Introdução

O avanço científico e tecnológico das últimas décadas tem oferecido maiores subsídios para a assistência e sobrevida dos recém-nascidos prematuros (RNPT) hospitalizados.^(1–4) Em geral, nas modernas unidades de cuidados intensivos neonatais (UCIN) os RNPT são submetidos a múltiplos estímulos sensoriais e físicos associados a manipulação excessiva pela equipe de saúde.

A realização dos cuidados prestados ao RNPT hospitalizado, na maioria das vezes, está pautada em rotinas estabelecidas pelo serviço e não na necessidade apresentada pela criança naquele momento. Assim, os cuidados da equipe de saúde podem desencadear importantes alterações no organismo do RNPT como, por exemplo, alteração do ciclo sono vigília tendo como consequência a fragmentação do sono e até mesmo sua privação, que pode resultar em importantes alterações no desenvolvimento do RNPT, sobretudo neurosensorial.⁽⁵⁾ O sistema nervoso imaturo do RNPT é insuficiente para processar estímulos como aqueles decorrentes das frequentes manipulações provenientes dos cuidados que comumente estão expostos durante a hospitalização.^(6–8)

Estudo realizado em uma UCIN de um hospital escola da Nova Zelândia, que avaliou as manipulações realizadas pela equipe de saúde, demonstrou que os neonatos foram manipulados em média 234 vezes em 24 horas, concluindo que houve manipulação excessiva.⁽⁹⁾

Pesquisa descritiva observacional realizada em uma unidade de terapia intensiva neonatal que teve por objetivo descrever a manipulação de 20 prematuros hospitalizados evidenciou que os neonatos foram submetidos a 768 manipulações e 1341 procedimentos durante 14 dias. Nas 24 horas, o tempo de duração das manipulações foi em média de 2horas e 26 minutos. Concluiu-se que os prematuros foram manipulados excessivamente e que a maioria das manipulações ocorreu de forma isolada, com duração menor que um minuto.⁽¹⁰⁾

Sabe-se que a manipulação excessiva a qual os prematuros são submetidos, por vezes são dolorosas, podendo desencadear alterações fisiológicas que comprometem a sua recuperação. Tal fato foi relatado em estudo transversal cujo objetivo foi avaliar a dor em 34 recém-nascidos hospitalizados em unidade neonatal. Os procedimentos mais dolorosos experenciados pelos neonatos foram a intubação orotraqueal e inserção de cateteres intravenosos. Verificou-se que a dor deve ser avaliada para a realização das manipulações principalmente em RNPT, já que seu sistema nervoso central é imaturo e que a sensação dolorosa pode acarretar alterações nos parâmetros fisiológicos, na percepção dolorosa futura e no ciclo sono-repouso, dentre outras.⁽¹¹⁾

A análise polissonográfica e de imagens obtidas por filmagem de 25 recém-nascidos, com finalidade de diagnosticar a disfunção cerebral e avaliar a influência das manipulações sobre o sono e estabilidade ventilatória, relatou que os neonatos estudados foram manipulados em todos os estágios de sono, com ocorrência de despertar em 57% das manipulações, com identificação de apneia em 19,5% dos RNPT avaliados, evidenciando-se relação direta da frequência de manipulações com o sono e eventos respiratórios.⁽¹²⁾

Estudos demonstram que tanto a manipulação excessiva como a privação do sono em neonatos prematuros podem prejudicar o desenvolvimento neuromotor, induzir a hiperexcitabilidade, desencadear ou exacerbar doenças psiquiátricas e provocar sonolência diurna excessiva.^(1,13–15) Além disso, o sono é o principal estado comportamental do RNPT, constitui importante necessidade básica, favorece a maturação do sistema nervoso central, consolidação da memória, aprendizado, manutenção da energia, termorregulação, imunidade, além da promoção da síntese protéica e produção de alguns hormônios como de crescimento, tireoestimulante, melatonina, prolactina, renina e cortisol.^(14–17)

A perturbação do sono no início da vida, além de desencadear desconforto ao neonato, pode acarretar futuras alterações como cognitiva, de atenção, aumento do risco para doenças asmáticas, obesidade, ansiedade, depressão e comprometimento comportamental e social.⁽¹⁸⁾

O sono do recém-nascido é polifásico e ultradiano, com tempo médio de duração de 16 a 18 horas, o que corresponde a aproximadamente 70% das 24 horas. A necessidade do sono do prematuro varia de acordo com a etapa evolutiva e das características fisiológicas individuais.^(1,18–19)

O sono no período neonatal divide-se em três estágios: Sono Ativo (SA) ou sono REM (rapid eye moviment ou movimento rápido dos olhos), no qual o neonato apresenta movimento rápido dos olhos, alta atividade fisiológica, irregularidade nos batimentos cardíacos e na respiração, com forte correlação com o crescimento cerebral.⁽²⁰⁾ O outro estágio é denominado sono quieto (SQ) ou não REM (NREM), que se caracteriza por apresentar ondas lentas nos traçados do eletroencefalograma (EEG). Neste estágio ocorre a regeneração celular, síntese proteica e liberação de hormônios como a insulina, melatonina e o hormônio do crescimento.^(21,22) O terceiro estágio é chamado de sono indeterminado, que tem como particularidade a não exibição de características dos estágios de sono quieto e ativo, claramente definidas no EEG.⁽²²⁾

Devido às características inerentes aos RNPT que demandam diversos cuidados associados às inúmeras manipulações no ambiente hospitalar, o estudo apresenta como objetivos identificar as manipulações e avaliar sua influência sobre o tempo total de sono, de vigília e das variáveis objetivas do sono de RNPT hospitalizados.

Métodos

Estudo descritivo e de correlação realizado em uma unidade de cuidado intermediário neonatal de um hospital universitário da cidade de São Paulo, com 16 leitos distribuídos em quatro salas, sendo duas destinadas aos cuidados intensivos e as demais aos semi-intensivos. A assistência prestada aos neonatos é desenvolvida por uma equipe multidisciplinar que, em geral, conta com a colaboração de docentes e alunos dos cursos de graduação e pós-graduação de várias áreas de conhecimento. Nas rotinas implementadas pelo serviço, os pais dos recém-nascidos podem permanecer com seus filhos durante a hospitalização. Destaca-se que são adotadas apenas algumas estratégias do cuidado voltado ao desenvolvimento do recém-nascido na assistência prestada aos neonatos.

A amostra foi composta por 12 neonatos prematuros. Foram estabelecidos como critérios de inclusão os RNPT mantidos no interior de incubadora, que apresentavam frequência cardíaca, respiratória e temperatura corporal dentro dos limites de normalidade, peso entre 1200 a 2000 gramas e teste de emissão otoacústica evocada por estímulo transiente (EOE/TE) positivo. Foram excluídos os RNPT em uso de fototerapia, com ventilação pulmonar mecânica invasiva ou não invasiva, que apresentavam malformação congênita, com diagnóstico de hemorragia periventricular graus II, III e IV, em uso de corticóide, de medicamento depressor do SNC nas últimas 24 horas e cuja mãe tivesse histórico de uso de droga ilícita durante a gestação.

Foram selecionadas para estudo variáveis de caracterização dos RNPT e das manipulações, além dos estágios de sono, denominadas como variáveis objetivas do sono.

As variáveis relativas à manipulação foram obtidas por meio da filmadora modelo DCR-PJ25 da marca Sony^® (Manaus, Brasil) fixado em suporte de aço inoxidável e com o foco da câmera direcionado para o centro da incubadora, a fim de visualizar apenas o RNPT e os procedimentos realizados no interior da incubadora. Destaca-se ainda que foi desativada a função de áudio da filmadora para preservar os aspectos éticos. A análise das imagens geradas pela filmadora foi realizada por três enfermeiras que atuavam em neonatologia, com o objetivo de identificar as manipulações, registrando-as em planilha eletrônica. Foram identificados 39 procedimentos que foram categorizados por sete experts, sendo quatro enfermeiros que atuavam na prática assistencial com recém-nascidos e três na área acadêmica. Os procedimentos foram agrupados nas categorias monitoramento, terapêutica/diagnóstica, higiene/conforto, alimentação. A análise de concordância entre avaliadores resultou em valores maiores ou iguais a 0,7, segundo o coeficiente de Alpha de Cronbach, indicando consenso satisfatório.

As variáveis referentes à manipulação foram classificadas da seguinte forma: ocorrência (sim ou não), frequência (número de vezes que o prematuro foi tocado), forma (única ou múltipla), tipo (monitoramento, terapêutica/diagnóstica, higiene/conforto e alimentação) e tempo (duração da manipulação direta ou indireta/ambiente). A manipulação direta foi considerada quando houve contato do agente com a pele ou qualquer dispositivo conectado ao neonato, já a manipulação indireta/ambiente, referiu-se a manipulação do microambiente da incubadora, isto é quando ocorreu à abertura das portinholas, sem a existência do contato com a pele ou qualquer dispositivo conectado ao RNPT.

As variáveis referentes ao sono referiram-se ao tempo total de sono, definido pela somatória dos tempos em minutos do sono ativo, quieto e indeterminado, tempo de AS, tempo de SQ, tempo de SI e tempo de vigília. Foram obtidas por meio do polissonígrafo modelo Alice 5- Respironics^® (Royal Philips, Holanda), instalado por profissional do Instituto do Sono (IS) da Universidade Federal de São Paulo/UNIFESP e da Associação Fundo de Incentivo à Pesquisa (AFIP) que permaneceu posicionado durante 24 horas ininterruptas. A interpretação dos exames polissonográficos foi realizada por neuropediatra especialista em sono, obedecendo às diretrizes de estudo do sono preconizados pela Academia Americana de Medicina do Sono, versão 2.1.⁽²³⁾

A coleta de dados ocorreu no período de março de 2013 à abril de 2014, após aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da instituição [CEP N⁰19387] e da obtenção da assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido pelo responsável da criança.

Os dados coletados foram tabulados em planilhas do tipo Excel Microsoft^® for Windows, e após o término da coleta, submetidos à análise estatística através do software SPSS 17.0 for Windows, utilizando-se média, mediana, desvio-padrão, valores mínimos e máximos. Para comparar as proporções dos tempos e frequência das manipulações nos diferentes períodos do dia, utilizou-se o teste não paramétrico de Friedman, pois as medições foram realizadas nos mesmos indivíduos. A análise do coeficiente de correlação de Pearson foi utilizada para avaliar a correlação entre a frequência e o tempo de manipulação direta e do ambiente, com os tempos de sono para cada período em 24 horas. Para o tempo de sono e as manipulações, foi utilizada análise da Regressão Linear, considerando-se como valores significantes p≤0,05.

Resultados

A amostra foi composta por prematuros predominantemente do sexo feminino, classificados como prematuros tardios, com baixo peso ao nascer e em média 14 dias de vida no momento da coleta de dados. Os neonatos apresentaram boa vitalidade ao nascimento, com escala de Apgar no 1° e 5° minutos maior ou igual a sete. Quanto as variáveis relativas às manipulações dos RNPT, identificou-se a frequência de 2117 manipulações durante 24 horas, sendo a média de 176,4 (±37,9) manipulações por recém- nascido no período investigado. A tabela 1 apresenta as variáveis relativas às manipulações dos RNPT.

Evidenciaram-se maiores frequências da manipulação direta e consequente maior tempo médio de duração, com o predomínio daquelas realizadas de forma única. As manipulações diretas distribuídas nas quatro categorias são apresentadas na tabela 2, sendo avaliada a distribuição das manipulações segundo categoria nos quatro períodos do dia, a partir do teste de Friedman.

Com relação à classificação das manipulações, segundo dados primários, identificou-se maior ocorrência na categoria de monitoramento, seguida por manipulações referentes à higiene/conforto dos RNPT, atividades que não se relacionam de forma restrita à hospitalização. Infere-se que o resultado relativo ao monitoramento pode estar associado à necessidade de reposicionamento dos eletrodos nos prematuros para o registro adequado de dados pelo polissonígrafo (548; 64,3%). Na categoria terapêutica/diagnóstica, a administração de medicamentos por sonda gástrica foi predominante (17; 37,8%); na categoria higiene e conforto foram prevalentes as manipulações realizadas para mudança de decúbito (95; 20,8%), e na alimentação, a administração de dieta por sonda enteral foi a que apresentou maior frequência (85; 45,9%). As manipulações com finalidade terapêutica/diagnóstica apresentaram diferença estatisticamente significante na frequência durante os períodos do dia, apresentando-se mais elevadas no período matutino (p<0,01).

A seguir, na tabela 3 pode-se evidenciar a análise dos tempos totais de sono, vigília e dos estágios de sono ativo, quieto e indeterminado, em minutos, em 24 horas e nos diferentes períodos do dia analisados. O teste de Friedman foi utilizado para avaliar a distribuição das variáveis relativas ao sono nos quatro períodos do dia.

A média do tempo total de sono dos RNPT em 24 horas foi de 824,3(±237,03) minutos que corresponde a 57,2% do dia, ou seja, 13,7 horas. Quanto às variáveis objetivas do sono, nota-se distribuição homogênea nos quatro períodos do dia, com predominância do SQ.

A tabela 4 apresenta a correlação entre tipo, frequência e tempo de duração das manipulações com as variáveis tempos totais de sono e vigília e seus respectivos estágios.

Não houve correlação estatisticamente significante entre as frequências e os tempos de duração das manipulações diretas e do ambiente com o sono dos RNPT em 24 horas, sugerindo que as variáveis referentes às manipulações não influenciaram o sono. Quanto ao tempo total de vigília dos neonatos, não se evidenciou correlação estatisticamente significante entre a frequência e duração das manipulações, a exceção da forma única que apresentou correlação fortemente positiva com a vigília.

Discussão

A avaliação das manipulações realizadas nos RNPT hospitalizados e sua influência sobre o sono em 24 horas possibilitou identificar maior frequência e tempo de duração das manipulações únicas e diretas, podendo explicar o maior tempo total de vigília e, consequentemente, menor TTS. Ressalta-se que a utilização da polissonografia, considerada método mais fidedigno para a avaliação de sono,⁽²⁴⁾ influenciou o aumento do número de manipulações na categoria monitoramento, devido à necessidade de reposicionamento dos eletrodos.

Nesse estudo, os resultados evidenciam que cerca de 20% do tempo total de registros houve manipulação dos RNPT. Esse achado corrobora com pesquisa semelhante conduzida em uma unidade neonatal que utilizou a filmagem para efetuar os registros das manipulações dos neonatos, evidenciando que em 24 horas, 18% do tempo os RNPT foram submetidos a algum tipo de manipulação.⁽¹⁰⁾ Mediante ao resultado obtido, ressalta-se a importância da realização das rotinas de cuidado, pois entre outros fatores, o excesso de manipulação pode deflagrar dor, principalmente nos RNPT que apresentam pouca capacidade de liberar catecolaminas, o que pode refletir negativamente no desenvolvimento do SNC.^(25,26)

Ao analisar a ocorrência das manipulações dos RNPT por períodos, nota-se que houve distribuição semelhante nos quatro momentos investigados, a exceção das manipulações diretas com finalidade terapêutica/diagnóstica, que apresentaram maior frequência no período da manhã. Esses resultados apontam para a necessidade urgente do serviço em implementar em suas rotinas o cuidado individualizado, que tem entre as estratégias o agrupamento das manipulações e a avaliação dos sinais comporta- mentais e clínicos dos neonatos, com a finalidade de também respeitar e promover o ciclo sono-vigília.⁽²⁷⁾

Para o melhor do nosso conhecimento, não foram identificadas na literatura pesquisas que abordassem a associação entre a manipulação do RNPT e a avaliação polissonográfica do sono em 24 horas, o que revela o ineditismo do presente estudo.

Os resultados demonstraram que as manipulações dos RNPT não influenciaram significantemente o sono durante as 24 horas. Desse modo, admite-se a hipótese que o resultado obtido possa ser associado ao fenômeno da habituação do recém-nascido, que se caracteriza pela diminuição da resposta comportamental diante de estímulos repetidos e frequentes, uma vez que se analisaram prematuros com idade média cronológica de 14 dias, e, portanto submetidos a inúmeras manipulações durante a hospitalização.⁽²⁸⁾

A correlação positiva entre a manipulação única e o tempo total de vigília, nos permite inferir que os estímulos decorrentes das manipulações podem ter provocado mais despertares e fragmentação do sono o que resultou em maior tempo total de vigília. Esse resultado é muito similar ao de outra investigação na qual se verificou que em um período de quatro meses de hospitalização o prematuro foi manipulado por enfermeiras de 82 a 142 vezes por dia, não considerando o manuseio de outros profissionais e familiares, o que determinou períodos entre 4,6 a 9,2 minutos de sono ininterrupto.⁽²⁶⁾ Pesquisa conduzida em uma UCIN de um hospital infantil de São Paulo, com nove prematuros avaliados por períodos de 6 horas durante 17 dias consecutivos, concluiu que os RNPT foram manipulados em média 45,4 vezes, com duração média de 5,6 horas, sugerindo que o tempo destinado para sono e repouso foi insuficiente.⁽¹⁷⁾

Com a intenção de minimizar os efeitos nocivos provenientes do ambiente e das manipulações excessivas no desenvolvimento do RNPT, são propostas intervenções que visam o cuidado individualizado por meio da observação do comportamento do recém-nascido antes, durante e após a realização de cada procedimento, além do agrupamento das atividades, a fim de minimizar as manipulações únicas e favorecer o adequado ambiente para o desenvolvimento do RNPT e o estabelecimento do ciclo sono-vigília.^{(5,10,29–30)}

Os RNPT analisados dormiram aproximadamente 57,2% do total de 24 horas, divergindo da literatura que indica que os prematuros, em diferentes idades gestacionais, apresentem em média 16 a 18 horas de sono, correspondendo a aproximadamente 70% das 24 horas.^(2,31,32) Os RNPT analisados apresentaram privação de sono, mesmo não sendo identificada influência das manipulações, devendo-se considerar os efeitos nocivos da privação, no que tange ao prejuízo do desenvolvimento, sobretudo neurossensorial, ganho de peso, tempo de hospitalização, irritabilidade, dentre outros.^(31–32)

Os RNPT permaneceram em média mais tempo em SQ, seguido por SA e SI, contrariando estudo que relatou predominância de SA, em aproximadamente 80% do tempo total, principalmente em RNPT com menor idade gestacional. Estudos relatam que a medida que ocorre a maturação neurológica dos neonatos há aumento na proporção de SQ^(22,31) que corresponde ao achado deste estudo, uma vez que os neonatos estudados eram prematuros tardios.

As limitações do estudo constituíram-se no tamanho amostral, na presença dos estímulos ambientais na unidade e no interior das incubadoras que não puderam ser controlados, não sendo possível, portanto, dissociá-los da influência que puderam exercer para o menor TTS. Além disso, o longo tempo de permanência do polissonígrafo nos RNPT constitui-se em outra limitação devido à necessidade de reposicionamento dos eletrodos para efetuar o adequado registro de dados.

Conclusão

As manipulações realizadas nos RNPT relacionaram- se predominantemente às atividades de monitora- mento, terapêutica/diagnóstica e cuidados de higiene e conforto, com prevalência das manipulações diretas e únicas, não sendo identificada influência estatisticamente significante sobre o tempo total de sono, sono ativo, quieto ou indeterminado. As manipulações únicas apresentaram correlação fortemente positiva com o tempo de vigília. Assim, os resultados do estudo reforçam a importância do cuidado voltado às sinalizações comportamentais do prematuro e do agrupamento das atividades a fim de proporcionar ambiente que favoreça o ciclo de sono-vigília e o adequado desenvolvimento frente ao nascimento prematuro e à necessidade de hospitalização em unidades neonatais.