INTRODUÇÃO

Tem sido proposto que a cistatina C (CysC) está fortemente associada a eventos cardiovasculares e desfechos de mortalidade. Além disso, alguns autores relatam que a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) pela CysC está associada a mortalidade por todas as causas e eventos cardiovasculares independentemente dos valores da TFG medidos ou estimados pela creatinina^1-3.

A Cistatina C é uma proteína de baixo peso molecular (13,3 kDa) que é filtrada livremente, quase totalmente reabsorvida e metabolizada nos túbulos proximais do nefrónio⁴. Também é conhecida por sua constante produção (pelas células nucleadas), exceto nos casos de usuários de corticosteróides, obesos, pacientes com inflamação e disfunção tiroideia. Por outro lado, verificou-se ser pouco influenciada pela composição da massa corporal, dieta, gênero e grupo étnico, corroborando o uso de equações baseadas na CysC para a estimativa da TFG em pacientes pré-diálise^5-7.

Além disso, a acurácia do CysC sérica na estimativa da função renal residual tem sido estudada em pacientes em diálise peritoneal (DP)^8-10 e seu potencial papel além da predição da TFG também foi investigado. A CysC tem sido sugerida como um preditor independente de mortalidade, eventos cardiovasculares e doença renal terminal (DRT)^11,12. Em receptores de transplante renal, a CysC mostrou ser um preditor independente de eventos cardiovasculares, mortalidade e insuficiência renal¹³. Além disso, em pacientes com TFG desprezível (pacientes em hemodiálise ou diálise peritoneal), a CysC manteve seu poder preditivo para desfechos adversos¹⁴.

Nós hipotetizamos que a CysC tenha um papel além da estimativa da TFG. Assim, realizamos um estudo transversal para avaliar a capacidade da CysC em predizer doença cardiovascular (DCV) major e metabólica em pacientes em diálise peritoneal (DP).

MÉTODOS

Realizámos um estudo transversal envolvendo 52 pacientes acompanhados em nosso ambulatório de DP do Centro Hospitalar do Porto (CHP) de outubro de 2016 a janeiro de 2017. Os pacientes foram incluídos se clinicamente estáveis e em tratamento de DP durante pelo menos 3 meses, e excluídos nos casos de doença aguda. Os dados clínicos e laboratoriais foram coletados segundo o controle de qualidade nacional e aprovados pelo comitê nacional de proteção de dados. Uma única avaliação dos níveis séricos, urinários e peritoneais de CysC do efluente foi determinada por um imunoensaio nefelométrico automático aprimorado por partículas (Dimension Vista 500, Siemens Healthcare). Outras medições laboratoriais foram realizadas nos laboratórios do CHP utilizando métodos padronizados e automatizados. Massa magra (MM), massa gorda, massa de células do corpo (MCC) e hiper-hidratação (HH) relativa foram avaliadas pelo método de bioimpedância multifrequencial usando o Monitor de Composição Corporal (BCM, Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Alemanha). O método de bioimpedância aplicado foi validado pelos métodos de diluição isotópica¹⁵, pelos métodos aceitos de composição corporal de referência^16,17 e pela avaliação clínica extensa do estado de hidratação¹⁸. A avaliação da composição corporal foi obtida com o abdômen cheio. O paciente foi pesado após a drenagem do efluente peritoneal e, posteriormente, 2 litros de solução peritoneal foram instilados. Todas as medidas de MCC foram realizadas por uma enfermeira treinada com o paciente em decúbito dorsal em leito não-condutor, em condições de repouso. Duas tiras de elétrodo não recicláveis foram colocadas na superfície dorsal do punho e pé em um lado do corpo e conectadas ao dispositivo BCM.

Coletamos a história clínica dos pacientes, incluindo os principais eventos cardiovasculares, medicações, modalidade de DP, adequação da diálise, volume de trocas diárias e ultrafiltração. As principais doenças cardiovasculares auto-referidas iniciais incluíram infarto do miocárdio prévio, revascularização da artéria coronária, acidente vascular cerebral ou revascularização da artéria carótida. A adequação da diálise foi calculada a partir da coleta de urina e dialisato em 24 horas. Assim, o Kt/V foi determinado usando métodos padrão¹⁹. A função renal residual (FRR) foi avaliada simultaneamente com a avaliação da CysC, usando a depuração média de uréia e creatinina (CrUCL ) na coleta de urina de 24 horas, conforme descrito em outro trabalho²⁰. Os pacientes foram considerados como tendo FRR mínima se CrUCL > 2mL/min/1,73m². Avaliamos biomarcadores metabólicos, incluindo HOMA-IR (índice de resistência à insulina, avaliação do modelo de homeostase), leptina, perfil lipídico e insulina no mesmo dia do teste de equilíbrio peritoneal. A ingestão de proteína dietética foi estimada a partir da taxa catabólica de proteína normalizada para o peso corporal real (nPCR) usando o software PD Adequest (Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, IL). Todos os pacientes foram tratados com soluções de produtos de baixa degradação de glicose; 3,86% de trocas de glicose não foram rotineiramente utilizadas. A icodextrina foi utilizada em 27 (51,9%) pacientes.

O desfecho primário avaliado foi a correlação da CysC com a doença cardiovascular. Os desfechos avaliados foram a correlação de CysC com o painel metabólico e medidas de bioimpedância. Os resultados são apresentados pela média ± desvio padrão ou mediana e intervalo interquartil (IQR) de acordo com a distribuição de normalidade. A associação entre CysC e outras variáveis foi estimada usando a correlação de Spearman para variáveis contínuas e o teste de soma de Wilcoxon para dados categóricos. O teste do qui-quadrado foi aplicado a variáveis categóricas. Nós avaliamos a associação do nível de CysC com DCV e parâmetros metabólicos usando regressão logística e linear ajustada, respectivamente. A FRR foi a única variável de confusão incluída no modelo de regressão linear da correlação de CysC com parâmetros metabólicos. Variáveis clinicamente significativas e estatisticamente significativas foram incluídas no modelo ajustado de predição de DCV. Medidas de associação estão relatadas como odds ratio (OR) - razão de probabilidade - e intervalos de confiança de 95% (CI). Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. A análise estatística foi realizada no Stata, versão 14.0 (StataCorp LP^®).

RESULTADOS

Cinquenta e dois pacientes foram elegíveis para este estudo, dos quais 52% (n = 27) eram do sexo masculino, com idade média de 51,5 ± 13,8 anos. O tempo na DP foi de 21,6 (13,1 - 50,3) meses e a maioria dos pacientes recebeu DP ambulatorial contínua (n = 30, 58%). A prevalência de diabetes e hipertensão foi de 11,5% (n = 6) e 94% (n = 49), respectivamente; 50% (n = 26) apresentavam dislipidemia e estavam medicados para tal. Quinze (19%) pacientes relataram hábitos tabágicos atuais ou passados. Doze pacientes relataram história pregressa de doença cardiovascular, 10 pacientes (19%) foram previamente diagnosticados com doença cardíaca isquêmica (DIC) e quatro pacientes (8%) com acidente vascular cerebral prévio. As características basais desta coorte estão listadas na Tabela 1.

A mediana do nível sérico de CysC foi de 5,9 (4,7 - 6,9)mg/L, com a mediana da creatinina sérica sendo 8,6 (6,8 - 12,2) mg/dL. Doze pacientes (23,1%) apresentaram diurese diária < 200 mL. A mediana da FRR foi de 4,0 (2,4 - 8,3)mL/min/1,73 m². Todos os participantes tiveram depurações de diálise adequadas de acordo com o Kt/V semanal e depuração de creatinina (CLCr). A mediana semanal de Kt/V foi de 2,0 (1,8 - 2,4). Dados laboratoriais complementares sobre doença óssea mineral e parâmetros metabólicos estão listados na Tabela 1.

A composição corporal foi analisada usando-se dados adicionais em relação à hidratação e estado nutricional (Tabela 2).

Pacientes com DCI (6,5 vs. 5,7 mg/L, p = 0,44) e doença cerebrovascular (6,2 vs. 5,7 mg/L, p = 0,41) apresentaram tendência para maiores níveis de CysC, sem atingir significância estatística, Tabela 3. Quando o endpoint composto de DCV foi considerado, a diferença de níveis séricos de CysC permaneceu estatisticamente não significativa (6,5 vs. 5,6 mg/L, p = 0,28).

Os pacientes que receberam DP automática correlacionaram-se positivamente com CysC (rho: 2,82, p = 0,005), duração da DP (rho 0,36, p = 0,007) e CrCl semanal peritoneal (rho: 0,43, p = 0,002), mas inversamente com CrCl renal semanal (rho : -0,70, p < 0,0001), consistente com sua correlação com FRR. Os níveis de CysC não se correlacionaram significativamente com o perfil lipídico, escore HOMA-IR ou hemoglobina glicada, mas correlacionaram-se negativamente com nPCR (rho: -0,33, p = 0,02) e hemoglobina (rho: -0,29, p = 0,03), Tabela 4.

Com relação à avaliação da bioimpedância, a CysC correlacionou-se negativamente com a massa magra total relativa (rho: - 0,29, p = 0,047) e positivamente com a gordura relativa (rho: 0,27, p = 0,05), Tabela 5.

No modelo de regressão linear ajustado para FRR, a CysC não mais se correlacionou com massa magra, composição corporal de gordura ou nPCR. No modelo multivariado ajustado para a FRR mínima, CysC, idade e diabetes, tanto a idade quanto a diabetes foram os mais fortes preditores de DCV (OR: 1,09; IC 95%: 1,01-1,17; p = 0,029; OR: 29,95; IC95% : 1,87 - 479,98, p = 0,016, respectivamente), com percentual de gordura relativa a associar-se negativamente o com DCV (OR: 0,91, IC 95%: 1,01-1,17, p = 0,038); A CysC não alcançou uma associação positiva estatisticamente significativa com DCV (OR: 2,65, IC95%: 0,84-8,38, p = 0,096), tampouco a FRR mínima (p = 0,756), Tabela 6.

DISCUSSÃO

Até onde sabemos, este é o primeiro estudo a abordar a correlação de CysC com um extenso painel de biomarcadores metabólicos, métricas de bioimpedância e doenças cardiovasculares em pacientes em DP.

A doença cardiovascular é a principal causa de morte em pacientes com doença renal crônica, tanto em pacientes pré-diálise quanto em doença renal terminal. Além disso, pacientes incidentes em DP demonstraram ter um risco aumentado de mortalidade cardiovascular após o primeiro ano²¹. Os autores pesquisaram biomarcadores séricos capazes de prever DCV e mortalidade por DCV.

Tem sido sugerida uma correlação da CysC com DCV em pacientes com função renal normal⁵. A correlação independente de CysC com DCV foi hipotetizada em um estudo onde a TFG baseada em creatinina ou CysC foi influenciada pelos fatores de risco cardiovasculares tradicionais, mesmo após o ajuste para a TFG medida¹. Tangri et al. sugeriram que a CysC estava associada à insuficiência renal, morte por DCV e mortalidade por todas as causas. De fato, o ajuste da TFG fortaleceu a associação da CysC com os desfechos de mortalidade em pacientes pré-diálise¹¹.

Se a CysC é apenas um marcador ou tem um papel ativo no processo da aterosclerose e suas vias ainda precisa ser esclarecido. A atividade inibidora da CysC é vital para a regulação de processos fisiológicos normais, limitando a atividade potencial e altamente destrutiva de suas proteases-alvo, incluindo catepsinas da cisteína. Naour et al. encontraram um aumento significativo na expressão de mRNA CysC em tecido adiposo omental e subcutâneo, e três vezes maior em pacientes obesos²². Além disso, o tecido adiposo epicárdico também se correlacionou positivamente com CysC e leptina séricas, índice de massa corpórea e idade. Por outro lado, quando a CysC foi substituída por TFGe, a TFGe não mostrou correlação significativa com tecido adiposo epicárdico²³. Outros descobriram que a CysC circulante está consistentemente elevada em indivíduos obesos, independentemente da reduzida TFGe. Esse achado pode ser apoiado pelo papel da CysC em mecanismos regulatórios envolvidos no controle da atividade pró-aterogênica de catepsinas específicas²⁴. Em conjunto, esses relatos corroboram o papel patogênico da CysC na aterogênese.

Em nosso estudo, os níveis de CysC estiveram elevados em pacientes mais velhos, pacientes com histórico de tabagismo passado ou presente, doença cardíaca isquêmica e doença cerebrovascular, embora sem significância estatística. Também documentámos que os níveis de CysC correlacionam-se com a composição da gordura corporal, com níveis mais elevados de CysC identificados em indivíduos com maior percentual de gordura relativa e inversamente correlacionados com o percentual de massa magra. Por outro lado, a correlação negativa de CysC com nPCR corrobora que níveis mais elevados de CysC estão correlacionados com pior estado nutricional, porém a significância estatística foi perdida, quando se ajustou para a FRR. Como outros sugeriram, menor nPCR foi associada com pior estado nutricional e aumento do risco de mortalidade por todas as causas em pacientes com DP²⁵.

Um estudo recente em pacientes com DP relatou que em pacientes obesos, o índice de tecido adiposo e a relação leptina/adiponectina estavam correlacionados com o HOMA-IR, independentemente da absorção de glicose, transporte de pequenos solutos e duração da DP²⁶, O nosso estudo não mostrou qualquer associação estatisticamente significativa de CysC com leptina, escore de resistência à insulina e hemoglobina glicada. Além disso, não encontramos CysC com parâmetros inflamatórios, como ferritina ou proteína c-reativa.

No modelo multivariado, a composição corporal relativa de gordura foi associada a um efeito protetor das DCV. De fato, um percentual geral mais alto de gordura relativa poderia refletir uma doença sistêmica menos grave e um melhor estado nutricional. No entanto, não avaliamos a distribuição de gordura corporal; portanto, se esse percentual de gordura relativo se referia à gordura visceral ou subcutânea não poderia ser determinado.

Um estudo anterior em pacientes com DP e hemodiálise com FRR documentou associação da CysC com eventos cardiovasculares e infecciosos adversos, independentemente da TFG¹⁴. No entanto, nossos resultados não corroboraram uma associação estatisticamente significativa de CysC com doença cardiovascular, independentemente da FRR.

Reconhecemos as limitações do nosso estudo, nomeadamente o seu desenho observacional e transversal, pelo que a causalidade não pode ser estabelecida. Além disso, registramos uma coorte relativamente pequena de pacientes em DP, limitando a generalização de nossos resultados.

No entanto, deve ser enfatizado que nosso estudo documentou que a CysC está aumentada em pacientes com depuração renal mais baixa de creatinina semanal, apoiando sua conhecida associação com a TFG.

Para resumir, a CysC é candidata a biomarcador de FRR em pacientes em diálise, mas os potenciais fatores de confusão devem ser excluídos para corroborar sua precisão. Nosso estudo não encontrou uma associação significativa dos níveis de CysC com o perfil metabólico e eventos de DCV, mas sugeriu uma correlação estreita com a FRR.