Trajetória da política de controle do tabaco no Brasil de 1986 a 2016

Trajetória da política de controle do tabaco no Brasil de 1986 a 2016

Autores:

Leonardo Henriques Portes,
Cristiani Vieira Machado,
Silvana Rubano Barretto Turci

ARTIGO ORIGINAL

Cadernos de Saúde Pública

versão On-line ISSN 1678-4464

Cad. Saúde Pública vol.34 no.2 Rio de Janeiro 2018 Epub 19-Fev-2018

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311x00017317

ABSTRACT

This study analyzes Brazil’s tobacco control policy from 1986 to 2016, seeking to describe the policy’s history and discuss its achievements, limits, and challenges. The study adopted a political economics approach and contributions from public policy analysis. Data were based on a search of the literature, documents, and secondary sources and semi-structured interviews with stakeholders involved in the policy. Factors related to the domestic and international contexts, the political process, and the policy’s content influenced the institutional characteristics of tobacco control in the country. The study emphasizes the consolidation of Brazil’s social rejection of smoking, government structuring of the policy, action by civil society, and Brazil’s prestige in the international scenario. Inter-sector tobacco control measures like price and tax increases on cigarettes, the promotion of smoke-free environments, and the enforcement of health warnings contributed to the important reduction in prevalence of smoking. Implementation of the World Health Organization Framework Convention on Tobacco Control in Brazil, beginning in 2006, contributed to the expansion and consolidation of the national policy. However, tobacco-related economic interests limited the implementation of some strategic measures. The challenges feature the medium- and long-term sustainability of tobacco control and the solution to barriers involving crop diversification on current tobacco-growing areas, the fight against the illegal cigarette trade, and interference in the policy by the tobacco industry.

Keywords: Tobacco; National Program of Tobacco Control; Public Health Policy

RESUMEN

El estudio analiza la política brasileña de control al tabaco entre 1986 y 2016, procurando determinar la trayectoria de la política en este sentido, además de discutir sus avances, límites y desafíos. Se adoptaron la perspectiva de la economía política y contribuciones dentro del marco referencial del análisis a las políticas públicas. Se realizó un análisis bibliográfico, documental, de datos secundarios y de entrevistas semiestructuradas con actores involucrados en la política. Los factores relacionados con el contexto nacional e internacional, proceso político y contenido de la política influenciaron la institucionalidad del control al tabaco en el país. Se resaltan la consolidación del rechazo social al tabaquismo, la estructuración gubernamental de la política, la actuación de la sociedad civil y el prestigio de Brasil en el escenario internacional. Las medidas intersectoriales de control al tabaco, como el aumento de precios e impuestos de cigarrillos, la promoción de ambientes libres de tabaco y la adopción de advertencias sobre los perjuicios del tabaquismo contribuyeron a una expresiva reducción de la prevalencia de fumadores durante el período. La implementación de la Convención-Marco para el Control del Tabaco de la Organización Mundial de la Salud, en Brasil, a partir de 2006, contribuyó a la expansión y consolidación de la política nacional. No obstante, los intereses económicos, relacionados con el tabaco, limitaron la implementación de algunas acciones estratégicas. Entre los desafíos, se destacan la sostenibilidad del control al tabaco a medio y largo plazo y la superación de las barreras relacionadas con la diversificación en áreas plantadas con tabaco, el combate al comercio ilícito de cigarrillos y la interferencia de la industria del tabaco en la política.

Palabras-clave: Tabaco; Programa Nacional de Control del Tabaquismo; Políticas Públicas de Salud

Introdução

O tabagismo é a principal causa de mortes prematuras evitáveis no mundo. A Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco da Organização Mundial da Saúde (CQCT-OMS), em vigor desde 2005, tem contribuído para a redução da prevalência de fumantes. Porém, a indústria do tabaco é uma grande ameaça à contenção do tabagismo 1.

Apesar de ser o segundo maior produtor e o maior exportador de fumo do mundo, o Brasil é uma referência internacional no controle do tabaco. A Política Nacional de Controle do Tabaco (PNCT) é reconhecida como uma política de Estado que envolve diversas ações intersetoriais 2.

Na década de 1960, observam-se as primeiras iniciativas de controle do tabaco no país, sendo elaborados projetos de lei visando à restrição da propaganda do tabaco e à impressão de advertências sobre os riscos à saúde 3. Nas décadas seguintes, destacaram-se a elaboração da Carta de Salvador e do Programa Nacional Contra o Fumo em 1979, a realização da 1ª Conferência Brasileira de Combate ao Tabagismo em 1980 e a formação do Grupo Assessor para o Controle do Tabagismo em 1985 4.

A partir de meados dos anos 1980, observou-se o fortalecimento da política de controle do tabaco no Brasil, caracterizada por: envolvimento de diferentes atores governamentais e não governamentais; adoção de medidas baseadas em evidências; descentralização de medidas; consolidação de uma base política, legislativa e institucional; e articulação com o contexto internacional 5.

Este estudo buscou analisar a trajetória da política brasileira de controle do tabaco de 1986 a 2016 e os seus avanços, limites e desafios.

Metodologia

O estudo partiu de uma abordagem da economia política, ao valorizar as dimensões social, econômica e de poder da política de saúde 6. Também foram consideradas contribuições do referencial da análise de políticas públicas 7 e do institucionalismo histórico 8, ao ressaltar a importância das instituições que influenciam a estratégia dos atores, as agendas governamentais, as continuidades e as mudanças na política.

As estratégias metodológicas envolveram a análise documental de leis, normas e publicações, bem como das atas de 36 reuniões da Comissão Nacional para Implementação da Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco (CONICQ), realizadas entre 2003 e 2014. Em 2015, realizou-se a observação direta da 1ª Reunião Aberta da CONICQ e da Oficina dos dez anos da CQCT-OMS no Brasil, realizadas em Brasília. No mesmo ano, realizaram-se vinte entrevistas semiestruturadas com atores da PNCT: 14 dirigentes e técnicos federais cujos órgãos compõem a CONICQ (identificados como DTF 1-14); três representantes da sociedade civil apoiadoras da PNCT (SC 1-3); dois Deputados Federais (Leg. 1-2) e um representante do Secretariado da CQCT-OMS (Sec. CQCT-OMS). Analisaram-se, ainda, as respostas por e-mail de um representante da sociedade civil vinculado à indústria do tabaco (SCI). Os entrevistados foram selecionados a partir do seu envolvimento na formulação, gestão ou implementação da política nacional de controle do tabaco durante o período estudado. As entrevistas abordaram a contextualização da política brasileira no cenário internacional do controle do tabaco e a trajetória histórica, formulação e gestão da política, sendo utilizado um roteiro adaptado para cada entrevistado. Todos os entrevistados assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Utilizou-se o gerenciador OpenLogos (http://openlogos.sourceforge.net/) para processamento das entrevistas.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, sob o Certificado de Apresentação para Apreciação Ética nº 42862915.5.0000.5240.

Resultados

Trajetória da política brasileira de controle do tabaco

No século XX, até os anos 1980, houve regulamentações esparsas relacionadas aos aspectos econômicos do tabaco (Figuras 1 e 2). Entre 1986 e 2016, a política brasileira de controle do tabaco se estruturou e se expandiu, compreendendo diversas estratégias que contribuíram para uma significativa redução da prevalência do tabagismo (Figura 3; Tabela 1). Identificaram-se três diferentes momentos, caracterizados segundo o contexto, processo e conteúdo da política: estruturação inicial da política (1986-1998); negociações da CQCT-OMS e sua ratificação pelo Brasil (1999-2005); e implementação da CQCT-OMS no país (2006-2016).

Figura 1 Evolução do número de instrumentos legislativos relacionados ao tabaco, por tema principal e década. Brasil, 1900-2016. 

Figura 2 Evolução do número de instrumentos normativos relacionados ao tabaco, por tema principal e década. Brasil, 1900-2016. 

Figura 3 Evolução da prevalência (%) de tabagismo (1989-2013) e principais marcos institucionais da política de controle do tabaco (1986-2016) no Brasil. 

Tabela 1 Principais marcos e estratégias da política brasileira de controle do tabaco entre 1986 e 2016. 

Momento Tipo Descrição Principais leis e normas
Estruturação inicial da política (1986-1998) Marco instituidor - Criação do Programa Nacional de Combate ao Fumo. - Criação do Programa Nacional de Controle do Tabagismo, sob a coordenação do INCA. - Lei nº 7.488, de 11/Jun/1986. - Portaria Interministerial MTb/MS nº 3.257, de 22/Set/1988. - Portaria MS nº 490, de 25/Ago/1988. - Constituição Federal de 1988. - Lei n.º 8.069, de 13/Jul/1990. - Portaria MS nº 1.050, de 08/Ago/1990. - Portaria Interministerial MS/MJ nº 477, de 24/Mar/1995. - Lei nº 9.294, de 15/Jul/1996. - Decreto no 2.018, de 01/Out/1996. - Lei nº 9.532, de 10/Dez/1997. - Decreto nº 2.637, de 25/Jun/1998. - Decreto nº 2.876, de 14/Dez/1998.
Advertências - Disposição de advertências sobre os malefícios do tabagismo nas embalagens e na publicidade dos produtos fumígenos.
Ambientes livres do fumo - Recomendação inicial para a restrição do fumo nos locais de trabalho, avançando para restrições do fumo em aeronaves, veículos de transporte coletivo e recintos coletivos.
Comercialização - Definição de regras para a comercialização, inclusive sobre o registro especial e uso dos selos de controle. - Permissão da venda de cigarros somente em maços com vinte unidades. - Determinação do imposto de exportação para América do Sul e América Central.
Conscientização - Criação do Dia Nacional de Combate ao Fumo - 29 de agosto.
Proteção aos menores de 18 anos - Proibição da venda ou disponibilização à criança ou ao adolescente de produtos cujos componentes possam causar dependência física ou psíquica.
Publicidade e patrocínio - Proibição da adoção de mensagens que induzem ao consumo dos produtos fumígenos e estabelecem uma relação ao bem-estar. - Restrição da publicidade dos produtos nos veículos de comunicação. - Proibição da menção ao tabaco em revistas e publicações destinadas ao público infanto-juvenil e da distribuição de amostras grátis em estabelecimentos públicos a que tenham acesso menores de 18 anos. - Recomendação para que os órgãos integrantes do SUS recusassem o patrocínio da indústria do tabaco.
Negociações da CQCT-OMS e ratificação do tratado pelo Brasil (1999-2005) Marco instituidor - Criação da Comissão Nacional para o Controle do Uso do Tabaco. - Criação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. - Criação da CONICQ. - Ratificação da CQCT pelo Brasil. - Lei nº 9.782, de 26/Jan/1999. - Decreto nº 3.070, de 27/Mai/1999. - Portaria MS nº 695, de 01/Jun/1999. - Decreto n o 3.136, de 13/Ago/1999. - RDC Anvisa nº 02, de 04/Out/1999. - Lei n o 10.167, de 27/Dez/2000. - RDC Anvisa n o 46, de 28/Mar/2001. - RDC Anvisa nº 104, de 31/Mai/2001. - Medida Provisória n o 2.134, de 21/Jun/2001. - Portaria MTE nº 20, de 13/Set/2001. - Resolução BC nº 2.900, de 31/Out/2001. - Resolução BC nº 3.001, de 24/Jul/2002. - Portaria MS/MEC nº 1.498, de 22/Ago/2002. - Portaria MS nº 1.575, de 29/Ago/2002. - RDC Anvisa nº 304, 07/Nov/2002. - RDC Anvisa nº 15, de 17/Jan/2003. - Lei nº 10.702, de 14/Jul/2003. - Decreto de 01/Ago/2003. - RDC Anvisa nº 335, de 21/Nov/2003. - Portaria MS nº 1.035, de 31/Mai/2004. - Portaria MS n.º 442, de 13/Ago/2004. - Resolução BC nº 3.299, de 15/Jul/2005. - Decreto Legislativo nº 1.012, de 27/Out/2005.
Advertências - Inclusão do número do serviço Disque Pare de Fumar e de imagens nas advertências dos produtos fumígenos e de sua publicidade. - Determinação para a disposição de advertências em eventos esportivos internacionais sem sede fixa e na sua transmissão na televisão. - Proibição do uso de invólucro que dificulte a visualização das imagens das advertências nas embalagens dos produtos fumígenos.
Ambientes livres do fumo - Proibição do fumo em aeronaves e demais veículos de transporte coletivo. - Recomendação às instituições de saúde e de ensino para implantarem programas de Ambientes Livres do fumo.
Comercialização - Proibição da comercialização de produtos fumígenos em estabelecimentos da Administração Pública. - Proibição da venda de produtos derivados do tabaco na Internet.
Preços e impostos - Determinação de que o IPI incidente sobre os cigarros passa a ser calculado sob a forma de alíquota específica, de acordo com a classe fiscal de enquadramento do produto.
Produção - Estabelecimento de critérios para a concessão de créditos do Pronaf aos produtores de fumo em regime de parceria ou integração com indústrias fumageiras. - Lançamento do Programa Nacional de Diversificação em Áreas Cultivadas com Tabaco.
Proteção aos menores de 18 anos - Proibição do trabalho do menor de 18 anos no setor produtivo do fumo. - Proibição da venda de produtos fumígenos a menores de 18 anos.
Publicidade - Permissão da propaganda somente nos locais de venda. - Proibição do patrocínio de eventos culturais e esportivos.
Regulação de produtos - Registro de produtos fumígenos pela Anvisa. - Estabelecimento de teores máximos de substâncias dos cigarros. - Proibição da utilização de termos associados ao teor das substâncias na embalagem ou material publicitário dos cigarros. - Proibição de alimentos com forma de apresentação semelhante a produtos fumígenos e de embalagens de alimentos que simulem as embalagens de produtos fumígenos ou que utilizem nomes de marcas desses produtos.
Tratamento - Criação de Centros de Referência em Abordagem e Tratamento do Fumante. - Ampliação do acesso ao tratamento do tabagismo no SUS, por meio do Programa Nacional de Controle do Tabagismo. - Aprovação do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dependência à Nicotina.
Implementação da CQCT-OMS no Brasil (2006-2016) Marco instituidor - Promulgação da CQCT no Brasil. - Adoção do termo Política Nacional de Controle do Tabaco. - Criação da CIMICQ. - Decreto nº 5.658, de 02/Jan/2006. - Lei nº 11.488, de 15/Jun/2007. - RDC Anvisa nº 90, de 27/Dez/2007. - Portaria MS nº 1.680, de 12/Jul/2007. - Instrução Normativa RFB nº 769, de 21/Ago/2007. - Decreto nº 6.481, de 12/Jun/2008. - RDC Anvisa nº 54, de 06/Ago/2008. - RDC Anvisa nº 46, de 28/Ago/2009. - Decreto nº 7.555, de 19/Ago/2011. - Lei nº 12.402, de 02/Mai/2011. - Lei nº 12.546, de 14/Dez/2011. - RDC Anvisa nº 14, de 15/Mar/2012. - Resolução BC nº 4.107, de 28/Jun/2012. - RDC Anvisa nº 38, de 09/Jul/2012. - Portaria MS nº 571 de 05/Abr/2013. - RDC Anvisa nº 30, de 23/Mai/2013. - Lei nº 12.921, de 26/Dez/2013. - Decreto nº 8.262, de 31/Mai/2014. - Portaria Interministerial MTE/MS nº 2.647, de 04/Dez/2014. - Decreto nº 8.656, 29/Jan/2016. - Portaria do MS nº 761, de 21/Jun/2016. - Resolução BC nº 4.513, de 24/Ago/2016.
Advertências - Maior destaque das advertências nas embalagens dos produtos fumígenos. - Inclusão do número do serviço Disque Saúde nas embalagens dos produtos fumígenos.
Ambientes livres do fumo - Proibição do fumo em recinto coletivo fechado, privado ou público, salvo em locais de cultos religiosos, tabacarias, estúdios e instituições de saúde. - Detalhamento das condições de isolamento, ventilação e exaustão do ar e medidas de proteção ao trabalhador, nas exceções previstas à proibição do fumo em recintos coletivos fechados.
Comercialização - Estabelecimento de novos dispositivos para a verificação da autenticidade dos cigarros. - Criação do Sistema de Controle e Rastreamento da Produção de Cigarros - Scorpios. - Estabelecimento de novas regras de comercialização de cigarros e cigarrilhas.
Conscientização - Criação do Observatório da Política Nacional de Controle do Tabaco e do Observatório sobre as Estratégias da Indústria do Tabaco.
Preços e impostos - Estabelecimento do preço mínimo de venda de cigarros. - Alteração do IPI incidente sobre os cigarros, permitindo a combinação das alíquotas ad valorem e específica.
Produção - Estabelecimento de novos critérios para a concessão de créditos do Pronaf a produtores de fumo que desenvolvem a atividade em regime de parceria ou integração com indústrias fumageiras.
Proteção aos menores de 18 anos - Proibição do trabalho do menor de 18 anos no setor produtivo do fumo. - Proibição de produtos que reproduzam a forma de cigarros ou similares destinados ao público infanto-juvenil.
Publicidade - Limitação da publicidade dos produtos fumígenos nos locais de venda por meio do acondicionamento das embalagens em mostruários ou expositores. - Proibição de mecanismos nas embalagens que possam induzir ao consumo do produto e associá-lo ao bem-estar.
Regulação de produtos - Detalhamento sobre o registro de dados cadastrais dos produtos fumígenos. - Proibição dos dispositivos eletrônicos para fumar. - Alteração dos teores máximos das substâncias dos cigarros. - Restrição do uso de aditivos *. - Inauguração do Laboratório de Tabaco e Derivados (Latab).
Tratamento - Atualização das diretrizes de atenção à pessoa tabagista no SUS. - Validação das orientações técnicas do tratamento do tabagismo na rede SUS.

Anvisa: Agência de Vigilância Sanitária; BC: Banco Central; CIMICQ: Comissão para promover a internalização da Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco no âmbito do Sistema Único de Saúde; CNCT: Comissão Nacional para o Controle do Uso do Tabaco; CQCT-OMS: Convenção-Quadro sobre Controle do Uso do Tabaco da Organização Mundial da Saúde; CONICQ: Comissão Nacional para Implementação da Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco; INCA: Instituto Nacional de Câncer; IPI: Imposto sobre Produtos Industrializados; MJ: Ministério da Justiça; MS: Ministério da Saúde; MTb: Ministério do Trabalho; PNCF: Programa Nacional de Combate ao Fumo; Pronaf: Programa Nacional de Fortalecimento da Agricultura Familiar; RDC: Resolução da Diretoria Colegiada; RFB: Receita Federal do Brasil; SUS: Sistema Único de Saúde.

Fonte: elaboração dos autores.

Nota: (1) foram mencionados os principais acontecimentos relacionados a cada tema; (2) as advertências sobre os malefícios do tabagismo estão relacionadas à publicidade e à regulação dos produtos. No entanto, optou-se pela apresentação dos seus marcos separadamente, devido à relevância do tema.

* Em 2013, houve a suspensão da proibição de aditivos por uma Ação Direta de Inconstitucionalidade do Supremo Tribunal Federal.

Estruturação inicial da política (1986-1998)

Na segunda metade da década de 1980, o Brasil vivia a redemocratização e a articulação do movimento sanitário, com a ampliação dos debates sobre os direitos sociais e a saúde 9. Esse período também foi marcado pela valorização do controle do tabaco no cenário internacional. A criação do Dia Mundial sem Tabaco, em 1987, e a abordagem do tema em eventos internacionais fortaleceram esse processo. Intensificou-se a discussão sobre a necessidade de um tratado internacional voltado para o controle do tabaco.

As organizações médicas e o Instituto Nacional de Câncer (INCA), com o apoio da mídia, foram fundamentais para a conscientização da sociedade sobre os malefícios do tabagismo por meio de campanhas. Sob a liderança do INCA, observou-se a estruturação de uma rede envolvendo agências internacionais, órgãos governamentais e sociedade civil. Ações em escolas, unidades de saúde e ambientes de trabalho foram estratégicas no processo de descentralização do controle do tabaco no país.

Entre as iniciativas no período, destacam-se, em 1986, a criação do Programa Nacional de Combate ao Fumo (PNCF) e o estabelecimento do Dia Nacional de Combate ao Fumo. Nos anos seguintes, observam-se as primeiras normas relativas à inclusão de advertências nos maços de cigarro e nos veículos de comunicação, à restrição da publicidade dos produtos derivados do tabaco e à promoção de ambientes livres do fumo. A Constituição Federal de 1988 respaldou as restrições à propaganda e a inclusão de advertências sobre os malefícios do tabagismo. Ressalta-se também a Lei nº 9.294/199610, que configurou a base legislativa para o controle do tabaco, ao proibir o fumo em recintos coletivos fechados (exceto nos “fumódromos”), restringir a propaganda dos produtos e estabelecer especificações sobre advertências relativas aos malefícios do tabagismo.

Negociações da CQCT-OMS e ratificação do tratado pelo Brasil (1999-2005)

Entre o fim dos anos 1990 e meados dos anos 2000, intensificaram-se os debates sobre o controle do tabaco. A maior conscientização da sociedade sobre os malefícios do tabagismo favoreceu o aumento da sua rejeição social. As negociações internacionais visando à criação da CQCT-OMS, entre 1999 e 2003, e o processo de adesão ao tratado, entre 2003 e 2005, também conferiram destaque ao tema.

Até 2002, ressalta-se o papel do Ministério da Saúde, do INCA e de lideranças das sociedades médicas no controle do tabaco:

Nos outros países as coisas se moviam por pressão da sociedade civil. Aqui não, aqui se movia porque tinha uma liderança dentro do governo, lideranças dentro do INCA e outros, sociedades médicas e tal” (SC 3).

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), criada em 1999, foi apontada pelos entrevistados como fundamental para o avanço da regulação de produtos. Assim como no INCA, a atuação de servidores de carreira colaborou para o fortalecimento institucional do controle do tabaco no país.

Ressalte-se ainda a participação do país nas negociações internacionais da CQCT-OMS, inclusive presidindo o Órgão Negociador Intergovernamental da Convenção. A Comissão Nacional para o Controle do Uso do Tabaco, constituída em 1999 para subsidiar o país nas negociações do tratado, configurou-se como a base da coordenação intersetorial das ações de controle do tabaco em âmbito nacional.

A partir da criação da CQCT-OMS em 2003, a CONICQ passou a ser a responsável pela coordenação intersetorial da política brasileira de controle do tabaco. A Comissão, liderada pelo Ministério da Saúde e com o INCA como secretaria executiva, foi fundamental para conferir maior legitimidade às ações de controle do tabaco e mediar conflitos entre setores. Nesse período, profissionais de saúde, ativistas e associações médicas e acadêmicas passaram a se destacar na política, sob a liderança da Aliança de Controle do Tabagismo (ACT).

Apesar dos esforços dos ministérios da Saúde e das Relações Exteriores, observaram-se dificuldades na ratificação da CQCT-OMS pelo país. Debates em torno dos aspectos econômicos envolvendo a fumicultura foram frequentes. As associações relacionadas à cadeia produtiva do fumo, bem como ministérios da área econômica e alguns parlamentares, apresentaram resistências à ratificação do tratado, que só ocorreu em 2005.

Por fim, vale destacar a diversidade de leis e normas entre 1999 e 2005, como a Lei Federal nº 10.167/200011, que restringiu a propaganda nos locais de venda, e a Portaria nº 1.035/2004 do Ministério da Saúde 12, que ampliou o tratamento do tabagismo no SUS. Ressalta-se nesse período a significativa normatização sobre os produtos derivados do tabaco.

Implementação da CQCT-OMS no Brasil (2006-2016)

A partir da ratificação da CQCT-OMS pelo Brasil em 2005 e da sua entrada em vigor em 2006, o termo Política Nacional de Controle do Tabaco (PNCT) passou a fazer referência ao conjunto de ações intersetoriais antitabagistas. A estruturação da política previamente à implementação da CQCT-OMS no país contribuiu para a sua continuidade e consolidação da rejeição social ao tabagismo no país.

A implementação da CQCT-OMS em todo o mundo favoreceu o fortalecimento das ações de controle do tabaco no Brasil. Destaquem-se, em 2012, a adoção do Protocolo para Eliminar o Comércio Ilícito de Produtos de Tabaco pela quinta sessão da Conferência das Partes (COP5) 13 e, em 2013, a inclusão da redução da prevalência do tabagismo como uma das metas globais para a prevenção e controle das doenças crônicas não transmissíveis 14. As comemorações dos dez anos da CQCT-OMS, em 2015, estimularam o debate sobre os desafios a serem superados.

Nesse período, o tratado internacional passou a se configurar como a principal referência para a consolidação da política brasileira.

“...o embasamento das medidas do tratado, como justificativa para implementar ações duras, é fundamental. Então, também foi um movimento onde o Brasil ficou um bom período negociando, fazendo o seu trabalho interno. Quando o tratado saiu, o Brasil começou a utilizar o tratado como base da sua política nacional” (Sec. CQCT-OMS).

Além do Ministério da Saúde, outros atores também participaram ou buscaram influenciar a formulação e a implementação da política nacional no período: outros ministérios federais, o Legislativo, organizações não governamentais e representantes de segmentos econômicos da cadeia produtiva do tabaco.

Visando à otimização da implementação da CQCT-OMS nos setores abrangidos pela CONICQ, ressalta-se o estímulo à criação de comissões destinadas ao controle do tabaco nos ministérios envolvidos. Essa proposta foi adotada somente pelo Ministério da Saúde em 2007, mas enfrentou conflitos internos.

Destaquem-se os conflitos envolvendo o direcionamento de poder no Ministério da Saúde. Apesar de o INCA integrar a estrutura organizacional do Ministério como um órgão da Secretaria de Atenção à Saúde desde o início dos anos 1990, a sua capacidade de atuação no controle do tabaco variou ao longo dos anos. Relatos destacaram a autonomia técnica e administrativa do INCA até 2010, sob menor influência do contexto político que afetava o Ministério da Saúde, em Brasília. A partir de 2011, deslocaram-se competências do INCA para a sede do Ministério, sobretudo em relação à coordenação nacional das ações de tratamento de fumantes. A reestruturação organizacional de 2013 reforçou esse movimento, ao atribuir à Coordenação-Geral de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas a responsabilidade pela elaboração e avaliação das políticas de prevenção e controle do câncer. No entanto, alguns entrevistados argumentaram que o INCA manteve protagonismo na coordenação da PNCT.

Por fim, entre 2006 e 2016, ressaltam-se a Lei Federal nº 12.546/201115 e o Decreto nº 8.262/201416, que proibiram os fumódromos e ampliaram as restrições da propaganda dos produtos fumígenos e o destaque das advertências nas embalagens dos produtos. Também vale destacar os desdobramentos envolvendo a proibição de aditivos e os avanços relacionados aos preços e impostos de cigarros.

Avanços, limites e desafios da política brasileira de controle do tabaco

A Tabela 2 apresenta uma síntese dos avanços, limites e desafios das principais medidas implantadas no país. Entre as medidas que visam à redução da demanda de tabaco, destaca-se o aumento dos preços e impostos de cigarros, cuja eficiência para o desestímulo ao tabagismo e geração de receitas colaborou para o interesse dos Ministérios da Saúde e da Fazenda. A participação da Secretaria da Receita Federal na CONICQ foi determinante para a progressão da tributação de cigarros no país. No entanto, esse processo sofreu resistência da indústria do fumo, sob argumento da relação entre aumento dos preços e comércio ilícito. Constatou-se a expectativa entre os membros da CONICQ em torno da criação de um Fundo de Reparação Civil e da Contribuição de Intervenção no Domínio Econômico incidente sobre o tabaco (CIDE-Tabaco), visando ao custeio de despesas com os danos à saúde decorrentes do tabagismo. No entanto, barreiras técnicas, econômicas e políticas têm dificultado a criação desses mecanismos.

Tabela 2 Avanços, limites e desafios relacionados às principais medidas de controle do tabaco. Brasil, 1986-2016. 

Medidas/Artigos CQCT-OMS Avanços Limites Desafios
Preços e impostos/Artigo 6º - Reajustes periódicos do IPI, ICMS, PIS/Pasep e Cofins incidentes sobre cigarros. - Criação do regime especial do IPI como alternativa ao regime geral do IPI. - Estabelecimento de preço mínimo de venda de cigarros, com reajustes anuais. - A partir de 2016: carga tributária de maço de cigarros vendido a R$ 5,00 corresponde a 81% (1,2). - Resistência do setor produtivo do fumo. - Foco da política tributária nos cigarros. - Frágil combate ao comércio ilícito. - Dificuldades de direcionamento dos recursos arrecadados para o financiamento de ações da PNCT. - Manutenção de reajustes anuais dos preços e impostos incidentes sobre cigarros. - Aumento da tributação dos diversos produtos fumígenos. - Intensificação do combate ao mercado ilegal de cigarros. - Destinação da arrecadação para a PNCT.
Promoção de ambientes livres do fumo/Artigo 8º - Proibição do fumo em ambientes coletivos fechados, salvo em locais de culto religioso, tabacarias, estúdios e instituições de saúde. - Formulação de legislações estaduais e municipais de promoção de ambientes livres do fumo. - Fiscalização dos estabelecimentos pela vigilância sanitária, nas três esferas de governo. - Resistência do setor produtivo do fumo e de grupos específicos do setor comercial. - Embates envolvendo a liberdade individual e a interpretação das legislações. - Fragilidades de recursos físicos e humanos da vigilância sanitária nos estados e municípios. - Manutenção de exceções do fumo em recintos coletivos fechados. - Proibição total do fumo em recintos coletivos fechados. - Redução do fumo passivo em recintos particulares, como nos transportes coletivos individuais e domicílios. - Fortalecimento dos recursos físicos e humanos da vigilância sanitária nos estados e municípios. - Harmonização da legislação das três esferas de governos destinadas à promoção de ambientes livres do fumo.
Regulação de produtos/Artigos 9º, 10º e 11º - Atuação da Anvisa na regulação de produtos. - Inclusão de advertências sobre os malefícios do tabagismo (mensagens e imagens) nas embalagens dos produtos e do número do serviço Disque Saúde. - Limitação dos teores máximos das substâncias dos cigarros. - Proibição da utilização de termos associados ao teor das substâncias na denominação dos cigarros. - Proibição dos dispositivos eletrônicos para fumar. - Criação do Laboratório de Tabaco e Derivados (Latab). - Resistência do setor produtivo do fumo. - Judicialização pela indústria do fumo da atuação da Anvisa sobre a regulação de produtos fumígenos. - Expansão dos novos produtos fumígenos. - Adoção de embalagens padronizadas de cigarros. - Elaboração de advertências que contemplem a diversidade de grupos correspondentes ao público fumante. - Legitimação da Anvisa na regulação de produtos fumígenos a partir de decisões favoráveis no Judiciário e ampliação do apoio popular às suas ações. - Aprimoramento da capacidade de regulação dos novos produtos fumígenos.
Educação e conscientização do público/Artigo 12º - Realização de campanhas anuais de conscientização do público sobre os malefícios do tabagismo nos dias comemorativos: Dia Nacional de Combate ao Fumo (29 de agosto) e Dia Mundial sem Tabaco (31 de maio). - Desenvolvimento de ações educativas em escolas, unidades de saúde e ambientes de trabalho. Destaque para o Programa Saber Saúde, integrante do Programa Saúde na Escola, que alcançou 2.389.126 alunos de 14.280 escolas em 1.212 municípios (3). - Criação de observatórios para a divulgação de informações relacionadas ao controle do tabaco no Brasil: Observatório da Política Nacional de Controle do Tabaco e o Observatório sobre as Estratégias da Indústria do Tabaco no Brasil. - Foco nas campanhas. - Carência de recursos e articulação intersetorial para a expansão de ações educativas contínuas. - Diversidade do público (faixa etária, perfil econômico, gênero, cultura e estilo de vida). - Dificuldades para a divulgação de informações sobre os diversos temas relacionados ao controle do tabaco. - Renovação permanente das estratégias da indústria do fumo. - Desgastes em resposta à desinformação gerada pela indústria do fumo. - Avanços em ações intersetoriais. - Fortalecimento e expansão do Programa Saber Saúde. - Elaboração de estratégias de comunicação que considerem as especificidades dos diversos grupos. - Ampliação de ações educativas que contemplem novos produtos de fumígenos, estratégias da indústria, comércio ilícito, diversificação das áreas de cultivo de tabaco e danos da fumicultura aos agricultores e ao meio ambiente. - Ampliação da capacitação para a realização de ações educativas. - Criação de mecanismos de avaliação e monitoramento das ações adotadas.
Restrição à publicidade e propaganda/Artigo 13o - Proibição de mensagens que induzam ao consumo de produtos fumígenos e a sua relação com bem-estar ou saúde. - Proibição da distribuição de amostras grátis de produtos de tabaco em diversos estabelecimentos. - Proibição do patrocínio de eventos culturais e esportivos pela indústria do tabaco. - Limitação da propaganda somente por meio do acondicionamento dos produtos fumígenos nos mostruários ou expositores nos locais de venda. - Resistência do setor produtivo do fumo. - Renovação das estratégias de publicidade da indústria. - Dificuldades para o controle da publicidade e patrocínio na Internet. - Aprovação da proibição total do patrocínio e da propaganda dos produtos derivados do tabaco. - Ampliação da fiscalização do patrocínio e da publicidade, com a aplicação das penalidades. - Restrição da publicidade de novos produtos fumígenos.
Tratamento de fumantes/Artigo 14º - Oferta do tratamento do tabagismo na rede do SUS, principalmente por meio das unidades básicas de saúde. - Oferta da abordagem breve por meio do Disque Saúde. - Em 2013, 604 municípios e 1.308 unidades ofereceram atendimento. 154.207 fumantes foram atendidos e 71.327 pararam de fumar. A taxa de abandono correspondeu a 28%, a de cessação a 53% e a de uso da medicação a 77% (4). - Carência de recursos financeiros, físicos e humanos no conjunto das unidades básicas de saúde. - Dificuldades para a capacitação permanente dos profissionais de saúde para a oferta do tratamento. - Complexidade do tratamento e dos aspectos clínicos do tabagismo, comprometendo a taxa de cessação. - Consolidação da oferta de tratamento nas unidades básicas de saúde, com investimento, e estruturação e expansão da oferta na atenção secundária e terciária à saúde. - Oferta de tratamento em locais variados, como ambientes de trabalho, de lazer e de ensino. - Oferta de tratamento de acordo com o perfil de grupos específicos (gestantes, mulheres, jovens etc.). - Ampliação da capacitação para o tratamento de fumantes, incluindo profissionais não médicos de nível superior e médio. - Incorporação do tratamento do tabagismo no currículo acadêmico dos profissionais de saúde. - Aumento da taxa de cessação. - Aprimoramento do monitoramento dos indicadores de tratamento.
Combate ao comércio ilícito/Artigo 15º - Definição de regras para a comercialização de cigarros, incluindo o registro especial, uso dos selos de controle e o imposto de exportação. - Atuação integrada entre Receita Federal e Policia Federal no combate ao contrabando e à falsificação de cigarros, com destaque para o Sistema de Controle e Rastreamento da Produção de Cigarros (Scorpios). - Em 2016, o valor correspondente ao montante de cigarros destruídos, a partir da apreensão por infração fiscal, alcançou R$ 581 milhões (1). - Extensão territorial do país, comprometendo o combate ao mercado ilegal, principalmente nas fronteiras. - Frágil articulação intersetorial para o combate ao mercado ilegal. - Dificuldades na elaboração e cumprimento da legislação sobre o tema, devido à sua complexidade. - Ratificação e implementação do Protocolo para Eliminar o Comércio Ilícito de Produtos de Tabaco. - Elaboração de estudos sobre mercado ilegal no Brasil. - Fortalecimento da legislação relacionada ao comércio ilícito. - Fortalecimento do monitoramento do comércio dos produtos de tabaco nas regiões fronteiriças, sobretudo no Paraguai. - Harmonização da legislação brasileira com a dos países vizinhos, relacionada ao combate ao comércio ilícito e aos preços e impostos de produtos de tabaco.
Diversificação de culturas/Artigo 17º - Estabelecimento de critérios para a concessão de crédito do Programa Nacional de Fortalecimento da Agricultura Familiar aos fumicultores em regime de parceria ou integração com a indústria do fumo. Para a concessão do benefício, no ano agrícola 2016/2017, é previsto que a receita bruta gerada por outras atividades que não a produção de fumo seja de, no mínimo, 20%. Para o ano agrícola 2020/2021, a exigência mínima passa a ser de 50%. - Implementação do Programa de Diversificação em Áreas Cultivadas com Tabaco, com a oferta de projetos de extensão rural, formação e pesquisa. - Entre 2011 e 2016, foi previsto o investimento de mais de R$ 60 milhões em ações de assistência técnica e extensão rural (Ater) para os principais municípios produtores de tabaco, envolvendo mais de 20 mil famílias (5). - Forte resistência do setor produtivo. - Relevância da fumicultura nas economias locais, sobretudo na Região Sul do país. - Escassez de recursos humanos e físicos da Secretaria de Agricultura Familiar do MDA, responsável pela coordenação das ações de diversificação. - Frágil articulação intersetorial para a promoção de políticas públicas para a diversificação. - Especificidades da fumicultura: vantagem econômica em relação a outras culturas em pequenas propriedades e ciclo ininterrupto do cultivo do fumo. - Carência de estudos que apontem a viabilidade econômica de culturas alternativas. - Ampliação do número de beneficiados com políticas para a diversificação. - Articulação com programas agrários e outros setores, visando ao desenvolvimento sustentável econômico e social no território. - Ampliação de políticas de acesso à terra para os pequenos agricultores. - Maior investimento na capacitação profissional e educação das famílias para a promoção da diversificação e autonomia e na capacitação de profissionais de saúde para a assistência aos agricultores familiares. - Realização permanente de pesquisas que subsidiem as ações de diversificação. -Fortalecimento do monitoramento das ações de diversificação.
Pesquisa e vigilância/Artigo 20º - Constituição do INCA como “Centro Colaborador da OMS para o Controle do Tabaco”. - Realização periódica de pesquisas envolvendo o monitoramento de indicadores sobre o tabagismo. - Lançamento do “Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas não Transmissíveis no Brasil, 2011-2022”, incluindo ações de vigilância, pesquisa e promoção da saúde relacionadas ao tabagismo. - Escassez de pesquisas que contemplem o público diversificado de fumantes e outras dimensões além do perfil de fumantes e de morbimortalidade. - Carência de parcerias intersetoriais para pesquisas. - Dinâmica de estratégias da indústria do fumo, levando à necessidade de novos indicadores. - Escassez de financiamento de pesquisas nas esferas subnacionais. - Consolidação da realização periódica de pesquisas nacionais que abordam o tabagismo. - Aperfeiçoamento dos instrumentos dos inquéritos existentes, visando à possibilidade de comparação dos dados com os de outros países. -Ampliação de pesquisas sobre as variadas temáticas relacionadas ao tabaco, abrangendo regulação de produtos, comercialização, indústria do fumo, diversificação de culturas, entre outros. - Firmação de parcerias e grupos de pesquisa para a realização de estudos. - Definição permanente de metas e análise dos fatores condicionantes para o alcance daquelas.

Anvisa: Agência de Vigilância Sanitária; Cofins: Contribuição para o Financiamento da Seguridade Social; CQCT-OMS: Conveção-Quadro sobre Controle do Uso do Tabaco da Organização Mundial da Saúde; ICMS: imposto estadual sobre operações relativas à circulação de mercadorias e sobre prestações de serviços de transporte interestadual e intermunicipal e de comunicação; INCA: Instituto Nacional de Câncer; IPI: Imposto sobre Produtos Industrializados; MDA: Ministério do Desenvolvimento Agrário; PIS/Pasep: Programas de Integração Social e de Formação do Patrimônio do Servidor Público; PNCT: Política Nacional de Controle do Tabaco.

Fonte: elaboração dos autores, a partir de diversas fontes: (1) Secretaria da Receita Federal do Brasil. Regimes e Controles Especiais. http://idg.receita.fazenda.gov.br/orientacao/tributaria/regimes-e-controles-especiais/registros-e-controles-especiais (acessado em 06/Jan/2017); (2) Observatório da Política Nacional de Controle Do Tabaco http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/observatorio_controle_tabaco/site/status_politica/educacao_concientizacao (acessado em 06/Jan/2017); (3) Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva 2; (4) Instituto Nacional de Câncer José Gomes da Silva 60; (5) Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva 49.

Considerando a regulação de produtos, ressalta-se o embate sobre os aditivos dos produtos derivados do tabaco. Sob o entendimento de que a proibição dos aditivos resultaria em perdas econômicas, o setor produtivo do fumo tem rejeitado as iniciativas da Anvisa de regulação da matéria e atuado junto ao Executivo e Legislativo para evitá-las. Os conflitos se intensificaram com a publicação da RDC nº 14/2012 da Anvisa, que previu a restrição de aditivos nos produtos derivados do tabaco. A RDC foi contestada judicialmente pela indústria do fumo e, a partir de uma decisão monocrática do Supremo Tribunal Federal (STF) 17, teve os seus artigos referentes aos aditivos suspensos. As atas das reuniões da CONICQ evidenciam iniciativas da Advocacia Geral da União (AGU), do Ministério da Saúde (INCA e Anvisa) e da sociedade civil (ACT) buscando reverter os efeitos das ações movidas pela indústria do fumo.

Entre as medidas relacionadas à redução da oferta de tabaco, a diversificação de culturas representou o principal elemento de tensão da PNCT, marcado por conflitos envolvendo os setores ligados à cadeia produtiva do tabaco e os setores sociais defensores da política. Um primeiro ponto refere-se ao embate entre as vantagens e as desvantagens da fumicultura para o agricultor familiar. Entre os setores ligados à cadeia produtiva do tabaco, observou-se a valorização de aspectos econômicos conferidos ao agricultor, como a maior rentabilidade em relação ao cultivo de outras culturas, a relativa estabilidade da demanda pelo tabaco e o suporte conferido pela indústria na produção integrada. Já os setores sociais enfatizaram os danos à saúde dos agricultores, o regime intenso e insalubre de trabalho, a insatisfação com a atividade e o endividamento dos agricultores com a indústria.

Um segundo conflito reporta-se à divergência sobre a diversificação em áreas de cultivo de tabaco, ponto evidenciado pela Declaração de Interpretação de Dispositivos da CQCT-OMS 18, assinada dias antes da ratificação do tratado pelo Brasil, por meio dos ministros da Agricultura, Pecuária e Abastecimento; do Desenvolvimento Agrário; da Fazenda; da Saúde; das Relações Exteriores; e da Casa Civil. Dentre outros aspectos, tal documento expressa que a produção do fumo não seria proibida e que não haveria restrição a políticas de apoio aos agricultores que, na época, se dedicavam à fumicultura. No entanto, essa pactuação tornou-se conflituosa. Relatos de membros de setores sociais enfatizaram que a progressiva queda da prevalência mundial de fumantes justificaria a necessidade de avanços na diversificação. Já na perspectiva de representantes de setores ligados à cadeia produtiva do fumo, a diversificação implicaria a agregação de outras culturas, preservando a fumicultura enquanto houvesse demanda pelo tabaco. Ressalta-se o conflito gerado em torno do documento preparatório para a COP5 do grupo de trabalho internacional sobre alternativas sustentáveis para a fumicultura 19. O documento, que dentre outros pontos recomendava a redução de áreas plantadas do fumo, gerou insatisfação desse setor produtivo. Após intensos debates, decidiu-se que o posicionamento da delegação brasileira deveria ser contrário a essa proposta.

Por fim, um terceiro conflito envolvendo a fumicultura refere-se às limitações governamentais para garantir avanços na diversificação de culturas. O Programa Nacional de Diversificação em Áreas Cultivadas com Tabaco 20, lançado em 2005, tem financiado projetos de pesquisa, capacitação e assistência técnica e extensão rural para a diversificação produtiva. Apesar de o Programa ter sido pactuado com outros ministérios por meio da Declaração de Interpretação de Dispositivos da CQCT-OMS 18, entrevistados apontaram que apenas o Ministério do Desenvolvimento Agrário e Ministério da Saúde têm empenhado esforços significativos para a sua implementação. O déficit de recursos humanos e financeiros e as divergências sobre o tema entre a CONICQ e a Câmara Setorial da Cadeia Produtiva do Fumo do MAPA 21 também foram destacados como fatores que têm prejudicado a diversificação.

Entre as medidas para redução da oferta de tabaco, foram identificadas fragilidades no combate ao comércio ilícito. Apesar da atuação da Receita Federal e Polícia Federal, o Brasil ainda apresenta limitações na contenção do mercado ilegal de cigarros. A ratificação e a implementação do Protocolo para Eliminar o Comércio Ilícito de Produtos e Tabaco configuram-se como desafios para a PNCT. As atas das reuniões da CONICQ evidenciam esforços para avanços nessa pauta, empenhados principalmente por membros dos ministérios da Saúde (Assessoria de Assuntos Internacionais de Saúde, Anvisa e INCA), Fazenda (Receita Federal), Justiça (Polícia Federal) e Relações Exteriores.

Por fim, ressaltam-se os desafios envolvendo a indústria do fumo e a sustentabilidade da política. Constatou-se que a indústria é considerada pelos setores sociais a maior ameaça para o controle do tabaco no Brasil. Entrevistados destacaram o lobby da indústria no Legislativo, no Judiciário e no próprio setor saúde, envolvendo o financiamento de campanhas políticas e o patrocínio de eventos. As iniciativas de marketing e o investimento em novos produtos foram apontados como estratégias da indústria a serem contidas.

Em relação à sustentabilidade da PNCT, entrevistados sugeriram que os avanços alcançados no país nas últimas décadas podem levar à perda de prioridade política e de financiamento das ações de controle do tabaco no país. Nessa perspectiva, no âmbito nacional, outros temas relacionados à saúde pública passariam a ser prioritários, e, no plano internacional, países com políticas de controle do tabaco mais frágeis seriam priorizados pelas agências internacionais. A manutenção do controle do tabaco na agenda do setor saúde foi apontada como fundamental para a sustentabilidade da PNCT e para avanços na implementação intersetorial da CQCT-OMS.

Discussão

Diversos estudos atribuem a redução da prevalência de fumantes a partir dos anos 1980 principalmente às ações que visam ao desestímulo à iniciação ao fumo, como a conscientização da população, o aumento de preços e impostos de cigarros, a promoção de ambientes livres do fumo, a adoção de advertências sobre os malefícios do tabagismo e as restrições da publicidade, promoção e patrocínio do tabaco 22,23,24,25. Levy et al. 26, em análise das medidas entre 1989 e 2010, demonstraram que o principal fator responsável pela redução da prevalência do tabagismo foi o aumento de preços e impostos de cigarros 27.

Ressalta-se o papel decisivo da articulação entre lideranças do controle do tabaco, envolvendo servidores do INCA e representantes de organizações médicas, para o desenvolvimento da política ao longo dos anos 1990. A descentralização político-administrativa, carro-chefe no campo da política de saúde naquele período 28, favoreceu o fortalecimento das ações de controle do tabagismo nos estados e municípios.

Wipfli et al. 29 consideram essencial a articulação entre evidências, infraestrutura e uma rede com expertise e liderança para a consolidação da capacidade nacional para o controle do tabaco. Pode-se considerar que o Brasil apresentou a estruturação inicial desses componentes previamente à criação da CQCT-OMS, em 2003. Isso favoreceu a continuidade e a consolidação da política, apesar do relativo enfraquecimento do controle do tabaco na agenda governamental em momentos específicos.

Ressaltam-se alguns fatores fundamentais que conferiram institucionalidade ao controle do tabaco no país. Um primeiro fator relaciona-se ao prestígio do Brasil no cenário internacional. A experiência brasileira com o controle do tabaco nas décadas de 1980 e 1990 contribuiu para que o país obtivesse reconhecimento internacional 30. O sucesso nas negociações da CQCT-OMS, além de alçar o Brasil à vanguarda mundial na saúde pública global 31, foi decisivo para o compromisso do país com a implementação da CQCT-OMS. A liderança do Brasil no cenário internacional foi mantida ao longo dos anos, destacando-se a nomeação de uma brasileira como chefe do Secretariado da CQCT-OMS em 2014.

Um segundo fator refere-se à sólida estruturação da política brasileira de controle do tabaco iniciada nos anos 1980. O PNCF inseriu-se no SUS por meio de uma política multissetorial pioneira para o controle de fatores de risco 32. A sua abordagem antecipava pontos que viriam a ser recomendados pela CQCT-OMS. A partir de 2003, a CONICQ permitiu fortalecer as relações entre os setores que demonstram compromisso com a implementação da CQCT-OMS no país 33.

O INCA, que desde 1989 ocupava a coordenação do PNCT, estabeleceu-se como o principal órgão na articulação e coordenação da política brasileira de controle do tabaco. A partir de 1996, as parcerias com organizações não governamentais e as secretarias municipais e estaduais de saúde foram fundamentais para a internalização das medidas de controle do tabagismo no SUS 34. O protagonismo do INCA como Secretaria Executiva da CONICQ reforça a sua importância para o controle do tabaco no Brasil.

A Anvisa também se destacou na estruturação da política. A partir de 2000, por meio da Gerência-Geral de Produtos Derivados do Tabaco, a Agência passou a atuar em uma temática até então desconhecida do campo da vigilância 34. Apesar da sua legitimidade e importância para a proteção dos interesses da coletividade, a atuação da Anvisa tem sido questionada judicialmente pela indústria do fumo. O apoio da sociedade e dos três Poderes é fundamental para que a regulação de produtos do tabaco no Brasil não seja comprometida 35,36,37.

Um terceiro fator refere-se ao importante papel da sociedade civil a partir de 2003. A participação de organizações não governamentais, com destaque para as sociedades médicas e a ACT, foi imprescindível para a ratificação da CQCT-OMS pelo Brasil e tem sido fundamental para a implementação da PNCT ao desempenhar ações envolvendo pesquisas, capacitações, campanhas e advocacy5,38.

Por fim, ressalta-se a rejeição social ao tabaco, consolidada a partir dos anos 2000. A consciência social sobre a inconveniência do acesso ilimitado ao consumo do tabaco, aliada às regulações jurídicas, tem contribuído para reforçar o tabagismo como uma prática antissocial 39.

Esses fatores foram determinantes para a superação das dificuldades enfrentadas pela PNCT. Malta et al. 40, a partir de um balanço da Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS), de 2006 a 2014, ressaltaram as conquistas envolvendo o controle do tabaco no âmbito da gestão, financiamento, regulação, articulação intersetorial, promoção de saúde no território, mobilização social e comunicação. A redefinição da PNPS em 2014 manteve o tema como uma de suas prioridades 41.

Além disso, vale destacar a evolução das estratégias destinadas ao controle do tabaco previstas no Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DNCT) no Brasil: 20011-202242. Entre 2011 e 2015, ressaltam-se os avanços na regulação dos produtos derivados do tabaco, nas legislações referentes à promoção de ambientes livres de fumo, às advertências nos maços e aos preços e impostos de cigarros, na oferta do tratamento do tabagismo no SUS e nas campanhas 23.

Apesar dos avanços do controle do tabaco no Brasil, o tabagismo continua sendo um grave problema de saúde pública no país, apresentando números impactantes relacionados à morbidade, mortalidade e custos gerados para o SUS 43. Nesse contexto, alguns desafios da PNCT merecem ser destacados.

A necessidade de diversificação em áreas plantadas de fumo é sustentada por pesquisas que evidenciam o endividamento gerado pelo sistema integrado de produção do tabaco 44,45, os danos à saúde do agricultor e os impactos ambientais da fumicultura 46,47. Além disso, a queda internacional da demanda por tabaco tem reduzido o faturamento da fumicultura e o número de famílias envolvidas com a atividade 48,49. No entanto, vários elementos dificultam a diversificação: as pequenas propriedades, o ciclo ininterrupto do cultivo do fumo, o baixo interesse político associado à relevância da fumicultura na economia local, as dificuldades na comercialização dos novos cultivos, o risco de diminuição na obtenção de lucro e a carência de estudos que apontem a viabilidade econômica de culturas alternativas 50,51. Nesse sentido, torna-se fundamental o fortalecimento da articulação dos atores envolvidos com esse tema, como o Ministério do Desenvolvimento Agrário, Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento e estados e municípios produtores, para que o Programa Nacional de Diversificação em Áreas Cultivadas com Tabaco possa garantir a transição para outros cultivos sem prejuízos para o agricultor.

Significativos esforços também são necessários para avanços no combate ao comércio ilícito de cigarros. Estudos recomendam maior rigor no cumprimento das leis e o fortalecimento da articulação entre Brasil e Paraguai para a adoção de medidas que reduzam o contrabando de cigarros 52,53. Além da importância da implementação integral das medidas previstas no artigo 15 da CQCT-OMS (comércio ilícito de produtos de tabaco) e da equiparação dos preços e impostos de cigarros no Brasil e em seus países vizinhos, a ratificação do Protocolo para Eliminar o Comércio Ilícito de Produtos de Tabaco pelo país é necessária para a sustentação legal e política do combate ao comércio ilícito 52.

Por fim, a proteção da PNCT da interferência da indústria do fumo é um desafio. Entre as táticas a serem combatidas, destacam-se as doações e patrocínio da indústria 54 e a expansão de novos produtos, como o cigarro eletrônico e o narguilé 55. O envolvimento das três esferas de governo é fundamental para conter a influência de grupos de interesses contrários à saúde pública 56.

Consideram-se limitações do estudo a impossibilidade de aprofundamento de todos os aspectos relacionados à política, a dificuldade de acesso a atores da cadeia produtiva do fumo e a limitada participação dos pesquisadores nas arenas da política.

Conclusões

O sucesso da política brasileira de controle do tabaco entre 1986 e 2016 é evidenciado pela expressiva redução da prevalência de fumantes nesse período. A consolidação da rejeição social ao tabagismo, a estruturação governamental da política, a participação da sociedade civil e o prestígio do Brasil no cenário internacional foram fundamentais para a institucionalidade do controle do tabaco no país. Destaque-se a relevância da interação entre elementos relacionados ao conteúdo da política, ao processo político e ao contexto nacional e internacional.

O Brasil foi pioneiro na adoção de uma série de iniciativas e contribuiu para as negociações da CQCT-OMS. A partir da assinatura do tratado internacional, conflitos relacionados aos interesses econômicos ficaram mais evidentes, retardaram sua ratificação e impuseram dificuldades à implementação de medidas de controle do tabaco no país. Porém, a CQCT-OMS representou um novo patamar para a luta dos atores comprometidos com o controle do tabagismo, passando a dar sustentação e a orientar a política nacional. O Brasil destaca-se na implementação de medidas de controle do tabaco no mundo, juntamente com países como Austrália, Canadá, Panamá, Turquia e Uruguai 57.

Além da permanência da PNCT na agenda governamental, da expansão da base de apoio à política e do financiamento adequado para as ações, destacam-se desafios relacionados à diversificação em áreas plantadas de fumo, ao combate ao comércio ilícito de cigarros e à interferência da indústria do fumo na política. Recomendam-se estudos que analisem a complexidade de cada desafio, a fim de gerar evidências que possam colaborar para o seu enfrentamento com vistas à consolidação e sustentabilidade da política em médio e longo prazos.

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