Terapia complexa descongestiva no tratamento intensivo do linfedema: revisão sistemática

Terapia complexa descongestiva no tratamento intensivo do linfedema: revisão sistemática

Autores:

Isabel de Almeida Paz,
Andersom Ricardo Fréz,
Larissa Schiessl,
Larissa Gulogurski Ribeiro,
Cássio Preis,
Lara Guérios

ARTIGO ORIGINAL

Fisioterapia e Pesquisa

versão On-line ISSN 2316-9117

Fisioter. Pesqui. vol.23 no.3 São Paulo jul./set. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/15002623032016

RESUMEN

El linfedema es producido debido a la acumulación de proteínas y fluidos en el intersticio, causando alteraciones físicas y psicológicas. Entre las técnicas fisioterapéuticas empleadas para reducirlo se encuentra la terapia compleja descongestiva. El propósito de este estudio es identificar la práctica de la terapia compleja descongestiva en el tratamiento intensivo del linfedema. Para ello, se hizo una búsqueda en las bases de datos PubMed, EMBASE y PEDro. Los estudios elegidos fueron de tipo aleatorio y de cohorte, en los cuales se hizo una evaluación y elección de forma independiente por dos revisores, quienes trataron de evaluar la calidad metodología en los estudios con la escala PEDro. Se encontraron 414 estudios, después fueron reducidos a siete, elegidos para el análisis de calidad y clasificados en la escala PEDro como de alta calidad y eficacia moderada. Los estudios evaluados presentaron alta calidad metodológica, y sus resultados mostraron la eficacia de la terapia compleja descongestiva para el tratamiento intensivo de reducir el volumen del linfedema.

Palabras clave: Drenaje; Linfedema; Enfermedades Linfáticas; Neoplasias de la Mama

INTRODUÇÃO

O linfedema é definido como um acúmulo de proteínas e fluidos no interstício devido à ineficiência do sistema linfático1), (2. Manifesta-se como edema crônico, gerando desconforto, perda da função linfática, deformidade e fadiga3), (4, sendo possíveis também alterações psicológicas, que refletem negativamente na imagem corporal e na autoestima5.

De acordo com a Sociedade Internacional de Linfologia6), (7, o linfedema pode ser classificado em três graus: o grau I é caracterizado por suavidade à palpação e reversibilidade por elevação do membro; o grau II se caracteriza pela progressão do edema, o qual se torna fibrótico, irreversível e firme à palpação; o grau III, por sua vez, se manifesta por endurecimento cartilaginoso e hiperqueratose da pele, frequentemente observados na elefantíase8), (9. Devido a suas características, os graus I e II são frequentemente relacionados ao câncer de mama1 e possuem origem multifatorial.

Entre os fatores associados ao linfedema estão radioterapia, intervenção cirúrgica, cicatrização prejudicada, seroma, hematoma, necrose da pele, falta de mobilidade e obesidade10), (11. Seu tratamento conservador objetiva, portanto, reduzir o edema e a produção de líquido intersticial e estimular a mobilidade da linfa4. Uma das principais técnicas fisioterapêuticas utilizadas para atingir esses objetivos é a terapia complexa descongestiva (TCD) (12, que, apoiada pela Sociedade Internacional de Linfologia6), (7, envolve um programa de tratamento de duas fases: tratamento intensivo e de manutenção. O tratamento intensivo permite redução substancial do volume do linfedema13), (14 e inclui quatro componentes: drenagem linfática manual, cuidados com a pele e unhas, bandagem de compressão e exercícios terapêuticos15), (16.

Levando em consideração o uso de TCD para tratamento do linfedema pós-operatório de câncer de mama, há necessidade de avaliar a evidência dessa técnica. O objetivo deste estudo foi identificar evidências e revisar sistematicamente a efetividade para o uso da TCD na redução do volume no tratamento intensivo do linfedema.

METODOLOGIA

Realizou-se um estudo descritivo, por meio de uma revisão sistemática da literatura (que seguiu as recomendações do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses - Prisma17)), adotando-se como critérios de inclusão estudos randomizados e de coorte que utilizaram técnicas de terapia descongestiva no tratamento intensivo de pacientes com linfedema, publicados em português, inglês e espanhol e sem restrição do período de publicação. Foram excluídos estudos que envolviam o uso de recursos eletro e/ou termoterapêuticos associados à TCD e/ou técnicas invasivas e/ou uso de medicamentos específicos para tratamento de linfedema, bem como os artigos de revisão.

Foram pesquisados artigos publicados até 21 de julho de 2014 nas bases de dados PubMed, Embase e PEDro. Foram utilizados os descritores: drainage, lymphedema,lymphatic diseases e breast cancer. As pesquisas foram realizadas com a combinação de todos os descritores e com a combinação de pares, pela palavra "and".

Os artigos foram avaliados e selecionados, de forma independente, por dois revisores, sendo retiradas as duplicatas (estudo publicado em duas ou mais bases de dados). Com base nos títulos e resumos, foram excluídos trabalhos que não tinham relação com o tema da revisão. A partir dessa pré-seleção, os avaliadores analisaram os textos na íntegra, considerando os critérios definidos. Também de forma independente, os dois revisores avaliaram a qualidade metodológica dos estudos selecionados com a Escala PEDro18, que se baseia na lista de Delphi19. Pela Escala PEDro18, que vai de 1 a 10, os estudos com escore igual ou superior a cinco foram considerados de alta qualidade.

Análise dos dados

Foi utilizado um sistema de pontuação de cinco níveis de evidência, que considera o número, a qualidade metodológica e os resultados dos estudos em relação à variável de interesse. Assim, a evidência forte é caracterizada quando forem detectados achados consistentes em dois ou mais ensaios clínicos randomizados de alta qualidade. A evidência moderada, por sua vez, é caracterizada por achados consistentes em um ensaio clínico randomizado de alta qualidade e um ou mais ensaios clínicos randomizados de baixa qualidade, ou por achados consistentes de múltiplos ensaios clínicos randomizados de baixa qualidade. No caso de evidência limitada, a caracterização é feita quando o resultado é encontrado em um único ensaio clínico randomizado ou em múltiplos ensaios clínicos randomizados de baixa qualidade. Caracteriza-se evidência conflituosa quando há achados inconsistentes em múltiplos ensaios clínicos randomizados e evidência ausente quando o resultado não foi encontrado em nenhum ensaio clínico randomizado20), (21.

Figura 1 Fluxograma de seleção dos artigos 

RESULTADOS

A pesquisa inicial resultou em 414 artigos. Inicialmente foram excluídas 23 pesquisas que apareceram repetidamente em duas ou mais bases de dados. Após análise dos títulos e resumos foram excluídos 343 artigos que não preenchiam os critérios predeterminados. Nessa pré-seleção, os avaliadores analisaram 48 textos na íntegra. Considerando os critérios de inclusão e exclusão, apenas sete artigos foram selecionados para análise de qualidade. Não foi encontrada nenhuma revisão referindo-se exclusivamente à fase intensiva do tratamento com TCD.

De acordo com a Escala PEDro18, os sete artigos foram considerados de alta qualidade, pois atingiram pontuação maior ou igual a cinco (Tabela 1).

Tabela 1 Síntese dos artigos selecionados 

Estudos Pekyavas et al.( 22 ) Dayes et al.( 23 ) King at al.( 24 ) Gurdal et al.( 1 ) Vignes et al.( 25 ) Vignes et al. ( 26 ) Vignes et al.( 27 )
Escala PEDro 9 8 7 7 5 5 5
Delineamento do estudo Randomizado Randomizado Randomizado Prospectivo controlado e randomizado Prospectivo de coorte Prospectivo de coorte Coorte
Variáveis avaliadas Dor, limitações das atividades de vida diária, desconforto, sensação de peso, tensão, rigidez, parestesia, qualidade de vida e volume do membro. Qualidade de vida, função do membro e volume do membro. Dor, sensação de peso, e tensão, comprometimento funcional e volume do membro. Volume do membro e qualidade de vida. Volume do membro. Volume do membro. Volume do membro.
Intervenções G1: TDC + bandagem; G2: TDC + bandagem + Kinesio Taping; G3: TDC + Kinesio Taping sem bandagem. Grupo experimental: TDC; Grupo controle: roupas de compressão elástica. Todos os pacientes receberam TCD. G1 utilizou luva de compressão e G2 faixas de compressão. TCD; IPC+SLD. Todos os pacientes foram submetidos a TDC e exercícios moderados. Todos os pacientes receberam TCD. Todos os pacientes foram tratados com TCD.
Duração do tratamento 10 sessões (2 semanas) 20 sessões (4 semanas) 10 sessões (2 semanas) 6 semanas 5 dias (por semana) 5 dias (por semana), sendo 11 dias de tratamento intensivo 2 semanas
Instrumentos de avaliação EVA; SF-36; Circunferência do membro. Circunferência do membro; SF-36; DASH. Volumetria; circunferência do membro; EVA; DASH. Circunferência do membro; ASES; EORTC-QLQ-C30. Circunferência do membro. Volume do linfedema com a fórmula do cone truncado. Volume do linfedema com a fórmula do cone truncado.
Conclusão Associação de Kinesio Taping e TDC podem estimular a redução do edema em longo prazo. Não demonstrou resultados significativos do tratamento do linfedema com a TDC em comparação ao grupo controle. Compressão com bandagens resulta em maior efeito na redução de volume, mas a aplicação de vestuário de compressão pode resultar em menos sintomas e melhorar a função. As modalidades de tratamento analisadas, o cuidado da pele e os exercícios são eficazes e toleráveis no tratamento de linfedema. O uso de luva elástica e curativo durante a noite são os principais componentes da eficácia de terapia de manutenção para o linfedema após TDC. Ataduras e manga elástica são importantes na terapia de manutenção após fisioterapia descongestiva intensa. O volume de linfedema foi reduzido significativamente após TDC. A duração do linfedema e índice de massa corporal foram os preditores da redução absoluta do volume após TDC.

TCD: terapia complexa descongestiva; SF-36: Short Form-36; DASH: disabilities of the arm, shoulder and hand; EVA: escala visual analógica; IPC: Compressão pneumática intermitente; SLD: autodrenagem linfática; Ases: American shoulder and elbow surgeons; EORTC-QLQ-C30: quality of life questionnaire

As análises dos estudos selecionados demonstraram que a TCD reduziu o volume do membro durante o tratamento intensivo (Tabelas 2, 3 e 4).

Tabela 2 Análise do volume do linfedema pré e pós-TCD nos estudos de coorte 

Estudo n Volume inicial (mL) Volume final (mL) p-valor
Vignes et al.25 682 936 335 <0,0001
Vignes et al.26 537 1054 647 <0,0001
Vignes et al.27 357 1067 663 <0,001

Tabela 3 Análise do volume do linfedema pré e pós-TCD nos estudos randomizados 

Estudos n Grupo TCD Grupo controle
Volume inicial (mL) Volume final (mL) Volume inicial (mL) Volume final (mL)
Dayes et al.23 103 3,422 3,094 3,266 3,043
King at al.24 21 2,335 −5 2,45 −70
Gurdal et al.1 30 3533 3004 3581 3142

Tabela 4 Análise do volume do linfedema pré e pós-TCD nos estudos randomizados 

Estudo n Bandagem de compressão Bandagem de compressão +KT KT
LB BT-AT (p) LB BT-AT (p) LB BT-AT (p)
Pekyavas et al.22 45 921,15 313,90 (0,023) 1303,67 373,29 (0,008) 983,72 358,21 (0,008)

KT: Kinesio Taping(r); LB: Linha de base; BT-AT: Diferença entre antes do tratamento e após o tratamento

Os resultados dos estudos incluídos na revisão demonstram evidência moderada para o uso da TCD na resolução do edema durante o tratamento intensivo do linfedema.

DISCUSSÃO

Os estudos selecionados incluíram ensaios clínicos randomizados e estudos de coorte. Os ensaios clínicos randomizados vêm sendo descritos como padrão-ouro na avaliação de questões terapêuticas e preventivas em saúde28. Nos estudos tipo coorte, o pesquisador cataloga os indivíduos, segue-os por um determinado período e pode obter ampla variação de desfechos.

Na análise da qualidade dos estudos pela Escala PEDro18, a maioria dos estudos selecionados apresenta falhas no cegamento dos avaliadores e falta de ocultação da alocação dos sujeitos. Esses procedimentos são importantes para evitar influência no tratamento e para produzir resultados mais consistentes28.

Todos os estudos1), (22)- (27 analisados demonstraram que o tratamento intensivo com TCD favorece a redução do volume do membro superior com linfedema.

Pekyavas et al. (22 recrutaram 45 pacientes (distribuídos aleatoriamente em três grupos) que receberam a TCD e investigaram, por meio de um estudo randomizado, os efeitos da associação da TCD com bandagem adesiva elástica neuromuscular (Kinesio Taping(r)). No primeiro grupo foi aplicada a bandagem de compressão. No segundo grupo foram aplicadas bandagem de compressão e bandagem adesiva elástica neuromuscular. No terceiro grupo foi aplicada apenas bandagem adesiva elástica neuromuscular. Houve redução do linfedema nos três grupos (p<0,05), com melhora da dor, do desconforto, da sensação de peso e da parestesia. Houve melhora da qualidade de vida e da independência funcional.

Dayes et al. (23 realizaram um estudo clínico randomizado com terapia de compressão para o grupo de controle e TCD para o grupo experimental, analisando 103 mulheres com câncer de mama.. As circunferências do membro superior foram medidas por um avaliador cego. Após seis semanas de tratamento intensivo não foram encontrados resultados significativos para análise de qualidade de vida e função motora do membro. Os pacientes do grupo TCD apresentaram redução de 29,0% (250mL) do volume do linfedema, enquanto os pacientes do grupo controle apresentaram redução de 22,6% (143mL). Embora o estudo23 não tenha mostrado resultados estatisticamente significativos na comparação entre os grupos, ele se destaca por seu delineamento. Os tratamentos foram padronizados em todos os centros e os terapeutas eram experientes na técnica. Além disso, as medições eram realizadas por avaliadores cegos, com procedimentos padronizados.

King et al. (4, por sua vez, compararam os efeitos de roupas de compressão e bandagem de compressão na fase inicial de TCD e avaliaram o volume do membro, sintomas e prejuízo funcional: 10 pacientes foram randomizados para o grupo 1 (usaram luva e manga de compressão) e 11 para o grupo 2 (usaram bandagem de compressão). As avaliações foram realizadas antes do tratamento, no quinto e décimo dias e três meses após o tratamento, por um examinador cego. Houve redução do volume do membro em ambos os grupos, no entanto, sem alcançar o nível de significância. O estudo24 teve como pontos fortes a randomização, a presença de critérios de inclusão e exclusão, a elegibilidade da amostra e a avaliação cega. No entanto, a amostra foi pequena, o que pode explicar a ausência de diferenças significativas entre os grupos.

Gurdal et al. (1) realizaram um estudo prospectivo controlado randomizado para comparar a eficácia da TCD e da compressão pneumática intermitente (IPC), associada à autodrenagem linfática (SLD). Avaliaram o volume do braço e a qualidade de vida de pacientes com linfedema relacionado ao tratamento do câncer de mama. Cada grupo foi constituído por 15 pacientes. Os protocolos de tratamento foram executados por seis semanas. Embora o grupo tratado com TCD tenha apresentado redução de 529 ml (14,9%), não houve diferença significativa com relação ao outro grupo, que apresentou redução de 439 ml (12,2%). Nesse estudo, as mensurações e intervenções foram conduzidas pelo mesmo fisioterapeuta. Além disso, a amostra foi relativamente pequena.

Outros estudos apresentando tempo de seguimento e amostras maiores também foram selecionados para essa revisão25)- (27. Vignes et al. (25)- (27 realizaram três estudos de coorte, com pacientes recrutados em um departamento de linfologia e encaminhados para TCD. O tratamento foi realizado por fisioterapeutas especializados em linfologia.

Em seu primeiro estudo, Vignes et al. (27 analisaram os fatores preditivos de resposta do linfedema à TCD. Recrutaram 357 mulheres com linfedema, entre 2001 e 2004, tratadas com TCD cinco vezes por semana. A média de duração da TCD foi de 11,8±3,3 dias. O volume do membro superior foi avaliado antes e após a TCD, pelo mesmo avaliador, e reduziu significativamente (p<0,001), passando de 1067±62ml para 663±366ml.

No segundo estudo, Vignes et al. (26 avaliaram o papel dos diferentes componentes de TCD após um tratamento intensivo de linfedema do membro superior. Foram recrutadas todas as mulheres elegíveis, encaminhadas de 2001 a 2004, totalizando 537 mulheres. As medidas foram avaliadas por um único avaliador no momento da inclusão, no final do tratamento e em seis e doze meses, em visitas de acompanhamento. Foram observadas reduções significativas do volume do linfedema (p<0,001), passando de 1054±633ml para 647±351ml após a TCD.

No terceiro estudo, Vignes et al. (25 recrutaram 867 pacientes entre 2001 e 2008, submetidos à TCD. A primeira fase intensiva foi realizada com objetivo de reduzir 40-60% do volume do linfedema. Ao término da fase intensiva, os autores observaram diminuição de 936ml para 335ml no volume do membro.

Apesar de alguns dos estudos dessa revisão não terem apresentado resultados estatisticamente significativos, em todos eles houve diminuição no volume do membro afetado após tratamento com TCD. O tratamento do linfedema é de extrema importância, pois, além de promover desobstrução da rede linfática, ele melhora questões emocionais e, ao contrário dos processos cirúrgicos, não apresenta efeitos adversos graves.

CONCLUSÃO

Houve boa qualidade metodológica dos artigos analisados neste estudo de revisão. Os resultados demonstraram evidência e efetividade da TCD em protocolos de tratamento intensivo para redução de linfedema.

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