Introdução

O Conselho Internacional de Enfermeiros (CIE) desenvolveu a Classificação Internacional para a Prática da Enfermagem (CIPE®) diante da necessidade de formalização de um sistema unificado que representasse os elementos da prática de enfermagem no âmbito mundial. Buscando facilitar a utilização da CIPE^® pelos enfermeiros, o CIE sugeriu a construção de subconjuntos terminológicos ou catálogos, os quais representam um conjunto de enunciados preestabelecidos de diagnósticos (DE), resultados (RE) e intervenções de enfermagem (IE) direcionados para prioridades de saúde (condições específicas de saúde, ambientes ou especialidades de cuidado), grupos de clientes (indivíduo, família e comunidade) ou a fenômenos de enfermagem. Os subconjuntos surgem como ferramenta de suporte à documentação sistemática, apoio à prática clínica e ao processo de tomada de decisão do enfermeiro.^(1,2)

Um crescente desenvolvimento de subconjuntos terminológicos tem sido verificado no cenário mundial. O CIE disponibiliza, em seu site, oito subconjuntos/catálogos completos e duas tabelas de equivalência, sendo relatados o desenvolvimento de outros cincos subconjuntos.⁽³⁾

O Centro de Pesquisa e Desenvolvimento da CIPE^®no Brasil elaborou, isoladamente ou em conjunto com seus colaboradores, subconjuntos para o cuidado de enfermagem relacionados a diferentes clientelas e, para padronizar a construção deles, propôs um método para tais pesquisas de desenvolvimento. O método de Nóbrega e colaboradores estabelece três passos, considerados pré-requisitos ou condições indispensáveis para que tenha início a construção do subconjunto terminológico: identificação da clientela e/ou prioridade de saúde; justificativa da importância para a Enfermagem, do grupo de clientes e/ou prioridade de saúde; e a escolha do modelo teórico. Em seguida, estabelece outras etapas: a coleta ou identificação de termos que serão necessários para o desenvolvimento dos enunciados; o mapeamento cruzado entre termos coletados e os termos da versão mais atualizada da CIPE®; a construção dos novos enunciados, considerando o banco de termos, o Modelo de 7 Eixos da CIPE®, a norma ISO 18.104 e o modelo teórico; o mapeamento cruzado entre os enunciados construídos e os conceitos pré-combinados da CIPE®; a validação dos enunciados de enfermagem construídos; e, por fim, a estruturação do subconjunto.⁽¹⁾

Cabe afirmar que esse método foi utilizado para a organização do subconjunto que é base empírica da presente pesquisa e que se debruça em uma prioridade de saúde até então não contemplada pelos atuais subconjuntos do CIE, que trata do processo de amamentação.

Em âmbito mundial, uma das relevantes estratégias aplicadas para a redução da morbimortalidade infantil é aquela ligada às ações para proteção, promoção e apoio à amamentação. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o aumento das taxas de amamentação exclusiva tem evitado a morte de cerca de seis milhões de crianças a cada ano, sendo considerada a única prática isolada capaz de reduzir os índices de mortalidade de crianças menores de cinco anos.⁽⁴⁾

Isso se deve aos inúmeros benefícios da amamentação para a saúde infantil, que envolve desde a qualidade da composição nutricional do leite humano, a imunização inicial e proteção contra infecções respiratórias e gástricas, até as questões de estreitamento do vínculo afetivo entre mãe e filho.^(5,6)

Considerando a mencionada realidade estaria atendido o primeiro pré-requisito a justificar a construção de um subconjunto terminológico orientado para a amamentação. A amamentação representa um fenômeno no qual os cuidados de enfermagem têm lugar privilegiado, considerando a influência da prática da Enfermagem nas diferentes culturas e países. Os enfermeiros são agentes para a promoção e apoio à amamentação, exercendo papel fundamental na prevenção do desmame precoce ao contribuir com orientações no pré-natal, pós-parto imediato e no puerpério e para identificar e intervir nas dificuldades ou problemas presentes no processo de amamentar, sendo o profissional que diretamente pode difundir, proteger e apoiar esta prática. Portanto, a consulta de enfermagem voltada à mulher, à criança e à família em processo de amamentação deve ser a metodologia da assistência empregada pelo enfermeiro, a fim de individualizar as necessidades e potencialidades identificadas.⁽⁷⁾

Parece ser relevante o reconhecimento de que a teoria de enfermagem e a pesquisa relacionada a práticas de desenvolvimento do conhecimento podem habilitar as enfermeiras a traduzir o conhecimento de sua ciência; reforçando a necessidade do desenvolvimento de estratégias construtoras de teorias.⁽⁸⁾

Entende-se que a construção de um subconjunto terminológico da CIPE^® baseado em uma teoria de enfermagem seja convergente para essa perspectiva de aproximação da teoria à prática. Pesquisadores de enfermagem sustentados no terceiro pré-requisito do método de Nóbrega et al. elaboraram um subconjunto terminológico para assistência à mulher, à criança e à família em processo de amamentação orientado pela Teoria Interativa de Amamentação.^(9,10)

O mencionado subconjunto carece de validação, indicando uma potencialidade de desenvolvimento de pesquisa que conecta a teoria. O processo de validação trata-se de uma metodologia de aperfeiçoamento e refinamento dos subconjuntos, que proporcionará uma tecnologia que realmente representa o fenômeno de enfermagem estudado, conferindo assim uma certificação de aplicabilidade na prática clínica.^(2,11-13)

O método de Nóbrega et al. incorpora a validação como fase integrante da etapa de construção dos enunciados. A validação de conteúdo por juízes da área alinharia os enunciados a prática cotidiana dos enfermeiros que prestam assistência ao binômio mãe-bebê e seus familiares durante o processo de amamentação, em toda sua complexidade.^(1,14)(CARVALHO; CUBAS; NÓBREGA, 2017; CUBAS et al., 2007)

Diante disso, o objetivo desse estudo foi realizar a validação de conteúdo dos enunciados de diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem contidos no subconjunto terminológico da Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE^®) para assistência à mulher, à criança e à família em processo de amamentação.

Métodos

Estudo de validação de conteúdo, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Espírito Santo, sob CAAE n. 57083816.7.0000.5060. A base empírica utilizada foi osubconjunto terminológico da CIPE^® para assistência à mulher, à criança e à família em processo de amamentação.⁽¹⁰⁾ Tal subconjunto foi revisado e atualizado, sendo constituído por constituído de 98 DE/RE e 519 IE, distribuídos em 11 conceitos da Teoria Interativa de Amamentação. Em virtude da quantidade de enunciados, optou-se por realizar a validação em duas etapas: na primeira etapa realizou-se a validação dos DE/RE, e na segunda a validação das 396 IE relacionadas com os DE/RE validados na primeira.

Na literatura não há um padrão estabelecido para os critérios para a definição de um juiz e nem mesmo consenso em relação à quantidade de juízes necessária para a etapa de validação. Destaca-se a importância da seleção de enfermeiros que possuam experiência clínica e conhecimento teórico no assunto estudado.^(1,15)

Assim, os critérios para a inclusão dos juízes participantes do estudo foram: ser enfermeiro, possuir experiência clínica de, no mínimo, três anos nas áreas de maternidade ou Banco de Leite Humano ou Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal (UTIN) e possuir especialização em uma das áreas: materno-infantil, enfermagem obstétrica ou neonatal, ou possuir mestrado ou doutorado na área materno-infantil.

Para a seleção dos enfermeiros juízes foram utilizadas três estratégias: 1) busca de pesquisadores na Plataforma Lattes, utilizando as palavras-chave: diagnóstico de enfermagem; aleitamento materno e amamentação; 2) indicação de juízes do universo relacional dos pesquisadores; e 3) técnica da “bola de neve”. O contato com os enfermeiros selecionados ocorreu via correio eletrônico com o envio de uma carta-convite, do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e dos instrumentos no formato online dos formulários do Google Documentos, com as seguintes informações: Caracterização dos enfermeiros e o Instrumento para validação dos enunciados de DE/RE, na primeira etapa, ou Instrumento para validação das IE, na segunda etapa. Foram considerados elegíveis os enfermeiros cujos resultados atenderam aos critérios de inclusão, preencheram devidamente os instrumentos de coleta e enviaram o TCLE assinado.

Foram selecionados 651 enfermeiros. Para a validação de DE/RE, que ocorreu de julho a agosto de 2017, 77 aceitaram participar e 64 preencheram adequadamente o instrumento. Para a validação das IE, que ocorreu de outubro a novembro do mesmo ano, 42 aceitaram participar e 37 preencheram adequadamente o instrumento. Do total selecionado, 27 enfermeiros participaram das duas etapas de validação. Houve representatividade de 18 estados brasileiros, de todas as regiões do país.

No instrumento de validação dos DE/RE, o juiz emitiu a frequência com que utiliza ou poderia utilizar os enunciados durante a assistência à mulher, à criança e à família em processo de amamentação, assinalando em escala: 1. Sempre; 2. Muitas vezes; 3. Raramente; 4. Nunca. Já no instrumento de validação das IE, o especialista assinalou a pertinência em escala: 1. Nada pertinente; 2. Pouco pertinente; 3. Muito pertinente; 4. Muitíssimo pertinente”. Nos casos de discordância, havia a possibilidade de sugestão. Após a devolução dos instrumentos, os dados foram tabulados no programa Microsoft Excel^® 2010.

Foram considerados totalmente aplicáveis à prática clínica os DE/RE com IVC ≥0,80; entre os valores IVC ≥0,60 e <0,80 foram consideradas “potencialmente aplicáveis”, supondo-se que estes “poderão ser ou não” identificados, não sendo, portanto, eliminados. Os enunciados que obtiveram IVC <0,60 foram desconsiderados. Para as IE foram consideradas validadas aquelas com IVC ≥0,80.

Resultados

Discussão

A amamentação é influenciada por uma multiplicidade de fatores relacionados entre si, que extrapolam os fatores biológicos, sofrendo influência de fatores psicológicos, sociais e culturais. Depende das condições de vida, trabalho e experiências vividas pela mulher, bem como da compreensão que a sociedade tem a respeito do ato de amamentar.^(5,6,10) Desse modo, a validação de um subconjunto que represente o fenômeno se beneficia quando são incluído juízes de diferentes contextos socioeconômicos e culturais. Assim, compreende-se que são ampliadas pela representatividade e distribuição dos juízes no território brasileiro as chances de generalização do subconjunto apresentado neste artigo, tendo em vista a representatividade dos DE/RE e a pertinência das IE.

Sabe-se que a etapa de validação é a que apresenta maior fragilidade, pois depende da busca adequada de juízes e da disponibilidade dos mesmos para participar do processo de validação que, por si só, é moroso e requer tempo qualitativo do juiz. Ainda, estudos sobre validação com juízes apontam como dificuldade o número insuficiente de enfermeiros que podem ser considerados peritos no assunto e que enfermeiros não dispõem de tempo para participar desses tipos de estudos, bem como que em muitas vezes não participam de forma engajada podendo causar prejuízo no resultado da pesquisa.^{(11,12,15,16)}

A despeito desses aspectos, a validação foi obtida para a maior parte dos enunciados do subconjunto terminológico. Pode-se observar que a maioria dos diagnósticos (52%) estão relacionados aos conceitos condições biológicas da mulher e da criança, fato que corrobora com a pertinência da escolha da Teoria Interativa de Amamentação, que aponta esses dois conceitos como essenciais para a ocorrência do processo de amamentar.⁽¹⁰⁾

Essas condições biológicas estão relacionadas à integridade anatomo-fisiológica das mamas possibilitando o processo de lactação e a ejeção do leite, que são imprescindíveis para que a mulher forneça leite humano para o bebê. Da mesma forma, as condições do aparelho estomatognático da criança são essenciais para a realização da pega e sucção durante a amamentação. Ainda, verificou-se grande prevalência de diagnósticos relacionados à percepção da mulher, e os mesmos referem-se a sua capacidade, conhecimentos e habilidades obtidos ao longo da sua vida sendo, portanto, variáveis entre as mulheres.^(10,17,18)

Por outro lado, os conceitos “Imagem Corporal da Mulher”, “Percepção da Criança sobre amamentação” e “Autoridade familiar e social” não obtiveram enunciados validados. Estudos revelam que os fatores sociais e culturais são frequentemente ignorados pelos profissionais, uma vez que a assistência à amamentação está predominantemente pautada nos fatores biológicos e na aplicabilidade de técnicas pré-definidas, sem incorporar a necessidade individual de cada mulher/criança/família.^(18-20)

A percepção da mulher sobre a imagem do seu corpo, seja na gravidez ou durante a amamentação, pode provocar impactos em relação à intenção e à capacidade de iniciar e manter a amamentação. A falta de confiança com o corpo, os constrangimentos e a sensualização das mamas são problemas que afetam a decisão da mulher sobre a escolha do tipo de alimentação infantil.^(19-21)

Em relação à percepção da criança sobre a amamentação, estudos apontam que recém-nascidos, nos primeiros dias de vida, podem detectar e reconhecer o odor dos mamilos de sua mãe para obter leite materno sem qualquer experiência prévia de alimentação, e os bebês choram menos quando são amamentados durante um procedimento doloroso.^(22,23)

A autoridade familiar e social envolve as influências sofridas pelas nutrizes de pessoas consideradas referências durante a amamentação.⁽¹⁰⁾ A família é o primeiro referencial para a mulher que amamenta, sendo que a opinião das avós e dos companheiros direcionam nas escolhas da alimentação da criança, influenciando no seu sucesso ou fracasso.^(6,17,19,24) Assim, é importante que o profissional de saúde reconheça a influência dessas pessoas sobre a mulher para adesão e manutenção da amamentação, considerando experiências anteriores, crenças e potencialidades apresentadas por cada membro, para promover ações que possam minimizar o desmame precoce.^(6,17,24)

A teoria aplicada para a construção de um subconjunto terminológico ou para o desenvolvimento do processo de enfermagem deve retratar a realidade que o enfermeiro está inserido e contribuir para que essas tecnologias adquiram um caráter científico capaz de garantir uma assistência segura e resolutiva. Nesse sentido, a Teoria Interativa de Amamentação⁽¹⁰⁾ mostrou-se adequada no que tange a identificação dos diagnósticos de enfermagem por meio dos fatores, dificuldades e possíveis complicações que podem levar ao desmame precoce e, ainda, no planejamento da assistência e na formulação de intervenções adequadas para que mãe-bebê e família vivenciem esse momento de forma mais tranquila e segura, contribuindo no desenvolvimento do processo de enfermagem.

Como limitações do estudo aponta-se a pouca familiaridade dos juízes com a CIPE^®. O subconjunto validado precisa ser submetido à validação clínica visando melhorar sua sensibilidade e especificidade.

Conclusão

O subconjunto ficou composto por 50 diagnósticos/resultados e 350 intervenções de enfermagem validadas, estruturado e organizado pela Teoria Interativa de Amamentação. Os diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem obtiveram índices de validade de conteúdo considerados capazes de serem aplicáveis à prática clínica durante assistência de enfermagem à mulher, à criança e à família em processo de amamentação. Entretanto, observou-se que os diagnósticos relativos aos aspectos culturais e sociais ainda são pouco percebidos por juízes validadores. O processo de validação do subconjunto envolveu enfermeiros de todas as regiões do Brasil o que evidencia a representatividade dos enunciados CIPE^® na prática clínica vivenciadas em maternidade, UTIN, Banco de Leite Humano e na atenção primária. Este subconjunto apresenta-se como uma tecnologia na área da enfermagem que poderá trazer subsídios para o desenvolvimento do processo de enfermagem, uma vez que auxiliará o enfermeiro na identificação de fatores que influenciam positiva ou negativamente esse fenômeno, no pensamento crítico e na tomada de decisões e, por sua vez, na seleção dos diagnósticos/resultados e intervenções de enfermagem.