The Manchester Respiratory Activities of Daily Living questionnaire para o uso em pacientes com DPOC: tradução e adaptação cultural para a língua portuguesa falada no Brasil

The Manchester Respiratory Activities of Daily Living questionnaire para o uso em pacientes com DPOC: tradução e adaptação cultural para a língua portuguesa falada no Brasil

Autores:

Maíra Junkes-Cunha,
Anamaria Fleig Mayer,
Cardine Reis,
Abebaw M. Yohannes,
Rosemeri Maurici

ARTIGO ORIGINAL

Jornal Brasileiro de Pneumologia

versão impressa ISSN 1806-3713versão On-line ISSN 1806-3756

J. bras. pneumol. vol.42 no.1 São Paulo jan./fev. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562016000000029

INTRODUÇÃO

A DPOC é caracterizada pela obstrução irreversível ao fluxo de ar nas vias aéreas, normalmente progressiva, e piora com a inalação de fumaça e gases nocivos.(1)Essa doença é prevenível e tratável, apresentando diversas manifestações sistêmicas como a disfunção muscular esquelética relacionada à diminuição da capacidade de exercício que, associada à dispneia, tende a causar limitações na realização de atividades de vida diária (AVD).(2,3)

As limitações das AVD nesses indivíduos podem ser avaliadas pelo teste de caminhada de seis minutos, já que a distância percorrida é considerada um bom marcador da capacidade funcional.(4) No entanto, esse teste não identifica em quais atividades específicas a limitação está presente e nem avalia a limitação das atividades realizadas com os membros superiores, os quais estão invariavelmente envolvidos nas AVD.

Poucas são as ferramentas validadas para avaliar a limitação das AVD em pacientes com DPOC. Os instrumentos disponíveis têm pouca aplicabilidade para pacientes gravemente limitados(5) ou são pouco sensíveis a mudanças após intervenções, como a reabilitação pulmonar.(6)

Yohannes et al.(7)desenvolveram o questionário The Manchester Respiratory Activities of Daily Living (MRADL), o qual tem sido utilizado como uma escala de incapacidade física em pacientes idosos com DPOC,(8) sendo composta por quatro domínios: mobilidade (7 itens), atividades na cozinha (4 itens), tarefas domésticas (6 itens) e atividades de lazer (4 itens). O MRADL tem a finalidade de avaliar a limitação das AVD em pacientes com DPOC. Sua pontuação varia entre 0 e 21, sendo que o escore máximo significa ausência de incapacidade física. Foi desenvolvido a partir da combinação e adaptação do Nottingham ExtendedActivities of Daily Living Questionnaire e doBreathing Problems Questionnaire.(7) O MRADL é válido, confiável, reprodutível, de fácil e rápida aplicação (dez minutos), além de fazer a distinção entre indivíduos com DPOC e idosos saudáveis e ser sensível à reabilitação pulmonar. (7,8)Apresenta boa consistência interna (coeficiente alfa de Cronbach = 0,91),(7) sendo que baixos valores na pontuação final representam dificuldades nas AVD. Um escore ≤ 7,5 é considerado como preditor de mortalidade. (9) Porém, por se tratar de um instrumento desenvolvido originalmente na língua inglesa, o questionário MRADL deve ser traduzido e adaptado às circunstâncias sociais e culturais do local onde se pretende utilizá-lo.(10-13)

Com base nesse contexto, o presente estudo teve como objetivo a tradução para a língua portuguesa e a adaptação cultural do questionário MRADL para seu uso no Brasil.

MÉTODOS

A população do estudo foi intencionalmente composta por 10 pacientes de ambos os sexos, com diagnóstico de DPOC atendidos no ambulatório de pneumologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina, em Florianópolis (SC), Brasil. Os critérios de inclusão foram os seguintes: ter diagnóstico prévio de DPOC por meio de espirometria segundo os critérios daGlobal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(1) (relação VEF1/CVF < 0,70 após o uso de broncodilatador), apresentar estabilidade clínica dos sinais e sintomas da doença nas últimas quatro semanas, estar livre de infecção respiratória ou exacerbação da doença nos últimos três meses e ser capaz de compreender os procedimentos do estudo. Foram excluídos os pacientes que apresentaram outras doenças respiratórias que não DPOC, doenças inflamatórias sistêmicas, doença mental e/ou déficit de compreensão ou de linguagem que impedisse o sujeito de responder às perguntas do instrumento. Os sintomas e/ou estado de saúde foram avaliados por meio do COPD Assessment Test (CAT, Teste de Avaliação da DPOC),(14) e os pacientes também foram avaliados quanto aos sintomas de dispneia pelo escore da escala de dispneia modified Medical Research Council (mMRC)(15) para a classificação da gravidade da doença.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina (protocolo 800.310). A tradução e a adaptação cultural do MRADL seguiram os pressupostos publicados por Guillemin et al.(16) e Wild et al.(17) No Brasil, Felisbino et al. utilizaram essa metodologia para a tradução e adaptação cultural de um questionário sobre tosse crônica para a língua portuguesa falada no Brasil.(18)

As etapas realizadas para o processo de adaptação cultural foram seguidas rigorosamente conforme sugestões internacionalmente aceitas(17): autorização e cessão de direitos de uso por um dos autores da escala original; tradução da língua inglesa para a língua portuguesa do MRADL; reconciliação; retrotradução; revisão e harmonização da retrotradução; aprovação do autor do MRADL; revisão da versão em português do MRADL por especialistas; desdobramento cognitivo; e reconciliação para a elaboração da versão final.

Primeiramente, foi realizada a tradução do MRADL da língua inglesa para o português por duas pesquisadoras bilíngues participantes do presente estudo e, em seguida, foi realizada uma reunião do comitê revisor para a confecção da primeira versão na língua portuguesa. Posteriormente, as principais dúvidas e dificuldades encontradas foram discutidas com o autor da escala, chegando-se a uma segunda versão.

Foi realizada a retrotradução dessa versão em português para o inglês por um tradutor nascido em país de língua inglesa e com fluência na língua portuguesa. Em seguida, foi realizada uma nova revisão pelo comitê revisor e elaborada a segunda versão do MRADL para a língua portuguesa. A versão retrotraduzida para o inglês foi enviada a um dos autores do MRADL original para sua avaliação e, após sua aprovação, foi elaborada a terceira versão na língua portuguesa do MRADL. Essa versão foi revisada por um comitê de especialistas, composto por uma médica pneumologista bilíngue e duas tradutoras brasileiras com fluência na língua inglesa, que realizaram a tradução de forma independente, sendo posteriormente elaborada a quarta versão do MRADL em português. Com essa versão foi realizado o desdobramento cognitivo, aplicando-se o questionário aos participantes do estudo. Foram investigadas possíveis dúvidas e dificuldades em relação ao texto e, ao final dessa etapa, foi elaborada a quinta versão. Após a reconciliação, foi elaborada a versão final do MRADL na língua portuguesa (Figura 1).

Figura 1. Resumo do processo de tradução para a língua portuguesa falada no Brasil e da adaptação transcultural do questionário The Manchester Respiratory Activities of Daily Living(MRADL) para uso no Brasil. 

O desdobramento cognitivo consistiu em uma prova preliminar, ou seja, um pré-teste a fim de evidenciar possíveis falhas na redação do questionário (complexidade das questões, imprecisão na redação, desnecessidade das questões, constrangimentos ao informante, exaustão, etc.)(19) e oferecer soluções para facilitar seu entendimento. Para isso, foram escolhidos 10 indivíduos com DPOC, por pertencerem à população estudada,(19,20)com os quais foi realizada a aplicação do questionário traduzido com o objetivo de se avaliar a clareza e a precisão dos termos; a forma, o desmembramento e a ordem das questões e a introdução do questionário.(19) Nessa etapa também foram verificados os seguintes elementos: fidedignidade (qualquer pessoa que o aplique obterá sempre os mesmos resultados); validade (os dados recolhidos são necessários à pesquisa); e operacionalidade (vocabulário acessível e significado claro).(20) Na visita, o estudo foi detalhadamente explicado, e os indivíduos que concordaram participar do estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Durante a visita, foram coletados dados antropométricos, foi realizada a espirometria para o diagnóstico da DPOC e foram aplicados o CAT e a escala mMRC. O MRADL foi aplicado pela mesma pesquisadora a cada participante. Os indivíduos foram informados de que não deveriam se preocupar com a acurácia das respostas, mas apenas mostrar o que compreenderam, quais as dificuldades de cada pergunta ou afirmação do questionário e sua aceitação ao mesmo. Durante as aplicações do MRADL, a avaliadora e o paciente ficaram a sós. A avaliadora leu as questões para os participantes, limitando-se a repetir a leitura quando necessário, mas sem explicá-las.

Ao final, na etapa de reconciliação, o comitê revisor e de especialistas reuniram-se para produzir a versão final do MRADL na língua portuguesa, sendo o instrumento revisto item por item. Foram discutidos os achados do desdobramento cognitivo entre os autores do estudo e o autor do questionário original, sendo realizadas as modificações pertinentes para a confecção da versão final do instrumento. Dessa forma, foi elaborada a versão final do instrumento adaptado para uso no Brasil. As etapas do estudo podem ser visualizadas na Figura 1.

RESULTADOS

Dos 10 pacientes entrevistados para a etapa do desdobramento cognitivo, 7 eram do sexo feminino, todos eram da raça branca e procedentes da grande Florianópolis. As características gerais, antropométricas e clínicas dos participantes estão listadas na Tabela 1.

Tabela 1. Características gerais, antropométricas e clínicas dos participantes.a 

Características Resultados
Sexo, M/F 3/7
Fumantes, sim/não 4/6
Idade, anos 62,6 ± 9,9
Peso, kg 69,5 ± 13,5
Altura, m 1,6 ± 0,1
Carga tabágica, anos-maço 38,4 ± 38,8
VEF1, l 1,2 ± 0,8
VEF1, % previsto 36,4 ± 14,4
CVF, l 2,1 ± 0,9
CVF, % previsto 49,9 ± 11,5
VEF1/CVF, % 54,4 ± 11,3
Escore CAT 18,3 ± 7,9
Escore escala de dispnéia mMRC 1,4 ± 0,9

CAT: COPD Assessment Test; e mMRC:modified Medical Research Council.aValores expressos em n/n ou média ± dp.

Durante a etapa de tradução do MRADL houve algumas dúvidas e sugestões para modificações, sendo que as correções foram feitas mediante a aprovação do autor. O item "Do you cross roads?" foi modificado para"Do you cross the street?". O item"Do you wash and dry yourself?" foi modificado para "Do you carry out personal hygiene (brush your teeth, wash your face, comb your hair)?", ampliando o sentido da questão para a capacidade de o indivíduo realizar sua higiene pessoal em geral. Os itens alterados após a tradução da escala original podem ser visualizados na Tabela 2. Ainda nessa etapa, o item"Do you cross roads?" foi questionado pelos especialistas pelo fato de "ruas" e "estradas" serem consideradas os mesmos tipos de vias no Brasil, sendo modificado para"Do you cross the street?". "Do you wash and dry yourself?" foi primeiramente traduzido para"Você se lava e se seca?"; porém, as tradutoras discutiram e questionaram o autor da escala original devido à equivalência com o item "Do youhave a bath?", sendo que ambos apresentam a finalidade de identificar a capacidade do indivíduo em conseguir tomar banho. No entanto, "Do you have a bath?" significa tomar banho na banheira, o que não é muito comum no Brasil pelo fato de a maioria dos indivíduos não ter banheira. Portanto, esse item foi modificado para"Do you carry out personal hygiene (brush your teeth, wash your face, comb your hair)?", o que pode identificar a limitação ao realizar a higiene pessoal em geral.

Tabela 2. Itens alterados após a tradução para o português falado no Brasil do questionário The Manchester Respiratory Activities of Daily Living.  

Tradução inicial Versão 1
"Atravessa estradas?" "Atravessa a rua?"
"Se lava e se seca?" "Realiza higiene pessoal (escovar os dentes, lavar o rosto, pentear o cabelo)?"

Na retrotradução para a língua inglesa do MRADL, os seguintes itens sofreram modificações: "Do you walk around outside?" foi retrotraduzido como "Do you go hiking outdoors?"; porém, o autor sugeriu manter como consta na versão original. O item "Do you walk over uneven ground?", retrotraduzido como "Do you walk on irregular terrain?" foi mantido como na versão original porque o autor não concordou com a palavra "terrain", arguindo que mudaria o significado original da pergunta. O subtítulo referente ao domínio sobre atividades domésticas foi retrotraduzido para "home chores", não havendo mudança no seu significado na língua portuguesa. A retrotradução do item "Do you wash small items of clothing?" para"Do you wash small garments?" foi descartada pelo autor da escala original por considerar o termo "garments" inadequado.

A revisão do comitê de especialistas apontou alguns erros gramaticais e sugestões conceituais, sendo que o item "Do you walk around outside?" foi questionado quanto ao seu significado estar relacionado à mobilidade (confiança em sair de casa) ou à atividade física (caminhada), sendo esclarecido pelo autor que está relacionado a ambos como também à interação social e, portanto, foi modificado para "Do you walk outside the house?". O item "Do you do a full clothes wash?" foi modificado para "Do you have the ability to do a full clothes wash and hang them out to dry?" devido à questão socioeconômica, pois no Brasil nem todas as pessoas possuem máquina de lavar roupas, e à questão climática, considerando que a maioria das pessoas penduram a roupa no varal para secar e não possuem máquina para secar roupas. Os itens modificados após a revisão do comitê de especialistas estão listados na Tabela 3.

Tabela 3. Itens modificados do questionário The Manchester Respiratory Activities of Daily Living e após a revisão do comitê de especialistas. 

Versão original Versão modificada
"Do you walk around outside?" "Do you walk outside the house?"
"Do you do a full clothes wash?" "Do you have the ability to do a full clothes wash and hang them out to dry?"

No desdobramento cognitivo, houve algumas dúvidas dos participantes com relação ao texto. O item "Do you get in and out of the car?"foi questionado pelo fato de alguns indivíduos apresentarem dificuldade em apenas umas dessas atividades. Todavia, o autor da escala original sugeriu que esse item fosse mantido, devendo já ser considerada como dificuldade apenas a existência de uma das atividades. No item "Do you bend over from standing?", houve necessidade de explicar e até simular o movimento, o qual foi modificado para "Do you bend over from standing position to pick up an object?" para melhor compreensão. O item "Do you do the washing up?" foi questionado pelo fato de essa atividade ser realizada majoritariamente pelas mulheres no Brasil por motivo cultural; porém, o autor sugeriu manter, sendo que esse item se refere à capacidade do sujeito em realizar a atividade, mesmo que não a faça frequentemente. Os itens "Do you wash small items of clothing?" e "Do you have the ability to do a full clothes wash and hang them out to dry?" foram mantidos e devem ser considerados mesmo que o paciente use a máquina de lavar, devendo ser avaliada a sua capacidade de colocar e retirar a roupa da máquina para pendurá-la no varal. Por último, o item "Do you manage your own garden?" foi questionado pelos indivíduos que moram em apartamento e não terem jardim, e percebeu-se que alguns indivíduos da amostra apresentariam um baixo escore total, sendo esse item então modificado para"Do you manage your own garden or flower pots in your apartment?" Os itens alterados após o desdobramento cognitivo podem ser visualizados na Tabela 4.

Tabela 4. Itens alterados do questionário The Manchester Respiratory Activities of Daily Living após a etapa de desdobramento cognitivo.  

Versão 3 em português Versão 4 em português
"Curva-se na posição em pé?" "Curva-se na posição em pé para pegar um objeto?"
"Cuida do seu jardim?" "Cuida do seu jardim ou plantas em seu apartamento?"

Na avaliação da última versão do MRADL, o autor original do instrumento sugeriu as seguintes modificações nas suas instruções: "This scale was elaborated" para "This scale is designed" e "Circle the most appropriate response that best describes you" para "Reply with one tick (√) that best describes you". A versão final traduzida para o português do Brasil do MRADL encontra-se no Quadro 1.

Quadro 1. The Manchester Respiratory Activities of Daily Living Questionnaire traduzido para o português e adaptado para uso no Brasil. 

DISCUSSÃO

No presente estudo, foram realizadas a tradução para a língua portuguesa e a adaptação cultural do questionário MRADL para uso no Brasil, com algumas ressalvas e modificações.

Existem alguns instrumentos validados para avaliar a incapacidade funcional de pacientes com DPOC; porém, esses apresentam pouca aplicabilidade para pacientes gravemente limitados.(21) Esse fato justifica a importância do instrumento traduzido no presente estudo, pois o mesmo apresenta a finalidade de avaliar a limitação das AVD em indivíduos com DPOC, sendo capaz de identificar as limitações gerais, inclusive de indivíduos graves. Os indivíduos do presente estudo apresentaram uma média no escore do CAT e da escala de dispneia mMRC de 18,3 ± 7,9 pontos e 1,4 ± 0,9, respectivamente, o que demonstra a sua gravidade da doença, considerando que um escore CAT ≥ 10 e um escore mMRC ≥ 2 são indicativos de alto impacto dos sintomas.(1)

Entre os instrumentos disponíveis validados para uso no Brasil, poucos avaliam a limitação das AVD especificamente para pacientes com DPOC.(15,21-23) Um dos questionários desenvolvidos especificamente para avaliação das limitações nas AVD de pacientes com DPOC - Pulmonary Functional Status and Dyspnea Questionnaire - Modified version - é composto por três domínios (influência da dispneia nas AVD, influência da fadiga nas AVD e mudança nas AVD em comparação ao período anterior à doença).(23)Entretanto, esse instrumento não é adequado para a avaliação de indivíduos idosos e/ou gravemente limitados, pois apresenta perguntas referentes a tarefas mais complexas.

Há diferentes fatores que predizem o prognóstico em indivíduos com DPOC, tais como índice de massa magra, frequência de hospitalizações por exacerbações agudas e classificação de sintomas.(24) O teste de caminhada de seis minutos também é bastante utilizado(23); porém, seu uso é limitado por não avaliar a capacidade funcional de pacientes mais graves. O MRADL se mostrou útil na avaliação da incapacidade física como um fator preditor de mortalidade em indivíduos idosos com DPOC,(24) o que sugere maiores benefícios desse instrumento na prática clínica.

Dos pacientes entrevistados para a etapa do desdobramento cognitivo, 70% eram do sexo feminino, e todos eram procedentes da grande Florianópolis. Essa região concentra 18% do total da população do estado de Santa Catarina, que, nos últimos anos, apresentou baixa fecundidade e tendência ascendente do número de idosos; além disso, Santa Catarina possui uma maior proporção de pessoas do sexo feminino nessa faixa etária, fato que pode ser explicado devido à̀ maior exposição dos homens a um conjunto de fatores de riscos, como o uso do álcool, tabagismo e mortes violentas.(25) Portanto, a amostra do presente estudo parece não ser representativa da prevalência da DPOC, que é maior em homens.(26)

Uma das dificuldades encontradas foi em relação à diferenciação da resposta para cada AVD pelos indivíduos da amostra, pois alguns relataram não realizar algumas atividades porque alguém as fazia por eles e não por incapacidade de executá-las. Dificuldades de interpretação dos itens avaliados também são identificadas em outros estudos, e esses itens necessitam de adaptações de linguagem para se tornarem mais compreensíveis.(21,22)

Na última reconciliação dos especialistas para a elaboração da versão final do MRADL, foi sugerida a inserção de uma opção de resposta "não aplicável" para minimizar possíveis interpretações equivocadas das respostas, pois, no Brasil, as mulheres constituem mais de 90% de todos os trabalhadores domésticos, mostrando a sua predominância em comparação aos homens nesse setor.(27)Porém, essa sugestão não foi aceita pelo autor do instrumento original devido ao fato de que o objetivo principal desse é identificar os indivíduos gravemente acometidos pela DPOC e que isso prejudicaria o sistema de pontuação pela dificuldade em quantificar os resultados. Um estudo de validação se faz necessário a fim de avaliar seu uso, pontuação e escores para ambos os sexos. Talvez outro escore deva ser contemplado para os indivíduos do sexo masculino a fim de reduzir as limitações nos itens que compõem o domínio "atividades domésticas".

Em um estudo de tradução e adaptação transcultural(21) de outro instrumento para avaliar a incapacidade funcional de pacientes com DPOC, a escala London Chest Activity of Daily Living, foi elaborada uma pontuação alternativa para o item "não executo essa atividade (porque nunca precisei fazer isso ou é irrelevante)" a fim de desconsiderar as questões nas quais o paciente pontuaria zero e evitar que os homens que respondam ao instrumento apresentem um escore que não reflita sua real limitação funcional, identificando assim os indivíduos que não realizam determinadas atividades por outros motivos que não estão relacionados à doença pulmonar.

Os participantes do estudo, segundo os critérios utilizados no presente estudo, foram classificados como pacientes com DPOC grave (Tabela 1).(1) Isso impossibilitou a avaliação do MRADL quanto a sua aplicabilidade em indivíduos com doença leve. O objetivo do presente estudo foi realizar a tradução para a língua portuguesa e a adaptação cultural do questionário MRADL para uso no Brasil. Apesar de ser autoaplicável, optou-se por realizar a entrevista para receber as sugestões dos participantes. Para a sua aplicabilidade, está sendo realizado um estudo da avaliação da validação interna por meio da investigação da variabilidade interobservador e intraobservador,(28) bem como a avaliação de sua reprodutibilidade. Será determinada uma amostra por conveniência maior para essas etapas.(29)

Os comentários realizados pelos entrevistados sobre o instrumento foram bastante úteis. As sugestões foram pertinentes e fundamentais para as modificações feitas. Dessa forma, o questionário MRADL encontra-se traduzido e adaptado para seu uso no Brasil. A versão final adaptada para a língua portuguesa mostrou-se simples e de fácil compreensão e aplicação, sendo esse um instrumento útil para avaliar as limitações físicas e predizer o prognóstico de indivíduos com DPOC.

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