Introdução

A orelha média é uma cavidade aerada dentro da parte petrosa do osso temporal periodicamente ventilada quando a tuba auditiva (TA) abre-se. A TA é localizada entre a nasofaringe e a orelha média (OM). Tem como principal função equalizar a pressão da orelha média com a pressão do ambiente externo quando necessário através da abertura de seu óstio na nasofaringe.¹ Entre outras funções encontra-se a proteção da orelha média e a depuração das secreções dela para a nasofaringe.^1-3

A disfunção da tuba auditiva (DTA) é definida quando há uma falha no mecanismo da tuba de abrir-se ou fechar-se adequadamente, o que leva a uma desregulação de pressão na OM, refluxo de secreções da nasofaringe para a cavidade timpânica e incapacidade de drenagem do conteúdo da OM para a nasofaringe.⁴ Essa disfunção pode causar várias patologias otológicas e levar a sintomas como otalgia, plenitude aural ou sensação de pressão nas orelhas, hipoacusia, zumbido, vertigem, desequilíbrio, entre outros.^4-6

A DTA é uma entidade frequente, atinge até 5% dos adultos e sua cronicidade (persistência dos sintomas por mais de três meses) gera impacto considerável na qualidade de vida.¹ É uma síndrome com uma grande variedade de sinais e sintomas.

A avaliação clínica desses sintomas é subjetiva, baseia-se essencialmente nas queixas dos pacientes, no exame físico e em alguns exames subsidiários, como a timpanometria ou otoscopia pneumática, que ajudam a elucidação diagnóstica, porém sem instrumento de mensuração objetiva da intensidade e morbidade dos sintomas,⁷ nem para comparações antes e após tratamentos clínicos ou cirúrgicos.

Ao pensar na DTA crônica como uma doença com impacto na qualidade de vida de quem a tem e levar em conta que o diagnóstico é, sobretudo clínico e que diversos tratamentos novos para essa afecção têm sido propostos, em 2012 McCoul et al. desenvolveram um questionário para a avaliação dos sintomas da DTA crônica, composto de sete itens com uma escala de respostas graduadas entre 1 e 7: 1 ausência do sintoma sugerido e 7, máximo de severidade do sintoma, esse questionário é conhecido como Eustachian Tube Dysfunction Questionnaire-7 (ETDQ-7). Ele foi desenvolvido com base principalmente em outros questionários conhecidos na literatura, como o OM-6 (Otitis Media-6 Item Quality-of-life), o SNOT-20 (20-Item Sino-Nasal Outcomes Test), entre outros. Foi demonstada sua validade, reprodutibilidade e responsibilidade.⁸

Similar aos questionários de qualidade de vida, escores de sintomas permitem mensuração quantitativa de quesitos subjetivos e têm vantagens em relação à história clínica exclusiva. Esses escores podem oferecer uma estimativa mais precisa da morbidade da doença estudada e pode fornecer informações não identificadas pelo médico na anamnese habitual. Além disso, também permitem uma documentação formal e válida do histórico do paciente para registro e posterior comparações após tratamentos propostos.⁹

Como esse é um questionário em língua inglesa, para poder usá-lo na nossa realidade precisamos traduzi-lo para o português brasileiro. Porém, a simples tradução pode não ser efetiva, devido às diferenças culturais entre os povos. Devido a isso, há a necessidade de tradução, adaptação cultural e validação do ETDQ-7 para a realidade brasileira.

Método

Resultados

A amostra selecionada nesta pesquisa foi composta por 50 indivíduos, 20 (40,0%) pacientes e 30 (60,0%) controles (tabela 2).

O grupo dos pacientes foi formado por oito (40,0%) homens e 12 (60,0%) mulheres. A idade média desses pacientes foi de 43 anos, variou de 18 a 74 anos, com desvio-padrão de 15,2 anos. A maioria tinha ensino médio completo ou superior, 12 (60%) pacientes. Quanto ao tipo de curva, a do tipo B foi observada em 12 (60%) pacientes e do tipo C, em oito (40,0%).

O grupo dos controles foi formado por 11 (36,7%) homens e 19 (63,3%) mulheres. A idade média desses indivíduos foi de 41,5 anos, variou de 28 a 78 anos, com desvio-padrão de 13,8 anos. A maioria tinha ensino médio completo ou superior, 22 (73,3%) pacientes. Todos os indivíduos desse grupo tinham tipo de curva A bilateral.

Foi importante objeto de investigação desta pesquisa a validação do questionário ETDQ-7 (The Seven-item Eustachian Tube Dysfunction Questionnaire).

As tabelas 3 a 5 trazem as respostas dos pacientes e controles a esse questionário em dois tempos: início (antes) e um mês após (depois). A reaplicação do questionário foi com o intuito de investigar "confiabilidade do teste-reteste". Conforme resume a tabela 6, notamos uma expressiva confiabilidade do questionário no teste-reteste, uma vez que foram próximas a um as estimativas dos coeficientes Gama (γ) de Goodman e Kruskal.

A avaliação da confiabilidade do teste-reteste também foi feita com o escore geral (soma das respostas nas sete questões do questionário ETDQ-7). Conforme se pode notar, foi bastante semelhante o escore geral nos momentos antes e depois (tabela 7).

O coeficiente de correlação de Spearman (s) também foi estimado entre os escores gerais nos momentos antes e depois. Os resultados revelaram forte correlação entre os momentos, tanto no grupo como um todo (s = 0,977; p < 0,001); quanto separadamente: paciente (s = 0,943; p < 0,001) e controle (s = 0,913; p < 0,001) (fig. 1).

Figura 1 Diagrama de dispersão bidimensional do escore geral antes e depois, segundo grupo. 

A consistência interna do questionário foi investigada pela estimativa do alfa de Cronbach, considerou todas as questões e excluiu cada uma delas (tabela 8).

De maneira resumida, considerando todas as questões, foi adequada a consistência interna no agrupamento de pacientes e controles (α-Cronbach = 0,762) e também separadamente: paciente (α-Cronbach = 0,746) e controle (α-Cronbach = 0,762).

A validade discriminatória do questionário quanto ao escore geral entre paciente e controle foi avaliada através da Curva ROC (Receiver Operating Characteristic Curve) (fig. 2). Vale lembrar que nessa análise foi usado o escore geral mensurado no primeiro momento.

Figura 2 Curva ROC considerando o escore geral no primeiro momento e grupo (paciente, controle). 

Com base nas informações dessa curva, concluímos que escore geral maior ou igual a 14 (ponto de corte) tem importante força discriminatória entre pacientes e controles (tabela 9).

Discussão

Muito tem se discutido atualmente sobre a tuba auditiva. A ideia de que a tuba não é apenas um tubo estático, mas sim um órgão dinâmico, ganhou espaço e com a melhor elucidação de sua fisiopatologia novos tratamentos têm sido desenvolvidos ao redor do mundo. Concorda-se que a TA tem funções únicas e que falha dessas funções compreende a síndrome que chamamos disfunção da tuba auditiva (DTA). A DTA é uma entidade frequente e sua cronicidade pode gerar uma gama de sintomas que afetam a qualidade de vida dos pacientes, pode levar também a infecções e perdas auditivas e gerar uma morbidade ainda maior.^1,4

Em 2012, para manejo e seguimento desses pacientes, McCoul et al. desenvolveram um questionário para a avaliação dos sintomas da DTA crônica, composto de sete itens com uma escala de respostas graduadas entre 1 e 7 (1 indica ausência do sintoma sugerido e 7, máximo de severidade do sintoma. Esse questionário é conhecido como Eustachian Tube Dysfunction Questionnaire-7 (ETDQ-7).⁸ O questionário foi desenvolvido com sete itens levando em consideração a relevância de cada um dos sintomas sugeridos (mais citados nas queixas dos pacientes) e a praticidade para não se tornar um instrumento de difícil aplicação. Foi embasado em questionários já existentes para manejo de pacientes com otites crônicas e pacientes com rinossinusites crônicas, principalmente o OM-6 e o SNOT 22.

Similar aos questionários de qualidade de vida, escores de sintomas permitem mensuração quantitativa de quesitos subjetivos e têm vantagens em relação à história clínica exclusiva. Além disso, também permitem uma documentação formal e válida do histórico do paciente para registro e posteriores comparações após tratamentos propostos.⁹

O presente estudo objetivou traduzir, validar e adaptar culturalmente o questionário ETDQ-7 para o português do Brasil. A importância deste trabalho se dá sobretudo pela falta de métodos objetivos de detectar e quantificar o grau de severidade da DTA crônica em adultos.⁷ A necessidade de um instrumento validado e específico para a DTA é particularmente notável devido à falta de uma medida objetiva amplamente aceita para detectar a presença e gravidade desse distúrbio. Várias medidas objetivas foram propostas, inclusive audiometria, timpanometria, otoscopia, classificação visual de achados endoscópicos e tubomanometria. No entanto, atualmente uma modalidade ideal não foi identificada.⁷ A disponibilidade de uma contagem de sintomas pode auxiliar o médico a registar uma descrição precisa da condição da doença. O ETDQ-7 é rápido e fácil de usar. Sobretudo para um país como o Brasil, onde dispomos de recursos escassos, os questionários nos ajudam na avaliação dos pacientes, a um custo muito baixo.

A validade de critério no nosso trabalho foi estabelecida pela presença exclusiva de timpanometrias normais em indivíduos controle e timpanometrias anormais em indivíduos com DTA crônica, semelhante ao trabalho original.

O ETDQ-7 demonstrou ser confiável e válido para a avaliação transversal de sintomas relacionados à DTA em adultos. Em particular, a capacidade do ETDQ-7 para discriminar entre os grupos doentes e não doentes foi excelente, mostrou um ponto de corte de ≥ 14,5 vs. < 14,5 (doentes vs. Não doentes) com sensibilidade e especificidade de 100%.

No nosso trabalho, mostramos um ponto de corte ≥ 14 vs. < 14 (doentes vs. não doentes) com uma sensibilidade de 95% e especificidade de 97%, mostrou uma importante força discriminatória entre pacientes e controles. Essa diferença mínima do nosso trabalho em relação ao original pode ter sido causada pelo fato de termos optado por usar um índice que nos proporcionava um número inteiro como corte, já que as notas são dadas em números inteiros.

No trabalho original o reteste (reaplicação do questionário) de pacientes não tratados em pontos de tempo separados (30 dias) mostrou boa confiabilidade teste-reteste, com reteste feito somente no grupo com DTA cônica, com coeficiente de correlação de Spearman de 0,78. No nosso trabalho, o coeficiente de correlação de Spearman também foi estimado entre os escores gerais nos momentos antes e depois. Os resultados revelaram forte correlação entre os momentos, tanto no grupo como um todo (s = 0,977; p < 0,001) quanto separadamente: paciente (s = 0,943; p < 0,001) e controle (s = 0,913; p < 0,001). Nenhum tratamento médico foi prescrito durante esse período. Os pacientes aceitaram não receber tratamento no período, pois estavam na fila para procedimento cirúrgico (já haviam em outra ocasião tentado o tratamento clínico, sem melhorias).

Os testes de confiabilidade de consistência interna do ETDQ-7 renderam um coeficiente alfa de Cronbach de 0,711 no trabalho americano para todo o instrumento (intervalo de confiança de 95%: 0,570?0,818). Uma avaliação da consistência interna com cada item eliminado não melhorou substancialmente a consistência interna observada e como resultado nenhum item foi adicionado ou removido do instrumento. No nosso trabalho a consistência interna do questionário foi investigada também pela estimativa do alfa de Cronbach considerando todas as questões e excluindo cada uma delas, assim como no trabalho original. De maneira resumida, considerando todas as questões, foi adequada a consistência interna que agrupou pacientes e controles (α-Cronbach = 0,762) e também separadamente: paciente (α-Cronbach = 0,746) e controle (α-Cronbach = 0,762). Obtivemos um resultado muito semelhante ao do trabalho original.

Vale ressaltar que a nossa versão ETDQ-7 não se destina à avaliação dos sintomas da tuba auditiva que surgem em conjunção com uma infecção aguda das vias aéreas superiores ou um processo neoplásico, uma vez que esses doentes foram excluídos do grupo de estudo. Todos os pacientes apresentavam sintomas crônicos de DTA e não haviam recebido tratamento médico ou cirúrgico para sua condição, assim como no trabalho original.

Algumas limitações do ETDQ-7 citadas no trabalho original devem ser mencionadas. Os itens de resposta estão principalmente preocupados com a gravidade da doença. O momento dos eventos, em particular, se os sintomas são intermitentes ou contínuos, ou piores durante um determinado momento do dia, não estão representados na maioria dos itens. Outro ponto a ser considerado é que com esse instrumento não conseguimos comparar ou classificar os graus de severidade da doença entre os pacientes ou comparar o grau de severidade com os achados nas curvas timpanométricas, outros trabalhos posteriores podem ser feitos para uma melhor elucidação dessas questões. Porém, ele pode ajudar muito em comparações antes e após diferentes tratamentos do mesmo paciente. Por fim, não foi determinado o período ótimo de reteste para a avaliação dos sintomas na DTA. O período de reteste para o ETDQ-7 foi fixado arbitrariamente em um mês, embora um período de recordação diferente possa ter resultado em respostas globais diferentes.

Instrumentos específicos de sintomas de doenças podem servir como medidas para importantes intervenções clínicas. Os atributos úteis que contribuem na validade para a medição de resultados incluem responsividade, sensibilidade à mudança clínica e validade de critério.

O ETDQ-7 foi traduzido, validado e adaptado para o alemão,¹³ também com resultados semelhantes ao da versão americana, e é sugerido fortemente como um método auxiliar no diagnóstico e manejo dos pacientes com DTA crônica.

Um escore de sintomas padronizado pode melhorar o manejo clínico, com destaque para o impacto da DTA na qualidade de vida do paciente, ajuda a orientar o tratamento adequado, pode ser útil também em comparações de estudos. Outros testes prospectivos de pacientes em tratamento para DTA podem estabelecer a utilidade do ETDQ-7 na avaliação dos resultados do tratamento.

Conclusão

O ETDQ-7 foi traduzido, validado e adaptado para a realidade brasileira. Uma pontuação de sintomas padronizada pode melhorar o atendimento clínico, destaca-se o impacto do DTA crônica na vida do paciente e orienta-se o manejo adequado.