INTRODUÇÃO

A Organização Mundial da Saúde estima que, no mundo, haja cerca de 440 milhões de indivíduos com a infecção genital pelo papilomavírus humano (HPV) e que aproximadamente 10% das mulheres portarão o HPV em algum momento da vida.^1,2 A prevalência da infecção varia de 20 a 40%, dependendo da faixa etária e do estado de imunocompetência, sendo mais comum em jovens.³

Muitas infecções pelo HPV são assintomáticas e, em metade dos casos, os vírus são eliminados em até 8 meses pelo sistema imune. No prazo de 24 meses, 90% das mulheres ficam livres da infecção pelo HPV. No entanto, infecções persistentes além de 12 meses estão associadas ao aumento do risco de câncer do trato genital.⁴

A despeito das neoplasias intraepiteliais cervicais (NIC) serem frequentemente assintomáticas e apresentarem elevado potencial de cura, seu diagnóstico pode trazer consequências à mulher, sobretudo na esfera psicológica, como, por exemplo, sensação de medo, ansiedade, vergonha, culpa e redução da autoestima. Há também o medo relacionado à atividade sexual, com redução do número de relações e também da satisfação sexual.⁽⁵ Entende-se que a infecção pelo HPV pode trazer transtornos na qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) das mulheres portadoras do vírus. Embora existam diversos instrumentos para se avaliar objetivamente a qualidade de vida, poucos averiguam o impacto das NIC na qualidade de vida das mulheres.

Em 2010, Rao et al., publicaram um instrumento denominado Functional Assessment of Chronic Illness Therapy – Cervical Dysplasia (FACIT-CD), destinado à avaliação funcional física e psicológica de mulheres com NIC (outrora também conhecida por “displasia cervical”). O instrumento foi desenvolvido em língua inglesa, não tendo sido realizada ainda a avaliação de suas propriedades psicométricas.⁵

Os instrumentos de avaliação em saúde do sistema Functional Assessment of Chronic Illness Therapy (FACIT) são considerados de fácil administração (auto-administráveis ou administrados pelo entrevistador), requerem curto tempo para seu preenchimento e apresentam, em geral, boa validade e sensibilidade para detectarem mudanças.⁶

OBJETIVO

Traduzir e adaptar o instrumento Functional Assessment of Chronic Illness Therapy – Cervical Dysplasia (FACIT-CD), para a língua portuguesa.

MÉTODOS

Estudo descritivo, transversal, com método de tradução e adaptação cultural de instrumento de avaliação, realizado por meio de diretrizes internacionais e seguindo o protocolo do grupo FACIT.^7-10

O questionário FACIT-CD é um instrumento específico para avaliar a QVRS em mulheres diagnosticadas com NIC, composto por 37 questões divididas em cinco escalas, que mensuram aspectos relacionados ao bem-estar físico (9 questões), satisfação com o tratamento (4 questões) percepções gerais (7 questões), bem-estar emocional (11 questões) e relacionamentos (6 questões). O questionário deve ser respondido levando-se em consideração as experiências vivenciadas nos últimos 7 dias. A escala de resposta é do tipo Likert, com escores variando entre zero a 4 (nem um pouco a muitíssimo). Para o cálculo dos escores, foi utilizado manual específico fornecido pela organização FACIT, no qual se atribui uma pontuação para cada escala, e depois somadas para obtenção um único valor. A pontuação total do questionário pode variar de zero a 136. Uma pontuação mais alta indica melhor QVRS.

O processo de tradução e adaptação ocorreu em duas fases. Na primeira, cumpriram-se os processos de tradução e adaptação em si; na segunda fase, realizou-se o pré-teste objetivando certificar-se do entendimento, das dúvidas e dos constrangimentos das mulheres entrevistadas, quanto aos itens e respostas do questionário.

A tradução e a adaptação transcultural do instrumento para a língua portuguesa foram realizadas de acordo com o formulário específico da organização FACIT e envolveu oito especialistas, sendo seis nativos do Brasil, um de Portugal e um dos Estados Unidos. Para a realização do estudo, obteve-se a autorização por escrito da organização FACIT, bem como a aprovação prévia do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Câncer de Barretos (protocolo 191.340/2013), CAAE: 12561813. 1.0000.5437.

Um instrumento de coleta de dados, quando utilizado em outro país e/ou cultura diferentes de sua origem, deve seguir um método rigoroso para atingir equivalência entre a fonte original e o idioma ao qual se destina.⁷ São basicamente cinco as fases a serem percorridas, e seu início dá-se com o processo de tradução, no qual são indicados pelo menos dois indivíduos bilíngues e independentes que, após a tradução do instrumento, devem se reunir para uma síntese e consenso entre as traduções. A versão traduzida para a língua alvo passa, então, pelo processo de retrotradução, retornando para a língua de origem. Isto visa verificar se a versão traduzida reflete a original do instrumento. O próximo passo é a avaliação do grupo de especialistas, cujo objetivo é consolidar uma versão pré-final do questionário. A fase final do processo de adaptação é o pré-teste, quando o instrumento é aplicado a algumas poucas pessoas, com o intuito de avaliar o grau de entendimento dos itens e respostas, assegurando-se, assim, a equivalência entre as versões.^7,8

O processo de tradução da língua inglesa para a portuguesa (Figura 1) foi realizado por dois tradutores com formação na área da saúde (médico e biólogo), sendo um nativo do Brasil e outro de Portugal, já que o objetivo era a tradução para o português universal. As traduções foram realizadas de forma independentes (versões 1A e 1B), sendo estas sintetizadas em uma versão única (versão 1) por três pesquisadores brasileiros (dois médicos e uma enfermeira), em reunião de consenso. Nenhum dos médicos que participou do processo de conciliação participou da etapa de tradução. A versão 1 foi retrotraduzida para o inglês por um tradutor nativo residente nos Estados Unidos, com domínio da língua portuguesa, gerando a versão 2. A versão original do instrumento e a versão 2 foram comparadas por dois observadores nativos do Brasil, com domínio na língua inglesa e que não participaram das etapas anteriores. A versão 3 foi obtida pelo consenso destes revisores.

FACIT-CD: Functional Assessment of Chronic Illness Therapy – Cervical Dysplasia.

Figura 1 Trajetória metodológica do processo de tradução e adaptação cultural do instrumento Functional Assessment of Chronic Illness Therapy – Cervical Dysplasia 

Após ser finalizado o processo de tradução do instrumento FACIT-CD, de acordo com o método descrito, deu-se início ao processo de análise semântica, por meio de entrevistas, as quais tinham por objetivo avaliar a relevância, a clareza e a compreensão da versão traduzida para a língua portuguesa. Para cada questão, perguntou-se o grau de compreensão da mesma, bem como a existência de palavras de difícil entendimento. Nesta etapa, realizaram-se dois pré-testes, cada qual com dez mulheres. No primeiro, empregou-se a versão 3 do instrumento, sendo identificados problemas semânticos pontuais. As correções geraram a versão 4, que foi reavaliada pelo comitê de especialistas e, assim, foi gerada a versão 5, a qual foi aplicada no segundo pré-teste.

O tamanho da amostra do pré-teste foi definido de forma empírica e seguiu o método recomendado pelo FACIT.

Foram incluídas aleatoriamente 20 mulheres entre 18 e 70 anos, que concordaram em participar da pesquisa mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Excluíram-se as mulheres analfabetas ou sabidamente portadoras de transtornos psicológicos ou psiquiátricos que as impedissem de responder os questionários. As mulheres foram recrutadas no Departamento de Prevenção e Ginecologia Oncológica do Hospital de Câncer de Barretos e tinham diagnóstico prévio de alteração no exame de citologia cervical.

Os dados foram avaliados por meio de estatística descritiva realizada pelo programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 21.

RESULTADOS

A caracterização da população dos pré-testes 1 e 2 está descrita na tabela 1. A média de idade das entrevistadas no primeiro pré-teste foi de 36,9 anos, com variação de 23 a 60 anos de idade. No segundo, a média de idade foi de 44,5 e a variação de 25 a 63 anos de idade. A maioria das mulheres (aproximadamente de 45% da amostra) relatou baixa escolaridade, com Ensino Fundamental incompleto.

A versão 3 do instrumento encontra-se na quadro 1. Nenhuma questão foi considerada irrelevante pelas mulheres participantes. As questões CD1, CD2 e CD3 foram consideradas difíceis por cinco mulheres, as quais reportaram não compreender o significado do termo “região pélvica” (“pelvic area”). Após as considerações do comitê de especialistas e do FACIT, incluiu-se breve explicação do significado de região pélvica, acrescentando-se entre parênteses o termo “parte mais baixa da barriga”. A questão CD5, “Estou preocupada em disseminar a infecção” (“I worry about spreading the infection”), também foi considerada de difícil entendimento por cinco mulheres, sobretudo por não entenderem o significado do termo “disseminar”. O comitê de especialistas e o FACIT optaram por acrescentar breve explicação do termo “disseminar”, passando a sentença a ter a seguinte redação: “Estou preocupada em transmitir (passar para outra pessoa) a infecção”. As questões CD6, CD7, CD8, CD15, CD16, CD17, CD18, CD19 e CD20 sofreram ajustes pontuais na redação apenas para facilitar o entendimento para o português do Brasil e de Portugal, mas nenhum novo conteúdo foi adicionado.

Na quarta versão do instrumento FACIT-CD, ocorreram alterações mínimas apontadas pelo comitê de especialistas, novamente para ajustes pontuais de redação. Na questão Q8, a palavra sessão foi substituída por seção; na questão CD4, acrescentou-se o “a” para melhor interpretação; na CD18, a palavra “para” foi alterada para “ao” e, nas questões CD19 e CD20, optou-se por trocar o “pela” por “por causa”. Gerou-se, assim, a versão 5 do instrumento FACIT-CD.

A versão 5 e final do instrumento foi aplicada no segundo pré-teste. Nesta fase, não existiram dúvidas em relação às questões CD1, CD2, CD3 e CD5. Uma única mulher teve dificuldade de compreender a questão CD10 “Aceitei que tenho esta infecção”; (“I have accepted that I have this infection”). A questão foi analisada pelo comitê de especialistas e, por não apresentar problemas de entendimento no primeiro pré-teste, optou-se por se manter a redação da sentença.

DISCUSSÃO

Atualmente, muitas são as evidências que sustentam os benefícios de se avaliar a QVRS de mulheres portadoras do HPV. A infecção pelo HPV é considerada a doença sexualmente transmissível mais frequente em todo o mundo.¹ A maioria dos casos não apresenta sintomas, e a persistência da infecção está relacionada principalmente ao desenvolvimento do câncer de colo do útero.^2,11 O principal impacto causado pelo diagnóstico de infecção pelo HPV está relacionado a fatores sociais e psicológicos. Por ser uma doença de natureza sexualmente transmissível, e com a possibilidade de desenvolvimento de outras doenças relacionadas ao HPV, é comum o surgimento de ansiedade, estresse, medo, complicações nos relacionamentos interpessoais entre outros.^12,13 A informação e o conhecimento sobre a doença são os principais fatores para minimizar o sofrimento psicológico. Assim pode-se enfatizar a importância em se medir a QVRS em mulheres infectadas pelo HPV.

Desta forma, um instrumento de avaliação objetiva para avaliação funcional física e psicológica de mulheres com NIC pode ser muito útil para a prática clínica. A proposta do presente estudo foi traduzir e adaptar culturalmente o instrumento FACIT-CD para a língua portuguesa universal, pois, até o momento, não se dispõe no Brasil de outro instrumento desenvolvido ou considerado válido que avalie a QVRS de mulheres com NIC.

Toda etapa metodológica de tradução e retrotradução foi seguida minuciosamente, de acordo com o método de Beaton et al., e as orientações contidas no protocolo do grupo FACIT, mantendo-se a consistência entre a versão original e a adaptada.⁷ Importante destacar que as mais significativas alterações realizadas no instrumento ocorreram após o primeiro pré-teste. Nesta etapa, é possível que a baixa escolaridade tenha influenciado no entendimento de algumas questões. Os itens do questionário contendo a expressão “região pélvica” e “disseminar” não foram entendidos por metade das mulheres entrevistadas. Estes são termos utilizados corriqueiramente por profissionais da área da saúde, mas não pela população em geral. Ainda que a dificuldade de entendimento de algumas palavras tenha sido observada em metade das mulheres entrevistadas na primeira etapa, notamos que, com as alterações realizadas e as explicações adicionadas, a execução do segundo pré-teste transcorreu sem que existissem mais dificuldades no entendimento das questões que foram reestruturadas. Cabe lembrar que, de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), o Brasil é um país altamente populoso (cerca de 200 milhões de habitantes), com questões socioeconômicas importantes e problemas como o acesso à educação. Metade da população (49,25%) com mais de 25 anos não possui Ensino Fundamental completo (9 anos de escola), o que representa 54,5 milhões de pessoas nesta faixa etária; 8,6% da população com 15 anos ou mais é analfabeta; e outros 33 milhões de brasileiros (cerca de 18%) são considerados analfabetos funcionais, ou seja, com menos de 4 anos de estudo completos.¹⁴

Neste estudo, 45% das mulheres relataram baixa escolaridade (Ensino Fundamental incompleto). No entanto, a versão final do instrumento pode ser compreendida pelas mulheres, o que faz pensar que o mesmo pode ser aplicado com relativa facilidade na realidade brasileira. Outros estudos brasileiros destacaram o baixo nível educacional como não sendo um fator significativo na tradução e na validação de instrumentos de qualidade de vida.^15,16

Ainda que o objetivo deste estudo tenha sido traduzir o instrumento FACIT-CD para o português universal, faz-se necessário realizar a adaptação semântica e cultural em outros países cuja língua oficial é o português, como, por exemplo, Portugal, Moçambique, Angola, Cabo Verde, Timor Leste, entre outros.

É necessário destacar que mulheres acometidas por NIC geralmente apresentam maior número de queixas psicológicas, e o instrumento FACIT-CD é composto por múltiplas questões que cercam o tema, além de abordar outros pontos importantes, como o bem-estar físico, a satisfação com o tratamento e até mesmo perguntas que incluem a avaliação sobre relacionamentos.

Embora tenha sido possível realizar a tradução do instrumento para a língua portuguesa, ainda se faz necessário avaliar seus aspectos psicométricos em outros estudos, antes que ele seja utilizado para avaliar a qualidade de vida em mulheres com NIC, tanto na prática clínica como em outros estudos.

O processo de avaliação das propriedades psicométricas da versão traduzida e adaptada do FACIT-CD está em andamento pela autora principal deste artigo.

CONCLUSÃO

Este estudo demonstrou que a versão traduzida para português do FACIT-CD é equivalente (semântica, conceitual e culturalmente) à versão original em inglês, sendo facilmente compreendida pelas pacientes com neoplasia intraepitelial cervical. Portanto, foi considerada apta para a etapa de validação, que encontra-se em execução.