Introdução

A prevalência do uso do tabaco em mulheres no Brasil tem sido relativamente baixa (13,1%), se comparada aos homens (21,6%). No Brasil o tabagismo entre os homens vem diminuindo enquanto que entre as mulheres tem se mantido estável.⁽¹⁾ Embora, no Brasil, dados da prevalência do uso do tabaco tenham apontado uma queda no número de usuários destes produtos, as mulheres apresentam maior dificuldade em parar de consumir o tabaco, bem como iniciam mais precocemente o hábito.^(2,3) A sobrecarga de trabalho, as incessantes demandas sociais familiares e as contradições que as mulheres estão vivendo e enfrentando na sociedade contemporânea podem potencializar o hábito de fumar.⁽⁴⁾

Sabe-se também que as mulheres estão mais sujeitas a distúrbios de humor, como a depressão e ansiedade, ou a sentimentos como a tristeza e a solidão, nesse contexto, o uso do tabaco tem sido utilizado como automedicação para aliviar os sintomas da depressão. Alguns estudos apontam maiores escores de depressão, uso de álcool, e comportamentos de compulsão alimentar em mulheres fumantes do que em não fumantes.^(4-6) Este comportamento aumenta o consumo de cigarros e os riscos de dependência a nicotina.⁽⁷⁾

Estudo multicêntrico conduzido com 2.475 pacientes, com objetivo de estimar a prevalência e os fatores associados ao uso do tabaco entre pacientes psiquiátricos no Brasil encontrou prevalência de 52,7% de fumantes. A prevalência do uso de produtos derivados do tabaco em pessoas com transtornos mentais é elevada e maior se comparada à população geral.⁽⁸⁾

Vale ressaltar que, dos 50% de pacientes psiquiátricos que fumam, somente 15% desses conseguem parar de fumar, enquanto dos 25% de fumantes da população geral, aproximadamente 50% conseguem a cessação.⁽⁹⁾ Pessoas com transtornos mentais parecem ser mais suscetíveis à dependência de nicotina, devido à influência positiva sobre o humor, ansiedade e a cognição.⁽¹⁰⁾ Inversamente, a sintomatologia dos transtornos mentais se manifesta de forma mais intensa em os usuários de produtos derivados de tabaco, com maior frequência de delírios e alucinações, ideação e tentativas de suicídio, e maior ocorrência de internações psiquiátricas.^(11,12)

A associação entre os transtornos mentais e o uso de produtos derivados do tabaco ainda é pouco estudada, e a maioria dos estudos é de base escolar, com diferentes faixas etárias e com distintos critérios para a definição de problemas mentais.⁽¹³⁾ Nesse sentido, o presente artigo pretende responder a indagação “que fatores sociodemográficos e clínicos estão associados ao uso de produtos derivados do tabaco em mulheres com transtornos mentais e comportamentais?”, tendo como objetivo analisar fatores sociodemográficos e clínicos associados ao uso de produtos derivados do tabaco em mulheres com transtornos mentais e comportamentais acompanhadas em um centro de atenção psicossocial.

Métodos

Trata-se de um estudo de prevalência por meio de amostragem probabilística aleatória, desenvolvido em um Centro de Atenção Psicossocial – CAPS da região Norte do Estado do Paraná, no período de agosto de 2016 a abril de 2017.

O cálculo do tamanho da amostra baseou-se em um índice de confiança – IC bilateral de 95% em torno de uma proporção de 50%. Nesse sentido, considerando uma prevalência de 50% de usuárias de produtos derivados do tabaco em uma população com transtornos mentais, e que o CAPS apresenta uma população de 250 mulheres cadastradas, a amostra investigada foi composta por 181 mulheres. Foram consideradas elegíveis para o estudo as mulheres com idade igual ou superior a 18 anos e que apresentavam diagnóstico médico segundo o Capítulo V - Transtornos mentais e comportamentais (F00-F99) da Classificação Internacional de Doenças – CID 10 registrado no prontuário de atendimento da paciente. As mulheres foram incluídas no estudo a partir de sorteio do banco de dados de pacientes do CAPS. As 19 perdas por recusa ou falta de registro do diagnóstico no prontuário foram motivos para o sorteio de novas mulheres para o estudo compondo a amostra em estudo.

A coleta de dados foi realizada por meio de contato telefônico utilizando um questionário estruturado composto por perguntas relacionadas a variáveis sociodemográficas – idade, raça/cor, escolaridade, renda, situação de trabalho, estado civil, e religião; variáveis relacionadas ao uso de produtos derivados do tabaco – uso (sim/não), idade de início do hábito tabágico, tipo de produto usado e quantidade usada por dia, tempo entre acordar e usar produtos derivados do tabaco, e tentativa de cessação nos últimos 12 meses; variáveis clínicas – presença de comorbidade e diagnóstico médico de transtornos mentais e comportamentais. Apenas a variável diagnóstico médico foi coletada do prontuário da paciente.

Os transtornos mentais foram agrupados segundo a CID 10 em: transtornos mentais orgânicos, inclusive os sintomáticos; transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa; esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes; transtornos do humor; transtornos neuróticos, transtornos relacionados com o “stress” e transtornos somatoformes; síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos; transtornos da personalidade e do comportamento do adulto; retardo mental; transtornos do desenvolvimento psicológico; transtornos do comportamento e transtornos emocionais que aparecem habitualmente durante a infância ou a adolescência; e, transtorno mental não especificado.

A descrição das variáveis de estudo foi realizada por meio da distribuição de frequência absoluta e relativa e por análise de medidas de tendência central. Para testar a associação entre a variável dependente (uso de tabaco) e as variáveis independentes (sociodemográficas, relacionadas ao uso de produtos derivados de tabaco e clínicas) foi utilizado o teste Qui-quadrado para proporção. Para os cruzamentos que apresentaram valor esperado menor do que 5 em mais de 20% das células foi utilizado o teste Exato de Fisher. O nível de significância adotado foi de p<0,05 e todas as análises foram realizadas por meio do software SPSS versão 23.0.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da PUCPR (Parecer 2.013.959). Na abordagem telefônica o entrevistador utilizou um texto padrão para realizar o convite das mulheres para participação na pesquisa seguindo os moldes do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para orientação quanto aos preceitos éticos da pesquisa.

Resultados

A média de idade das mulheres entrevistadas foi de 44,9 anos (DP = 13,9), a mediana foi de 46 anos e a moda de 52 anos, com uma idade mínima de 18 anos e máxima de 82 anos. A prevalência do uso de produtos derivados de tabaco foi de 24,9%, predominando as mulheres com: idade entre 40 a 49 anos (14 – 31,1%), raça/cor pardo (23 – 51,1%), escolaridade entre um e oito anos estudados (26 – 57,8%), renda entre um e menos que dois salários mínimos (35 – (77,8%), sem trabalho fora de casa (38 – 84,4%), não moram com companheiro (29 – 64,4%), e com religião católica (30 – 66,7%) (Tabela 1).

Dentre as 45 mulheres usuárias de produtos derivados de tabaco, 39 (86,7%) iniciaram o uso durante a infância e adolescência, sendo que oito iniciaram o uso quando tinham menos que 11 anos de idade. A média de idade declarada do início do hábito tabágico foi 14,3 anos (DP = 3,7). O cigarro industrializado foi declarado como escolha principal de 38 mulheres (84,4%) e a maioria (24 – 53,3%) usa de 11 a 20 cigarros por dia, com uma média de 17,7 (DP = 9,7) cigarros. A única usuária de narguilé declarou que usa uma vez ou duas por semana. Vinte e uma mulheres declararam que fazem uso de produtos derivados do tabaco em até 30 minutos após acordarem, sendo que 10 mulheres (22,2%) acendiam o primeiro cigarro em até cinco minutos após acordar. A tentativa de cessação do uso foi encontrada em 19 (42,2%) mulheres, sendo que na amostra estudada identificou-se que 14 mulheres (7,7%) eram ex-fumantes há mais de doze meses (Tabela 2).

Observou-se na amostra estudada que 49 mulheres (27,1%) relataram presença de comorbidades clínicas, principalmente hipertensão arterial sistêmica (37 – 20,4%) e diabetes mellitus (16 – 8,8%), sendo relatadas também bronquite, artrite, artrose e hipotireoidismo. Dentre as 45 fumantes, 17 (37,8%) apresentavam comorbidades clínicas, das quais 11 apresentavam hipertensão arterial sistêmica e seis diabetes mellitus (Tabela 3).

Das 45 usuárias de produtos derivados de tabaco, 24 (53,3%) tinham diagnóstico de transtornos do humor (grupo CID 10 F30 – F39). Em menor frequência, a esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (grupo CID 10 F20 – F29) estavam registrados no prontuário de 12 mulheres (26,7%). Não se observou significância estatística entre o uso de produtos derivados de tabaco e as variáveis sociodemográficas e os transtornos mentais e comportamentais, no entanto, parece haver uma relação positiva entre o hábito de fumar e a presença de comorbidades clínicas.

Discussão

Neste tipo de delineamento se obtém a frequência de ocorrência de eventos de saúde em uma população em um determinado espaço de tempo, permitindo investigar associações entre os fatores de risco e a doença. Este estudo sustenta a hipótese de que o uso de tabaco é mais frequente entre as mulheres com transtorno mental do que na população geral feminina.

A prevalência do uso de produtos derivados do tabaco em mulheres com transtornos mentais e comportamentais encontrada neste estudo (24,9%) é elevada se comparada ao consumo da população geral feminina, que corresponde a 13,1%.⁽¹⁾ Estudo realizado com o objetivo de avaliar a prevalência do uso das diversas formas de tabaco e o perfil demográfico das mulheres fumantes no Estado do Paraná identificou que dentre 2.153 mulheres, a prevalência do uso na amostra total foi de 13,4%, sendo que 12,3% fumavam diariamente.⁽¹⁴⁾

O perfil sociodemográfico das mulheres com transtornos mentais e comportamentais assemelha-se ao da população geral de mulheres fumantes em relação à idade e escolaridade. No entanto, as mulheres usuárias de produtos derivados de tabaco investigadas na amostra estudada possuem menor renda, trabalham com menor frequência fora de casa e não moram com companheiro. Outros dados que chamam a atenção foram a idade média de início do habito tabágico, que foi mais precoce na amostra estudada (14,3 anos) enquanto na população geral a média foi de 17 anos; a quantidade média de cigarros fumados por dia foi maior (17,7) enquanto na população geral correspondeu a uma média de 10,2 cigarros; e, foi identificado maior quantidade de mulheres que acendiam o primeiro cigarro dentro de cinco minutos depois de acordar, 22,2% enquanto na população geral correspondeu a 18,9%.⁽¹⁴⁾

Estudos realizados na Austrália, Estados Unidos e Israel mostram que a frequência de tabagistas entre os portadores de transtorno mental é, aproximadamente, duas vezes superior à encontrada nas pessoas sem história de doenças psiquiátricas.^(15,16) Pesquisas relacionadas ao uso de tabaco em populações psiquiátricas brasileiras demostraram prevalências distintas: 21,4%, 35,6% e 52,7%, a depender do universo em estudo e do transtorno mental investigado.^(8,17,18)

O elevado consumo de tabaco impacta a vida financeira dos portadores de transtornos mentais, pois eles comprometem até 30% de sua renda mensal na compra de cigarros, sendo que o comprometimento de mais de 4% já é considerado prejudicial. A dificuldade em ter acesso aos cigarros leva alguns portadores de transtornos mentais a práticas humilhantes, como furto de cigarros e fumo de bitucas, comprometendo sua autoestima e seu autorrespeito.⁽⁶⁾

Em relação aos transtornos mentais e comportamentais entre as mulheres usuárias de produtos derivados de tabaco investigadas no presente estudo, observou-se que a maioria apresentava diagnóstico de transtornos do humor (53,3%), seguido do grupo das esquizofrenias, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes que corresponderam a 26,7% da amostra.

Estudo comparativo entre fumantes e nunca fumantes em um Centro de Referência de Abordagem e Tratamento do Tabagismo da região norte do Paraná, identificou que no grupo de fumantes, 49,2% apresentavam o transtorno de humor depressivo. A ocorrência de depressão e o uso de sedativos foram significativamente maiores nos fumantes que nos nunca fumantes.⁽¹⁹⁾ Outro estudo com o objetivo de identificar o grau de dependência nicotínica entre esquizofrênicos e portadores de outros transtornos mentais, internados em hospital geral, identificou que dentre os 270 portadores de transtorno mental, 35,6% eram tabagistas, e que 33,3% dos tabagistas eram esquizofrênicos, aproximando-se aos dados encontrados na amostra do presente estudo.⁽¹⁸⁾

Em relação aos transtornos de ansiedade observou-se uma discrepância em relação a dados encontrados na literatura. Enquanto na presente amostra, os transtornos de ansiedade corresponderam a 6,7%, um estudo com o objetivo de investigar a presença de transtornos de ansiedade e tabagismo entre pacientes atendidos em um ambulatório identificou uma prevalência de 75% de tabagistas com transtornos de ansiedade.⁽¹⁷⁾

Vale ressaltar que as discrepâncias de prevalência encontradas na literatura em relação ao uso de produtos derivados de tabaco em populações psiquiátricas precisam considerar três aspectos: são poucos os estudos nacionais que abordam o uso do tabaco por portadores de transtorno mental e os fatores associados ao tabagismo; existem diferenças na assistência ao portador de transtornos mentais a depender do universo de pesquisa; e, o perfil da amostra em estudo foi constituída por mulheres acompanhadas em um centro de atenção psicossocial, que de acordo com o cenário atual da política pública de saúde mental, oferece atendimento a pessoas com sofrimento ou transtorno mental grave e persistente, no âmbito do Sistema Único de Saúde.⁽²⁰⁾

Um dos pontos que fortalece a continuação da cultura do uso de produtos derivados do tabaco nas instituições de assistência psiquiátrica está relacionado à crença do aumento da agressividade e do agravo do transtorno mental com a retirada do tabaco.⁽¹⁹⁾ O que se sabe até o momento é que a abordagem para a cessação do uso de tabaco em pacientes com transtornos depressivos e/ou em uso de substâncias psicoativas deve ser o mesmo recomendado para a população geral.^(19,21) No entanto, estudos apontam que mulheres com transtornos mentais tem mais dificuldade para alcançar a cessação do uso de produtos derivados do tabaco.^(9,10) No presente estudo, apenas 7,7% das mulheres entrevistadas eram ex-fumantes enquanto na população geral feminina este percentual correspondeu a 14,4%.⁽¹⁴⁾ Outro dado relevante foi uma menor tentativa de cessação nos últimos doze meses pelas mulheres entrevistadas (42,2%) se comparada à população geral feminina (49%).⁽¹⁴⁾ Estes dados parecem confirmar a dificuldade das mulheres com transtornos mentais em tentar e alcançar a cessação do uso de produtos derivados do tabaco.

Estudo brasileiro, realizado com portadores de transtornos mentais, internados em Unidade Psiquiátrica em Hospital Geral, revelou-se que 78% dos fumantes usavam o tabaco como forma de automedicar os sintomas psiquiátricos, sendo que 79% disseram que o fumo aliviava a ansiedade, 57,3% relataram melhorava o humor e 29,2% afirmavam que aumentava a concentração. Alguns pacientes reconheceram que o alívio desses sintomas era temporário, o que os induzia a fumar maior quantidade de cigarros.^(6,18,22)

Mesmo que, a assistência à pessoa em sofrimento mental tenha avançado nas últimas décadas, pouco se avançou em relação ao tabagismo nesta população, fazendo-se necessária a consolidação de uma rede assistencial capaz de acolher e proporcionar um cuidado frente ao uso de produtos derivados do tabaco por pessoas com transtornos mentais.⁽¹⁸⁾

Embora no presente estudo não tenha sido observado significância estatística entre o uso de produtos derivados de tabaco e as variáveis sociodemográficas e os transtornos mentais e comportamentais, identificou uma relação entre o hábito de fumar e a presença de comorbidades clínicas. No entanto, vale salientar que, o tamanho da amostra que compôs o presente estudo pode ter influenciado este resultado não significativo. Em estudo com amostra mais numerosa, avaliando relações estatísticas entre variáveis sociodemográficas e clínicas, verificou-se associação entre menor qualidade de vida, comorbidades clínicas e o hábito tabágico.⁽¹⁹⁾

Estes mesmos autores verificaram que fumantes mais frequentemente apresentaram incapacidades laborais e domésticas, presença de fumantes em casa, hospitalizações, transtorno depressivo, uso de sedativos, história de transtorno mental na família e pior qualidade de vida. Fumantes apresentaram mais frequentemente diabetes, hipertensão arterial, doenças cardíacas, doenças respiratórias e úlcera péptica do que os que nunca fumaram.⁽¹⁹⁾

O tabagismo é um dos principais fatores de risco para as doenças crônicas não transmissíveis e a principal causa global prevenível de morbidade e mortalidade, responsável por cerca de 6 milhões de mortes ao ano. Projeções apontam que, em 2020, esse número será de 7,5 milhões, ou seja, 10% de todas as mortes ocorridas no mundo.⁽²³⁾

Evidências epidemiológicas apontam uma relação de causalidade entre o tabagismo e cerca de 50 doenças, das quais se destacam as cardiovasculares, respiratórias e cânceres, As principais causas de morte na população feminina são, em primeiro lugar, as doenças cardiovasculares; em segundo, as neoplasias; e, em terceiro, as doenças respiratórias. É possível perceber que as três causas podem estar relacionadas ao tabagismo. Estima-se que o tabagismo seja responsável por, aproximadamente 10% das doenças do aparelho circulatório, 70% dos cânceres de pulmão e 42% das doenças respiratórias crônicas.^(2,23,24)

Estima-se que os portadores de transtornos mentais graves e persistentes morrem, em média, 25 anos mais cedo que a população geral, sendo o tabagismo um dos principais responsáveis pela diminuição da sua expectativa de vida.^(25,26)

Os resultados do presente demonstraram uma prevalência elevada do uso de produtos derivados do tabaco em mulheres com transtornos mentais e comportamentais. São conhecimentos e argumentos necessários para que o tabagismo possa ser integrado ao diálogo com os pacientes e com a equipe multidisciplinar, sobretudo, sejam pensadas estratégias de prevenção e cessação do uso de tabaco nesta população.

Os profissionais de enfermagem são fundamentais na atuação da equipe multiprofissional, pois o cuidado contínuo permite maior proximidade com os pacientes. As ações de enfermagem devem estar voltadas para a promoção da saúde com ênfase em hábitos de vida saudáveis. O enfermeiro deve estar atento para estimular o paciente a tomar consciência dos recursos que possui para enfrentar o transtorno mental e o uso de produtos derivados do tabaco.⁽¹⁸⁾

As limitações deste estudo estão relacionadas à utilização de dados informados durante entrevista telefônica. Considerando que o hábito tabágico pode suscitar estigmas no próprio usuário, a coleta de dados em caráter presencial poderia estimular o entrevistado a falar mais abertamente sobre o assunto.

Conclusão

A prevalência do uso de produtos derivados de tabaco em mulheres com transtornos mentais e comportamentais é elevada se comparada à população geral feminina. Embora não tenha sido observada significância estatística entre o uso de produtos derivados de tabaco e as variáveis sociodemográficas e os transtornos mentais e comportamentais, identificou-se uma relação entre o hábito de fumar e a presença de comorbidades clínicas na amostra investigada. Estes achados podem indicar que investimentos em terapias para a cessação do uso de produtos derivados de tabaco sejam implementados para resguardar e recuperar a saúde deste grupo de pessoas vulneráveis. Além do sofrimento desnecessário que a falta de tratamento pode infringir a essa população é importante considerar os gastos de recursos financeiros e humanos para remediar agravamento de doenças que poderiam ser prevenidas a partir da cessação do consumo de tabaco.