.

O questionário do Vigitel engloba cerca de 90 questões e inclui diferentes temas como características demográficas e socioeconômicas dos indivíduos; padrão de alimentação e atividade física; peso e altura referidos; consumo de cigarro e de bebidas alcoólicas; avaliação própria do seu estado de saúde e morbidade referida¹¹.

Foram comparadas as tendências da população com e sem plano e analisadas os seguintes fatores de risco de DCNT:

Os indicadores foram calculados tendo como denominador o total de adultos entrevistados, a exceção daqueles referentes à idade e sexo específicos.

Resultados

Em geral, prevalências mais elevadas de fatores de proteção e menores frequências de fatores de risco foram encontradas na população com planos de saúde. Com destaque, menor prevalência de tabagismo, maior prevalência de consumo de frutas legumes e verduras (FLV), menor frequência de consumo de carnes gordurosas, menor frequência de refrigerantes. O excesso de peso acomete cerca de metade da população com e sem planos e a obesidade também está elevada em ambos os grupos. O consumo abusivo de álcool encontra-se elevado em ambos os grupos e dirigir após consumo de bebida é mais elevado na população com planos. Os exames preventivos de câncer em mulheres (cobertura de mamografia e Papanicolau) foram mais elevados na população com planos. A autoavaliação do estado de saúde ruim foi cerca de três vezes maior na população sem planos. A prática de atividade física no tempo livre foi mais elevada na população com planos, mas cresceu entre os dois grupos (Tabela 1).

A população com planos de saúde apresenta prevalências mais baixas de tabagismo em todo o período. O tabaco reduziu 0,72% ao ano (a.a.) na população com planos, passando de 12,4% para 8,6% em 2013 (Tabela 2).

Na avaliação da frequência de excesso de peso na população com plano de saúde, observa-se aumento na série de 1,03% a.a., passando de 45,8% (2006) para 49,6% (2013).

Da mesma forma a obesidade aumentou 0,74% a.a. na população com planos de saúde, passando de 12,9% (2008) para 16,2% (2013), destacando-se que entre 2012 e 2013 as prevalências mostraram-se estabilizadas.

Nos hábitos alimentares, a tendência foi de estabilidade para o consumo de feijão, refrigerantes, e aumento no consumo de FLV recomendado de 24,9% (2008) para 28,3% (2013), ou aumento de 0,83% ao ano. Ocorreu ainda queda de consumo de Leite com teor integral de gordura de 52,1% (2008) para 49,1% (2013), redução de -0,94% a.a. As demais variáveis do consumo alimentar mantiveram tendências estáveis.

A atividade física no tempo livre aumentou 1,17% a.a. passando de 35,1% (2008) para 39,3% (2013) na população com planos de saúde (Tabela 2).

A mamografia se manteve estável na população que tem planos de saúde. As demais tendências também se mantiveram estáveis: morbidade referida, avaliação de saúde, hábito de assistir TV, consumo abusivo de bebidas alcoólicas, condução de veículo após consumo abusivo de bebida alcoólica (Tabela 2).

Na população sem planos de saúde, o tabaco reduziu 0,67% ao ano, passando de 16,8% para 13,7% em 2013 (Tabela 3).

Na avaliação da frequência de excesso de peso na população sem plano de saúde, observa-se que a série é crescente, com aumento de 1,53% a.a., passando de 44,0% (2008) para 51,7% (2013). Entretanto, na comparação entre 2012 e 2013, nota-se que a variação percentual manteve-se estável, sem crescimento.

Resultado semelhante para obesidade, que aumenta 0,95% ao ano, passando de 14,2% para 18,5% (2013), ou 0,95% ao ano. Entretanto, entre 2012 e 2013 parou de crescer.

Nos hábitos alimentares, a tendência foi de estabilidade para o consumo de feijão, refrigerantes, carne com gordura visível, leite com teor integral de gordura. Ocorreu aumento no consumo de FLV recomendado de 15,9% (2008) para 19,3% (2013), ou aumento de 0,72 pontos percentuais ao ano.

A atividade física no tempo livre aumentou 1,01% a.a., passando de 25,3% (2009) para 28,8% (2013) na população sem planos de saúde (Tabela 3).

A mamografia aumentou apenas na população sem planos de saúde, passando de 59,3% para 70,9%, ou crescimento de 2,4 pontos percentuais ao ano, o maior crescimento verificado no período dentre todos os indicadores. Enquanto entre a população com planos de saúde a cobertura de mamografia mostrou-se estável (0,28% ao ano p = 0,30). O papanicolau se manteve estável no período.

No mais, as tendências se mantiveram estáveis: morbidade referida, avaliação de saúde, hábito de assistir TV, consumo abusivo de bebidas alcoólicas e condução de veículo após consumo abusivo de bebida alcoólica.

Discussão

Em geral prevalências mais elevadas de fatores de proteção e menores frequências de fatores de risco foram encontradas entre a população com planos de saúde. O estudo aponta melhora nas tendências dos fatores de proteção prática de atividade física no tempo livre, aumento no consumo de frutas, verduras e hortaliças, declínio na prevalência do tabagismo. A cobertura de mamografia aumentou fortemente apenas entre a população que não tem planos de saúde. O excesso de peso e a obesidade aumentaram em ambos os estratos com e sem plano de saúde, estabilizando entre 2012 e 2013. Reduziu ainda o consumo de leite na população que tem planos de saúde.

As características de excesso de fatores de risco entre a população sem planos já foi descrita em estudos nos Estados Unidos (EUA)^{7 , 8}, mostrando que, em geral, apresentam maior risco de DCNT e menor acesso a serviços de saúde^{7 , 8}. Piores resultados são descritos entre a população não coberta por planos de saúde, jovens, etnia não branca, autônomos, desempregados e que possuem baixo salário ou de população de baixa renda^{7 , 8 , 15 , 16}. Enquanto a população com acesso a planos de saúde realiza mais serviços preventivos, como mamografia, colonoscopia e citologia oncótica⁷.

Também no Brasil, estudo realizado na região metropolitana de Belo Horizonte⁹ apontou que os indivíduos que possuem acesso a planos de saúde apresentavam hábitos mais saudáveis, como fumar menos, praticar mais atividade física no tempo livre, ingerir cinco ou mais porções de frutas, verduras ou legumes e maior realização de exames preventivos⁹.

Nos estados Unidos, e também no Brasil, em geral a posse de planos de saúde ocorre em população com maior escolaridade e renda, o que usualmente associa-se à melhor acesso a bens e serviços^{9 , 10 , 15 - 18}. Existem também desigualdades históricas na capacidade instalada e no acesso a serviços e equipamentos por região, urbana e rural, tipos de serviços e recursos humanos^{6 , 18 , 19}. Estas desigualdades de acesso vêm sendo reduzidas pelo Sistema Único de Saúde, que tem universalizado acesso aos serviços de saúde.

O Ministério da Saúde recomenda o exame de Papanicolau a cada três anos entre mulheres de idade fértil²⁰ e a realização de mamografia, a cada dois anos, na faixa etária de 50-69 anos, seguindo evidencias internacionais sobre o benefício do rastreamento na redução da mortalidade por câncer de mama nesta faixa etária²¹.

Os dados do Vigitel também mostram maiores coberturas de exames preventivos de câncer, como a mamografia e a citologia oncótica entre mulheres que têm planos de saúde, o que poderia ser explicado pelo maior acesso aos serviços nessa população^{7 , 8 , 10}.

Estudos a partir da Pesquisa sobre Assistência Médica Sanitária (AMS) apontam maior oferta de leitos na rede privada, bem como de equipamentos como mamógrafos²². Realidade essa que tende, progressivamente, a ser mudada, com o investimento que tem sido realizado pelo Ministério da Saúde no programa prioritário de redução do câncer de mama e de colo de útero^{23 , 24}. O estudo apontou, que mesmo em um curto período de tempo, o acesso aos serviços de mamografia, cresceram no SUS em uma velocidade muito mais elevada. Destacamos que a cobertura de mamografia nos últimos dois anos na população que não tem planos de saúde, já se aproxima da meta de 75% prevista no Plano de Enfrentamento de Doenças Crônicas para 2022^{3 , 25}. A mesma meta já foi superada na população com planos de saúde.

Embora a citologia oncótica (Papanicolau) também seja mais elevada entre mulheres com planos de saúde, as diferenças são menores entre mulheres sem plano, por ser um exame ofertado na Atenção Primária pelas equipes de Saúde da Família do SUS, que tem elevada cobertura populacional, em especial junto à população SUS dependente e de baixa renda⁶. A meta do Plano de Enfrentamento de DCNT de alcançar cobertura média de 85% em 2022 já foi atingida na população com planos de saúde e já está próxima de ser atingida na população coberta apenas pelo SUS (76,3%)^{3 , 25}.

Em 2008, a prevalência global de diabetes foi estimada em 10% e a de hipertensão arterial entre 25% e 40%¹. O Vigitel utiliza morbidade autorreferida o que pode resultar em menores prevalências, por refletir diagnósticos médicos prévios e, portanto, acesso aos serviços. Existem vantagens neste tipo de medida em inquéritos relacionados ao menor custo e rapidez. Estudos nacionais e americanos também apontam que esta estratégia apresenta boa sensibilidade para o diagnóstico autorreferido de hipertensão^{26 , 27}.

No período não houve diferenças nas tendências de hipertensão e diabetes e o diagnostico foi mais frequente na população sem plano de saúde, o que pode ser explicado pelo menor acesso a práticas de promoção a saúde, como alimentação saudável e atividade física. Destaca-se ainda a possibilidade de acesso à atenção básica e oportunidade de diagnóstico na atenção básica de saúde do SUS²⁸.

As frequências de atividade física foram mais elevadas na população coberta por planos de saúde e a inatividade física foi semelhante nas duas populações. Estudos apontam que a atividade física associa-se à maior escolaridade, renda e posse de plano de saúde^{29 , 30}. Populações com melhor condição socioeconômica têm mais acesso a informações sobre hábitos saudáveis, espaços privados para prática de atividade física, possibilidade de aquisição de alimentos saudáveis como frutas, legumes e hortaliças, conhecimentos sobre os malefícios do fumo, entre outros⁹. Apesar de todas as circunstancias desfavoráveis, a população sem planos de saúde aumentou seus níveis de prática de atividade física, mostrando que estas desigualdades no acesso têm se reduzido. Destaca-se a importância que tem sido dada aos programas populacionais de incentivo à atividade física, inclusive mediante a construção de espaços para a prática de atividade física junto à comunidade, como o Programa Academia da Saúde e o repasse de recursos aos municípios incentivando programas locais de atividade física, além de estímulos dos profissionais de saúde à adoção desta prática, o que pode apoiar estas mudanças³¹.

A autoavaliação do estado de saúde é um importante indicador de saúde utilizado internacionalmente^{32 , 33}. Em geral, pessoas com maior renda e escolaridade tendem a avaliar melhor seu estado de saúde^{32 , 33}, o que pode explicar as diferenças quase três vezes maiores na avaliação de saúde da população sem planos. Além disto, a população com planos de saúde está, na sua grande maioria, inserida no mercado de trabalho, portanto, mais jovem e com melhor autoavaliação de saúde.

As tendências de excesso de peso e obesidade foram crescentes em ambas as populações, mostrando que este é um problema generalizado, afetando todos os grupos sociais. A epidemia da obesidade é um fenômeno global e suas causas são complexas, incluindo aumento do consumo de alimentos processados de alta densidade calórica e nos baixos níveis de atividade física da população^{34 , 35}. Destacamos que entre 2012 e 2013, em ambos os estratos, não ocorreu o crescimento. Este fato ainda deverá ser avaliado em próximos anos, mas tende a ser uma noticia positiva.

O consumo de álcool abusivo manteve tendência estável, bem como a combinação de consumo de álcool e direção. Neste último, destaca-se que a população com planos tem frequências mais elevadas, o que pode se justificar pela maior renda e, portanto, pela posse de carro. Também dados do Vigitel apontam prática mais frequentemente de beber e dirigir na população com maior escolaridade¹¹.

Este estudo possui algumas limitações, entre elas o fato de usar entrevistas telefônicas, incluindo apenas os indivíduos que possuem telefone fixo, o que pode reduzir a participação de populações de baixa renda. Porém, esse viés foi minimizado por meio da utilização dos fatores de ponderação, que visam igualar a mesma distribuição populacional do Vigitel e do Censo. O delineamento transversal do estudo não permite estabelecer relação temporal de causa e efeito. Assim, não se pode afirmar que o acesso aos planos de saúde resulta em menor exposição a risco ou se indivíduos mais preocupados com a própria saúde buscam a cobertura por esses planos.

Conclusões

Esta é a primeira análise, em todas as capitais, comparando as tendências dos indicadores da base do Vigitel na população com e sem planos de saúde e se justifica pela importância no monitoramento de indicadores de fatores de risco e proteção de DCNT, morbidades, acesso a exames preventivos em diferentes segmentos sociais, visando induzir políticas públicas de promoção e prevenção e promover equidade. Foram encontradas diferenças de estilos de vida entre adultos filiados ou não a plano privado de saúde, observando-se hábitos mais saudáveis entre os primeiros. Observou-se ainda que embora existam diferenças no acesso a exames preventivos, mais elevado entre os filiados a planos privados, ocorreu ao longo do período tendência de aumento de mamografia entre os que não têm planos e estabilização entre a população com planos. Este aumento pode refletir o investimento realizado na expansão de serviços do SUS, e torna-se importante na redução das desigualdades.