Introdução

Em 1988, o Congresso aprovou uma constituição democrática onde a saúde é um direito. Nesse contexto, o emergente Sistema Único de Saúde (SUS) foi criado para garantir cuidados de saúde universais, gratuitos e abrangentes para a população¹.

Nos últimos 30 anos, o Brasil sofreu uma série de mudanças estruturais que o transformaram em um país emergente². No SUS, destacam-se ações e programas estruturantes, como a Estratégia Saúde da Família (ESF), criada em 1994, visando reorientar o modelo de saúde para uma abordagem integral, fundada na atenção primária, buscando garantir acesso universal a toda a população brasileira³. A grande expansão da ESF se deu na última década, priorizando áreas vulneráveis, chegando a uma cobertura de 53,4% da população, segundo a Pesquisa Nacional de Saúde³. Além disso, o programa nacional de vacinação (PNI), desde 1973, fornece vacinas contra diversas doenças transmissíveis e, de maneira eficiente, atingiu altas coberturas, contribuindo para a redução de doenças imunopreviníveis⁴. Com o SUS foi instituída uma política nacional para fornecer acesso gratuito e universal a medicamentos essenciais⁵. Destaca-se na última década a criação do Aqui tem Farmácia Popular, e a definição governamental pela gratuidade para medicamentos para tratamento de Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT)^6,7. Desde 1996, o Ministério da Saúde garantiu acesso livre e universal ao tratamento antirretroviral para quem vive com HIV/AIDS, além de ações de prevenção e promoção da saúde^8,9. Em 2006, a Política Nacional de Promoção da Saúde priorizou ações intersetoriais e a atuação em determinantes e condicionantes da situação de saúde¹⁰. Apesar de ser o segundo maior produtor de tabaco do mundo, o Brasil tem tido importante atuação no controle do tabagismo, com medidas regulatórias, desde a proibição da propaganda, à Lei de Ambientes Livres do fumo em 2014, que resultaram nas menores prevalências de tabagismo no mundo^11,12. Em 2004, o país assinou a Estratégia Global de Dieta, Atividade Física e Saúde da Organização Mundial de Saúde, para a prevenção da obesidade e doenças não transmissíveis¹³. Na última década, o serviço de atendimento pré-hospitalar foi implementado para responder aos casos crescentes de doenças cardiovasculares, causas externas na população etc.¹⁴.

O envelhecimento populacional, a queda das taxas de fecundidade e as diversas transformações ocorridas na sociedade brasileira, têm trazido novos desafios ao sistema de saúde¹⁵. As transições demográfica e epidemiológica resultaram em diferentes padrões de saúde entre as regiões e estados¹⁵. Estudos trazem evidências de que a expansão do SUS nos últimos trinta anos contribuiu para reduzir a carga da doença na população e as desigualdades entre as regiões brasileiras¹⁵. Assim, torna-se importante analisar as mudanças no cenário de adoecimento do país nas últimas décadas.

O presente estudo comparou os indicadores de saúde prevalentes em 1990 e em 2015, para o Brasil e as Unidades Federadas, tendo por objetivo contribuir para a compreensão do papel do SUS na mudança do perfil sanitário do país.

Métodos

Para analisar as mudanças ocorridas na saúde da população brasileira, este estudo utilizou as estimativas do estudo Carga Global de Doença (GBD) 2015 para o Brasil e estados¹⁶. O estudo GBD 2015, do Institute of Health Metrics and Evaluation (IHME) da Universidade de Washington, analisou 249 causas de morte, 310 doenças e lesões, 2.619 sequelas únicas e 79 fatores de risco, com utilização de diversas fontes de dados e metodologia padronizada para 195 países e territórios^16-18.

O primeiro componente da abordagem analítica do estudo GBD refere-se à estimativa da mortalidade geral para correção de subnotificação de óbitos. Esse componente inclui a estimação das probabilidades de morte em menores de 5 anos (5q0), de mortalidade adulta (45q15), mortalidade específica por idade, e inclusão de possíveis efeitos de epidemias como HIV/Aids e desastres naturais e outras descontinuidades fatais¹⁷. Para estimar a mortalidade de menores de cinco anos no Brasil, as principais fontes de dados foram os óbitos captados pelo Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), e os dados de censos demográficos e pesquisas domiciliares – Pesquisa Nacional de Amostra por Domicílio (PNAD) e Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde (PNDS), tanto as histórias completas (PNDS) quanto as abreviadas (Censos e PNAD) de nascimentos. O processo de estimativa utiliza modelos estatísticos visando ajustar as diferentes fontes, e possíveis inconsistências entre elas^19,20.

Para a estimação das causas de morte, segundo componente chave da metodologia GBD, a principal fonte de informação utilizada foi a base de dados do SIM, do Ministério da Saúde. As causas registradas no SIM com diagnósticos que não deveriam ser considerados como causa básica de morte, ou diagnósticos mal definidos ou incompletos, denominados códigos garbage^19-21, foram redistribuídas para causas básicas de morte não códigos garbage em cada idade-sexo-ano, segundo algoritmos de redistribuição específicos. Utilizou-se o CODEm (Cause of Death Ensemble Model) para modelar a maioria das causas de morte^19,20.

Para análise dos fatores de risco, as principais fontes de dados utilizadas foram inquéritos, como a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), a Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico (VIGITEL), a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD), a Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE), entre outros²².

Neste estudo foram utilizadas as seguintes métricas para descrever a carga de doença em 1990 e 2015: número absoluto de mortes, taxas de mortalidade na infância por 1000 nascidos vivos, para Brasil e UF, taxas de mortalidade por causas padronizadas por idade (pela população global), anos de vida perdidos por morte prematura e por incapacidade (DALY), expectativa de vida, e expectativa de vida saudável (HALE), bem como o ranking das principais causas de morte e dos fatores de risco em 1990 e 2015. Maiores detalhes das métricas podem ser vistos em outras publicações^16-20.

As métricas foram apresentadas com seus respectivos intervalos de incerteza (II), que refletem a incerteza das estimativas dos parâmetros para cada Estado e período de estudo.

Resultados

A Tabela 1 apresenta o número de óbitos e as taxas de mortalidade estimadas para menores de 5 anos para os estados e o país, em 1990 e 2015. A taxa no Brasil foi de 52,5/1.000 NV, em 1990, e 17,0/1.000 NV, em 2015, o que representa uma diminuição de 67,6%. Em 1990, entre os 11 estados com maiores taxas de mortalidade em menores de 5 anos, nove encontravam-se no Nordeste, todos apresentando taxas acima de 60/1.000 NV. A taxa de mortalidade em Alagoas (114,1/1.000 NV) foi 4,9 vezes maior que a do estado com a menor taxa, o Rio Grande do Sul (23,2/1.000 NV), com uma diferença de 91 óbitos por 1.000 NV. Por outro lado, em 2015, a razão entre a maior (Acre, 27,0/1.000 NV) e a menor taxa (Rio Grande do Sul, 12,0/1.000 NV) foi reduzida para 2,3, com diferença bem menor: 15 óbitos por 1.000 NV. Nesse ano, entre os dez estados com taxas mais elevadas, quatro eram da região Norte do país.

Entre 1990 e 2015, a expectativa de vida ao nascimento no Brasil aumentou 6,5 anos, de 67,9 para 74,4 e a expectativa de vida saudável (HALE) aumentou 5,4 anos, de 59,4 para 64,8. O aumento semelhante no HALE e a expectativa de vida geral indicam um ganho nos anos vividos com boa saúde (Tabela 2).

As taxas de mortalidade padronizadas por idade para ambos os sexos diminuíram 28,7% (II: 26,1-31,1) entre 1990 e 2015, passando de 1.102,2 (II: 1,085,9-1,118,6) para 786,2 por 100 000 habitantes (II: 761,2-810,3) (Tabela 2). A taxa de mortalidade padronizada pela idade diminuiu em todas as regiões do Brasil, mas o desempenho foi diferente entre as regiões. As maiores reduções foram registradas entre os estados nas regiões mais desenvolvidas, o Sul (30%) e o Sudeste (32%), enquanto as menores foram nos estados das regiões Norte (20%) e Nordeste (21%) (Tabela 2) .

O Distrito Federal apresentou o melhor desempenho em todas as métricas de saúde. Em 2015, São Paulo, o estado mais rico do país, ficou em segundo e terceiro na maior expectativa de vida e HALE ao nascimento, respectivamente. Em 2015, três estados da região Nordeste apresentaram a menor expectativa de vida ao nascer: Maranhão, Alagoas e Pernambuco com 71,5 anos (II = 69,1-73,6), 72,3 anos (70,7-73,8) e 72,5 anos (70,9-74,1), respectivamente, mas também apresentaram os maiores crescimentos na expectativa de vida comparado a 1990 (12,6% Maranhão, 15,1% Alagoas e 12,1 Pernambuco) (Tabela 2).

A Tabela 3 apresenta o número de mortes e taxas padronizadas por idade para as causas de morte selecionadas, em ambos sexos para o Brasil entre 1990 e 2015. Em 2015 ocorreram cerca de 1,3 milhões de óbitos no país, redução de 28,7% na taxa de mortalidade geral. As DCNT lideram como primeira causa de morte, cerca de 1 milhão de óbitos e 75% deles. Entretanto, em relação às taxas de mortalidade, ocorreu redução de 25% nas taxas de DCNT no período, de 816,6/100.000 hab (1990) para 611,3 /100.000 hab (2015). Ocorreu importante redução das doenças cardiovasculares (40,5%), das doenças respiratórias crônicas (29,9%), as neoplasias mantiveram-se estáveis dentro do II, a taxa de mortalidade por diabetes aumentou em 12,6% e transtornos mentais e de uso de substâncias cresceram em número absoluto, mantendo-se dentro do II em taxas. As violências e acidentes foram responsáveis por cerca de 168 mil mortes em 2015, embora com redução de taxas em 22,8% no período, ocorreu redução nas taxas de mortalidade por acidentes de transporte em 30,9%, redução de acidentes não intencionais 33,2%, manutenção das taxas de violência interpessoal. As doenças transmissíveis, infantis, maternas e nutricionais resultaram em cerca de 159 mil mortes em 2015, redução de 31% dos óbitos comparados com 1990 e em taxas, uma diminuição de 47,1%. Destaque para a redução da taxa de mortalidade por diarreia em 86,8%, meningite em 70,7% e doenças imunopreviníveis. As causas maternas caíram em 56%, as neonatais em 56,7% e as nutricionais em 50,2% (Tabela 3).

A Figura 1 compara as principais causas de mortalidade em 1990 e 2015. As taxas por Doença isquêmica do coração mantiveram-se em primeiro lugar no ranking tanto em 1990, quanto em 2015, seguida da doença cerebrovascular, Alzheimer passou de 5º para 6º lugar. Em 2015, as infecções respiratórias de vias aéreas inferiores passaram de 3º lugar, Doença Pulmonar Obstrutiva Cronica (DPOC) caiu de 3º para 4º lugar, diabetes passou de 7º para 5º lugar, a violência interpessoal cresceu de 9º para 7º lugar. Em 2015 os acidentes de trânsito ocuparam o 8º, as doenças renais crônicas o 9º, seguidas do câncer de pulmão em 10º. Destaca-se a importante queda das diarreias de 8º lugar em 1990 para 36º lugar em 2015, bem com a desnutrição caindo de 19º para 30º, as complicações neonatais do parto prematuro caindo de 10º para 27º lugar .

Fonte: Estudo Carga Global de Doenças. https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/

Figura 1 Taxas de mortalidade padronizada (100.000 óbitos) das principais causas de morte, level 3, GBD 2015. Brasil, 1990 e 2015. 

A mudança dos principais FRs entre 1990 e 2015, para todas as causas de DALYs, segundo sexo, é apresentada na Figura 2. Em 1990, a dieta inadequada, o tabagismo, a pressão arterial sistólica elevada e a desnutrição materno-infantil foram os principais FRs para DALYs para homens e mulheres. A dieta inadequada se manteve no topo da lista em 1990 e, em 2015, e a pressão arterial sistólica subiu do terceiro para o segundo lugar, tanto em homens como em mulheres. A desnutrição infantil apresentou uma marcante queda, indo da 4ª para a 11ª posição, no sexo masculino e da 2ª para a 6ª, no feminino. O tabagismo passou de segundo para quarto lugar no ranking entre homens e de quarto para quinto entre mulheres (Figura 2).

Fonte: Malta et al.²².

Figura 2 17 principais fatores de risco, do nível 2, para todas as causas de DALYS, para (A) homens e (B) mulheres, em 1990 e 2015. GBD Brasil, 2015. 

As mudanças no período também apontam a ascensão do IMC elevado, de oitavo para quinto lugar em homens e de quinto para terceiro lugar em mulheres, bem como do uso do álcool e drogas de quinto para terceiro lugar em homens, e da glicemia de jejum elevada de sexto para quarto lugar em mulheres. Houve aumento de outros fatores comportamentais na carga de DALYs, como atividade física insuficiente, sexo inseguro e os riscos metabólicos, e houve redução dos FRs ambientais, incluindo a poluição do ar, exceto os riscos ocupacionais na carga de DALYs (Figura 2).

Discussão

Os achados relatados neste estudo mostram que, no periodo de 25 anos estudados (1990 e 2015) que corresponde a grande parte do periodo de existência do Sistema Único de Saúde (SUS), ocorreram importantes mudanças, em geral positivas, no perfil de saúde/doença da população brasileira e na redução das desigualdades observados nos indicadores de saúde entre os Estados da Federação.

A queda acentuada da mortalidade por doenças transmissíveis, da morbimortalidade materno-infantil e causas evitáveis de morte, e o consequente aumento da expectativa de vida impactou na longevidade da população em anos de vida saudáveis. As DCNT lideram como principal causa de morte, embora com redução nas taxas de mortalidade globais, e nas taxas de mortalidade por doenças cardiovasculares e doenças respiratórias, porém com aumento nas taxas de mortalidade por diabetes. As violências, mataram mais de 168 mil em 2015, e como são plenamente evitáveis, a sua redução constitui-se em um dos grandes desafios para as próximas decadas. Dentre os fatores de risco, a dieta inadequada lidera, seguida de fatores metabólicos. No periodo de 25 anos, ocorreu queda acentuada do tabagismo e o maior destaque foi a expressiva redução da desnutrição infantil. Todas estas mudanças ocorreram em um periodo em que a redemocratização foi estabelecida no país, ocorreu importante crescimento econômico, estruraram-se uma série de políticas de proteção social e também é o período em que o SUS emerge e se estabelece como estratégia definitiva para prover a sociedade brasileira com um sistema de saúde adequado às suas necessidades. Ao lado dos avanços econômicos e sociais existem evidências de que o SUS tem uma parcela de contribuição para as mudanças aqui observadas e em especial para minorar algumas das desigualdades existentes.

O estudo GBD inova ao registrar o perfil da carga de saúde-doença do país utilizando estimativas corrigidas, empregando novas métricas, como DALYs e esperança de vida saudável, que agregam novas informações sobre a saúde da população e acrescentam novos olhares para gestores e profissionais de saúde²⁴.

De 1990 a 2015, a taxa de mortalidade geral do Brasil caiu, enquanto a expectativa de vida ao nascimento aumentou. O aumento observado na expectativa de vida ao nascer resulta de políticas socioeconômicas de distribuição de renda, programas como bolsa família, o aumento de empregos na última década, e outras políticas que reduziram a desigualdade no país¹⁵, além dos avanços na cobertura e acesso aos serviços de saúde²⁵, a rápida mudança na estrutura etária²⁶. O aumento da expectativa de vida no Brasil, foi maior do que em outros países latino-americanos (LA) como Argentina, Chile, Colômbia e México¹⁷.

O envelhecimento bem-sucedido, ou o aumento da expectativa de vida saudável (EVS), tem sido um indicador muito utilizado para avaliar a qualidade de vida²⁷. A EVS estima o número esperado de “anos saudáveis” para os indivíduos de uma população em uma determinada idade²⁷. Este indicador inclui a dimensão da qualidade de vida³, desde quando uma vida longa pode não se traduzir em uma vida saudável²⁷.

Szwarcwald et al.²⁷, analisando dados da Pesquisa Nacional de Saúde, encontraram expressivas diferenças de EVS segundo a Unidade da Federação, chegando a ser até sete anos maior em um estado do que em outro, além de diferenças de três e quatro anos segundo o nível socioeconômico. O estudo atual encontrou importante aumento da EVS em 2015, comparada com 1990, além de destacar diferenças segundo a UF. O Distrito Federal, seguido de Santa Catarina, apresentaram maiores EVS, embora dentro do II.

O estudo aponta um importante declínio da mortalidade na infância em todas as unidades federativas entre 1990 e 2015, e uma tendência a maior homogeneização das taxas, reduzindo os diferenciais de mortalidade entre os estados. A redução da mortalidade foi mais expressiva nos estados da região Nordeste^23,28. O Relatório da Organização das Nações Unidas (ONU)²⁹ de 2013 destacou o declínio da mortalidade infantil no Brasil, em particular as ações intersetoriais e do Sistema Único de Saúde (SUS), como a intervenção assistencial no pré-natal, no parto, no primeiro ano de vida. A Estratégia Saúde da Família apresentou impacto positivo na redução da mortalidade infantil²⁹, em especial na mortalidade pós-neonatal. Ações para manejo da desnutrição, diarreia, aumento do aleitamento materno, contribuíram para a redução das taxas de mortalidade na infância no período²⁸. Outras ações, como a expansão dos leitos de risco, acesso ao cuidado durante o parto, impactaram na redução da mortalidade neonatal^23,28. O relatório destaca ainda as políticas de assistência social, como o programa de transferência de renda Bolsa Família²⁹, além de uma série de melhorias nas condições de vida e na atenção à saúde da criança²³.

Os trinta anos de SUS transcorreram com importantes avanços na cobertura assistencial, no acesso à atenção básica, por mais da metade da população, no acesso aos medicamentos, vacinação, ações de promoção e prevenção³⁰. Estas ações, junto a ampliações da cobertura de saneamento básico e de programa de proteção social se traduzem na redução de doenças infecciosas, como doenças diarreicas, infecções respiratórias, tuberculose e doenças imunopreviníveis e mortalidade infantil e materna^4,15,30,31. As doenças diarreicas, por exemplo, caíram para 36º lugar no ranking de causas de morte. No Brasil, ao longo dos últimos 25 anos, também ocorreram acentuadas mudanças demográficas. Com o envelhecimento da população, o país experimenta uma transição epidemiológica, com transformações importantes no perfil de morbimortalidade. As DCNT têm respondido por cerca de 75% das mortes e perda de qualidade de vida³², entretanto, o estudo aponta, que apesar da magnitude das DCNT, as taxas estão em declínio, resultado de diferentes ações implementadas, dentre elas, a ampliação da assistência à saúde aos adultos³³ e o compromisso do país com o tema, definindo metas de controle das DCNT³². Em 2011 foi lançado pelo governo brasileiro o plano de enfrentamento das DCNT, que inclui ações de promoção à saúde, prevenção e assistência⁶. Dentre as ações, em 2011, os acordos voluntários com a indústria de alimentos, para a redução do sal em alimentos ultraprocessados e a eliminação de gorduras trans^6,7, e em 2014 o lançamento do Guia de Alimentação saudável³⁴. O Programa Academia da Saúde criado em 2011, que incentiva a pratica de atividade física e ações de promoção da saúde³⁵. Destacam-se ainda ações assistenciais como o acesso universal aos três níveis de atenção à saúde (primário, secundário e terciário)^36,37. No caso das doenças cardiovasculares, inclui o acesso a drogas como anti-hipertensivos, β bloqueadores, estatinas etc.³⁶.

Aos pacientes com diabetes inclui acesso a insulina e hipoglicemiantes orais. Dados da PNS, apontam que mais de 80% dos pacientes com diabetes e hipertensão no país têm acesso a medicamentos, bem como aos serviços de saúde, e quando necessário a especialistas, exames e internação hospitalar³⁸.

O estudo aponta a importância da dieta inadequada como principal fator de risco para a carga de doenças, medida pelos Dalys, em especial na causalidade das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT)³⁹. Torna-se essencial investir em ações para deter o crescimento da obesidade, como as medidas regulatórias de taxação de alimentos não saudáveis, como refrigerantes e outros alimentos ultraprocessados^6,7,22,33.

O tabaco declinou no ranking dos FRs em função da importante redução no Brasil^11,12,39. Em 1989, a prevalência do tabagismo era de 36,4%; em 2013, 15%, uma das menores taxas do mundo¹². As medidas regulatórias adotadas no pais, desde a proibição da propaganda, as advertências sanitárias, entre outras, explicam esta redução^11,12,40. Em 2011, a Lei de Ambientes Livres do fumo, regulamentada por decreto presidencial em 2014, proibiu o uso destes produtos em recintos coletivos fechados, vetou as propagandas e a promoção do cigarro, além de ampliar as mensagens de advertências nas embalagens e ampliar a taxação sobre os produtos derivados do tabaco^12,40.

Destaca-se ainda que o Ministério da Saúde organizou na última década um amplo sistema de monitoramento das DCNT, que inclui inquéritos em saúde e Sistemas de Informação em Saúde, que permitem monitorar as tendências dos fatores de risco e proteção de DCNT^7,41.

Por fim, os resultados chamam a atenção para as causas externas de morte e que apesar de apresentarem redução no período, ainda ocorrem em alta magnitude, em especial aquelas causadas por violência interpessoal e acidentes de trânsito. Estes eventos são particularmente frequentes entre os jovens e contribuem para a mortalidade prematura durante a fase produtiva¹⁶. Também são dignas de nota as mortes prematuras por causa do HIV e o aumento deste vírus no ranking das causas de lmortalidade prematura nas últimas décadas, destacando-se as ações do SUS para garantir acesso ao diagnóstico e tratamento. O Brasil liderou ações globais de quebra de patentes na produção de medicamentos genéricos, em especial contra o HIV, o que possibilitou o amplo acesso a população com a doença^8,9.

Conclusão

São muitos os desafios a serem enfrentados pelo SUS, dentre eles, as novas epidemias, as doenças negligenciadas, o controle dos vetores, a magnitude das doenças crônicas não transmissíveis e da violência. Conhecer o padrão de estado de saúde e suas tendências nas últimas décadas permite lançar um olhar crítico sobre as políticas de saúde e o SUS, além de permitir avaliar o progresso ou os limites no enfrentamento dos problemas de saúde. O estudo inova ao apontar novas métricas para o monitoramento da saúde da população, como a EVS, DALYs, entre outros

Dentre os destaques do SUS, estão a expansão da Estratégia de Saúde da Família, do cuidado de emergência, pré-hospitalar, a ampliação aos cuidados no tratamento de câncer, das doenças cardiovasculares, a ampliação do calendário vacinal, as ações de promoção e prevenção, as medidas regulatórias no controle do tabaco, a expansão de programas de atividade física, os programas intersetoriais de prevenção de violência, o que resultou na melhoria dos indicadores aqui analisados. Estes achados positivos estão diretamente relacionados à implementação de intervenções altamente custo-efetivas no Sistema Único de Saúde como a expansão da atenção primária e ampla distribuição de medicamentos para a população em alto risco de desenvolver doenças cardiovasculares, bem como medidas estabelecidas para controlar o consumo de tabaco³⁹. O enfrentamento da doença cardíaca isquêmica representa um duplo desafio para o sistema de saúde brasileiro, pois deve articular ações de promoção da saúde e melhorar a qualidade do cuidado de saúde especializado para alcançar melhores resultados no gerenciamento de doenças cardiovasculares³⁷.

Destaca-se ainda o rápido crescimento dos idosos no país com o aumento da expectativa de vida e a redução de diferenças regionais, o que exigirá novas políticas em sistemas de saúde e segurança social. O envelhecimento saudável é o desafio dos novos tempos e para isso será necessária uma política de saúde inovadora que promova saúde com redução da carga da doença. Entretanto, a aprovação da Emenda Constitucional 95, que impede o crescimento de recursos para a saúde e demais políticas sociais, poderá representar uma grande ameaça a estas novas demandas⁴². Os cortes orçamentários deverão repercutir nos indicadores de saúde da população⁴³. Portanto, estudos de monitoramento das tendências aqui apresentadas são essenciais para medir as condições de vida e saúde da população brasileira.

Em resumo, os avanços no SUS associados a melhorias no plano econômico, inclusive com aumentos reais do salário mínimo, avanços em políticas de habitação e saneamento basicos e outras medidas de proteção social com potencial distributivo, como o bolsa família criaram um contexto positivo para que melhorias importantes nas condições de saúde e na ampliação da vida saudável da população brasileira ocorressem^44,45.