Tendências no tratamento cirúrgico das fraturas do colo do fêmur em idosos

Tendências no tratamento cirúrgico das fraturas do colo do fêmur em idosos

Autores:

Eva Jolanda Irene Lehtonen,
Robert Davis Stibolt Jr,
Walter Smith,
Bradley Wills,
Martim Correia Pinto,
Gerald McGwin Jr,
Ashish Shah,
Alexandre Leme Godoy-Santos,
Sameer Naranje

ARTIGO ORIGINAL

Einstein (São Paulo)

versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385

Einstein (São Paulo) vol.16 no.3 São Paulo 2018 Epub 06-Set-2018

http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082018ao4351

INTRODUÇÃO

As fraturas de quadril estão entre as lesões mais comuns tratadas por ortopedistas e são especialmente prevalentes na população geriátrica. Em 2014, mais de 320 mil fraturas de quadril foram atendidas em pronto-socorros dos Estados Unidos, sendo a maioria em mulheres de 65 anos ou mais.(1) Este número aumentou em relação aos 5 anos anteriores. A cada ano, mais de um terço dos adultos de 65 anos ou mais sofrem uma queda.(2) O maior número de quedas, combinado a uma maior chance de fraturas devido à menor densidade mineral óssea associada à idade, bem como a presença de outras comorbidades, torna a população geriátrica particularmente suscetível a fraturas. As fraturas de quadril reduzem a independência e a mobilidade do paciente, e têm sido associadas ao aumento no risco de mortalidade.(3) À medida que a população envelhece, o número absoluto de quedas e, consequentemente, de fraturas tende a aumentar.

As fraturas do colo do fêmur são classificadas como desviadas ou não desviadas, e são várias as opções de tratamento. As fraturas não desviadas podem ser tratadas com fixação interna com parafuso, embora vários estudos demonstraram que esta abordagem não é a ideal, principalmente na população idosa.(4,5) Em pacientes muito idosos ou com doenças crônicas, os cirurgiões tendem a realizar a artroplastia parcial de quadril (APQ). A artroplastia total de quadril (ATQ) tem sido historicamente reservada a pacientes mais jovens e ativos, com história de osteoartrite do quadril. Muitos estudos, no entanto, demonstraram que a função é superior após ATQ em comparação à hemiartroplastia.(6-14)

Em 2008, Jain et al., analisaram dados de pacientes hospitalizados de 1990 a 2001 e descobriram que, em geral, independente da idade, houve diminuição no uso de ATQ para o tratamento de fraturas no colo femoral.(15) No entanto, Miller et al., analisaram apenas a população beneficiária do Medicare entre 1991 e 2008, e descobriram que o número de fraturas (em termos percentuais) de quadril tratadas sem cirurgia, com fixação interna, APQ ou ATQ, foi praticamente constante ao longo do tempo.(16) Estes estudos utilizaram os códigos CID-9 e CID-10; no entanto, o faturamento de serviços médicos, os registros de casos de residentes e alguns bancos de dados, como o National Surgical Quality Improvement Program da American College of Surgeons (ACS NSQIP®), usam Current Procedural Codes (CPT).

OBJETIVO

Analisar as recentes tendências demográficas e os códigos de tratamentos cirúrgicos para fraturas no colo femoral de pacientes a partir de 65 anos, usando o Current Procedural Codes.

MÉTODOS

Fonte de dados

Realizamos uma análise retrospectiva de dados coletados prospectivamente usando o ACS NSQIP®. Este banco agrega os resultados de cirurgias, com dados desde o pré-operatório até 30 dias de pós-operatório, de pacientes selecionados aleatoriamente, em mais de 400 hospitais universitários e privados. O NSQIP® contém informações anônimas dos pacientes, sem nenhuma característica que possa identificá-los pessoalmente. Desta forma, este estudo não precisou de aprovação por um Comitê de Ética.

Nossa coorte incluiu todos os pacientes com idade igual ou superior a 65 anos, submetidos à correção cirúrgica de fratura do colo femoral, de 2006 a 2015. Os pacientes incluídos em nosso estudo foram identificados pelo CPT 27130, 27125, 27235 e 27236. Estes códigos correspondem a ATQ, APQ, colocação de parafusos canulados para fratura do colo do fêmur, e tratamento aberto de fratura femoral com fixação interna ou colocação de prótese, respectivamente. Pacientes com tempo operatório inferior a 25 minutos ou superior a 300 minutos foram excluídos, para evitar dados discrepantes.

Total de 17.112 pacientes geriátricos foram incluídos em nossa amostra estudada. A maioria dos pacientes era do sexo feminino (70%), com idade média de 80,1 anos (desvio padrão - DP± 6,6 anos) no momento da cirurgia.

Os principais desfechos de interesse foram às tendências para tipo de procedimento realizado entre 2006 e 2015; comorbidades preexistentes (por exemplo: diabetes, tabagismo e uso crônico de esteroides) para os quatro códigos CPT; e complicações pós-operatórias, incluindo trombose venosa profunda (TVP), acidente vascular cerebral (AVC), infecções do sítio cirúrgico e pneumonias.

Análise estatística

A análise estatística dos dados foi realizada no SAS 9.4 (Cary, NC). Tendências nas variáveis demográficas e frequência de ATQ, APQ e fixação com parafuso canulado foram analisadas e plotadas usando um gráfico de barras empilhadas.

RESULTADOS

Os dados demográficos dos pacientes foram semelhantes entre as diferentes técnicas cirúrgicas, apesar dos diferentes tamanhos dos grupos. A probabilidade estimada de morbidade combinada para todos os pacientes foi de 9,8% (DP 5,2%).

O resumo estatístico dos dados demográficos por tipo de procedimento e das tendências demográficas ao longo do tempo é fornecido na tabela 1 e na figura 1, respectivamente.

Tabela 1 Estatísticas cirúrgicas e demográficas, por procedimentos 

Variáveis Média±DP ou frequência (proporção)

Geral ATQ (27.130) APQ (27.125) Parafuso canulado (27.235) ORIF/prot (27.236)
Total de pacientes, n (%) 17.122 1.695 (9,9) 5.861 (34,2) 397 (2,3) 9.169 (53,6)
Idade no momento da cirurgia 80,1±6,6 76,2±7,1 80,7±6,3 79,6±6,9 80,4±6,5
Masculino, n (%) 5.131* (30,0) 507 (29,9) 1.792* (30,6) 100* (25,3) 2.732* (29,8)
Feminino, n (%) 11.986* (70,0) 1.188 (70,1) 4.068* (69,4) 295* (74,7) 6.435* (70,2)
IMC 24,9* 25,6* 24,6* 24,7* 24,9*
Altura, m 1,64*±0.10 1,66*±0,10 1,64*±0,10 1,64*±0,10 1,64*±0,10
Peso, kg 67,58*±16,82 70,66*±17,05 66,90*±16,55 66,54*±19,41 67,44*±16,78
Tabagista no último ano, n (%) 1.838 (10,7) 200 (11,8) 645 (11,0) 48 (12,1) 945 (10,3)
Diabetes mellitus, n (%) 3.090 (18,0) 256 (15,1) 1.092 (18,6) 72 (18,1) 1.670 (18,2)
Uso crônico de corticoide, n (%) 981 (5,7) 103 (6,1) 342 (5,8) 18 (4,5) 518 (5,6)
Hematócrito no pré-operatório 36,3*±4,8 36,9*±4,7 36,2*±4,8 36,7*±4,9 36,3*±4,9
Tempo cirúrgico*, minuto 75,9*±41,0 95,2±49,5 76,5*±41,7 34,8±19,8 73,7*±37,6
Probabilidade estimada de morbidade (%) 9,8*±0,052 4,7%*±0,025 10,6%*±0,052 40,3%*±0,0 10,1%*±0,051

* Valores de dados faltantes, média ou percentagem de valores registrados; desvio padrão não disponível devido à falta de dados. DP: desvio padrão; ATQ: artroplastia total de quadril; APQ: artroplastia parcial de quadril; ORIF/prot: redução aberta e fixação interna/colocação de prótese; IMC: índice de massa corporal.

Figura 1 Distribuição de pacientes por gênero, idade, índice de massa corporal; e comorbidades preexistentes 

Tendências cirúrgicas

Redução aberta e fixação interna/colocação de prótese (CPT 27236) foi o procedimento mais realizado, com 9.169 pacientes (53,6%), de 2006 a 2015. APQ (CPT 27125) foi o segundo método de fixação, com 5.861 (34,2%) pacientes. Apenas 397 (2,3%) pacientes foram submetidos à fixação interna com parafusos canulados, e não houve registros deste procedimento depois de 2011. As tendências de figura 2.

ATQ: artroplastia total de quadril.

Figura 2 Distribuição por procedimento realizado 

Complicações pós-operatórias

Muitas complicações não ocorreram em nenhum paciente ou apresentaram dados ausentes entre 2006 e 2010. Média e DP da probabilidade estimada de morbidade não puderam ser calculados antes de 2011. As taxas de complicação foram semelhantes entre 2011 e 2015. As tendências das complicações pós-operatórias por ano são apresentadas na tabela 2.

Tabela 2 Resumo estatístico das complicações pós-operatórias 

Ano 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Total de pacientes 22 118 272 494 662 1.603 2.444 3.201 4.136 4.170
Complicações clínicas
Reinternação* 0 0 0 0 1 (10,00) 147 (9,17) 225 (9,21) 276 (8,62) 349 (8,50) 384 (9,21)
Pneumonia 2 (9,09) 5 (4,24) 13 (4,78) 14 (2,83) 18 (2,72) 60 (3,74) 71 (2,91) 144 (4,50) 174 (4,21) 178 (4,27)
AVC 0 0 1 (0,37) 0 (0) 5 (0,76) 10 (0,62) 10 (0,41) 31 (0,97) 34 (0,82) 22 (0,53)
Transfusões devido a sangramento 0 0 2 (0,74) 1 (0,20) 124 (18,73) 421 (26,26) 651 (26,64) 734 (22,93) 770 (18,62) 637 (15,28)
Complicações cirúrgicas
Retorno ao centro cirúrgico* 0 6 (5,08) 3 (1,1) 16 (3,24) 22 (3,32) 54 (3,38) 93 (3,81) 95 (2,97) 141 (3,41) 163 (3,91)
Infecção superficial do sítio cirúrgico 0 0 4 (1,47) 7 (1,42) 6 (0,91) 15 (0,94) 22 (0,9) 24 (0,75) 28 (0,68) 28 (0,67)
Infecção profunda do sítio cirúrgico 0 3 (2,54) 0 4 (0,81) 6 (0,91) 12 (0,75) 10 (0,41) 13 (0,41) 21 (0,51) 20 (0,48)
Infecção no espaço dos órgãos 0 0 0 0 2 (0,3) 5 (0,31) 10 (0,41) 7 (0,22) 7 (0,17) 16 (0,38)
Deiscência da sutura 0 0 0 0 1 (0,15) 2 (0,12) 4 (0,16) 2 (0,06) 7 (0,17) 6 (0,14)
TVP/tromboflebite 0 3 (2,54) 2 (0,74) 12 (2,43) 4 (0,60) 10 (0,62) 23 (0,94) 24 (0,75) 42 (1,02) 39 (0,94)
Embolia pulmonar 0 3 (2,54) 3 (1,1) 5 (1,01) 1 (0,15) 7 (0,44) 19 (0,78) 22 (0,69) 40 (0,97) 30 (0,72)
Probabilidade estimada de morbidade N/A N/A 0,4032 N/A 0,1092 0,1339 (0,0810) 0,1155 (0,0577) 0,0904 (0,0491) 0,0900 (0,0484) 0,1008 (0,0521)

Resultados expressos como n, n (%) ou média (DP). * Pontos de dados faltantes, percentagem de dados disponíveis. AVC: acidente vascular cerebral; TVP: trombose venosa profunda; DP: desvio padrão; N/A: não aplicável.

As taxas de complicações pós-operatórias foram semelhantes para reinternação, AVC, infecções no sítio cirúrgico, deiscência da sutura, TVP ou tromboflebite, ou embolia pulmonar (EP), independente da técnica cirúrgica. Os pacientes submetidos à fixação com parafusos canulados apresentaram as menores taxas para todas as complicações avaliadas. Pacientes submetidos à ATQ apresentaram as maiores taxas de transfusão de sangue no pós-operatório (23,42%), retorno ao centro cirúrgico (4,42%), infecção profunda na incisão cirúrgica (0,53%), infecção no espaço dos órgãos (0,29%) e deiscência da sutura (0,18%). Pacientes submetidos à APQ apresentaram taxas mais altas de reinternação (9,20%), pneumonia no pós-operatório (4,74%), infecção superficial do sítio cirúrgico (0,89%), TVP (1,04%) e embolia pulmonar (EP) (0,83%), quando comparados àqueles tratados com outras técnicas. As taxas de complicações pós-operatórias por tipo de procedimento são mostradas na tabela 3.

Tabela 3 Resumo estatístico das complicações pós-operatórias por tipo de procedimento 

Complicação Geral ORIF/Prot* ATQ* APQ* Parafuso canulado*
Total de pacientes 17.122 9.169 1.695 5.861 397
Complicações clínicas
Reinternação 1.235 (8,86) 673 (8,78) 116 (8,10) 446 (9,20) -
Pneumonia 679 (3,97) 356 (3,88) 39 (2,30) 278 (4,74) 6 (1,51)
AVC 113 (0,66) 66 (0,72) 8 (0,47) 39 (0,67) 0 (0)
Transfusões devido a sangramento 3.340 (19,51) 1.721 (18,77) 397 (23,42) 1.203 (20,53) 19 (4,79)
Complicações cirúrgicas
Retorno ao centro cirúrgico 593 (3,46) 319 (3,48) 75 (4,42) 194 (3,31) 5 (1,26)
Infecção superficial do sítio cirúrgico 134 (0,78) 69 (0,75) 12 (0,71) 52 (0,89) 1 (0,25)
Infecção profunda do sítio cirúrgico 89 (0,52) 49 (0,53) 9 (0,53) 30 (0,51) 1 (0,25)
Infecção no espaço dos órgãos 47 (0,27) 26 (0,28) 5 (0,29) 16 (0,27) 0
Deiscência da sutura 22 (0,13) 13 (0,14) 3 (0,18) 6 (0,10) 0
TVP/tromboflebite 159 (0,93) 82 (0,89) 14 (0,83) 61 (1,04) 2 (0,50)
Embolia pulmonar 130 (0,76) 72 (0,79) 43 (0,73) 14 (0,83) 1 (0,25)

Resultados expressos como n ou n (%). * Número de pacientes com complicação (percentagem do total); pontos de dados faltantes, percentagem de dados disponíveis. ORIF/prot: redução aberta e fixação interna/colocação de prótese; ATQ: artroplastia total de quadril; APQ: artroplastia parcial de quadril; AVC: acidente vascular cerebral; TVP: trombose venosa profunda.

DISCUSSÃO

As fraturas de quadril na população geriátrica são lesões frequentemente tratadas por ortopedistas. Com o envelhecimento da população, espera-se um aumento absoluto no número de fraturas de quadril a cada ano. Considerando que os pacientes geriátricos geralmente apresentam comorbidades subjacentes, as fraturas de quadril, nesta população, são associadas a maiores graus de morbidade e mortalidade.(3) As opções de tratamento disponíveis incluem tratamento não cirúrgico, fixação interna, ATQ e APQ. O objetivo do nosso estudo foi analisar as tendências demográficas e o código médico usado para as técnicas cirúrgicas em pacientes geriátricos, bem como comparar as taxas de complicações pós-operatórias entre as diferentes técnicas cirúrgicas nesta população de pacientes.

Redução aberta e fixação interna/colocação de prótese foi o código registrado com mais frequência para tratamento de fraturas de colo do fêmur em pacientes geriátricos, entre 2006 e 2015. A hemiartroplastia ficou em segundo lugar, seguida por ATQ. A fixação com parafuso canulado foi a menos comum e não foi registrada após o ano de 2011. O número total de fraturas de colo em pacientes geriátricos tratadas com cirurgia aumentou entre 2006 e 2015, e o código redução aberta e fixação interna/colocação de prótese foi usado em um número crescente de casos por ano. Além disso, encontramos diferenças entre as técnicas cirúrgicas em termos da probabilidade de pneumonia no pós-operatório, necessidade de transfusão de sangue no pós-operatório e reoperação. A menor probabilidade foi observada em pacientes tratados com fixação com parafuso canulado. Acreditamos que este achado se deva ao fato de muitos cirurgiões usarem esta forma de fixação em pacientes mais saudáveis, que apresentam fraturas menos complicadas.

Vários estudos já analisaram tendências relativas ao tipo de cirurgia usada para fixação de fraturas do colo do fêmur. Estudo do banco de dados do Medicare, de 1991 a 2008, de Miller et al., descobriu que a APQ foi a modalidade de tratamento mais frequente para fraturas do colo femoral, com 63,9% dos pacientes tratados entre 2006 e 2008.(16) Da mesma forma, estudos da base de dados do the Nationwide Inpatient Sample (NIS), entre 1990 e 2010, constataram que a APQ foi a técnica cirúrgica mais usada em todas as faixas etárias, representando 62,3 a 75,3% das cirurgias de fratura do colo do fêmur.(15,17) Nosso estudo também constatou que a APQ foi mais comum que a ATQ ou fixação interna, mas apenas 34,2% de nossos pacientes foram tratados com APQ. Em vez disso, redução aberta e fixação interna/colocação de prótese foi o tipo de procedimento mais frequente entre nossos pacientes. Miller et al., reportaram declínio constante no volume geral de procedimentos entre 1996 e 2008, sem alteração da percentagem de fraturas tratadas com cada modalidade ao longo do tempo.(16) Já nosso estudo, por outro lado, mostrou aumento geral constante no número de casos realizados por ano, de 2006 a 2014. Jain et al., analisaram o banco de dados do NIS de 1990 a 2001 e demonstraram aumento no uso da APQ e diminuição do uso de fixação interna e ATQ durante este período.(15) Já Bishop et al., reportaram um aumento geral na frequência de ATQ e APQ, e diminuição dos casos de fixação interna, entre 1998 e 2010.(17) Bishop et al., também reportaram que o uso de ATQ aumentou nos pacientes entre 60 a 79 anos e diminuiu naqueles com 80 anos ou mais. Quanto à utilização de APQ, Bishop et al., identificaram que o uso desta técnica diminuiu em pacientes entre 60 e 69 anos e aumentou em pacientes com 80 anos ou mais.(17) Semelhante a Bishop et al.,(17) também observamos que o uso de ATQ e APQ aumentou, enquanto o uso de fixação com parafuso canulado diminuiu. Até onde sabemos, o aumento do uso do código redução aberta e fixação interna/colocação de prótese não foi reportado em estudos anteriores.

Redução aberta e fixação interna/colocação de prótese foi o código de procedimento mais usado e que mais cresceu entre 2006 e 2015, correspondendo a mais da metade dos casos em 2015 (2.494 de 4.170 casos). Como este código não é específico da técnica cirúrgica e provavelmente envolve todos os tipos de procedimentos, esta tendência sugere que os cirurgiões dos Estados Unidos preferem usar um sistema de codificação mais simples, que não requeira especificação da técnica cirúrgica.

Por outro lado, consideramos que as unidades relativas de valor (RVU, relative value unit) de trabalho são parcialmente responsáveis pelas tendências de uso de códigos médicos. Redução aberta e fixação interna/colocação de prótese (CPT 27236) tem RVU de trabalho de 17,61, com frequência relativa de 53,6%, enquanto a APQ (CPT 27125), com RVU de 16,64, apresentou frequência de 34,2%, de 2006 a 2015. Há redundância nos códigos, já que a APQ pode ser descrita com os dois códigos. Como o código redução aberta e fixação interna/colocação de prótese tem um reembolso maior, isso pode ter levado à frequência relativa observada.

Ainda, esta tendência pode ser resultado de uma compreensão inadequada do processo de faturamento de serviços médicos. Muitos estudos já estabeleceram a necessidade de se implementar ou aprimorar o treinamento formal em faturamento e codificação durante a residência em ortopedia.(18-20) Independente da causa, a continuação dessa tendência de simplificação dos códigos poderia prejudicar as pesquisas baseadas em banco de dados, já que um único código não pode ser analisado para comparar resultados entre diferentes técnicas. Assim, a facilidade e a rapidez dos códigos simplificados precisam ser balanceadas com a necessidade de dados de qualidade para futuras pesquisas e a implementação de melhores programas de treinamento em codificação para os médicos.

Muitos estudos avaliaram as taxas de complicações em pacientes geriátricos tratados para fraturas do colo femoral. Em geral, foram reportadas, na literatura recente, taxas de complicações de 30 dias entre 13,9% a 36,4%(21-24) e taxas de reoperação de 3,6% a 16%,(22,24,25) semelhantes às taxas encontradas em nosso estudo. Enquanto estudos anteriores não consideraram a fixação interna como um tratamento ideal,(4,5,25) os pacientes tratados com fixação com parafuso canulado em nosso estudo apresentaram as menores taxas de complicações, incluindo reoperações. No entanto, isso pode ser parcialmente explicado por dados ausentes e porque resultados de longo prazo não são considerados no banco de dados da ACS NSQIP®.

Este estudo teve algumas limitações. Primeiramente, reconhecemos as limitações associadas a todos os estudos de banco de dados. Este estudo, que usou o NSQIP®, também é limitado por considerar apenas os resultados de 30 dias. Depois, parece provável que a falta de dados tenha limitado a capacidade deste estudo de avaliar adequadamente algumas variáveis entre os grupos, principalmente no que diz respeito às fixações com parafuso canulado. Outra limitação importante envolve o CPT usado neste estudo. Primeiramente, sabemos que o grupo da redução aberta e fixação interna/colocação de prótese provavelmente contém pacientes tratados com as três técnicas cirúrgicas. Também temos indícios de que o código da fixação com parafuso canulado tenha sido descontinuado em favor do código da redução aberta e fixação interna/ colocação de prótese após 2011, o que explicaria a queda abrupta do número de pacientes para zero em um mesmo ano. Não sabemos o quanto essa transição pode ter afetado nossos resultados. Também fomos limitados por diferenças basais conhecidas e desconhecidas entre os grupos. Por exemplo, o índice de massa corporal médio dos pacientes tratados com ATQ era de sobrepeso, enquanto todos os outros grupos apresentavam índice de massa corporal médios dentro de limites mais normais. Além disso, pode haver muitos outros fatores demográficos de confusão que não foram avaliados adequadamente em nosso estudo. Os cirurgiões podem ter escolhido pacientes mais saudáveis e com menos complicações para a fixação com parafuso canulado, o que explicaria a incidência mais baixa de determinadas complicações entre estes pacientes.

Apesar destas limitações, este estudo fornece informações valiosas sobre as tendências cirúrgicas mais recentes no tratamento de fraturas do colo femoral na população geriátrica. Hospitais, médicos, pesquisadores, serviços de faturamento de saúde e pacientes podem usar as informações deste estudo para compararem as práticas, tanto em nível nacional como internacional. Esperamos também que este estudo possa levar a melhorias na codificação e no faturamento de procedimentos médicos no futuro, ajudando a melhorar a comunicação entre administradores hospitalares e residentes de cirurgia/ortopedia. Futuros esforços, para alinhar melhor as demandas de faturamento hospitalar e pesquisa baseada em evidências, podem ser uma alternativa para melhorar a satisfação dos pacientes e médicos.

CONCLUSÃO

Os dados demográficos e a morbidade referentes a fraturas do colo femoral na população geriátrica não mudaram significativamente de 2006 a 2015, e a redução aberta e a fixação interna foram os tratamentos mais frequentes, seguidos por artroplastia parcial de quadril. Este estudo fornece informações valiosas para hospitais, médicos, pesquisadores, serviços de faturamento de saúde e pacientes, sobre as tendências cirúrgicas mais recentes relativas ao tratamento de fraturas do colo do fêmur na população geriátrica.

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