Trânsito intestinal em crianças e adolescentes com constipação crônica

Trânsito intestinal em crianças e adolescentes com constipação crônica

Autores:

Rafael L.M.L. Carmo,
Raquel P.M. Oliveira,
Antonio E.A. Ribeiro,
Mariana C.L. Lima,
Bárbara J. Amorim,
Antonio Fernando Ribeiro,
Celso D. Ramos,
Joaquim M. Bustorff-Silva,
Elizete A. Lomazi

ARTIGO ORIGINAL

Jornal de Pediatria

versão impressa ISSN 0021-7557versão On-line ISSN 1678-4782

J. Pediatr. (Rio J.) vol.91 no.4 Porto Alegre jul./ago. 2015

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2014.10.007

Introdução

A constipação é uma reclamação comum em crianças e a melhoria é vista na maioria dos pacientes que aderem ao tratamento recomendado pelas diretrizes consensuais, incluindo laxantes osmóticos e ingestão de uma dieta rica em fibras.1 Contudo, em cerca de 1/3 das crianças, os sintomas são mais intensos e há refratariedade a enemas regulares e doses máximas de laxantes.2 A constipação pode ser grave o suficiente para resultar na interrupção completa de movimentos peristálticos espontâneos.3 Para explicar esse quadro clínico, a principal hipótese é a de disfunção do trânsito intestinal. Estudos sobre a função motora intestinal em pacientes pediátricos com constipação refratária têm registrado padrões disfuncionais de trânsito intestinal.4 Evidências recentes sugerem que a constipação crônica grave em crianças pode ser devida ao trânsito intestinal desacelerado, foram descritos diferentes padrões de trânsito atrasado4 , 5 and 6 e terapias específicas têm sido apresentadas com sucesso.7

Existe uma falta de dados com relação à função dos estudos sobre o trânsito intestinal na prática clínica, principalmente com relação à sua reprodutibilidade em diferentes populações, padronização de procedimentos técnicos e objetivo para investigar a constipação refratária. O objetivo deste estudo era agrupar pacientes com constipação refratária segundo o padrão de trânsito intestinal com o uso de um método simplificado de estudo nuclear do trânsito (NTS).

Estudo de caso e métodos

De setembro de 2010 a dezembro de 2013, 79 pacientes diagnosticados com constipação funcional, de acordo com os critérios de Roma III,8 receberam cuidados de acompanhamento em um ambulatório terciário de uma unidade de gastroenterologia pediátrica no Hospital de Clínicas da Universidade de Campinas em São Paulo, Brasil. Desses pacientes, 28 (entre 8-14 anos; idades no momento do estudo nuclear) foram identificados como terapia refratária a convencional após um acompanhamento prospectivo de 2,8 ± 1,7 anos (média ± DP). Esse grupo participou de um estudo de trânsito intestinal após a obtenção de um consentimento informado por escrito dos pais/responsáveis legais e dos pacientes. As principais características demográficas de 28 crianças com refratariedade clínica incluíram o sexo masculino (n = 19) e a duração mediana de sintomas de mais de cinco anos (variação entre dois e 12 anos).

A constipação refratária foi considerada quando o paciente apresentou constipação crônica grave resistente à terapia por pelo menos dois anos, manteve a retenção fecal e precisou de enemas de limpeza regulares, apesar da adesão à dosagem máxima de laxantes (quando os efeitos osmóticos são intoleráveis). Os indivíduos em estudo receberam prescrição de doses de hidróxido de magnésio ou lactulose iguais ou superiores a 2 mL/kg/dia ou de Macrogol 3350 com eletrólitos a 1,4 g/kg/dia, no momento em que apresentavam sintomas de laxantes em excesso, como cólica abdominal, flatulência, vômito e cólica menstrual, expressavam sinais de intolerância osmótica e consumiam 18 gramas de fibras/dia (meia xícara de FibraMais(r), Nestlé, SP, Brasil). A adesão à terapia e as características clínicas de sintomas de constipação foram sistematicamente avaliadas por seis meses antes do estudo do trânsito intestinal por meio de contato semanal por telefone e consulta clínica a cada 15 dias. Se o gastroenterologista pediátrico estivesse incerto quanto à ocorrência de incontinência fecal retentiva, uma radiografia simples do abdômen era feita para confirmar ou excluir a impactação fecal e um escore de Barr9 era definido. A adesão ao tratamento foi um critério de inclusão.

Após o histórico de saúde e exame físico, eram feitos uma manometria anorretal e um enema de bário para excluir a doença de Hirschsprung e outras causas orgânicas de constipação. A manometria anorretal foi feita com um sistema de perfusão contínua e um sistema hidráulico pneumático de baixa complacência de perfusão capilar contínua (Arndorfer, Inc., WI, EUA) interligado com um sistema computadorizado com o uso de um software comercialmente disponível (Gastrosoft, Polygram Lower GI, versão 6.4, Windows, Synetics Medical Inc., TX, EUA e Dynapack MPX 816, Dynamed, SP, Brasil) e uma sonda manométrica axial de oito canais (Dynamed Pro-life Technology, produtos hospitalares, São Paulo, SP, Brasil).

O estudo nuclear do trânsito (NTS) foi feito durante um período de internação de quatro dias agendado exclusivamente para esse fim. O uso de laxantes foi interrompido cinco dias antes da internação hospitalar. A desimpactação retal foi feita por infusão retal de 20 mL/Kg de solução de glicerina 12%, com uma dosagem máxima de 500 mL. A manometria anorretal foi feita após a desimpactação retal. Foram considerados os valores normais de manometria relatados por Kumar et al.10 Depois, o paciente permaneceu 12 horas sem medicação e manteve uma dieta e atividades normais. Na manhã do primeiro dia, foi ingerida uma refeição líquida com 9,25 MBq/Kg (no máximo 370 MBq) de fitato-99mTc diluído em 20 mL de leite. Foram feitas imagens estáticas da vista anterior do abdômen imediatamente após a ingestão do medicamento radioativo e depois de duas, seis, 24, 30 e 48 horas. Imagens obtidas imediatamente e em duas e seis horas após a ingestão do medicamento foram usadas para avaliar o trânsito do esvaziamento gástrico e do intestino delgado. Imagens obtidas entre seis e 48 horas permitiram a avaliação do trânsito intestinal.

A análise do trânsito intestinal teve como base a avaliação visual qualitativa das imagens obtidas a cada intervalo de tempo e considerando a progressão do radioisótopo pelo cólon. Dois profissionais de medicina nuclear analisaram as imagens do NTS sem conhecimento das informações clínicas. As imagens foram agrupadas por análise visual; a classificação foi feita de acordo com a aparência do padrão de atividade no cólon nas seis, 24, 30 e 48 horas. Dois tipos de padrões motores intestinais foram encontrados: o primeiro denominado "trânsito intestinal lento", em que o marcador no meio principal permaneceu no cólon proximal e transverso nos exames de 48 horas. O segundo padrão foi classificado como "trânsito de retenção distal", em que o radioisótopo havia passado o cólon transverso em 30 horas após o estudo, porém persistiu na região retossigmoide até 48 horas.

A idade, a duração da constipação, o tempo de acompanhamento antes do estudo nuclear e as características clínicas nos grupos foram comparados pelo teste de Mann-Whitney e o teste qui-quadrado de Pearson foi usado para comparar o teste de características clínicas. O valor de p < 0,05 foi considerado significativo.

Este projeto de pesquisa foi apresentado ao Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Unicamp em 16 de abril de 2010 e foi aprovado pelo processo 322/2010, CAAE número 02450146000-10, em 27 de abril de 2010. Um termo de consentimento informado assinado pelos pacientes e responsáveis legais foi necessário para atender a critérios de inclusão no estudo.

Resultados

O NTS apresentou dois padrões de disfunção motora: retenção de isótopos no cólon proximal (grupo STC, n = 14) ou na região retossigmoide (grupo DR, n = 14). Os dados clínicos são apresentados na tabela 1. O grupo STC e o grupo DR apresentaram as seguintes características, respectivamente, nove e 10 meninos; idade média no momento do NTS: 11 e 10 anos, p = 0,207, Mann-Whitney; duração média de constipação de acordo com dados relatados no histórico de saúde: sete e seis anos, p = 0,599, Mann-Whitney; e duração média de acompanhamento em serviço especializado até a feitura do estudo nuclear: 3,5 e 2,2 anos, p = 0,02, Mann-Whitney. Sintomas de constipação durante o primeiro ano de idade, p = 0,04, e relatos de fezes moles, p = 0,02, foram mais comuns em pacientes com STC. Observou-se impactação fecal abdominal palpável apenas no grupo DR.

Tabela 1  Comparação das características clínicas em 28 pacientes administrados em um ambulatório especializado com constipação refratária e dois padrões de cintilografia de trânsito intestinal: trânsito lento (STC) e retenção distal (DR) 

Trânsito intestinal lento (n = 14) Retenção fistal (n = 14) valor de p
Idade (anos)
Média/Mediana
10,4/11 9,5/10 0,207a
Duração mediana da constipação (anos) 3,2 6 0,599a
Atraso da primeira passagem do mecônio 9/14 5/14 0,24b
Constipação antes de um ano de idade 12/14 6/14 0,04b
Frequência de fezes por semana 2c 2d NR
Fezes moles 9 2 0,02b
Incontinência resistente 11 14 0,186b
Impactação retal palpável 0 7 NR
Reclamações do trato urinário 3 8 0,07b
Período de acompanhamento (anos) Mediana 3,5 2,1 0,02a

NR, não realizado. aTeste de Mann-Whitney.bTeste qui-quadrado de Pearson. cn = 6. dn = 2.

O estudo nuclear de trânsito intestinal foi bem tolerado e nenhum evento adverso foi observado. Dois especialistas em medicina nuclear analisaram as imagens, separadamente. A confiabilidade entre observadores com coeficiente de Kappa foi de 0,727, p < 0,001. Na figura 1 são apresentadas fotografias de dois padrões de trânsito intestinal (trânsito lento e retenção distal).

Figura 1 Imagens da cintilografia do trânsito intestinal em um paciente com padrão de movimento definido como trânsito intestinal lento (A) e retenção distal (B). (A) O progresso do radioisótopo foi observado por um período de 48 horas; estômago (S, 0 h), intestino delgado (2 h), ceco e cólon ascendente (6 h). A imagem de 24 horas mostra que quase todo o material radioativo está distribuído por todo o cólon. O padrão de trânsito lento é confirmado nas imagens seguintes (30 h e 48 h), com progresso mínimo do material para o reto (R). (B) Trânsito nuclear intestinal com padrão de retenção na região retossigmoide. Após a administração do material, o estômago (S), o intestino delgado e o cólon ascendente estão representados sequencialmente em 0, 2 e 6 horas, respectivamente. O progresso do radioisótopo pelo cólon é claramente observado nas imagens de 24 e 30 horas. Em 48 horas, o material é retido no reto (R), com quase nenhuma radioatividade no cólon restante. 

Antes do NTS, todos os indivíduos foram submetidos a manometria anorretal. O reflexo inibidor retoanal foi identificado em todos os pacientes; outros parâmetros foram incapazes de diferenciar grupos. Pacientes em ambos os grupos relataram hipossensibilidade durante a insuflação do balão com volumes de 20 a 60 mL no reto e a maior parte das crianças relatou que a insuflação do balão foi imperceptível. Não existem diferenças entre grupos considerando o comprimento do esfíncter anal, máxima pressão de repouso e máxima pressão de compressão.

O enema de bário dos pacientes não apresentou compressão ou malformação.

Durante o estudo, 64 radiografias simples do abdômen foram tiradas para investigar a impactação fecal. O escore de Barr foi calculado para avaliar a gravidade da retenção fecal. As radiografias foram analisadas retrospectivamente por dois radiologistas pediátricos e foram correlacionadas com relatórios nucleares de trânsito intestinal. O acordo entre pares de analistas foi apurado pelo coeficiente Kappa e foi bom para o escore de Bar: 0,59. Não houve relação entre gravidade da retenção fecal e imagens nucleares, p = 0,08, teste qui-quadrado.

Doze pacientes com STC foram submetidos a apendicostomia. A incontinência foi impedida em todos eles e quatro desses pacientes recuperaram o movimento peristáltico espontâneo sem o uso de laxantes após um período de acompanhamento mediano de 2,4 anos (mín.: 1,9 ano; máx.: 2,6 anos); os outros continuaram precisando de ostomia para enemas de limpeza anterógrados, com período de acompanhamento mediano: 1,5 ano (mín.: 1,3 ano; máx.: 4,9 anos). Durante o mesmo período de acompanhamento nenhum paciente de DR recuperou os movimentos peristálticos espontâneos sem lavagem.

Discussão

Para permitir comparações e a reprodutibilidade de ensaios clínicos, os estudos de pesquisa de novas terapias ou exames de diagnóstico em pacientes pediátricos com constipação devem ser cautelosos para especificar o tipo de paciente testado, pois a constipação não é uma doença, porém um sintoma com diferentes fatores determinantes. A população pediátrica de pacientes constipados consiste em um grupo heterogêneo com variação na idade, gravidade e duração dos sintomas. Até agora, uma definição consensual de constipação refratária não foi estabelecida em diretrizes internacionais; essa é uma das apresentações clínicas de constipação mais amplamente encontradas em centros pediátricos terciários.

Considerando que a disfunção do trânsito intestinal está presente em 60% das crianças com constipação refratária4 e que terapias específicas foram propostas para padrões de disfunções intestinais,11 seria útil diferenciá-las clinicamente. Um estudo retrospectivo correlacionou os sintomas de constipação com os horários de trânsito para determinar diferenças clínicas entre STC e retenção distal e os autores concluíram que isso não era possível com base em sintomas.12 Por outro lado, apesar de a frequência de cada sintoma não ser suficiente para definir um padrão de trânsito, algumas queixas são encontradas mais comumente em pacientes de STC: fezes moles apesar do trânsito intestinal infrequente, eliminação tardia de mecônio, constipação de início muito precoce, geralmente durante o primeiro ano de vida, e ausência de massa fecal palpável no cólon distal e no reto sigmoide.11 , 12 and 13 O cenário clínico desses grupos examinados não permitiu distinção de padrões intestinais, apesar de relatos de fezes amolecidas e de início precoce de constipação terem sido mais frequentes no STC. Os relatos sobre a frequência das fezes nesses grupos foram considerados um sintoma fraco para fins de diferenciação, já que a maioria dos pacientes tinha enemas de limpeza prescritos regularmente.

Também não conseguimos mostrar associação entre retenção fecal avaliada pelo escore de Barr e padrão diferente de estudos nucleares. Um estudo recente investigou uma relação entre o escore de Barr e tempo de trânsito intestinal total com marcadores radiopacos em crianças e nenhuma relação foi constatada.14

A motilidade intestinal NTS feita em indivíduos saudáveis15 demonstrou que as partes proximais e distais do cólon apresentam funções motoras diferentes. O radioisótopo mantém-se no cólon ascendente por até 12 horas. Após 24 horas, a radioatividade é igualmente distribuída entre o cólon ascendente, transverso e a parte distal do intestino. Após 48 horas, grande parte do marcador já tinha sido evacuada. O cólon transverso parece funcionar como um reservatório, ao passo que o cólon descendente funciona como um condutor. Camilleri e Zinsmeister concluíram que a avaliação do tempo de trânsito do segmento intestinal em até 24 horas após o exame tem uma sensibilidade elevada para a detecção de disfunções motoras intestinais, já que a taxa de esvaziamento do cólon proximal é significativamente diferente entre indivíduos saudáveis e constipados.16

Estudos sobre a função motora intestinal em pacientes pediátricos com constipação refratária têm registrado padrões normais ou disfuncionais de trânsito intestinal. Yik et al. 4identificaram pacientes com trânsito intestinal normal (sem evidência de dismotilidade intestinal), retenção anorretal, trânsito intestinal proximal rápido (trânsito rápido pelo cólon proximal nas seis e 24 horas) e trânsito intestinal proximal lento. Um estudo observou uma predominância de pacientes com trânsito lento. 17 Outro estudo mostra um maior percentual de crianças com retenção distal. 18 Essa variabilidade pode estar relacionada com diferenças nos critérios para enviar pacientes para o exame (relatos iniciais enviaram apenas pacientes sem retenção fecal), 19a técnica para a feitura do estudo nuclear, que envolve a preparação do paciente, o tipo e modo de ingestão de refeição e, finalmente, a diferenças nas fases de obtenção de imagens. No estudo atual, prescrevemos um enema de limpeza para a impactação fecal antes do exame nuclear; essa decisão teve como base o entendimento de que uma massa fecal rígida poderia interferir nos estudos do trânsito gastrointestinal, uma vez que as crianças com massa fecal rígida normalmente evitam a defecação por sentir dor ou desconforto. 20 and 21 Outros pesquisadores não fizeram a desimpactação retal antes do exame. Os estudos em adultos constipados não confirmaram uma relação entre a evacuação retal e o tempo do trânsito intestinal. 22

O estudo nuclear do trânsito intestinal não é feito em centros de saúde brasileiros. Dessa forma, nossos resultados não podem representar um padrão geral em crianças brasileiras, e, certamente, a escolha de crianças para serem enviadas à cintilografia pode interferir nos padrões encontrados neste estudo. Foram estudados apenas os casos mais graves no acompanhamento. É necessária uma diretriz clínica consensual.

Os padrões de trânsito intestinal aqui encontrados foram visualmente identificados. A reprodutibilidade da avaliação visual de padrões de trânsito intestinal foi previamente demonstrada, bem como as elevadas taxas do acordo entre observadores. A avaliação visual de imagens nucleares foi comparada com a análise do centro geométrico.23 A inspeção visual foi considerada adequada para a valorização geral do padrão do trânsito, ao passo que a análise do centro geométrico indica o local de maior intensidade do radioisótopo, porém não permite uma visão clara do trânsito, das falhas e dos movimentos retropulsivos que podem ser apurados pela técnica visual.23 Na prática clínica, a avaliação visual pode ser adequada no agrupamento de pacientes. Como usuários dessa metodologia nuclear, tentamos propor uma técnica mais prática e de baixo custo para o uso diário na maioria dos centros com serviço de medicina nuclear. Camilleri e Zinsmeister16 descreveram que o trânsito intestinal lento pode ser diagnosticado 24 horas após a ingestão do radioisótopo. Na prática, as imagens apuradas entre 24 e 48 horas também foram consideradas o melhor índice de diagnóstico em ensaios clínicos.24

Diferentes terapias foram recomendadas a pacientes com STC e DR. Embora pacientes com retenção distal sejam orientados a manter o uso de laxantes orais e a ingestão complementar de fibra dietética, as propostas terapêuticas para pacientes de trânsito intestinal lento incluem, principalmente, o tratamento cirúrgico, mas normalmente por meio da apendicostomia para a feitura de enemas anterógrados e uma nova técnica com estimulação elétrica transcutânea.3 , 7 , 25 and 26 Tratamos um pequeno número de pacientes cirurgicamente e sua evolução pode ser considerada relativamente melhor do que a daqueles com DR em terapia medicamentosa em termos de defecação espontânea. Em um estudo sobre constipação resistente pediátrica, 80 pacientes foram submetidos ao procedimento de Malone e autores descobriram que 12 crianças conseguiram parar o uso de sua apendicostomia devido à resolução de seus sintomas; a probabilidade de uma criança parar a lavagem intestinal era de 20%, 6,2 anos após a construção da ostomia. Contudo, os padrões de trânsito intestinal não foram considerados antes do tratamento cirúrgico na maioria dos pacientes.27 King et al., contudo, descobriram que os enemas anterógrados para continência tiveram resultados positivos em 34 (81%) de 42 crianças com STC radiologicamente comprovado. 28

Concluindo, este estudo apresentou resultados semelhantes àqueles feitos em outras populações pediátricas, informação relevante para sua eventual aplicação em crianças brasileiras.29 Esses resultados corroboram o papel possivelmente relevante do NTS como guia na prática clínica de gestão de pacientes constipados refratários à terapia convencional.

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