INTRODUÇÃO

As modalidades de tratamento para o câncer de cabeça e pescoço têm como objetivo o controle da doença e a sobrevivência do paciente. Tanto a abordagem cirúrgica (com ou sem esvaziamento cervical) como a radioterapia exclusiva, adjuvante ou associada à quimioterapia visam, além da cura, à preservação da função das estruturas envolvidas na respiração, voz, deglutição e, dentro do possível, manter a integridade da face e do pescoço do paciente.^(1,2)Embora o tratamento aumente as taxas de sobrevida, observa-se um grande risco de o paciente desenvolver sequelas agudas e/ou crônicas, com impacto importante na qualidade de vida.^(3–5)

Algumas das complicações inerentes ao tratamento são o edema e o linfedema secundários. A manipulação cirúrgica pode romper as estruturas linfáticas e danificar os tecidos moles adjacentes, levando ao aumento de acúmulo de fluido linfático nos espaços intersticiais. A retenção de fluido linfático ativa respostas inflamatórias e imunológicas, resultando na fibrose dos tecidos moles e subcutâneos, bem como na deposição adiposa, que prejudica a função linfática.^(6,7)O edema pós-cirúrgico pode ceder em questão de dias, enquanto o edema causado pelo rompimento da drenagem linfática e vascular pode permanecer e demorar meses para desaparecer. A toxicidade da irradiação também promove danos que levam a alterações durante e após o tratamento, comprometendo os vasos sanguíneos e os canais linfáticos da face e do pescoço, contribuindo para o linfedema.^(3,8,9)

O linfedema pode envolver sítios anatômicos externos (tecidos moles da face e do pescoço). Como consequência do linfedema externo, o inchaço pode levar à redução da amplitude do movimento, dor e desconforto do pescoço.^(2,3,5,10

Apesar de o linfedema ser reconhecido como uma complicação importante do tratamento do câncer de cabeça e pescoço, ainda é subdiagnosticado e subtratado. A literatura sugere prevalência que varia de 54 a 75%.^(10,11)Nos últimos anos, autores têm se preocupado em descrever e caracterizar o linfedema nesta população, porém os estudos ainda não são suficientemente esclarecedores.⁽¹²⁾

A literatura indica que a compreensão dos mecanismos patobiológicos aponta que o linfedema e a fibrose ocorrem em continuidade. Alguns pacientes apresentam o inchaço, enquanto outros podem desenvolver a fibrose, sem necessariamente ter história prévia de edema. Entretanto, muitos pacientes evoluem com ambos, sendo a fibrose o estágio final.^(13,14)Os dois eventos geralmente estão associados ao prejuízo funcional e, assim, é essencial que haja uma ferramenta que permita identificar, avaliar e mensurar sua gravidade.^(15,16)

Alguns protocolos vêm sendo desenvolvidos e testados ao longo desta década, com o intuito de caracterizar o linfedema secundário, a fibrose e seu respectivo impacto na condição funcional e na qualidade de vida destes pacientes, bem como auxiliar do tratamento, mas ainda não há um consenso.^{(6,8,10,12,13,15–26)}

Apenas o grupo do MD Anderson Cancer Center (MDACC) publicou e vem utilizando escalas que permitem mensurar o linfedema cervicofacial em câncer de cabeça e pescoço.^(12,24,26)A ferramenta, denominada MD Anderson Cancer Center Head and Neck Lymphedema (MDACC HNL ) vem sendo aplicada em outros estudos e também comparada a outros instrumentos.^(14,21)A MDACC HNL Protocol é um protocolo que inclui a entrevista com o paciente, a avaliação visual e tátil da face, pescoço e região dos ombros, e a avaliação funcional de deglutição e da comunicação oral. O exame também combina fotografia, medição com fita e estadiamento do edema, para caracterizar a aparência geral e a severidade do linfedema.⁽¹²⁾

OBJETIVO

Traduzir, para o português brasileiro, adaptar culturalmente e testar as escalas de avaliação e classificação do linfedema cérvico-facial do MD Anderson Cancer Center Head and Neck Lymphedema Protocol (MDACC HNL) em pacientes submetidos ao tratamento para o câncer de cabeça e pescoço.

MÉTODOS

Esta pesquisa representa a fase inicial do projeto de estudo clínico, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, onde foi realizada sob o número 137/14, no período de janeiro a dezembro de 2016. Para desenvolver o trabalho com as três escalas, foi concedida a permissão da autora, que autorizou a tradução. Tanto a Assessment of the Face , Neck Circumference and the MDACC Head and Neck Lymphedema Rating Scale fazem parte do protocolo MD Anderson Head and Neck Lymphedema Protocol .

Por se tratar de escalas de medidas de pontos estritamente relacionados à anatomia, a tradução foi realizada por dois cirurgiões de cabeça e pescoço, de forma independente, com experiência em edema e linfedema de cabeça e pescoço, e proficiência na língua inglesa, baseada na Nomina Anatomica .⁽²⁷⁾O processo teve como base as diretrizes internacionais.^(28,29)

Houve, então, um consenso entre os tradutores de uma versão para o português brasileiro e da posterior retrotradução, realizada por dois nativos da língua inglesa, de forma independente. Em seguida, a retrotradução foi comparada com o original, analisando aspectos relacionados à equivalência conceitual, à semântica e ao conteúdo. Posteriormente, uma tradução foi elaborada pelo comitê formado pelos tradutores e retrotradutores.

Os autores da escala recomendam que a avaliação do linfedema seja aplicada por profissional certificado em linfedema.^(12,25)A aplicação da versão final foi realizada de forma independente por dois profissionais da saúde (um fonoaudiólogo e um fisioterapeuta) certificados pelo método Leduc, por meio de perimetria adaptada da face e do pescoço, e avaliação visual e tátil, para o estadiamento do linfedema. O paciente foi avaliado individualmente por cada um dos profissionais que, em seguida, fizeram a comparação. Por serem medidas similares, os avaliadores chegaram a um consenso.

Todos os pacientes foram fotografados, como recomendado pelos autores, tendo como pano de fundo um quadro quadriculado, com câmera Canon EOS T4i, com objetiva de 18-55mm.⁽¹²⁾Os instrumentos foram aplicados em 18 pacientes do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da instituição em que o estudo foi realizado.

Avaliação do edema ou linfedema facial

Para a avaliação visual, a face do paciente foi demarcada com caneta antialérgica para a mensuração bilateral das proporções faciais ( Figura 1 ), por meio de perimetria adaptada (trena antropométrica), de acordo com os critérios adotados por Smith et al., que contêm duas medidas da circunferência facial (diagonal e submentoniana), ponto a ponto, e sete medidas que caracterizam o composto facial.⁽¹²⁾

Figura 1 Medidas para avaliação do edema ou linfedema cérvico-facial 

RESULTADOS

A tradução das três escalas do MDACC HNL Protocol foi realizada por dois médicos cirurgiões de cabeça e pescoço ( Quadro 1 ). As duas traduções foram analisadas em conjunto pelos dois tradutores que chegaram em um consenso para a versão final.

Quadro 1 Instrumento original, traduções, consenso e retrotradução 

Os tradutores fizeram pequenas modificações ao traduzirem dois termos na Assessment of the Face. O primeiro item foi “ crown of head ” que, ao passar para o português, foi nomeado “glabela”. O segundo foi “ mouth angle ” que foi nomeado “comissura labial”. A adaptação não comprometeu o conteúdo, do ponto de vista semântico. Além disto, as escalas em questão devem ser aplicadas por profissionais da saúde com experiência em terminologia anatômica da cabeça e do pescoço.

Baseado nesta última versão foi realizada a retrotradução por dois tradutores bilíngues de forma independente. As versões foram semelhantes entre si, sem prejuízo à versão original.

O instrumento foi aplicado pelos profissionais da saúde em 18 pacientes da instituição onde esta pesquisa foi realizada. A tabela 1 apresenta a caracterização da casuística em que as escalas traduzidas foram aplicadas. Os sujeitos do estudo tinham lesões em sítios diversos, e o tratamento empregado variou da cirurgia a radioterapia e quimioterapia, sendo que 15 fizeram esvaziamento cervical.

Do grupo avaliado, o linfedema de face foi identificado em dez pacientes (55,5%) sendo quatro (40%) do tipo 1a, seis (60%) do tipo 1b. A tabela 2 indica os dados referentes à extração das medidas da face.

Tabela 3 demonstra as medidas do pescoço. Um total de 14 (77,7%) pacientes apresentou linfedema de pescoço, sendo seis (42,8%) do tipo 1b reversível, e oito (57%) do tipo irreversível. Deste último grupo com linfedema irreversível, cinco (62,5%) eram do tipo 2, e três (37,5%) do tipo 3.

DISCUSSÃO

A preocupação em buscar escalas que permitam avaliar o linfedema e a fibrose pós-tratamento para o câncer de cabeça e pescoço tem demonstrado que há peculiaridades e diferenças em cada uma delas. Algumas contemplam os aspectos relacionados ao edema propriamente dito, enquanto outras exploram as características da fibrose.⁽⁷⁾A Escala de Földi et al.,⁽¹³⁾parece capturar as mudanças nos tecidos moles, desde o edema mais mole e redutível, até o mais firme, que não retrocede com elevação.⁽¹⁴⁾Ainda assim, há dificuldade em mensurar estas alterações, fato que justifica o número escasso de publicações sobre o assunto, e um consenso de que as escalas existentes são inconsistentes para capturar as características do linfedema externo após o câncer de cabeça e pescoço.

Em fase inicial, muitas vezes, o linfedema pode ser de difícil detecção. Entretanto, com o uso de técnicas de mensuração, é possível identificar a congestão linfática e o aumento de pressão no tecido subcutâneo. Se a intervenção é realizada precocemente, principalmente nos casos em que o dano não é grave, os resultados podem ser satisfatórios.^(6,12,24)

Essas escalas já foram utilizadas por alguns autores e tiveram como critério de escolha a experiência prévia demonstrada em estudos com a ferramenta.^(18–20,25)As escalas de estadiamento e avaliação do linfedema cervicofacial foram padronizadas pelo MDACC, e compõem parte do protocolo de avaliação do linfedema de câncer de cabeça e pescoço da instituição, sendo associadas às avaliações funcionais da deglutição e ao seguimento do paciente.⁽¹²⁾O uso da trena antropométrica para a perimetria adaptada é referido pela dificuldade em estabelecer pontos de referência que permitam resultados constantes e reprodutíveis.^(18,19,23)Pelo número de pacientes estudados nas amostras e pela inconsistência dos pontos usados na medida, ainda não há evidência no método, mas é a forma disponível para tal. Recomenda-se que se faça um registro fotográfico nas posições de frente e perfil, com o paciente sentado e a câmera posicionada sobre um tripé, sempre no mesmo local. Sugerimos também a fixação de um quadro quadriculado na parede atrás do paciente e a demarcação com caneta apropriada, para que o registro da imagem seja feito sempre na mesma posição. Este recurso facilita o acompanhamento e a evolução do edema e do linfedema ao longo do tratamento.

Recentemente, um protocolo foi elaborado com algumas medidas de avaliação do linfedema em câncer de cabeça e pescoço (ALOHA). A ferramenta consiste de medidas de perimetria das circunferências superior e inferior do pescoço, orelha a orelha, e da extensão do lábio até a circunferência inferior do pescoço (borda do lábio inferior até a circunferência inferior do pescoço). Além destas ferramentas, foi usado um instrumento para avaliar o conteúdo da água tecidual da face e do pescoço (Moisture MeterD) por meio de uma sonda. O estudo indicou uma fraca confiabilidade nas medidas extraídas da extensão do lábio a circunferência inferior do pescoço, enquanto a comparação entre a escala de estadiamento e a constante dielétrica do tecido obteve boa confiabilidade. As medidas de perimetria foram úteis para avaliar as mudanças do tecido ao longo do tempo e o Moisture MeterD foi efetivo para diagnosticar o linfedema.⁽¹⁹⁾

A descrição, a apresentação do linfedema externo e os resultados da terapia descongestiva completa foram verificados por meio das medidas obtidas com as escalas de avaliação e classificação do linfedema cervico-facial do MD Anderson Cancer Center Head and Neck Lymphedema Protocol, em 1.202 pacientes tratados para o câncer de cabeça e pescoço. O estudo identificou predomínio do linfedema externo do 1b em 62% dos pacientes seguidos de 28% do tipo 1a. A escala auxiliou na identificação das mudanças obtidas após o tratamento. Os autores comentaram que a subdivisão do nível 1 em 1a e 1b melhorou a habilidade para capturar o edema visível não depressível, que é comum nos casos de câncer de cabeça e pescoço, e que não é comumente encontrado nos pacientes com linfedema de extremidades.⁽²⁴⁾

Os resultados deste trabalho apontaram a presença de linfedema externo de face em 55,5% e de pescoço em 77% das avaliações, indicando semelhança com os achados da literatura.^(6,11)

Apesar de não caracterizarem instrumentos diagnósticos, ao aplicar as escalas de avaliação e classificação do linfedema cervico-facial do MD Anderson Cancer Center Head and Neck Lymphedema Protocol , foi possível observar que as medidas de perimetria oferecem subsídio para a captura do volume do edema e do linfedema externo.⁽¹²⁾

Para que a aplicação das escalas seja mais profícua, recomenda-se que o instrumento seja aplicado por fonoaudiólogos, fisioterapeutas e médicos que já possuem experiência e certificação na identificação e no manejo com edemas e linfedema em câncer de cabeça e pescoço.^(12,25)

O estudo apontou algumas limitações relacionadas à graduação da fibrose. Até o momento, não há ferramentas validadas que possibilitem caracterizar os diferentes graus mais sutis de mudanças no tecido, quando o comprometimento é maior. Entretanto, ainda assim, a ferramenta utilizada proporcionou condições de perceber a diferenciação entre o linfedema depressível para o não depressível, como nos casos encontrados em câncer de cabeça e pescoço.

Com as escalas de avaliação do linfedema externo, é possível incorporar a avaliação sistemática na rotina de evolução do paciente. As informações obtidas por meio das escalas de avaliação e classificação do linfedema cérvico-facial do MD Anderson Cancer Center Head and Neck Lymphedema Protocol podem detectar e identificar precocemente o linfedema, além de dar suporte ao encaminhamento para o tratamento e, ao mesmo tempo, servir de ferramenta para a avaliação da evolução do paciente.

CONCLUSÃO

A tradução das escalas de avaliação e classificação do MD Anderson Cancer Center Head and Neck Lymphedema Protocol para o português foi compatível com os textos originais.