Estratégia de pesquisa

Trata-se de uma pesquisa exploratória descritiva baseada em método de síntese e evidência através de revisão sistemática da literatura, cujo delineamento se baseou em recomendações científicas, adotando-se os seguintes procedimentos: a) definição da problemática e proposta de revisão; b) elaboração do formulário de registro; c) definição das equações de pesquisa (descritores e combinações) e identificação das fontes; d) âmbito da pesquisa (tipo de material e período); d) critérios de inclusão e exclusão; e) identificação, avaliação da qualidade e seleção de estudo primário por juízes; f) extração de dados, análise e síntese dos resultados^(19,20).

A pergunta norteadora foi: “para quê e como é realizada a prática assistida por animais na área da saúde?”. Os termos empregados para a busca dos artigos foram selecionados da lista de Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), edição 2016, selecionando-se os seguintes: “terapia assistida por animais”, “terapia assistida por cavalos”, “fonoaudiologia”, seus entretermos e seus equivalentes, em inglês: “Animal Assisted Therapy”, “Equine-Assisted Therapy”, “speech therapy”. Organizou-se a estratégia de busca de diferentes formas, com o apoio de uma bibliotecária, considerando as especificidades de cada base de dados, usando os operadores lógicos OR e AND para a combinação dos termos empregados na busca das publicações.

Definiu-se como fonte as bases de dados eletrônicas Medical Literature Library of Medicine (MedLine) (acessada pelo PubMed), Scopus, Literatura Latino-Americana e do Caribe (Lilacs) e Scientific Electronic Library (Scielo). Os critérios de seleção foram: ser artigo científico publicado em periódico entre janeiro de 2010 e outubro de 2018, escritos em português ou inglês, disponível na íntegra para acesso eletrônico livre, artigos que respondiam claramente à questão norteadora e mencionavam as características do programa de reabilitação, como recurso para a intervenção na área da saúde, excluindo-se o uso recreativo e/ou de lazer.

Para organização dos dados obtidos, utilizou-se como ferramenta o programa Mendeley®.

Análise dos dados

Após a busca em todas as bases de dados, a identificação de estudos primários foi realizada pelo título e resumo por dois juízes, de forma independente, baseando-se nos critérios de seleção, com nível de concordância de 80%. Os juízes responderam à seguinte questão: “os artigos descreveram claramente as características do programa de reabilitação, como recurso para a intervenção na área da saúde quanto ao local, tipo de animal e objetivo da reabilitação (física, cognitiva, comunicação, educacional ou multimodal)?”.

Todos os artigos selecionados foram lidos na íntegra para a extração dos dados relacionados às seguintes categorias: I) casuística (número de participantes, faixa etária, gênero e diagnóstico); II) área do conhecimento; III) característica do programa de reabilitação quanto ao 3.1) local de realização; 3.2) tipo de animal; 3.3) objetivo da reabilitação (física, cognitiva, comunicação, educacional ou multimodal) e 3.4) descrição de resultados. Como dados complementares identificaram-se: a) tipo de pesquisa, b) ano de publicação, c) nacionalidade das pesquisas, d) quantidade de artigos publicados ao ano, e) língua em que foi publicado, f) periódico/área de conhecimento, g) fator de impacto. Para o registro dos dados, foi elaborado e preenchido um formulário. A figura 1 representa as etapas do método realizado para a elaboração e conclusão da revisão.

Figura 1 Etapas do método realizado para a elaboração e conclusão da revisão 

Seleção

Foram identificadas 2059 produções classificadas nas bases de dados. Destes artigos, 35% (721) estavam catalogados em duas ou mais bases de dados e foram excluídos. Restaram 1338 artigos primários e destes 335 não eram de acesso livre. Assim, o título e resumo de 1070 trabalhos foram lidos e 535 foram excluídos pelos critérios de seleção. Assim, foram selecionados para a avaliação dos juízes 436 artigos e, ao final, foram analisados 43 trabalhos (nível de concordância de 80%) (Tabela 1).

Análise

A casuística retratada nos estudos tinha grande diversidade quanto ao número, diagnóstico e faixa etária dos participantes. Em média, os estudos revisados foram realizados com 43 participantes, variando de 1 a 1960 participantes, com faixa etária entre 3 e 99 anos, de ambos os gêneros. Constatou-se que a população estudada tinha diferentes diagnósticos, com predomínio de Transtorno do Espectro Autista (TEA) (n=7)^(12,21-26), Demência (n=6)^{(11,14,16,27-29)}, câncer (n=5)^(8,9,30-32), Paralisia Cerebral (n=4)^(4,13,33,34), transtornos psiquiátricos diversos (n=5)^(18,35-38), dor (n=4)^(6,7,39,40) e dois (n=2) participantes saudáveis^(5,15). Ocorreu uma pesquisa com hipertensão⁽⁴¹⁾, obesidade⁽⁴²⁾, Acidente Vascular Cerebral (AVC)⁽⁴³⁾ e Síndrome de Down⁽⁴⁴⁾. Os transtornos da comunicação foram citados especificamente como diagnóstico em três trabalhos^(17,45,46) (n=3).

A população infantil foi casuística de 19 artigos (44,19% da amostra), sendo que a maioria tratava da utilização da TAA no TEA^(12,21-26), na Paralisia Cerebral^(13,33,34) e transtornos da comunicação^(17,46), além de procedimentos cirúrgicos⁽⁴⁷⁾, câncer^(9,32), dor^(6,7), síndrome de Down⁽⁴⁴⁾ e obesidade⁽⁴²⁾. Já na fase adulto/idoso a TAA foi estudada como recurso para a reabilitação física (32,55%)^{(5,8,11,13,14,27,30,38-41,45,48,49)}.

Estes achados reforçaram que a TAA pode ser indicada para a intervenção com diferentes objetivos, dentre eles, intervenção em aspectos físicos, cognitivos, da comunicação e emocionais para diferentes populações. Foram descritos oito (n=8) programas com finalidade de intervenção em comunicação^{(12,17,18,21,23,24,43,46)}. Porém, verificou-se que a maioria das publicações estava voltada para a intervenção física (n=29).

As intervenções utilizando a TAA foram realizadas, na maioria das publicações, em instituições de acolhimento para idosos^{(5,11,14,18,28,29,35,41)} e serviços hospitalares^{(6-9,32,36,37,39,45,47)}. Constatou-se que somente cinco (n=5) trabalhos foram desenvolvidos em centros específicos para a prática, tais como centro de equitação e/ou equoterapia^{(12,23-25,34)}. Os demais locais foram clínicas, centros de reabilitação e salas de aula. A TAA pode ser adotada e praticada em diferentes cenários da saúde e até mesmo educacionais, pois vão além do uso de animais de grande porte, como o cavalo, como mediador. Utilizar o animal pode ser interessante também no contexto educacional, como apontaram os trabalhos realizados em sala de aula da educação infantil e fundamental^(17,21) e universitária^(48,49). E, no âmbito universitário, também contribuiu para reduzir o estresse dos estudantes^(48,49).

Os artigos revisados citaram como mediadores o cão, cavalo, elefante, associação entre cão e gato, inseto (grilo), peixe (aquário) e cobaia, sendo que em 72,09% (n=31) (Quadro 1) o cão participava da TAA, seguido pelo cavalo com 18,60% (n=8). As evidências de diferentes efeitos positivos da mediação com cães^{(4-9,11,13,14,16-18,21,25,28-32,35-43,45-49)} foi atribuída às características deste animal, tais como: capacidade de ser domesticado (natureza hierárquica), a facilidade de alimentação e reprodução⁽⁵⁰⁾, seu porte, ter afeição natural por pessoas e respondendo rápida e positivamente ao toque, facilitando seu adestramento e sua aceitação⁽⁵¹⁾. Os cães domésticos são excepcionalmente qualificados para o comportamento social e comunicativo dos seres humanos⁽⁵²⁾, pois promovem sentimentos como confiança, lealdade e respeito, que podem beneficiar aspectos sociais, psicológicos e fisiológicos para ambos, fundados principalmente na emoção⁽⁵⁰⁾. Traz benefícios emocionais para pessoas de diferentes faixas etárias, classes sociais e condições de saúde, destacando-se, por exemplo, a melhoria da qualidade de vida dos deficientes visuais, no caso do cão guia⁽⁵³⁾.

A TAA utilizando cães ou cinoterapia é fundamentada na sensibilidade, concentração e socialização⁽⁵⁰⁾, podendo ser desenvolvida e usada como ferramenta de apoio na saúde pública para auxiliar no processo de reabilitação de crianças⁽¹³⁾ e em idosos institucionalizados, com potencial para melhorar as condições de vida e superar o estado geral de inatividade⁽⁴¹⁾. Além de possibilitar uma terapia complementar inovadora e útil, como em crianças submetidas a procedimentos cirúrgicos⁽⁴⁷⁾ e em pacientes com fibromialgia em clínicas de tratamento ambulatorial^(39,40), pode melhorar significativamente o sofrimento emocional dos familiares e amigos que acompanham os pacientes às consultas e da equipe clínica ambulatorial⁽³⁹⁾. Seus efeitos sobre as respostas neurológicas, cardiovasculares e endocrinológicas ao estresse e à dor no pós-operatório imediato em crianças submetidas a procedimentos cirúrgicos constataram que, após a entrada do cão, obteve-se atividade beta mais rápida do eletroencefalograma difuso em todas as crianças do grupo TAA e percepção de dor mais baixa em relação ao grupo controle. Os cães de terapia facilitaram a rápida recuperação da vigilância e da atividade após a anestesia, modificando a percepção da dor, induzindo uma resposta emocional pré-frontal e uma resposta cardiovascular adaptativa⁽⁴⁷⁾.

Os benefícios individuais e sociais obtidos pela TAA com cães podem contribuir para aspectos preventivos, de melhoria e desenvolvimento de crianças com vários tipos de deficiências⁽¹³⁾, pode ser decorrente da sensação de segurança, permanência e imutabilidade que o cão possibilita, atuando como conexão entre o mundo inanimado e o mundo real⁽⁵⁰⁾. É uma possibilidade plausível, reconhecida por pais e enfermeiros, associá-la à tradicional terapêutica no ambiente hospitalar, visando o bem-estar da criança e do adolescente com câncer⁽⁸⁾. Efeito significativo foi evidenciado em estudo comparativo entre pacientes com transtornos psiquiátricos com idades entre 11 e 17 anos e seus controles. Após a aplicação do protocolo terapêutico padrão, houve melhora estatisticamente significativa no funcionamento global e na frequência escolar no grupo que participou da TAA⁽³⁶⁾.

A incorporação de cães em programas para crianças com sobrepeso em treinamento ambulatorial ajudou a motivá-las para a realização dos exercícios físicos e a promover mudanças sustentáveis no estilo de vida⁽⁴²⁾. Contribuíram para maior independência na execução das atividades de vida diária, como as trocas de postura, incitação na aproximação e a troca de afetos de um adolescente com paralisia cerebral com seus familiares e pessoas próximas⁽⁴⁾ e foram promissoras na melhoria das habilidades de motricidade orofacial de crianças com disfasia do desenvolvimento⁽⁴⁶⁾.

Em pacientes idosos com Alzheimer, as intervenções utilizando cães confirmaram ser aplicáveis e eficazes para estimular a cognição e melhorar o humor⁽¹⁶⁾. E beneficiaram uma paciente com acidente vascular cerebral, comparado às modalidades de terapia regular, verificando-se a redução do estresse e a distração de sua afasia⁽⁴³⁾. Mostraram-se eficazes na redução dos sintomas de depressão em idosos institucionalizados, apontando resultados promissores na percepção do cronograma da doença e no controle do tratamento⁽¹⁸⁾ e diminuíram significativamente os sintomas de ansiedade em adultos com, idade de 21 a 56 anos, estudantes de enfermagem⁽³⁸⁾.

O cavalo, segundo animal mais utilizado (18,60%), foi mencionado como mediador para tratamento do TEA, revelando também efeitos positivos^(12,22-26), sobre a habilidade comunicativa, interação social, medidas de irritabilidade e hiperatividade, funcionamento executivo e processamento sensorial e de Paralisia Cerebral na população infantil^(33,34) e como estratégia para a reabilitação física. E também mostrou efeitos benéficos nas funções, atividades e percepção corporal⁽³³⁾ e mudanças estatisticamente significativas na espasticidade dos adutores de quadril, em curto prazo⁽³⁴⁾.

Os resultados desta revisão evidenciaram grande diversidade quanto aos objetivos dos programas. A maioria dos artigos discutia a utilização da TAA como estratégia de reabilitação física (n=29), seguida pela cognitiva (n=10), da comunicação (n=8), emocional (n=4) e educacional (n=1). Nove (20,93%) estudos mencionavam a intervenção multimodal^{(11,17,18,21,23,27,30,40,46)} e, destes, seis utilizaram a intervenção física.

Com relação à intervenção na área de comunicação, observou-se que a TAA foi aplicada a casos de TEA (n=4), AVC (n=1), atraso no processo de aprendizagem (n=1), depressão e ansiedade (n=1) e disfasia do desenvolvimento (n=1).

Os dados referentes às características dos programas de reabilitação estão apresentados no Quadro 1.

Três (6,97%) estudos mencionaram a intervenção interprofissional^(26,35,42), mas, apesar de seu um caráter interdisciplinar, a TAA em muitos casos ainda é restrita a iniciativas particulares⁽⁵⁾ de alguns profissionais, que têm aptidão e facilidade de acesso aos animais, e algumas entidades. Observou-se (Quadro 2) que a maioria das produções era da Medicina (n=16, 37,20%), 16,27% (n=7) eram da área de Fonoaudiologia, dos quais 13,95% eram específicos desta área.

Quanto ao tipo de estudo (Quadro 2), 93,02% eram estudos clínicos (n=40) e 6,97%, estudos de casos (n=3), dos quais, 17 utilizaram grupo controle^{(14-16,21,22,24,25,32,34,36,37,39,40,42,44,46,47)}, possibilitando comparar estatisticamente os resultados obtidos, e três eram estudo de caso^(4,17,43). O maior percentual de publicações ocorreu entre 2014 e 2018 (83,72%), com sete artigos publicados em 2014, sete em 2015, onze em 2016, dois em 2017 e nove em 2018, houve aumento gradativo das publicações entre 2011 e 2018, com 20,93% publicados em 2018, o que contribui para o embasamento científico da TAA, com a publicação dos diferentes métodos e seus resultados. Após esta revisão, pode-se verificar que os efeitos positivos foram atestados em grupos de pessoas com Transtornos mentais^{(11,13,14,27,28,36,37)}, TEA^(21-26), Câncer^(8,9,30-32), Paralisia Cerebral^(4,13,33,34), Alzheimer^(16,29), Síndrome de Down⁽⁴⁴⁾ e AVC⁽⁴³⁾, dentre outros.

Os Estados Unidos da América publicaram 27,90% (n=12), pesquisadores brasileiros produziram sete artigos no período (16,27%) e, na Itália, foram produzidos 16,27%. É necessária ainda a publicação de evidências clínicas nacionais, pois sete estudos (16,27%), dentre 43 artigos revisados, foram realizados no Brasil, dos quais quatro estudos (9,30%) foram publicados em Português brasileiro e os demais em inglês, confirmando outros achados^(3,6). Pode-se supor que internacionalmente há o reconhecimento científico da TAA como estratégia de reabilitação. Esta afirmação é baseada no número de publicações internacionais (39 estudos) e fator de impacto das revistas.

Os artigos estavam publicados em 30 periódicos e 16 apresentavam fator de impacto no Journal Citation Repor (JCR) 2016. E, em sete destes periódicos (Pschogeriatrics, Journal Autism Dev Disord, Frontiers in Psychology, Pain Medicine, American Journal of Alzheimer`s disease & Other Dementias, PlosOne e Journal of Mental Health), com fator de impacto entre 1.693 e 3.332 (Quadro 2), havia mais que um artigo publicado. E, das diferentes formas para se avaliar um periódico científico, o fator de impacto das publicações é o que apresenta notoriedade e priorização pelas agências de fomento⁽⁵⁴⁾. Seu valor é obtido dividindo-se o número total de citações dos artigos, acumulados nos últimos dois anos, pelo total acumulado de artigos publicados pela revista no referido período⁽⁵⁴⁾.

Quanto ao termo técnico, observou o uso de terapia com animais, TAA, AAA e ET como sinônimos para a TAA. É importante que haja consenso entre os pesquisadores sobre a base teórica para seu trabalho e/ou pesquisa, pois, além de trazer credibilidade cientifica, contribui para a reaplicação do método em outras pesquisas.

As principais características dos estudos incluídos na presente revisão quanto aos autores, ano de publicação, língua original, país de origem, periódico, fator de impacto, área profissional de conhecimento e tipo de estudo estão no Quadro 2.

Esta revisão evidenciou, portanto, que a TAA pode proporcionar eficiência terapêutica, pois o envolvimento com animais traz benefícios biopsicossociais em todas as faixas etárias⁽⁵⁵⁾, estendendo-se, inclusive, ao longo da vida dos pacientes⁽⁴³⁾, mas o pouco conhecimento sobre o uso desta prática foi apontado como um fator prejudicial à incorporação da TAA à rotina clínica^(5,8), principalmente com o manejo do animal⁽⁸⁾, sendo necessárias pesquisas adicionais^(4,5,11-18). Na modalidade de equitação terapêutica, por exemplo, futuros estudos deveriam investigar os relatórios de famílias, de professores e de instrutores e medidas padronizadas do comportamento da criança, além de comparar os resultados com outras intervenções alternativas de lazer, como outras formas de TAA⁽¹²⁾. Os efeitos positivos da AAA evidenciados na comunicação e na interação social de uma criança com queixa de agressividade, hiperatividade, comportamentos frequentes de isolamento, brigas corporais e recusa em participar de atividades em grupo, utilizando cão como mediador, também sugere a relevância de pesquisas que analisem a sua efetividade no ambiente escolar⁽¹⁷⁾. Mas, é preciso considerar também o acesso e cuidado com o animal e o preparo técnico do profissional como fator limitador da prática, além de questões relacionadas à sua regulamentação no Brasil. Diversos países já possuem legislações sobre intervenção assistida por animais ou legislações específicas sobre o uso de animais ou cães de intervenção assistida (Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Austrália, Nova Zelândia, Japão, Espanha, Dinamarca, Áustria, Bélgica, Alemanha, Itália, Noruega, Portugal, Equador, Nicarágua, Uruguai, Chile, Argentina, dentre outros)⁽⁵⁶⁾, o que poderia justificar os achados obtidos na presente revisão. No Brasil, até o momento, o uso de animais em intervenção assistida foi regulamentado exclusivamente em relação ao cão-guia (Lei nº 11.126, de 27 de junho de 2005) e se encontra em trâmite, na Câmara Federal, Projeto de Lei nº 5.083, de 2016, que dispõe sobre a IAA e utilização de animais de intervenção assistida. E pesquisadores da TAA entendem a Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146, de 2015), na qual a tecnologia assistiva ou ajuda técnica visa promover a funcionalidade da atividade e participação de pessoas com deficiência ou com mobilidade reduzida para a autonomia, independência, qualidade de vida e inclusão social, como sendo regulamentadora, mesmo que a latere da TAA⁽⁵⁶⁾. Portanto, são necessárias audiências públicas nas Câmaras Federal e Municipais, nas Assembleias Legislativas e nos Tribunais, envolvendo os Conselhos Federais e Estaduais para melhor delineamento das atribuições dos profissionais da área da saúde (médicos, psiquiatras, psicólogos e médicos veterinários) e devem ser considerados critérios de escolha, treinamento e bem-estar do animal e de segurança sanitária⁽⁵⁶⁾, pois o animal não deve ser visto somente como uma ferramenta⁽⁵⁵⁾, devendo-se considerar aspectos éticos e do bem-estar dos animais⁽⁵⁰⁾. E, por isso, há necessidade de normatização, intermédio e acompanhamento de um comitê de Bioética para questões relacionadas às instituições, profissionais, pacientes e animais, devendo-se ponderar as variáveis e elaborar estratégias que resultem no bem-estar físico e mental do paciente e do animal⁽⁵⁵⁾.

Ainda há uma carência de conhecimento tanto dos profissionais da saúde quanto das famílias sobre esta prática e, embora a reconheçam como benéfica, desconhecem o verdadeiro objetivo terapêutico e suas aplicações. Além disso, existem muitas dúvidas e medos relacionados à TAA, principalmente, em crianças com câncer, devido ao estado de imunossupressão que favorece o aparecimento de infecções oportunistas⁽⁸⁾.

Faz-se necessário, portanto, ampliar o número de estudos no Brasil que descrevam cientificamente o uso da TAA em diferentes cenários⁽³⁾, envolvendo diferentes patologias⁽⁶⁾, tais como a paralisia facial, doença de Parkinson, dentre outras⁽⁴⁶⁾, para aperfeiçoá-lo como método complementar nas diferentes áreas da saúde.