versão impressa ISSN 1809-2950versão On-line ISSN 2316-9117
Fisioter. Pesqui. vol.27 no.1 São Paulo jan./mar. 2020 Epub 06-Abr-2020
http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/19006227012020
O objetivo deste estudo foi traduzir e adaptar a escala de utilidade clínica de Tyson e Connell para o português brasileiro, além de avaliar sua confiabilidade interexaminador e intraexaminador. O processo de tradução e adaptação transcultural foi desenvolvido em cinco estágios: tradução; síntese das traduções; retrotradução; avaliação pelo comitê de especialistas; e teste da versão pré-final. Para avaliação da confiabilidade intra e interexaminador da escala, 20 instrumentos de avaliação foram analisados de forma independente por dois examinadores (confiabilidade interexaminador). Além disso, um dos examinadores fez todas as avaliações, em dois momentos distintos, com um intervalo de 30 dias entre uma e outra (confiabilidade intraexaminador). A tradução e a adaptação transcultural foram realizadas de forma sistemática, seguindo os critérios propostos, de modo que houve apenas pequenas alterações em dois itens para tornar a escala mais útil a todos os instrumentos disponíveis na literatura. Em relação à confiabilidade interexaminador da escala de utilidade clínica de Tyson e Connell-Brasil, o valor encontrado foi CCI=0,85 (IC 95%, 0,79-0,87), enquanto para a confiabilidade intraexaminador o resultado foi CCI=0,89 (IC 95%, 0,85-0,93). Os resultados deste processo indicaram adequado grau de equivalência semântica, conceitual e cultural. Além disso, as medidas de confiabilidade intra e interexaminadores foram consideradas adequadas. Esses achados demonstraram que a escala é adequada para avaliar a utilidade clínica de instrumentos de avaliação comumente utilizados em pacientes. Dessa forma, deve ser incorporada na prática clínica e em pesquisas para a escolha do melhor instrumento.
Palavras clave Tradução; Reprodutibilidade dos Testes; Fisioterapia
A incapacidade funcional é um dos principais motivos que levam indivíduos a procurar a fisioterapia1. No entanto para um bom acolhimento do paciente/cliente e, para que possa ser traçado um plano de tratamento eficaz, baseado em sua individualidade, é necessária uma avaliação adequada2. Assim, em seu cotidiano o fisioterapeuta utiliza diversos instrumentos de avaliação padronizados, como exame físico, testes específicos, questionários e escalas, que auxiliam na construção do raciocínio clínico e do planejamento de um programa de intervenções3. No entanto, nem todos os instrumentos atualmente propostos na literatura são clinicamente adequados.
A utilidade clínica é medida pela capacidade do instrumento em ser curto e fácil de administrar, entender e pontuar4), (5. Assim, a escolha do melhor método de avaliação dentro do ambiente ambulatorial é pautada na relação custo-benefício4), (5. Dessa forma, é preciso que o método de avaliação seja rápido, barato, preciso, confiável, válido e interpretável para que seu uso possa ser indicado para a prática clínica cotidiana4. Para quantificar tais aspectos, Tyson e Connell6 desenvolveram uma escala que avalia a utilidade clínica de instrumentos utilizados como métodos de avaliação pelo fisioterapeuta. Essa escala avalia itens como tempo; custo; necessidade de equipamentos específicos e treino para aplicação; e sua portabilidade, em um escore que varia de 0 a 10, sendo que quanto maior a pontuação, melhor a utilidade clínica do instrumento6. Seria importante que os terapeutas usassem a escala na prática clínica cotidiana, uma vez que permitiria aos profissionais, de forma objetiva e prévia à sua utilização, avaliar a utilidade clínica do teste que se propõem a utilizar e, baseados em seu escore, julgar se é clinicamente útil ou não; ou seja, se será fácil e rápido de ser aplicado, se é barato, e se pode ser transportado, o que é fundamental para profissionais que atendem em domicílio.
Apesar da escala de utilidade clínica de Tyson e Connell ser adequada para avaliação de instrumentos comumente utilizados na prática clínica e pesquisa, a sua versão em português brasileiro ainda não foi desenvolvida. Para aplicá-la no contexto brasileiro, a escala de utilidade clínica de Tyson e Connell precisa ser traduzida e adaptada culturalmente para o português brasileiro. Para isso o processo de tradução e adaptação transcultural deve ser feito de forma sistemática e exige que sejam seguidos criteriosamente alguns passos para garantir uma confiabilidade adequada. Além disso, após esse processo as propriedades de medida da escala devem ser testadas7. A confiabilidade, uma dessas propriedades, garante se determinado instrumento mede fielmente, por meio da constância e concordância dos resultados, e é fundamental para garantir a qualidade da informação obtida pelo teste4. Esta pode ser dividida em dois tipos: intraexaminador, que avalia a consistência dos escores alcançados em um instrumento, por um mesmo avaliador, em dois momentos distintos; e interexaminador, que avalia a concordância dos escores alcançados em um instrumento, por dois avaliadores independentes8. A confiabilidade é uma propriedade chamada de população-dependente, ou seja, toda vez que um instrumento é traduzido e adaptado para outra população, ela deve ser novamente testada, uma vez que depende da cultura de cada país4. Assim, apesar de a tradução e adaptação transcultural da escala de utilidade clínica de Tyson e Connell serem fundamentais para sua aplicação no Brasil, apenas isso não garante que as propriedades de medida do instrumento sejam mantidas, uma vez que ele foi adaptado para uma nova cultura9)- (12.
Desta forma, o objetivo deste estudo foi traduzir e adaptar transculturalmente a escala de utilidade clínica de Tyson e Connell para o português brasileiro, e avaliar a confiabilidade interexaminador e intraexaminador dessa nova versão.
Trata-se de um estudo metodológico clinimétrico, com pesquisa exploratória, realizado entre março e outubro de 2018.
A escala de utilidade clínica de Tyson e Connell apresenta quatro itens e quantifica se determinado instrumento pode ser utilizado na prática de forma rápida, se apresenta claro entendimento, se é de fácil administração e pontuação, se é barato, se necessita de algum equipamento especializado para uso ou treinamento, bem como se é portátil. O escore de cada um dos seus quatro itens varia de 0 a 3 (para os itens 1 e 2) e de 0 a 2 (para os itens 3 e 4), com uma pontuação final de 106. Quanto maior a pontuação alcançada, melhor será a utilidade clínica dos testes/instrumentos6. Ainda segundo os autores, um escore maior ou igual a nove indica um instrumento que pode ser recomendado para a prática clínica6.
O processo de tradução e adaptação transcultural foi desenvolvido em cinco estágios, conforme recomendações prévias da literatura: tradução; síntese das traduções; retrotradução; avaliação pelo comitê de especialistas; e teste da versão pré-final7.
O primeiro estágio consistiu na tradução da escala de Tyson e Connell para o português brasileiro. Essa etapa foi realizada por dois tradutores bilíngues, de forma independente, cuja língua-mãe era o português brasileiro e que não tinham conhecimento prévio do objetivo do estudo, sendo que um deles estava ciente dos conceitos examinados pelo questionário e o outro não. Além disso, os tradutores deveriam se atentar para a qualidade semântica, cultural e conceitual da escala7.
No segundo estágio foi realizada uma síntese das duas versões traduzidas da escala. Denominada versão-consenso, ela foi desenvolvida baseada na comparação da versão original, em inglês, com as duas versões em português13.
No estágio seguinte, dois tradutores bilíngues cuja língua-mãe era o inglês, e que não tiveram acesso ao questionário original nem conhecimento prévio do objetivo do estudo, fizeram a retrotradução da escala de forma independente. Esse estágio consiste no retorno da versão traduzida unificada ao idioma de origem, o inglês. Essa versão foi comparada com a escala original7), (13.
No quarto estágio discutiu-se a clareza, a pertinência e a equivalência entre as versões traduzidas e retrotraduzidas e a versão original da escala. Essa conferência foi feita por um comitê de especialistas, composto por três fisioterapeutas (KKPM, PRA e HSC) e um tradutor. A idade média dos fisioterapeutas era de 36 anos (±4), com experiência clínica média de 9 anos (±4). Ao final da discussão uma versão pré-final foi consolidada, novamente atentando-se para a equivalência semântica, idiomática, cultural e conceitual14.
Finalmente, no quinto estágio, a versão pré-final foi aplicada por dois fisioterapeutas (RFNV e AFM) em cinco instrumentos de avaliação comumente utilizados, a fim de analisar o nível de compreensão dessa versão pelos fisioterapeutas.
Para avaliar a confiabilidade inter e intraexaminador da escala de utilidade clínica de Tyson e Connell, 20 instrumentos de avaliação, dentre testes, escalas e questionários comumente utilizados em pesquisa e na prática clínica do fisioterapeuta em diferentes populações, foram avaliados segundo os critérios da escala. Todos os instrumentos foram analisados de forma independente por dois examinadores (KKPM e RFNV), para avaliação da confiabilidade interexaminador. Além disso, um dos examinadores fez todas as avaliações em dois momentos distintos, com um período de intervalo de 30 dias entre uma e outra, para mensurar a confiabilidade intraexaminador. Esse período foi escolhido para garantir que durante a segunda rodada de avaliação, o examinador não se recordasse dos escores atribuídos a cada um dos instrumentos anteriormente.
Para medir a utilidade clínica do instrumento, foi considerada a experiência clínica de cada um dos examinadores com ele, além de informações obtidas na literatura. Assim, os instrumentos selecionados foram: escala de equilíbrio de Berg15; escala modificada de Ashworth16; estesiometria17; goniometria18; índice de Barthel19; lower extremity motor coordination test (Lemocot) (20; medida de independência funcional21, miniexame do estado mental22, Medical Outcomes Study: 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) (23; incremental shuttle walking test (ISWT) (24; teste calcanhar-canela25; teste da caixa de blocos26; teste de caminhada de seis minutos (TC6M) (27; teste de equilíbrio de Romberg28; teste de sentar e levantar29; teste de subir e descer escadas30; teste de velocidade de marcha de 10 metros30; teste dedo-nariz26; teste dos nove pinos e nove buracos26; e timed up and go test (TUG) (30.
Foi utilizado o programa estatístico SPSS, versão 17.0, e um nível de significância de 5% para todas as análises. Coeficientes de correlação intraclasse (CCI-2,1) foram calculados para avaliar as confiabilidades intra e interexaminadores, bem como seus respectivos intervalos de confiança (IC 95%). Os CCI foram classificados da seguinte forma: CCI<0,50: pobre; 0,50≤CCI≤0,75: moderado; 0,75≤CCI>0,90: bom; e CCI≥0,90: excelente4.
O processo de adaptação transcultural seguiu todas as recomendações propostas7), (13. Na versão desenvolvida, três dos quatro itens (primeiro, segundo e o terceiro) se mantiveram inalterados, o que demonstra adequada equivalência semântica entre as versões em inglês e em português brasileiro. Em relação ao quarto critério, “portabilidade do equipamento”, após a aplicação da versão pré-final o comitê de especialistas optou por incluir critérios para espaço utilizado para aplicação do teste, ou utilização de objetos facilmente encontrados em qualquer ambiente, como uma cadeira. Essa adaptação transcultural foi feita para facilitar e ampliar a possibilidade de aplicação da escala de utilidade clínica de Tyson e Connell aos instrumentos existentes e disponíveis para uso em pesquisas e na prática clínica atualmente. Além disso, o nome do critério foi alterado de “portabilidade do equipamento”, para “portabilidade do instrumento”, também para ampliar a possibilidade de aplicação da escala a instrumentos de avaliação que não sejam equipamentos, como TC6M, por exemplo. A versão final, traduzida e adaptada para o português brasileiro, foi denominada escala de utilidade clínica de Tyson e Connell-Brasil, conforme encontra-se no Quadro 1.
Quadro 1 Escala de Utilidade Clínica de Tyson e Connell - Brasil
| Característica do instrumento | Escore |
|---|---|
| Tempo gasto na administração, análise e interpretação dos dados | ( ) <10 minutos - escore 3 |
| ( ) 10 a 30 minutos - escore 2 | |
| ( ) 30 a 60 minutos - escore 1 | |
| ( ) >60 minutos ou desconhecido - escore 0 | |
| Custo | ( ) <R$ 100 - escore 3 |
| ( ) R$ 100 a R$ 500 - escore 2 | |
| ( ) R$ 500 a R$ 1.000 - escore 1 | |
| ( ) >R$ 1.000 ou desconhecido - escore 0 | |
| Necessidade de equipamento especializado e treino para utilização | ( ) Não - escore 2 |
| ( ) Sim, mas é simples, fácil de usar, e não precisa de treinamento específico - escore 1 | |
| ( ) Sim ou desconhecido - escore 0 | |
| Portabilidade do instrumento | ( ) Sim, cabe facilmente em uma bolsa, ou necessita de espaço físico igual ou inferior a 10 metros, ou os equipamentos necessários são facilmente encontrados em qualquer ambiente (ex.: cadeira) - escore 2 |
| ( ) Sim, cabe em uma mala ou carrinho, ou necessita de espaço físico entre 10 e 30 metros - escore 1 | |
| ( ) Não, ou muito difícil de ser transportado, ou necessita de espaço físico igual ou superior a 30 metros, ou desconhecido - escore 0 |
Em relação à confiabilidade interexaminador da escala, o valor encontrado foi significativo e considerado bom (CCI=0,85; IC 95%, 0,79-0,87), de acordo com a classificação adotada. De forma similar, para a confiabilidade intraexaminador o resultado também foi significativo e considerado bom (CCI=0,89; IC 95%, 0,85-0,93).
Este estudo teve como objetivo traduzir e adaptar transculturalmente a escala de utilidade clínica de Tyson e Connel para o português brasileiro, além de avaliar a confiabilidade intra e interexaminador dessa nova versão. A tradução e a adaptação transcultural foram feitas de forma sistemática, seguindo os critérios propostos. Apenas pequenas alterações foram necessárias para tornar a escala mais útil aos instrumentos disponíveis na literatura, mas sem alterar a equivalência semântica entre as versões em inglês e em português brasileiro. Na avaliação da confiabilidade intra e interexaminador, os resultados foram considerados bons, de modo que sua aplicação pode ser indicada na prática clínica e em pesquisas para avaliar a utilidade clínica de instrumentos comumente usados por fisioterapeutas. É importante ressaltar que esse é o primeiro estudo de tradução e adaptação da escala para outro idioma além do inglês, o qual ela foi originalmente desenvolvida.
Uma das decisões do comitê de especialistas durante a avaliação dos instrumentos foi incluir outros critérios de avaliação no item “Portabilidade do equipamento”, para ampliar as possibilidades de utilização da escala, acrescentando critérios de espaço e objetos de auxílio facilmente encontrados. Assim, no critério 4, escore 2, foi acrescentada a seguinte parte: “ou necessita de espaço físico igual ou inferior a 10 metros, ou os equipamentos necessários são facilmente encontrados em qualquer ambiente (ex.: cadeira)”; enquanto que para o mesmo critério, no escore 1, foi acrescentada a parte: “ou necessita de espaço físico entre 10 e 30 metros”; e por fim, para o escore 0 do mesmo critério, foi acrescentada a parte: “ou necessita de espaço físico igual ou superior a 30 metros”. Sem essas adaptações, testes como o TC6M ou ISWT, que são comumente utilizados na prática clínica, não seriam passíveis de avaliação pela escala de utilidade clínica de Tyson e Connel original, uma vez que a principal necessidade desses testes em outros ambientes é o espaço, e não sua portabilidade, como o teste da caixa de blocos ou Lemocot. Além disso, o nome do critério relacionado à portabilidade foi alterado de “Portabilidade do equipamento” para “Portabilidade do instrumento”. Esta alteração visou, novamente, a ampliar a aplicação da escala em outros métodos de avaliação que não fossem equipamentos. Por fim, o comitê de especialistas optou por não converter a moeda Libra Esterlina para o Real uma vez que, para o contexto brasileiro, o valor convertido em reais seria aproximadamente cinco vezes maior que o equivalente de cada teste/instrumento. Por exemplo, para o escore 3, enquanto na escala original o valor sugerido seria de 100 libras, na conversão encontraríamos um valor aproximado de 500 reais, o que não pode ser considerado barato e, por isso, não obteria o escore máximo, pois o valor é elevado para a prática clínica em nosso país.
Em relação às propriedades de medida, como observado, a confiabilidade intraexaminador encontrada foi considerada bom, segundo os valores de referência propostos na análise estatística. Isso indica que a escala de utilidade clínica de Tyson e Connel-Brasil pode ser utilizada pelo mesmo indivíduo em diferentes contextos, sem comprometer o escore encontrado para a escala. A confiabilidade interexaminador também apresentou um bom resultado, ou seja, a escala é um instrumento confiável de ser utilizada por vários profissionais em contextos clínicos e/ou de pesquisa.
Tais resultados são importantes para a prática clínica diária do fisioterapeuta. Com o surgimento diário de novos instrumentos na literatura, ao se deparar com um novo método de avaliação o terapeuta deve ser capaz de, rapidamente, avaliar sua utilidade clínica e, munido dessa informação, julgar a viabilidade de utilizá-lo no seu paciente. Além disso, métodos de avaliação já conhecidos também devem ter sua utilidade clínica avaliada e, assim, repensados se de fato são práticos para o cotidiano.
Por fim este estudo apresenta pontos positivos e, também, algumas limitações. A utilização de procedimentos padronizados com critérios reconhecidos internacionalmente para a tradução e adaptação transcultural, tornam esse processo confiável. Além disso, a investigação da confiabilidade permite sua livre utilização dentre os profissionais. Como limitações, é importante destacar que a versão pré-final foi testada com apenas dois profissionais, em cinco instrumentos. No entanto, ressalta-se que a escala de utilidade clínica de Tyson e Connell não avalia pacientes (se assim fosse, a amostra mínima seria de 30 pacientes10)- (12, mas avalia outras escalas, testes, questionários etc., o que inviabiliza tomarmos como referência números previamente estabelecidos. Por fim, outra limitação a ser destacada é o fato de a análise da confiabilidade ter sido realizada por dois profissionais que também participaram de etapas anteriores do processo de adaptação transcultural (um profissional participou do comitê de especialistas e outro participou do teste da versão pré-final). No entanto, como os cinco testes incluídos na versão pré-final foram distintos dos 20 testes utilizados na avaliação da confiabilidade, acreditamos que apenas o conhecimento prévio da escala não interferiu nos resultados encontrados.
Os resultados da adaptação transcultural da escala de utilidade clínica de Tyson e Connell para o português brasileiro indicaram adequado grau de equivalência semântica, conceitual e cultural entre as versões em inglês e em português brasileiro. As medidas de confiabilidade intra e interexaminadores foram consideradas boas de acordo com as referências utilizadas. Assim, esses achados demonstraram que a escala de utilidade clínica de Tyson e Connell-Brasil mostrou-se adequada para avaliar a utilidade clínica de instrumentos de avaliação, sendo uma alternativa a ser incorporada na prática clínica e em pesquisas durante a escolha do melhor instrumento de avaliação a ser utilizado.