INTRODUÇÃO

A lesão renal aguda (LRA) é uma condição clínica comum e grave, decorrente de várias etiologias e associada a altos custos de morbidade, mortalidade e assistência médica ^1-5. Em todo o mundo, a incidência de LRA em adultos é de 21,6% e a taxa de mortalidade é de 23,9%; e esses índices variam dependendo do estágio da LRA e da apresentação clínica do distúrbio. A incidência é maior no primeiro estágio da LRA e a mortalidade é maior se o paciente precisar de terapia renal substitutiva (TRS). Além disso, a incidência de LRA aumentou enquanto a taxa de mortalidade diminuiu ⁶. Alguns estudos demonstraram uma estabilização da taxa de incidência ajustada pela idade ou da incidência entre pacientes que necessitam de hemodiálise, provavelmente relacionada a alterações demográficas e prática clínica em pacientes internados ^7,8.

Em todo o mundo, estima-se que 85% dos casos de LRA sejam relatados em países de baixa e média renda (PBMR); no entanto, mais de 80% dos estudos epidemiológicos sobre LRA são realizados em países de alta renda. A etiologia da LRA varia de país para país. Além disso, a mortalidade por LRA está inversamente relacionada ao orçamento e gastos com saúde dos países ^2,3,6.

A América Latina é uma das regiões mais desiguais do mundo (Índice de Gini de 52,9, superado apenas pela África Subsaariana) e está sub-representada nos estudos epidemiológicos da LRA ^3,6,9. O Peru é um país de renda média da América Latina. Embora a cobertura da economia e dos serviços de saúde tenha melhorado, ainda é um país com desigualdade decepcionante, com cerca de 25% da população vivendo na pobreza e cerca de 6% na pobreza extrema ^10,11. Embora existam alguns estudos sobre pacientes com LRA no Peru, eles são limitados a centros únicos e pacientes que necessitam de hemodiálise. Da mesma forma, não há estudo que avalie as taxas de incidência e mortalidade por LRA no Peru ou em outros países da América Latina ^12,13.

O objetivo deste estudo foi descrever as tendências nas taxas de incidência e mortalidade de LRA nos níveis nacional e regional durante o período de 2005 a 2016 entre pacientes atendidos pelo Ministério da Saúde do Peru (MINSA), como forma de contribuir para o conhecimento sobre a epidemiologia da LRA nos países de renda média.

MÉTODOS

RESULTADOS

TENDÊNCIAS NA TAXA DE INCIDÊNCIA DE LRA

No período de 2005 a 2016, foram registrados 26.633 casos de LRA no banco de dados MINSA (Tabela 1), dos quais 13.142 (49,4%) ocorreram na faixa etária acima de 60 anos; 9.162 (34,4%) na faixa etária de 30 a 59 anos e 4.329 (16,2%) na faixa etária abaixo de 30 anos.

Tabela 1 Frequências absoluta e relativa de casos e óbitos atribuídos a LRA registrados pelo Ministério da Saúde do Peru em Nível Nacional. 

Ano	Total de casos de LRA	Incidência padronizada para a idade Taxa/ 100.000 pessoas	Número total de óbitos atribuídos à LRA	Frequência de óbitos causados por LRA*	Taxa de mortalidade padronizada por idade/100.000 pessoas
2005	1653	9,6	439	0,43	2,3
2006	1700	9,8	532	0,51	2,7
2007	1878	10,9	649	0,61	3,2
2008	2096	11,8	518	0,48	2,5
2009	1980	10,8	588	0,53	2,7
2010	1923	10,1	635	0,59	2,8
2011	1878	9,5	613	0,52	2,7
2012	2761	13,7	677	0,57	2,9
2013	2502	11,9	686	0,55	2,8
2014	2378	10,9	913	0,69	3,6
2015	2781	12,7	232	0,17	0,9
2016	3103	14,0	330	0,23	1,2
Total	26 633	11,3	6812	0,49	2,5

(*) A porcentagem representa uma taxa entre o total de óbitos causados por LRA e o total de óbitos devido a todas as causas no Peru.

A taxa de incidência padronizada por idade de LRA no Peru aumentou de 9,6/100.000 em 2005 para 14,0/100.000 em 2016 (Tabela 1). As regiões com maior aumento de incidência foram. Tumbes (542,9%), Loreto (220,6%) e Ucayali (200,2%); enquanto os que apresentaram maior queda foram Huancavelica (-56,9%), Puno (-52,1%) e Huánuco (-36,2%) (Tabela 2 e Figura 1).

Tabela 2 Taxas de incidência e mortalidade atribuídas à LRA, registradas no Ministério da Saúde do Peru, em nível regional. 

Região	Taxa de incidência padronizada pela idade/100.000 pessoas			Taxa de mortalidade padronizada pela idade/100.000 pessoas
	2005-2010	2011-2016	% mudança	2005-2010	2011-2016	% mudança
Peru (país)	10,5	12,1	15,2	2,7	2,4	-11,1
Amazonas	5,3	5,6	6,1	1,3	0,7	-41,8
Ancash	7,4	7,7	4,1	1,9	1,6	-15,6
Apurímac	13,4	10,9	-18,8	4,4	1,6	-62,8
Arequipa	18,0	13,5	-24,8	2,6	3,2	24,3
Ayacucho	13,9	10,5	-24,5	6,1	1,9	-69,3
Cajamarca	5,9	4,5	-23,6	2,0	1,2	-40,3
Callao	30,1	25,9	-13,8	0,8	0,8	-2,2
Cusco	20,8	14,8	-28,8	4,4	2,0	-54,5
Huancavelica	17,6	7,6	-56,9	3,9	2,4	-38,6
Huánuco	6,8	4,3	-36,2	2,6	1,6	-39,4
Ica	5,3	9,6	80,2	0,5	1,3	161,8
Junín	6,1	6,6	7,3	2,2	2,6	20,4
La Libertad	4,5	10,1	122,4	1,0	0,9	-7,3
Lambayeque	5,8	16,2	177,1	1,9	1,4	-23,2
Lima	10,1	16,8	66,3	0,8	0,9	13,5
Loreto	4,8	15,4	220,6	1,3	1,5	11,2
Madre de Dios	7,3	19,6	168,3	0,6	2,1	226,6
Moquegua	11,1	11,0	-1,0	1,6	1,3	-16,4
Pasco	9,5	9,4	-1,0	1,2	1,3	13,1
Piura	3,2	9,1	183,4	0,6	0,5	-3,0
Puno	27,4	13,1	-52,1	11,2	10,1	-10,1
San Martín	4,4	7,2	63,7	1,6	0,9	-41,5
Tacna	5,3	4,9	-7,6	0,7	0,9	21,2
Tumbes	4,4	28,0	542,9	2,0	0,7	-66,5
Ucayali	2,7	8,2	200,2	0,3	0,4	41,9

Figura 1 Taxa de incidência padronizada para idade (TIPI) no Peru por região: comparação entre os períodos 2005-2010 e 2011-2016. 

A análise de regressão linear mostrou maiores tendências crescentes da taxa de incidência nas regiões de Tumbes (β = 4,58) e Madre de Dios (β = 1,99), e maiores tendências decrescentes nas regiões de Puno (β = -2,19) e Huancavelica (β = -1,48) (Tabela 3).

Tabela 3 Matriz de coeficientes por regressões lineares: efeitos de tendências. 

Regiões	Incidência de LRA			Mortalidade por LRA
	Coef.	95% IC	p	Coef.	95% IC	p
Amazonas	0,30	[-0.02 , 0.61]	0.064	-0.10	[-0.22 , 0.01]	0.069
Ancash	0,32	[-0.3 , 0.93]	0.279	-0.07	[-0.22 , 0.07]	0.292
Apurimac	-0,29	[-0.81 , 0.23]	0.242	-0.52	[-1.01 , -0.03]	0.039
Arequipa	-0,55	[-2.12 , 1.03]	0.457	0.08	[-0.27 , 0.43]	0.633
Ayacucho	-0,36	[-0.82 , 0.10]	0.114	-0.69	[-0.88 , -0.49]	0.000
Cajamarca	-0,20	[-0.65 , 0.26]	0.360	-0.13	[-0.25 , 0,00]	0.045
Callao	-0,04	[-1.33 , 1.26]	0.953	0.01	[-0.05 , 0.06]	0.806
Cusco	-0,70	[-0.98 , -0.41]	0.000	-0.37	[-0.54 , -0.21]	0.001
Huancavelica	-1,48	[-2.16 , -0.80]	0.001	-0.30	[-0.51 , -0.08]	0.012
Huanuco	-0,33	[-1.53 , 0.87]	0.557	-0.17	[-0.43 , 0.09]	0.175
Ica	0,80	[0.35 , 1.25]	0.003	0.07	[-0.07 , 0.21]	0.279
Junin	0,09	[-0.37 , 0.54]	0.672	-0.03	[-0.25 , 0.20]	0.806
La Libertad	0,97	[0.52 , 1.43]	0.001	-0.02	[-0.05 , 0,00]	0.072
Lambayeque	1,47	[0.71 , 2.22]	0.001	-0.08	[-0.19 , 0.03]	0.129
Lima	0,97	[0.52 , 1.41]	0.001	0.01	[-0.11 , 0.13]	0.821
Loreto	1,41	[0.57 , 2.24]	0.004	0.02	[-0.30 , 0.34]	0.903
Madre de Dios	1,99	[0.97 , 3.01]	0.001	0.18	[0.03 , 0.32]	0.023
Moquegua	0,02	[-0.78 , 0.81]	0.958	0.05	[-0.16 , 0.25]	0.634
Pasco	0,12	[-0.19 , 0.42]	0.405	0.03	[-0.08 , 0.14]	0.584
Piura	0,68	[0.29 , 1.08]	0.003	0.00	[-0.07 , 0.06]	0.942
Puno	-2,19	[-2.90 , -1.48]	0.000	-0.20	[-1.29 , 0.89]	0.697
San Martin	0,53	[0.21 , 0.85]	0.004	-0.10	[-0.22 , 0.02]	0.081
Tacna	0,08	[-0.28 , 0.44]	0.641	0.00	[-0.12 , 0.11]	0.938
Tumbes	4,58	[1.04 , 8.12]	0.016	-0.21	[-0.45 , 0.04]	0.090
Ucayali	1,03	[0.37 , 1.69]	0.006	-0.01	[-0.09 , 0.08]	0.854

Obs.: Todas as regressões incluem erros padrões robustosCoef.: Coeficientes estimadosIC: Intervalo de Confiançap: valor de p das regressões lineares

TENDÊNCIAS NA TAXA DE MORTALIDADE POR LRA

No geral, foram relatados 6.812 óbitos por LRA (Tabela 1), dos quais 5.473 (80,3%) ocorreram na faixa etária acima de 60 anos; 961 (14,1%) na faixa etária de 30 a 59 anos e 378 (5,6%) na faixa etária abaixo de 30 anos.

A taxa de mortalidade padronizada por idade por LRA no Peru diminuiu de 2,3/100.000 em 2005 para 1,2/100.000 em 2016 (Tabela 1). As regiões com maior queda durante o período de análise foram Ayacucho (-69,3%) e Tumbes (-66,5%), enquanto as regiões com maior aumento foram Madre de Dios (226,6%) e Ica (161,8%) (Tabela 2 e Figura 2).

Figura 2 Mortalidade padronizada para idade (MPI) no Peru por região: comparação entre os períodos 2005-2010 e 2011-2016. 

A análise de regressão linear mostrou tendência aumentada da taxa de mortalidade em Madre de Dios (β = 0,18) e maiores tendências decrescentes nas regiões de Ayacucho (β = -0,69) e Apurimac (β = -0,52) (Tabela 3).

DISCUSSÃO

Nosso estudo mostra um aumento na incidência de LRA em todo o país, bem como uma diminuição na mortalidade por LRA. Da mesma forma, a incidência e, principalmente, a mortalidade foram maiores entre pacientes com mais de 60 anos.

As tendências crescentes na incidência de LRA em todo o país eram esperadas, dada a crescente incidência de LRA relatada em alguns países da América Latina ^3,6; não há estudo avaliando tendências na incidência de LRA em PBMR, no entanto, parece que a incidência mostra uma tendência crescente ³.

A incidência relatada em nosso estudo foi significativamente menor que a incidência de 3.000 a 5.000 por milhão de habitantes (pmp) relatada em países de alta renda, mas semelhante a 102 pmp em 33 estudos realizados na América Latina, conforme relatado na Iniciativa 0by25 da International Society of Nephrology ³. Embora afirmem que pelo menos um estudo do Peru foi incluído, isso não está descrito. De maneira geral, destacaram que os pacientes críticos estavam exageradamente representados ³. Isso pode explicar a diferença em nosso estudo, uma vez que a amostra nacional utilizada não discriminou entre pacientes críticos e não críticos e, em todo o mundo, são relatadas diferenças significativas entre os casos de LRA adquiridos na comunidade e LRA em unidades de terapia intensiva (8,3% e 31,7%, respectivamente) ⁶.

Além disso, é possível que, em um sistema de saúde com problemas de infraestrutura e escassez de nefrologistas para diagnóstico precoce ^16-17, os casos relatados não sejam casos de LRA estágio 1 ou 2, os mais comuns (16,3% em comparação com 4% do estágio 3), mas os casos mais graves de pacientes que necessitam de TRS (2,3%) ⁶. Os pacientes que necessitam de TRS são maiores de idade ¹⁸, o que poderia explicar a maior incidência de LRA em nossa população entre pacientes com mais de 60 anos. Esses pacientes provavelmente são mais jovens do que os 2,3% de pacientes com LRA que necessitam de TRS relatados em todo o mundo, uma vez que a proporção desses pacientes é menor em PBMRC do que nos países de alta renda ³.

As regiões com maior aumento de incidência foram as das áreas tropicais (Tabelas 2 e 3 e Figura 1). Isso pode ser devido ao risco de doenças como gastroenterite grave e infecções por infecções endêmicas, como malária, leptospirose e dengue ^2,19,20, comuns nessas regiões. Problemas relacionados ao saneamento ambiental, como água contaminada, também são comuns, o que aumentaria o risco de LRA ^3,19,20.

Por outro lado, as tendências de declínio da mortalidade associadas à LRA em nosso estudo são semelhantes às relatadas em todo o mundo; no entanto, o perfil de mortalidade em PBMR possui características particulares ⁶. Em PBMR, a taxa de mortalidade é menor do que nos países de alta renda, porque os pacientes são mais jovens, têm menos doenças comórbidas e a LRA deriva em geral de uma etiologia - como em nossos resultados - e é provável que os casos sejam mais graves quando o paciente é mais velho e requer algum tipo de TRS ^2,3,19,20. Portanto, embora haja relatos de aumento da mortalidade em pacientes críticos com LRA que necessitem de hemodiálise em países de alta renda ¹⁹, o perfil de condições comórbidas, etnia e etiologia da LRA nesses países pode ser diferente em PBMR, tornando a taxa de mortalidade constante ou menor ^2,3,19,20. Por outro lado, embora a cobertura de hemodiálise para LRA na América Latina tenha melhorado ²¹, em nosso país ainda existe uma cobertura deficiente ²², e possivelmente é subnotificada em muitas regiões.

Assim como a incidência, houve uma diminuição heterogênea da mortalidade entre as regiões, o que pode estar associado à escassez de profissionais de saúde, acesso limitado aos serviços de saúde e limitações nas opções de diagnóstico e tratamento ^9,17, principalmente porque nefrologistas e centros de tratamento estão concentrados em Lima ^17,22. Madre de Dios relatou a maior taxa de mortalidade por LRA (Tabelas 2 e 3 e Figura 2). Isso pode estar relacionado aos efeitos nocivos das atividades ilegais de mineração nessa região ^23,24.

Nosso estudo tem várias limitações. Primeiro, usamos fontes secundárias de dados, que podem ter dados subnotificados; no entanto, nos últimos anos, houve uma melhoria na qualidade dos registros e sistemas de informação no Peru ^25,26. Segundo, usamos apenas a codificação para o diagnóstico de LRA, que apresenta baixa sensibilidade para quantificar a carga da doença, além de não avaliar outras variáveis clínicas como etiologia, condições comórbidas ou gravidade ²⁷. No entanto, vários estudos sobre epidemiologia da LRA incluíram mais de 50% dos pacientes com uma definição de LRA baseada em codificações ⁶. Terceiro, nenhum paciente de estabelecimentos de saúde privados ou do sistema de previdência social foi incluído, o que poderia subestimar a incidência de LRA. Apesar dessas limitações, a relevância do nosso estudo é que ele relata tendências nacionais e regionais da epidemiologia da LRA, e os resultados podem ser usados como um estudo preliminar para outros trabalhos na América Latina que abordem outros aspectos relacionados a esta doença ⁹.

CONCLUSÃO

Durante o período de 2005 a 2016, a taxa de incidência de LRA padronizada por idade aumentou, especialmente nas regiões de Tumbes, Loreto, Ucayali e Madre de Dios. Além disso, houve um declínio heterogêneo na mortalidade, que foi significativamente maior nas regiões de Ayacucho, Tumbes e Apurimac. Por fim, a maior proporção de casos e óbitos foi registrada entre pacientes com mais de 60 anos.