Teste prático das habilidades de manuseio do aparelho de amplificação sonora individual (PHAST): resultados na adaptação e comparação da confiabilidade entre avaliadores

Teste prático das habilidades de manuseio do aparelho de amplificação sonora individual (PHAST): resultados na adaptação e comparação da confiabilidade entre avaliadores

Autores:

Deborah Viviane Ferrari,
Pricila Reis Jokura,
Nayara Alessandra Silvestre,
Patricia Danieli Campos,
Paula Maria Pereira Paiva

ARTIGO ORIGINAL

Audiology - Communication Research

versão On-line ISSN 2317-6431

Audiol., Commun. Res. vol.20 no.2 São Paulo abr./jun. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/S2317-64312015000200001501

INTRODUÇÃO

Indivíduos com deficiência auditiva sensorioneural geralmente requerem tratamento baseado em habilidades de autocuidado, como, por exemplo, o uso efetivo do aparelho de amplificação sonora individual (AASI). A obtenção de sucesso neste tratamento depende de diferentes fatores, incluindo o fornecimento de informações e treinamento em relação ao manuseio dos AASIs, assegurando seu uso apropriado e bom funcionamento(1). A inabilidade do paciente em manter os AASIs funcionando adequadamente faz com que sejam necessárias consultas com um profissional para realização de revisão e prováveis reparos, exigindo do usuário investimentos de tempo, financeiros e psicológicos. A dificuldade do paciente em lidar com seu AASI pode ter, ainda, outras ramificações, afetando a satisfação relacionada ao uso do dispositivo e serviço oferecido pelo profissional(2).

Geralmente, os profissionais fornecem informações e demonstrações sobre o manuseio do AASI durante o aconselhamento informativo, no dia da concessão do dispositivo, em uma sessão que dura, aproximadamente, 45 minutos(3). Nestas sessões é necessário encontrar formas para assegurar que tais orientações sejam compreendidas e retidas pelo paciente e que as habilidades de manuseio do AASI sejam adquiridas.

O desempenho de usuários experientes de AASI em manipular e cuidar de seus dispositivos vem sendo relatado na literatura(4,5). Entretanto, até o presente momento, não foram encontradas pesquisas que tenham avaliado tais habilidades nos períodos iniciais de uso. Essas informações são importantes para que o processo de aconselhamento informativo seja analisado e, se necessário, otimizado.

Pesquisas também demonstram que o relato ou autopercepção do paciente sobre seu desempenho em manusear o AASI superestima suas reais habilidades(6,7), indicando a necessidade de avaliações mais minuciosas e sistemáticas. O “Teste de Habilidade de Manuseio do AASI’’ (Practical Hearing Aid Skills Test - PHAST)(6) foi desenvolvido para mensurar o desempenho dos usuários destes dispositivos. Embora tenha sido relatado que o PHAST possui excelente confiabilidade interavaliadores, este resultado foi baseado na análise de uma amostra de apenas três pacientes(6), sendo necessárias outras avaliações mais aprofundadas para sustentar a aplicação do teste na prática clínica.

Desta forma, o presente trabalho teve como objetivo avaliar as habilidades de novos usuários de AASI quanto ao manuseio dos dispositivos nos períodos iniciais de uso e analisar a confiabilidade interavaliadores para o teste PHAST.

MÉTODOS

Esta análise descritiva, longitudinal, é parte de um ensaio clínico randomizado, controlado, realizado na Clínica de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo (USP), credenciada para concessão de AASI pelo Sistema Único de Saúde - SUS, tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa desta instituição (Protocolo Nº 135/2010).

Participantes

Participaram, como voluntários, após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, 60 indivíduos, sendo 34 do gênero masculino e 26 do gênero feminino, com idades variando entre 29 e 94 anos (média de 69,7 anos), que atenderam aos seguintes critérios: estar regularmente matriculados na Clínica de Fonoaudiologia, idade superior a 18 anos, ser alfabetizado, apresentar perda auditiva sensorioneural de grau leve a severo, não ter experiência prévia com o uso do AASI, não apresentar alterações cognitivas, de acordo com o Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) traduzido para o português brasileiro(8) e não apresentar deficiências associadas, com exceção de deficiência visual passível de correção com lentes. Os dados demográficos dos participantes foram extraídos de seus prontuários (Tabela 1).

Tabela 1 Dados demográficos dos participantes (n=60) 

Característica n (%)
Gênero Feminino 26 (43,4%)
Masculino 34 (56,6%)

Faixa etária Menor ou igual a 60 anos 11 (18,3%)
Entre 61-70 anos 19 (31,7%)
Entre 71-80 anos 21 (35%)
Entre 81-90 anos 8 (13,3%)
Maior que 90 anos 1 (1,7%)

Nível sócio econômico (Graciano et al., 1999)(9) Baixa inferior 4 (6,6%)
Baixa superior 41 (68,3%)
Média inferior 13 (21,6%)
Média superior 2 (3,3%)

Escolaridade Fundamental incompleto 33 (55,0%)
Fundamental completo 8 (13,3%)
Médio incompleto 9 (15,0%)
Médio completo 1 (1,7%)
Superior 9 (15,0%)

Ressalta-se que os indivíduos apresentam graus de perda auditiva variados, sendo que a média dos limiares auditivos nas frequências de 500 a 4000 Hz, na melhor orelha, variou de 30 a 65,7 dBNA (média 46,97 ± 9,1). A maioria (n=50) dos participantes eram idosos (idade acima de 60 anos). Todos os participantes foram adaptados com AASIs digitais programáveis e com compressão WDRC, dos tipos microcanal (n=8), intracanal (n=29) e mini-retroauricular (n=23).

Procedimentos

Para cada participante, a seleção do AASI foi realizada a partir de suas necessidades auditivas, estéticas e de conforto físico e a verificação foi realizada por meio de medidas com microfone sonda. Em seguida, procedeu-se o aconselhamento informativo. Uma única fonoaudióloga realizou todos os atendimentos e o tempo despendido para cada sessão de aconselhamento foi cronometrado, de modo a não exceder 45 minutos - tempo médio citado na literatura para esse aconselhamento(3).

Durante o aconselhamento informativo foram abordadas informações seguidas de demonstrações a respeito do tipo, tamanho, aquisição e troca das pilhas do AASI, identificação do AASI e molde auricular para as orelhas direita e esquerda, explanação dos conceitos de microfonia e forma de resolver tais problemas, inserção e remoção do AASI/molde da orelha, uso e limpeza do AASI/molde, uso do controle de volume e uso do telefone.

Um roteiro foi seguido, a fim de assegurar que as informações fossem oferecidas a todos os participantes, na mesma ordem. Estratégias de comunicação que facilitassem a compreensão e retenção da informação pelos participantes foram empregadas, incluindo o treino para a realização das tarefas de uso e cuidados com o AASI. As dúvidas dos participantes com relação às questões abordadas ou outras dúvidas sobre o uso e cuidados com o AASI foram também esclarecidas. Ao final da sessão, todos receberam o manual de instrução do AASI, fornecido pelo fabricante.

A avaliação do manuseio do AASI foi realizada por meio da aplicação do “Teste Prático da Habilidade de Manuseio do AASI – PHAST”(6), adaptado para o português brasileiro(10). O PHAST contém oito tarefas relacionadas ao uso e manuseio do AASI:

  1. Remoção do AASI: (a) destreza para segurar e (b) remover os dispositivos da orelha.

  2. Abertura do compartimento de pilha: (a) localizar o compartimento e (b) abrir o compartimento de pilha.

  3. Troca da pilha: (a) remover a pilha velha e (b) inserir a pilha nova.

  4. Limpeza do AASI: limpar o (a) canal de abertura do som, (b) microfone e (c) abertura da ventilação.

  5. Inserção do AASI: (a) destreza para segurar e (b) inserir os dispositivos na orelha.

  6. Manuseio do controle de volume.

  7. Uso do telefone: (a) uso correto do programa ou bobina telefônica e (b) posicionamento do telefone em relação à orelha.

  8. Uso do microfone direcional ou programa para ambientes ruidosos.

Os participantes foram solicitados a executar, sem auxílio do profissional ou acompanhante, as tarefas do PHAST. Tais procedimentos foram filmados com uma câmera digital (Sony® Cyber-shot DSC-W220) posicionada de modo a possibilitar a visualização das tarefas executadas pelo participante. As filmagens foram posteriormente analisadas por um (n=60) avaliador independente, previamente treinado, sendo cada tarefa do PHAST pontuada de acordo com uma escala Likert de cinco pontos, conforme mostra o Quadro 1. Desta forma, quanto maior a pontuação obtida, melhor a habilidade de manuseio do AASI.

Quadro 1 Pontuação adotada no teste PHAST 

Conceito do PHAST Número de pontos Descrição da habilidade
Excelente 4 pontos Participante completa a tarefa sem nenhum erro
Mais do que satisfatória 3 pontos Participante comete um erro, porém, ainda obtém êxito na tarefa
Satisfatória 2 pontos Participante comete mais do que um erro, mas conclui com êxito a tarefa
Menos do que satisfatória 1 ponto Participante tenta realizar a tarefa, mas não a conclui com sucesso ou então necessita de outros meios para completar a tarefa
Não conseguiu realizar 0 ponto Não conseguiu executar a tarefa, mesmo após várias tentativas

*Valores significativos (p≤0,005) – Teste de Wilcoxon

Os pontos de cada tarefa individual são somados de forma a obter a pontuação total do PHAST - quando todas as tarefas são aplicadas, esta pontuação total varia de 0 a 32 pontos. Entretanto, algumas tarefas podem não ser aplicáveis a determinados tipos de AASI. Por exemplo, no presente estudo, a tarefa oito (uso de programa para microfone direcional ou para ambientes ruidosos) foi excluída, visto que o controle manual de tais recursos não foi disponibilizado aos participantes. Além disso, alguns AASIs possuíam controle automático do volume, sendo essa tarefa não pontuada para tais participantes. Por esta razão, o número de pontos possíveis variou para cada indivíduo, em particular.

De forma a corrigir a pontuação dos resultados, a análise do PHAST é realizada por meio de porcentagem. Esta porcentagem é calculada como o número de pontos obtidos dividido pela pontuação máxima que aquele dado indivíduo poderia obter no teste. Este resultado é, então, multiplicado por 100. Com base nisso, o desempenho do participante em manipular o AASI é classificado como excelente (90-100%), bom (80-89%), razoável (65-79%), ou ruim (abaixo de 65%)(6).

Deve ser ressaltado que foi publicada uma versão revisada do teste PHAST, denominada “PHAST Revisado” - PHAST-R(1). Neste teste, uma escala Likert de três pontos é empregada (variando de 0 a 3), de modo a facilitar a aplicação clínica. Justifica-se que o PHAST-R não foi empregado neste estudo pelo fato de que a publicação tornou-se disponível quando a coleta de dados já estava em andamento. No entanto, a literatura afirma que não há diferença significativa entre a pontuação obtida pelo PHAST original(6) e o PHAST-R(1).

Para todos os participantes, o PHAST foi aplicado em dois momentos distintos, durante o estudo: no momento da concessão do AASI, logo após a realização do aconselhamento informativo, e na consulta de retorno, realizada de sete a dez dias após a data da concessão.

Para 32 participantes escolhidos aleatoriamente, a administração do PHAST no dia da concessão do AASI, foi analisada por um segundo avaliador independente, sendo, então, verificada a confiabilidade entre avaliadores.

Foram comparadas as pontuações totais e das tarefas individuais do PHAST obtidas no dia da concessão e na consulta de retorno (teste de Wilcoxon). Também foi verificado, em ambas as aplicações do PHAST, se havia diferença na pontuação obtida entre as tarefas (teste de Friedman). O coeficiente de correlação de Spearman foi utilizado de forma a verificar relações entre a idade, limiar auditivo da melhor orelha e tipo de AASI com a porcentagem total do PHAST obtida no momento da concessão do AASI. De forma a verificar a confiabilidade entre os avaliadores no que se refere à pontuação das tarefas do PHAST, foi utilizado o coeficiente de correlação intraclasse. Quanto mais próximos os valores do coeficiente de correlação estiverem de “1”, maior é a confiabilidade. Sendo assim, neste estudo, o valor de 0,75 foi adotado como boa concordância entre os avaliadores(11). Para toda a estatística inferencial, foi adotado nível de significância de 5%.

RESULTADOS

A porcentagem total do PHAST variou de 53,6 a 100% (média=77,7; DP=12,4) no dia da concessão e de 60,7 a 100% (média=82,8; DP=11,4) na consulta de retorno. O teste de Wilcoxon mostrou que houve diferença estatisticamente significativa entre as duas aplicações do PHAST, no tocante à média da pontuação total (p=0,000) e para algumas tarefas individuais (Figura 1).

Figura 1 Comparação da pontuação média obtida nas tarefas individuais do PHAST no dia da concessão do AASI e na consulta de retorno 

Tanto para o dia da concessão (p=0,000), quanto para a consulta de retorno (p<0,001), houve diferença significativa (teste de Friedman) entre as tarefas do PHAST. Os resultados das comparações individuais evidenciaram que, na data da concessão do AASI, o desempenho dos participantes nas tarefas “troca de pilha” e “inserção do AASI” foi significativamente pior do que nas tarefas “remoção do AASI”, “abertura do compartimento de bateria” e “uso do telefone”.

Ainda de acordo com o teste de Friedman, na consulta de retorno, o desempenho nas tarefas de “troca de pilha” e “inserção do AASI na orelha” foi significativamente pior do que nas tarefas “remoção do AASI da orelha” e “abertura do compartimento de pilha”. Além disto, os participantes tiveram desempenho significativamente pior para a tarefa “limpeza do AASI” do que para a “remoção do AASI da orelha”. Houve maior dificuldade para a tarefa de “uso do telefone” do que para a “abertura do compartimento de pilha”.

Foi verificado que, no dia da concessão e na consulta de retorno, respectivamente, 55% e 39% dos participantes apresentaram desempenho de manuseio do AASI razoável e ruim (Figura 2).

Figura 2 Classificação obtida a partir da pontuação do PHAST nos dois intervalos de avaliação (n=60) 

Houve correlação negativa fraca, porém significativa, entre a pontuação total do PHAST e a idade dos participantes (Tabela 2).

Tabela 2 Correlação de Pearson (rho) entre a porcentagem total do PHAST, idade e limiar auditivo da melhor orelha no momento da concessão do AASI 

PHAST (%) – concessão
Rho Valor de p
Idade -0,418 0,001*
Limiar auditivo da melhor orelha 0,00 0,998
Tipo de AASI -0,13 0,316

*Valores significativos (p≤0,005) – Teste de Correlação de Pearson

A confiabilidade entre avaliadores para a pontuação do PHAST é exibida na Tabela 3.

Tabela 3 Confiabilidade entre avaliadores (n=32) 

PHAST Coeficiente de correlação intraclasse
Remoção do AASI 0,47
Abertura do compartimento de pilhas 0,86*
Troca da pilha 0,93*
Limpeza do AASI 0,77*
Inserção do AASI 0,91*
Manuseio do controle de volume 0,72*
Uso do telefone 0,48
Porcentagem total 0,77*

*Valores significativos (p≤0,005) – Teste de correlação intraclasse

DISCUSSÃO

A variação da pontuação total do PHAST no dia da concessão demonstrou uma grande variabilidade das habilidades de manuseio do AASI entre os participantes (Figura 1). Destaca-se que a maioria dos participantes apresentou aptidões de manuseio “razoável” ou “ruim”, logo após o fornecimento das orientações (Figura 2).

Até a finalização deste trabalho, não foram encontradas pesquisas que tenham avaliado a habilidade de manuseio do AASI no momento da concessão. No entanto, era esperado que, em virtude da falta de experiência prévia, novos usuários não conseguissem realizar adequadamente todas as tarefas propostas no PHAST.

A maior dificuldade nas tarefas “troca da pilha” e “inserção do AASI na orelha” pode ter ocorrido em função das habilidades de destreza manual e acuidade visual dos participantes, que eram predominantemente idosos. Esses dados sugerem que os profissionais necessitam adotar diferentes estratégias para o treinamento dos pacientes nas habilidades de troca da pilha e inserção do AASI na orelha no momento da concessão do AASI.

Os fonoaudiólogos frequentemente relatam que aprender a utilizar o AASI para usar o telefone é uma tarefa difícil, tendo em vista que os novos usuários devem posicionar adequadamente o gancho do telefone em relação ao microfone (sem, no entanto, gerar microfonia), ou em relação à bobina telefônica do AASI. Neste último caso, os indivíduos também devem dominar a forma de ativar a bobina telefônica para captação do sinal eletromagnético proveniente do telefone e, caso necessário, ajustar o controle de volume do AASI para aumentar tal captação. No entanto, a Figura 1 mostra que o melhor desempenho foi obtido na tarefa “uso do telefone”. Isto pode ter ocorrido pelo fato de a maioria dos participantes ser usuária de dispositivos intracanais e microcanais (Tabela 1) para os quais, devido à posição endoaural do microfone do AASI, uma utilização mais natural do telefone é obtida.

Na consulta de retorno, observou-se melhora da pontuação total do PHAST e das tarefas de abertura do compartimento de pilha e inserção do AASI. Essa melhora no desempenho pode ser atribuída, principalmente, ao fato de que os indivíduos necessitaram exercitar tais habilidades, a fim de utilizar o AASI no dia a dia. Outra pesquisa(12) também verificou uma melhora natural de 9,6% na habilidade de uso e manuseio do AASI para indivíduos idosos, em um período de duas semanas, atribuindo o fato a uma esperada “curva de aprendizagem”.

É válido salientar que, no retorno, novamente verificou-se a diversidade nas habilidades dos participantes em manipular o AASI, evidenciada pela variação da pontuação total do PHAST. Além disso, 39% dos participantes ainda exibiam habilidades de manuseio ruim ou razoáveis (Figura 2). Em 2014, um estudo(10) avaliou indivíduos com até seis meses de experiência com o uso do AASI, verificando que 43% destes apresentaram habilidades de manuseio do AASI razoáveis ou ruins no PHAST.

Outros estudos também mostraram que indivíduos com até três meses de uso do AASI apresentavam alguma dificuldade no manuseio do dispositivo, como a habilidade de inserção e remoção do AASI na orelha(4,7), manuseio das pilhas e moldes auriculares(13), da bobina telefônica e controle de volume(14). Vale notar, ainda, que os resultados do presente estudo foram semelhantes aos de outras pesquisas que aplicaram o PHAST em usuários experientes de AASI e que encontraram pontuações totais iguais a 71%(10) - variação de 32% a 100%, 78,6% - variação de 48% a 100%(6), 88,4% - variação de 61,2% a 100%(1). Neste ponto, não é possível determinar se a habilidade de manuseio do AASI dos participantes deste estudo se manteria estável, aumentaria ou diminuiria ao longo de um maior tempo de uso do dispositivo. Outras pesquisas realizadas com novos usuários de AASI, expostos a treinamento ou orientações subsequentes, mostraram aumento das habilidades de manuseio, tempo de uso e benefício obtido com esses dispositivos(4,12,15).

Neste sentido, sugere-se a realização de consultas de acompanhamento para, dentre outras coisas, retomar as orientações quanto ao uso e cuidados com o AASI(5). Além disso, materiais instrucionais multimídia podem ser instrumentos eficazes para complementar a orientação presencial quanto às habilidades de manuseio do AASI(16).

Os resultados relacionados à correlação entre os resultados do PHAST e a idade dos participantes (Tabela 2) está de acordo com outra pesquisa(6) que verificou, para uma população com faixa etária predominantemente acima de 65 anos, que indivíduos mais jovens desempenharam melhor as tarefas do PHAST. Tal resultado foi atribuído, em parte, aos deficit da memória de trabalho relacionados à idade, dificultando o processamento e armazenamento das orientações fornecidas no momento da adaptação.

A idade também pode ter influenciado as habilidades de destreza manual, o que, por consequência, pode ter afetado o manuseio do AASI. Estudos verificaram que a destreza fina das mãos estava associada à melhor habilidade de manuseio do AASI, sendo que idosos obtiveram pior resultado(17).

Da mesma forma, como observado na literatura(10,13), o presente estudo também não evidenciou relações entre o grau da perda auditiva, o tipo de AASI utilizado e o desempenho de manuseio deste dispositivo.

A confiabilidade entre avaliadores foi muito forte e significativa para a pontuação total do PHAST e para as tarefas individuais do PHAST, com exceção de “remoção do AASI” e “uso do telefone” (Tabela 3). Um coeficiente de correlação intraclasse igual a 1,0 foi reportado para o PHAST(6). Contudo, essa análise foi baseada em apenas três pacientes.

No presente estudo, filmagens foram utilizadas para a pontuação do PHAST, de modo a limitar a variabilidade intrasujeito. Entretanto, o posicionamento estático da câmera pode ter dificultado a observação das tarefas de “remoção do AASI” e “uso do telefone”, podendo justificar a menor confiabilidade entre avaliadores. Analisando os dados individuais, ocorreu discrepância maior na classificação da tarefa de “uso do telefone”. De qualquer modo, ressalta-se a importância do uso de estratégias que possibilitem o treinamento de avaliadores quando o PHAST for aplicado na prática clínica. A escala Likert reduzida proposta no PHAST-R(1) pode ser de auxílio nesta situação.

CONCLUSÃO

Novos usuários exibem diferentes habilidades de manuseio do aparelho de amplificação sonora individual, que aumentam nos períodos iniciais de uso do dispositivo. O PHAST pode ser utilizado na clínica audiológica a fim de propiciar um registro mais sistemático de tais habilidades, por ser um teste que demonstrou forte confiabilidade entre avaliadores.

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