Introdução

O reconhecimento das doenças crônicas de saúde, no caso o diabetes mellitus, como sério problema de saúde pública,⁽¹⁾ impõe para os diferentes níveis de atendimento na rede pública de saúde, revisão de suas práticas, e implementação de ações de promoção para o autocuidado.

Segundo a Teoria de Orem, o autocuidado é a prática de ações que os indivíduos iniciam e executam por si mesmos para manterem a vida, a saúde e o bem-estar; o indivíduo é sujeito ativo no processo de decisão sobre a identificação das necessidades, da natureza e das ações a serem desenvolvidas no cuidado à saúde.

Nesse contexto, assumir a responsabilidade pelo próprio cuidado é essencial para o sucesso do tratamento no domicílio, exigido para o controle dos níveis de glicose e para a prevenção das complicações agudas e crônicas que contemplam mudanças comportamentais nas atividades da vida diária,⁽²⁾ principalmente entre as pessoas com idade avançada e em uso de insulina.⁽³⁾

Alguns dos requisitos muito discutidos para alcançar as metas desse programa de tratamento são o conhecimento sobre o diabetes mellitus e o desenvolvimento de habilidades psicomotoras.⁽²⁾ Esses requisitos promovem e facilitam o gerenciamento das atividades de autocuidado, contudo as pessoas precisam ter, também, capacidade para se comprometer/engajar em atividades de autocuidado.^(4-6)

A agência ou capacidade de autocuidado é uma complexa habilidade adquirida e desenvolvida, durante o curso da vida diária, que permite à pessoa discernir os fatores que devem ser controlados e tratados, decidir o que pode e deve ser feito, reconhecer as suas necessidades, avaliar os recursos pessoais e ambientais e determinar, comprometer e executar ações de autocuidado.

Assim, a capacidade do indivíduo em engajar-se no autocuidado vem sendo amplamente estudada com a finalidade de evidenciar o desempenho individual que poderia levar à promoção de saúde, ao bem-estar e à manutenção e/ou prevenção de doenças e suas complicações.^(4-6) Esta capacidade pode ser estudada quanto ao seu desenvolvimento ou à sua operacionalidade.

Pelo fato de a capacidade de autocuidado ser um construto subjetivo que não pode ser diretamente observado, a não ser pelos seus atributos ou indicadores, foi necessário encontrar na literatura uma escala de medida que pudesse avaliar a capacidade da pessoa em engajar-se nas ações de autocuidado de acordo com as novas diretrizes de atenção à saúde.

Entre as escalas internacionais encontradas (The Exercise of Self-Care Agency, The Denyes Self-Care Agency Instrument, The Perception of Self-Care Agency Questionnaire, The Self-as-Carer Inventory e The Mental Health-Related Self Care Agency Scale),⁽⁴⁾ a Appraisal of Self Care Agency Scale de Evers foi a escolhida por ser a mais utilizada na população com diabetes mellitus, apesar de não ser uma escala específica, e por ter forte correlação com outras escalas que medem autoeficácia, depressão, apoio social, estado de saúde, estilo de vida na promoção de saúde e gerenciamento do autocuidado em portadores de diabetes mellitus, especialmente entre as pessoas que aplicam insulina.^(4-6) Essa escala já foi validada nos seguintes países: Suécia, Dinamarca, China, Noruega, Holanda, Estados Unidos, México e Colômbia.⁽⁴⁾

A base conceitual para a elaboração dessa escala foi a Teoria do Déficit de Autocuidado de Orem com a análise do Grupo de Conferência em Desenvolvimento em Enfermagem (NDCG). Os itens da escala foram construídos do conceito de capacidade de autocuidado, a partir dos traços capacitantes (¹⁰ componentes do poder) que são capacidades pessoais específicas para o desempenho de atividades de autocuidado e dos traços operacionais que são capacidades para organizar recursos pessoais e ambientais que poderiam ser significantes para o autocuidado.^(4,6)

A escala não menciona as dimensões e não tem como objetivo verificar se a capacidade de autocuidado está desenvolvida, mas sim, se ela está operacionalizada. A mensuração é feita de maneira global e inespecífica e pode ser aplicada em diferentes grupos de idades e em diversas condições de saúde. O objetivo da escala de avaliação da capacidade de autocuidado é mensurar o poder da pessoa para executar operações produtivas de autocuidado.^(4,6)

No entanto, foi escolhida a sua versão revisada por apresentar melhor índice de ajuste, maior confiabilidade e melhores resultados de validação comparados à sua versão original. As modificações sofridas foram a exclusão de nove itens e a descrição de três fatores que não foram reportados na sua versão original.

A escala ASAS-R é do tipo Likert e contém 15 itens com cinco opções de resposta, sendo apenas uma a correta. O escore de pontuação das respostas é um, quando a opção for discordo totalmente, dois, discordo, três, não sei, quatro, concordo e cinco, concordo totalmente. Das 15 questões, quatro se referem a aspectos negativos, tendo a necessidade de o escore ser invertido na análise dos dados. O intervalo possível de pontuação varia entre 15 e 75 e quanto mais próximo o escore for de 75, mais o indivíduo tem a capacidade de autocuidado operacionalizada.⁽⁶⁾

Desse modo, acredita-se que a utilização da escala ASAS-R no Brasil será válida para a prática clínica da enfermagem e para as pesquisas sobre cuidados em saúde, especialmente, entre pessoas com diabetes mellitus.

O objetivo deste trabalho é traduzir, adaptar culturalmente e validar a escala Appraisal of Self Care Agency Scale-Revised (ASAS-R) para a língua portuguesa e cultura brasileira.

Métodos

Estudo do tipo metodológico com abordagem quantitativa que trata do processo de tradução, adaptação e validação da escala ASAS-R para a língua portuguesa em um grupo de brasileiros com diabetes mellitus tipo 2, em uso de insulina. O responsável pela escala autorizou a tradução e validação para a língua portuguesa.

O estudo foi desenvolvido em três unidades públicas de um município do interior do estado de Minas Gerais, importante polo econômico, referência regional nas áreas de saúde e de educação, no período de novembro de 2010 a setembro de 2011.

O processo de tradução e de adaptação da escala ASAS-R seguiu o referencial metodológico^(7-9) com as seguintes modificações: submeter a síntese das duas traduções ao Comitê de Juízes, antes da etapa retrotradução e a inclusão da fase de validação semântica, com a finalidade de detectar problemas de compreensão dos itens que após a retrotradução poderiam não ser notados e de avaliar a aceitação e a compreensão da escala pelo público-alvo.

Nessa perspectiva, as etapas percorridas foram: tradução, síntese das traduções independentes, avaliação pelo Comitê de Juízes, retrotradução, submissão das versões retrotraduzidas aos autores da versão original, validação semântica, submissão da versão adaptada aos autores da versão original e pré- teste.^(7-9)

A primeira etapa consistiu na tradução da escala por dois especialistas bilíngues, falantes nativos em países da língua inglesa, residentes no Brasil; o primeiro tradutor foi informado sobre os objetivos da pesquisa e tem experiência na área da saúde, ao contrário do segundo tradutor.

Uma versão-síntese foi gerada a partir das duas traduções que com a escala original foram submetidas à avaliação pelo Comitê de Juízes, para análises de equivalências semântica, idiomática, conceitual e cultural, com o intuito de garantir a compreensibilidade e validade aparente e de conteúdo.

O Comitê foi composto por sete profissionais com domínio na língua inglesa que atuam nas áreas de diabetes mellitus, autocuidado, metodologia de adaptação de instrumentos de medida e de tradução. O nível de concordância adotado foi 80% para o aceite às modificações.

De posse da versão consensual, ela foi submetida a duas retrotraduções para a língua inglesa por dois tradutores americanos residentes no Brasil e com domínio da língua portuguesa e da cultura brasileira, mas não informados sobre o objetivo do estudo, sem experiência na área de saúde e independentes.

As versões retrotraduzidas foram apresentadas aos autores da versão original revisada. Após a concordância dos autores, a versão consensual foi submetida à análise de validação semântica. Na fase de validação semântica, tal versão foi submetida a 18 usuários com diabetes mellitus selecionados por conveniência. A distribuição dos participantes ocorreu de forma homogênea entre os sexos e o nível de escolaridade. O número de participantes foi determinado como seis para cada cinco itens da escala ASAS-R.

Todos os participantes responderam a todos os itens da primeira versão consensual, no entanto, cada seis responderam, também, ao instrumento que avalia a compreensibilidade do texto, a pertinência e as sugestões de cada cinco itens da escala. A elaboração desse instrumento e o método de seleção da amostra foram baseados no que é utilizado pelas pesquisadoras do grupo DISABKIDS.⁽¹⁰⁾

Na etapa pré-teste, participaram 50 usuários com diabetes mellitus tipo 2 em uso de insulina e acompanhados em uma unidade da Estratégia Saúde da Família. Essa etapa teve como objetivos principais identificar a necessidade de novos ajustes linguísticos e conceituais da escala, estimar o tempo de duração em minutos da entrevista e analisar, preliminarmente, a consistência interna e a distribuição das respostas nos itens.

Para a análise das propriedades psicométricas da escala ASAS-R traduzida e adaptada, participaram 150 usuários com diabetes mellitus tipo 2 em uso de insulina e acompanhados pelas três unidades da Estratégia Saúde da Família, incluindo aqueles da fase pré-teste que atenderam aos seguintes critérios de inclusão: ambos os sexos, ter idade superior ou igual a 18 anos; tempo de diagnóstico em diabetes mellitus tipo 2, de cadastrado na ESF e de uso da insulina superior a um ano e demonstrar capacidade para responder às questões dos instrumentos.

Nessa etapa, foram realizadas análises de distribuição das frequências de respostas aos itens, de confiabilidade (consistência interna e correlação produto-momento), de reprodutibilidade (teste-reteste e interobservadores) e de validade (validade de construto convergente e discriminante) da escala ASAS-R.

A análise de consistência interna dos itens foi obtida por meio do alfa (α) de , com valores aceitáveis entre 0,5 e 0,9, por se tratar de uma escala com poucos itens. Para a análise de reprodutibilidade, o reteste foi aplicado a uma amostra de 30 pessoas, obtida pelo programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences versão 16.0, com intervalo de tempo de 15 a 20 dias entre as entrevistas. A primeira e a segunda entrevistas foram realizadas pelo mesmo entrevistador e no mesmo local.

Quanto à coleta de dados para a análise interobservadores, foi realizada sempre no mesmo dia e por entrevistadores distintos. O segundo entrevistador foi uma enfermeira que recebeu treinamento a respeito do construto estudado, do instrumento a ser validado e do método de entrevista. A amostra de conveniência foi 30, e o teste estatístico utilizado no teste e reteste e interobservadores foi o coeficiente de correlação intraclasse.

Para a análise da validade de construto convergente, foram utilizadas a Escala Cognitiva de Depressão (DCS) de Souza et al.⁽¹¹⁾ (correlação negativa), a escala de Apoio Social (MOS) de Griep et al.⁽¹²⁾ (correlação positiva) e o instrumento de Estado de Saúde Percebido (SF 36) de Ciconelli et al.⁽¹³⁾ (correlação positiva). O teste estatístico utilizado foi o coeficiente de correlação de Pearson.

Em relação à análise da validade de construto discriminante, foram analisados os resultados da comparação entre grupos conhecidos, por meio do teste t de Student, para testar as hipóteses de que quanto maior o nível de escolaridade e de habilidade para autoaplicação da insulina melhor é o escore na escala de avaliação da capacidade de autocuidado e quanto maior a idade menor é o escore nessa escala.

A aplicação da escala aos participantes foi realizada pela pesquisadora, de forma individualizada por meio de entrevista. O desenvolvimento do estudo atendeu às normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos.

Resultados

As duas versões traduzidas da escala ASAS-R original apresentaram algumas diferenças na linguagem. A versão realizada pelo tradutor informado sobre os objetivos da pesquisa e que tem conhecimento na área da saúde gerou uma versão direcionada à cultura e ao conhecimento do público-alvo, enquanto a versão realizada pelo tradutor desinformado quanto aos objetivos da pesquisa e sem experiência na área da saúde gerou uma tradução mais literária.

A versão-síntese submetida à avaliação pelo Comitê de Juízes sofreu algumas modificações, quanto à escolha das palavras, à concordância verbal e à definição conceitual do termo agência de autocuidado, em que foi sugerida a substituição pelo termo capacidade de autocuidado, por ser mais conhecido no Brasil e nos países da América Latina. Nesta fase houve a preocupação em preservar o sentido das afirmações o mais próximo da versão original, desde que assegurasse a replicabilidade da medida.

Na etapa de validação semântica, os participantes apontaram dificuldades para compreender a instrução para o preenchimento, uma das opções de resposta e seis itens da escala. Para melhorar o grau de entendimento, as pesquisadoras avaliaram as dúvidas e as sugestões, quando dadas, e fizeram alguns ajustes, quando o nível de concordância foi menor que 80%, mas com a preocupação de manter o sentido dos itens originais.

As medidas tomadas foram a inclusão de um exemplo explicativo na instrução de preenchimento para minimizar a variação aleatória e aumentar a precisão das medidas, a substituição da opção de resposta “não concordo, nem discordo” pela opção “não sei”, substituição de algumas palavras pouco usuais no cotidiano, tais como: circunstância, ajustes, energia e efetividade, e adequação coloquial de alguns termos, conforme demonstrado no quadro 1.

Após as alterações sugeridas, a segunda versão consensual foi submetida à fase pré-teste. Nesta etapa, nenhuma nova modificação foi sugerida; o tempo de entrevista para o preenchimento dos itens da escala foi de cinco minutos, o valor preliminar da consistência interna dos itens foi satisfatório (alfa de igual a 0,75) e observados efeitos ceiling ou floor nos itens ASAS-R 4, 7, 8, 11, 12 e 14 (mais de 15% das respostas concentradas no menor ou no maior escore possível do instrumento). Desse modo, essa segunda versão consensual culminou na versão ASAS-R adaptada.

Já na fase de análise das propriedades psicométricas da ASAS-R, participaram 150 pessoas, com as características sociodemográficas e clínicas, descritas na tabela 1.

Da mesma forma que durante a fase pré-teste, a distribuição dos itens da escala ASAS-R apresentou os efeitos celling ou floor nos itens ASAS-R 4, 7, 11, 12 e 14, exceto para o item 8.

Conforme mostra a tabela 2, foram observadas correlações variando de moderada a forte magnitude (r=0,31 a r=0,69) entre 13 itens da escala ASAS-R, com exceção dos itens ASAS-R 2, 9 e 13 que apresentaram correlações fracas (r=-0,18 a r=0,22). O item ASAS-R 13 teve correlação negativa com o total da escala, no entanto a sua exclusão não foi justificada, pois o alfa não seria alterado de maneira significativa.

A consistência interna dos itens, obtida por meio do alfa de , foi 0,74. Os valores do alfa para o total de itens sofreram pequenas alterações, quando excluído cada um dos 15 itens (Tabela 2).

A reprodutibilidade da escala adaptada, por meio do teste e reteste e análise interobservadores, confirmou a estabilidade (r=0,81; p<0,001) e a equivalência (r=0,84; p<0,001) da escala ASAS-R, respectivamente.

A análise da validade de construto convergente afirmou a hipótese de correlação inversa entre o escore da Escala de Avaliação da Capacidade de Autocuidado (ASAS-R) e o escore da Escala de Depressão Cognitiva (r =-0,70; p<0,001), assim como a hipótese de correlação positiva com os domínios capacidade funcional (r=0,32; p<0,01), dor (r=0,38; p<0,01), vitalidade (r=0,49; p<0,01), aspecto emocional (r=0,36; p<0,01), saúde mental (r=0,41; p<0,01) e estado geral de saúde (r=0,52; p<0,01) do instrumento Estado de Saúde Percebido, exceto nos domínios aspectos físico e social.

Por outro lado, rejeitou a hipótese de correlação positiva com a Escala de Apoio Social (r=0,12; p 0,17). Importante destacar que 98% dos entrevistados relataram residir com familiares ou outro acompanhante.

Na validade de construto discriminante, o grupo de usuários com mais de nove anos de estudo obteve maiores valores no escore de capacidade de autocuidado do que o grupo com menos de nove anos de estudo (p 0,002); as pessoas com mais de 75 anos de idade apresentaram menor escore de capacidade de autocuidado comparado ao grupo com menos de 75 anos de idade (p 0,026) e os usuários que autoaplicam a insulina obtiveram maior escore de capacidade de autocuidado em relação aos que não autoaplicam (p<0,001).

Discussão

No percurso das etapas propostas para o processo de tradução e adaptação cultural, foi observado que os perfis dos tradutores resultaram em versões diferenciadas, quanto à escolha das palavras.

Assim, com o julgamento de que a preocupação pela busca das equivalências cultural e semântica dos itens poderia ser valorizada em outras etapas, como a de avaliação pelo Comitê de Juízes e a de validação semântica, considerou-se pertinente, no presente estudo, preservar a estrutura gramatical da versão que mais se aproximou da forma literária, mas com a preocupação de observar e comparar as discrepâncias e as ambiguidades entre as versões.

Ao término desse processo, a escala ASAS-R adaptada foi submetida às análises de confiabilidade, reprodutibilidade e validação em um grupo de 150 pessoas com diabetes mellitus tipo 2 em uso de insulina. O número de sujeitos participantes atendeu ao número preconizado pela psicometria tradicional que aconselha o mínimo de cinco e o máximo de 10 respondentes para cada item do instrumento.⁽⁹⁾

Os itens da escala ASAS-R que apresentaram os efeitos ceiling ou floor na fase teste foram: “Eu frequentemente sinto falta de ânimo para me cuidar como eu sei que deveria” (ASAS-R 4), “Se eu tomo um novo medicamento, eu obtenho informações sobre os seus efeitos colaterais para melhor cuidar de mim” (ASAS-R 7) e “Eu sou capaz de obter as informações que preciso quando a minha saúde está ameaçada” (ASAS-R 12). Quanto às opções de resposta para o outro extremo “discordo completamente”, foram: “No meu dia a dia, raramente dedico tempo para cuidar da minha saúde” (ASAS-R 11) e “Eu raramente tenho tempo para mim” (ASAS-R 14).

As características sociodemográficas das pessoas que compuseram o estudo, maioria idosos (62,7%), aposentados (50,7%) e com menos de nove anos de estudo (70,0%), podem ter contribuído com esses efeitos, consequentemente, pela disponibilidade de tempo para o autocuidado, já que a maioria das pessoas é aposentada; pela limitação de compreensão à leitura; pela participação familiar na tomada de decisão e pela facilidade ao acesso às informações, pautado no método de trabalho das unidades da ESF. Um exemplo, a probabilidade de a pessoa aposentada ter muito tempo para autocuidar-se é grande, por isso ela pode concordar totalmente com a afirmação.

No estudo de Sousa et al.⁽⁴⁾ a amostra constituiu-se de 141 pessoas com diabetes mellitus em tratamento com insulina, sendo a maioria mulheres casadas com média de idade de 48 anos, empregadas e com boa renda; já em seu outro estudo,⁽⁶⁾ a amostra constituiu-se de 629 adultos da população geral, maioria mulheres casadas com média de idade de 35 anos, empregadas e com o ensino superior.

Por acreditar que as características do grupo estudado poderiam ter influenciado na distribuição das respostas, optou-se pela não exclusão ou reformulação dos itens; por outro lado, esses efeitos podem ter repercutido nos resultados das análises de consistência interna e de correlação dos itens. A análise da consistência interna, por meio do alfa de , foi 0,74, menor do que sua versão original revisada (α=0,89).⁽⁶⁾ Essa versão apresentou o maior valor encontrado na literatura, incluindo os estudos que utilizaram a versão original com 24 itens (valores de alfas de 0,59 a 0,80).^(4,6)

Apesar dos valores de correlação item-total dos itens terem sido menores comparados ao estudo original,⁽⁶⁾ a maioria foi de moderada a forte magnitude (r=0,31 a r=0,69), o que torna esses resultados satisfatórios, ao considerar valores superiores a 0,30 como ideais para estudos iniciais de validação.⁽¹⁴⁾

Quanto aos modos aplicados para a avaliação da reprodutibilidade da escala ASAS-R, o teste-reteste e a análise interobservadores foram utilizados. Os resultados apontaram fortes correlações das análises (r=0,81; p<0,001) e (r=0,84; p<0,001), respectivamente, sugerindo que a escala adaptada é confiável por possuir propriedades estáveis e equivalentes.

Dentre as escalas utilizadas para a validação de construto convergente,^(4-6) foram selecionadas, para o presente estudo, as versões que já haviam sido adaptadas no Brasil, como a Escala de Apoio Social e a Escala Cognitiva de Depressão. O instrumento Estado de Saúde Percebido foi utilizado por outros estudos que utilizaram a versão ASAS original de 24 itens.

Na análise de validade de construto convergente, a hipótese de que há correlação entre os construtos capacidade de autocuidado e apoio social foi rejeitada (r=0,12; p 0,17), apesar de saber que o fator ambiental “apoio social” influencia a capacidade do indivíduo para o autocuidado^(4,5) e é uma estratégia para promover o melhor engajamento do indivíduo no cuidado.⁽¹²⁾ Uma variável que pode ter influenciado nesse resultado é o fato da elevada percepção das pessoas sobre a própria disponibilidade de suporte em relação aos apoios emocional, afetivo e material (98% dos entrevistados não moram sozinhos).

Por outro lado, houve correlação entre os escores da ASAS-R com o da Escala Cognitiva de Depressão (r=-0,70; p<0,001) e com o instrumento Estado de Saúde Percebido. O fator pessoal “depressão” pode afetar a capacidade de autocuidado do indivíduo para executar comportamentos adequados de promoção à saúde, a fim de prevenir doenças e se engajar no gerenciamento do autocuidado, especialmente, no diabetes mellitus. É uma das causas de abandono do tratamento e, consequentemente, resulta em um pior controle glicêmico e em um aumento do risco de complicações.⁽¹¹⁾

A correlação entre capacidade de autocuidado e o estado de saúde percebido foi observada nos domínios capacidade funcional, aspectos físicos e emocionais, dor, vitalidade e estado geral de saúde. O domínio aspecto social também não apresentou correlação significativa com o escore total da ASAS-R.

Quanto à validade de construto discriminante entre grupos distintos, foram constatadas diferenças estatisticamente significantes entre idade, escolaridade e habilidade para a autoaplicação da insulina. As hipóteses foram formuladas com base no referencial teórico de Orem que refere que os fatores intrínsecos e extrínsecos dos condicionantes básicos, que inclui a idade, a escolaridade e o uso de recursos da vida diária para o desempenho de atividades, afetam o desenvolvimento e a manutenção da capacidade das pessoas para ocupar-se do seu cuidado.

A hipótese de que a capacidade de autocuidado comporta-se de maneira distinta, entre os grupos de usuários que autoaplicam e não autoaplicam a insulina, justifica-se pelo fato de que a evolução do DM somado ao processo de senilidade favorecem o aumento do risco do surgimento de complicações visuais, motoras e cognitivas, problemas que podem interferir nas habilidades para a autoaplicação da insulina e, por consequência, na capacidade do indivíduo para o autocuidado.^(3,4,15,16)

Nessa perspectiva, o processo percorrido, até então, resultou em uma escala válida, confiável, reprodutível, compreensível, breve e de fácil aplicação. Assim, o presente estudo vem somar esforços às propostas de atenção primária e de promoção à saúde do modelo assistencial do Sistema Único de Saúde, especialmente, nos usuários com diabetes mellitus.

Vale considerar que as evidências de validade devem ser acumuladas para fortalecer a confiança na utilização de escalas. Por conseguinte, é desejável que essa escala seja aplicada em amostras da população geral para fortalecer os resultados das análises psicométricas e para comprovar a dimensionalidade da estrutura fatorial proposta pelos autores da versão original revisada, o que não foi o objetivo do presente estudo.

Conclusão

A versão em português-Brasil da Appraisal of Self Care Agency-Revised, obtida após os processos de tradução e adaptação em um grupo de usuários com diabetes mellitus tipo 2 em uso de insulina, manteve as equivalências conceitual, semântica e cultural, conforme a sua versão original. Na validade de construto convergente, confirmou-se a correlação entre os construtos capacidade de autocuidado, depressão e percepção do estado de saúde, exceto apoio social. Na validade discriminante, observaram-se diferenças significantes entre grupos, quanto à idade, escolaridade e autoaplicação de insulina.