Transtorno de estresse pós-traumático e disfunção temporomandibular: uma revisão e implicações clínicas

Transtorno de estresse pós-traumático e disfunção temporomandibular: uma revisão e implicações clínicas

Autores:

Dyna Mara Araújo Oliveira Ferreira,
Camila Cristine de Oliveira Vaz,
Juliana Stuginski-Barbosa ,
Paulo César Rodrigues Conti

ARTIGO ORIGINAL

BrJP

versão impressa ISSN 2595-0118versão On-line ISSN 2595-3192

BrJP vol.1 no.1 São Paulo jan./mar. 2018

http://dx.doi.org/10.5935/2595-0118.20180012

INTRODUÇÃO

Disfunção temporomandibular (DTM) compreende um grupo de condições musculoesqueléticas que envolvem a articulação temporomandibular (ATM), músculos mastigatórios e estruturas associadas1. É um importante problema de saúde pública afetando 5 a 12% da população mundial e representa a condição dolorosa crônica mais comum na região orofacial2,3.

O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) é uma desordem de ansiedade relativamente comum e pode ser definido como um conjunto de sintomas que se manifesta após exposição a um evento estressor ou traumático4. De acordo com a 5ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM, sigla em inglês), para o diagnóstico de TEPT é necessário que o indivíduo seja exposto a evento estressor como morte, ameaça de morte, lesão grave real ou possível, violência sexual real ou possível nas seguintes formas: exposição direta, testemunho do trauma, tomar conhecimento que um familiar ou amigo foi exposto ao trauma ou exposição indireta a detalhes do trauma4. O TEPT é caracterizado por sintomas de pensamentos negativos e inoportunos sobre o trauma, pesadelos, aflição emocional, aumento da reatividade a estímulos estressantes e comportamento de esquiva/evitação4. A persistência desses sintomas é o que caracteriza o quadro patológico; ou seja, o TEPT reflete uma falha de adaptação fisiológica e psicológica, em que reações agudas normais a um estressor não são corrigidas ao longo do tempo5.

Evidências demonstram que quadros dolorosos crônicos de DTM frequentemente coexistem com o TEPT. Estudos epidemiológicos indicaram que o TEPT é mais prevalente em pacientes com DTM quando comparados à população geral6,7 e indivíduos com TEPT também apresentaram mais comumente DTM que indivíduos sem o transtorno8. Além disso, a relação de comorbidade entre DTM e TEPT pode ser um fator complicador para o manuseio da DTM, à medida que reduz a eficácia das intervenções terapêuticas comumente empregadas9.

As razões para a relação clinicamente observável entre DTM e TEPT não são completamente conhecidas, mas alguns modelos teóricos têm sido propostos para explicar a relação entre dor crônica e TEPT10-12. Dentre eles, o modelo de manutenção mútua10 é o mais difundido e sugere que componentes relacionados ao TEPT e à condição dolorosa exacerbam e mantenham uma a outra.

Considerando o impacto negativo do TEPT no manuseio de pacientes com DTM, este estudo revê, como objetivo, descrever a relação de coexistência entre DTM e TEPT, assim como as implicações clínicas envolvidas nessa relação.

CONTEÚDO

Uma busca não sistemática da literatura para estudos sobre a relação entre TEPT e DTM publicados entre 2007 e junho de 2017 foi realizada nas bases de dados Pubmed, BVS e LILACS. A busca incluiu os seguintes descritores:temporomandibular joint; temporomandibular joint disorders; temporomandibular joint dysfunction syndrome; craniomandibular disorderscombinados comstress disorders,traumatic; stress disorders, post-traumatic; combat disorders epsychological trauma. Os títulos e resumos dos artigos foram avaliados para identificar os critérios de inclusão. Não houve restrição para idade e sexo dos participantes. Os trabalhos deveriam apresentar resultado primário e escrito na língua portuguesa ou inglesa. Para verificar a relação de coexistência entre TEPT e DTM, os seguintes critérios foram adotados:

1. Estudos do tipo transversal, caso-controle, ensaio clínico randomizado ou coorte;

2. Diagnóstico de DTM baseado em critério validado (RDC/TMD13, DC/TMD14 ou AAOP guidelines15);

3. Diagnóstico médico de TEPT, ou baseado em questionário estruturado definido pelo DSM4,16.

RESULTADOS

A busca nas bases de dados resultou em um total de 116 artigos. Após triagem dos títulos e resumos, 12 artigos foram selecionados para leitura completa dos textos. Destes, seis preencherem os critérios de inclusão6-8,17-19. Um trabalho foi excluído por não avaliar a relação entre DTM e TEPT20 e cinco por não utilizar critério diagnóstico validado para DTM, avaliando apenas sinais e sintomas de disfunção na população estudada21-25. O fluxograma do processo de seleção dos artigos está representado nafigura 1 e as informações dos estudos incluídos na revisão encontram-se na tabela 1.

Figura 1 Fluxograma do processo de seleção dos estudos DTM = disfunção temporomandibular; TEPT = transtorno de estresse pós-traumático. 

Tabela 1 Informações dos estudos incluídos 

Autores Tipos de estudo População estudada Principais resultados
Bertoli et al.6 Transversal 445 pacientes com DTM dolorosa91% mulheres 46% relataram ao menos um evento estressor traumático.12,6% com TEPT.Prevalência de TEPT maior no grupo de dor muscular (14,9%) que no grupo de dor articular (9,9%); embora não diferente estatisticamente.Associação positiva entre TEPT e incapacidade, disfunção psicológica, dificuldade de enfrentamento da dor e problemas de sono.
Burris et al.17 Transversal 411 pacientes com dor orofacial reportando evento de vida traumático previamente à dor100% mulheres 23,6% com TEPT.TEPT foram associados com maior gravidade da dor, interferências diárias, disfunção psicológica, reduzidos níveis de atividade diária e problemas de sono.
Porto et al.7 Transversal 81 pacientes com DTM do tipo dor miofascial73% mulheres 43,2% relataram ao menos um evento estressor traumático14,8% com TEPT.
Weber et al.18 Transversal 610 pacientes com DTM reportando evento de vida traumático85% mulheres TEPT prediz gravidade da dor, disfunção psicológica e interferência nas atividades diárias em pacientes com DTM.
Muhvić-Urek et al.8 Caso-controle 50 veteranos de guerra com TEPT50 indivíduos saudáveis100% homens Prevalência de DTM foi de 48% nos veteranos e 8% grupo controle.Diagnóstico mais comum foi dor miofascial entre os veteranos e deslocamento de disco no grupo controle.
Fillingim et al.19 Coorte 3.263 indivíduos saudáveis acompanhados por 2,8 anos TEPT foi associado com maior incidência de DTM dolorosa (taxa de risco=1,38).

DTM = disfunção temporomandibular; TEPT = transtorno de estresse pós-traumático.

A relação entre TEPT e DTM foi investigada por meio de estudos do tipo transversal, caso-controle e coorte. Dentre os pacientes com DTM, 43 a 46% reportaram ao menos um evento estressor traumático6,7. A prevalência de TEPT em pacientes com DTM variou entre 12,6 e 23,6%% nos estudos6,7,17. A amostra de pacientes com DTM foi composta em sua maioria por mulheres, com idade média variando de 37 a 47 anos.

Um trabalho avaliou apenas indivíduos com dor miofascial da musculatura mastigatória7 e três estudos investigaram populações com DTM dolorosa muscular e articular6,17,18. Nesses trabalhos6,7,17,18 os participantes não foram diagnosticados formalmente (diagnóstico médico) com TEPT, mas apresentavam sintomas consistentes com o diagnóstico de TEPT identificados peloPost-Traumatic Stress Disorder Check List-Civilian (PCL-C)26, um questionário estruturado, desenvolvido segundo o DSM, e validado para investigar a prevalência de TEPT em levantamentos epidemiológicos.

Apenas um trabalho investigou a prevalência de DTM em indivíduos com TEPT8. A prevalência de DTM foi de 48% nos sujeitos com TEPT e 8% em indivíduos saudáveis. O diagnóstico de DTM mais comum foi dor miofascial entre os indivíduos com TEPT, enquanto no grupo controle foi deslocamento de disco. A população com TEPT estudada consistiu de veteranos de guerra, idade média de 42 anos e com diagnóstico médico de TEPT.

Associação positiva entre sintomas de TEPT e variáveis como intensidade da dor, incapacitação, disfunção psicológica, dificuldades de enfrentamento da dor, interferência nas atividades diárias e problemas de sono foi encontrada em três estudos6,17,18.

Por último, um estudo coorte reportou que TEPT prediz a incidência de DTM dolorosa em populações saudáveis com taxa de risco de 1,3819.

DISCUSSÃO

A relação bidirecional entre TEPT e DTM dolorosa encontra suporte em estudos que avaliaram a prevalência, a incidência e a correlação entre as duas condições. Aproximadamente metade dos pacientes com DTM relatou ao menos um evento estressor traumático ao longo da vida6,7 e 12,6 a 23,6% preencheram os critérios para TEPT6,7,17. Estudos epidemiológicos demonstram que 30 a 90% da população reportam história de eventos traumáticos; entretanto, a prevalência de TEPT é inferior a 10%27,28. Portanto, os estudos incluídos indicaram maior prevalência de TEPT em indivíduos com DTM que na população geral. Esses resultados corroboram uma revisão sistemática recentemente publicada demonstrando que há evidência suficiente para confirmar a associação entre TEPT e condições dolorosas crônicas29. Além disso, o TEPT parece estar fortemente associado a determinadas condições de dor crônica no segmento craniofacial do que a outras condições. Em uma análise por subgrupo, a prevalência de TEPT foi maior entre indivíduos com cefaleia e dor facial (9 a 25%) do que em indivíduos com dor lombar (0,3 a 0,7%)29,30.

Pacientes com DTM relataram estressores traumáticos de naturezas diversas. Saber que um familiar ou amigo foi ferido ou morto; vivenciar acidentes automobilísticos e sofrer ataques violentos foram as experiências traumáticas mais comumente reportadas e de importante significado pessoal para pacientes com DTM17.

A prevalência de TEPT para diferentes subgrupos de DTM foi investigada por Bertoli et al.6. Embora não estatisticamente significativo, os valores indicaram maior prevalência de TEPT em indivíduos com dor em músculos da mastigação quando comparados à dor na ATM. Uma explicação para esses resultados é a maior vulnerabilidade psicológica encontrada em indivíduos com mialgia. Esses pacientes apresentam elevados níveis de ansiedade, depressão, incapacidade relacionada à dor e reportam maior número de eventos estressantes que indivíduos com artralgia31,32. Estudos adicionais investigando a prevalência de TEPT em subgrupos de pacientes com DTM são necessários para elucidar esse resultado.

Sob outra perspectiva, a prevalência de DTM é maior em indivíduos com TEPT quando comparados a indivíduos sem TEPT8. Estudos dessa natureza são realizados principalmente em populações de risco para TEPT, como veteranos de guerras ou vítimas de catástrofes naturais. O desenvolvimento de TEPT após eventos traumáticos está associado com o risco aumentado de dor musculoesquelética e síndromes somáticas funcionais (SSF)33,34.

Ademais, indivíduos com ambas as condições, DTM e TEPT, apresentaram maior intensidade de dor, disfunção psicológica, interferência nas atividades diárias, problemas de sono e dificuldades de enfrentamento da dor quando comparados aos indivíduos sem TEPT6,17,18.

Esses resultados podem ser reflexos de alterações no processamento de dor encontradas em indivíduos com TEPT. Recente estudo com testes quantitativos sensoriais demonstrou aumento da sensibilidade dolorosa (hiperalgesia) possivelmente relacionada a processos de sensibilização central nesses sujeitos35. Por outro lado, TEPT foi associado com redução da sensibilidade a estímulos nocivos (hipoalgesia)36. Esse tipo de padrão sugere preservação das vias sensitivas e ausência de sensibilização central e indica que a percepção de dor nesses pacientes é modulada centralmente por fatores emocionais36. Entretanto, ainda é incerto se alterações no processamento de dor são fatores de risco pré-existentes para desenvolvimento de TEPT ou se são consequências da exposição a traumas e suas implicações neurobiológicas.

Um conjunto de processos fisiológicos e psicológicos é desencadeado quando o ser humano experimenta eventos estressantes ou traumáticos. Para muitos, essas alterações fisiológicas retornam ao normal uma vez que o estressor ou trauma é cessado. Entretanto, o estado inicial de hiperexcitação pode tornar-se crônico para alguns indivíduos. A hiperexcitação crônica leva à desregulação do sistema fisiológico de estresse e ao desenvolvimento de várias alterações. Estudos demostraram disfunção no eixo hipotálamo-pituitário-adrenal (HPA)37 e padrões de ativação anormais em áreas cerebrais fronto-límbicas (córtex pré-frontal, hipocampo, ínsula e amigdala) em indivíduos com TEPT38. Ademais, a experiência de trauma também pode impactar a interpretação de um estímulo potencialmente ameaçador. Esse viés de interpretação pode então resultar em comportamento de esquiva, catastrofização dos sintomas e amplificação do estado de doença34.

Estudos investigando a relação temporal entre DTM e TEPT são escassos na literatura e esta revisão identificou apenas um estudo de coorte19. Fillingim et al.19 reportaram que a presença de TEPT em indivíduos saudáveis prediz o risco para desenvolvimento de DTM dolorosa (Taxa de Risco 1,38). Esse resultado corrobora com achados de estudos retrospectivos. Uma recente meta-análise demonstrou que a exposição a eventos de vida traumáticos como abuso físico, sexual, emocional, combate em guerras ou diagnóstico de TEPT aumenta em 2,7 vezes a chance de um indivíduo desenvolver SSF como DTM, fibromialgia, dor crônica generalizada, síndrome da fadiga crônica e síndrome do intestino irritável34. Além disso, quando o trauma resulta em TEPT, a ligação entre exposição a eventos traumáticos e SSF torna-se mais pronunciado. Isso ilustra o impacto que o desenvolvimento de TEPT após um trauma pode ocasionar na saúde. Enquanto uma pessoa exposta a um trauma pode ou não ter resposta mal adaptativa em longo prazo, um indivíduo que desenvolve TEPT provavelmente irá ter diversas consequências fisiológicas, psicológicas e comportamentais que podem limitar a recuperação e podem resultar no desenvolvimento de SSF34. Pesquisas adicionais com metodologias prospectivas para delinear relação temporal entre TEPT e DTM e os fatores que influenciam essa relação são necessárias.

Entender as razões que explicam a coexistência entre TEPT e DTM dolorosa é difícil devido à sobreposição de sintomas. Ambas as condições compartilham de hipervigilância somática, comportamento de esquiva, altos níveis de medo e excitação a estímulos traumáticos, sofrimento e desregulação do sistema de estresse28,39. Alguns modelos teóricos têm sido propostos para explicar a relação entre dor crônica e TEPT10-12, entretanto nenhum apresenta significante suporte empírico. O modelo de manutenção mútua proposto por Sharp e Harvey é o mais difundido10. Nesse modelo, os componentes cognitivo, afetivo e comportamental da dor crônica exacerbam e mantêm o TEPT; ao mesmo tempo em que os componentes fisiológico, afetivo e comportamental do TEPT exacerbam e mantêm problemas relacionados à dor crônica. Por exemplo, a dor em indivíduos com TEPT pode causar desconforto, aumentar o estresse, apatia e ser gatilho para relembrar o trauma. Por outro lado, relembrar o trauma promove comportamento de hipervigilância e esquiva de atividades relacionadas à dor que resultam na amplificação da experiência dolorosa. O indivíduo então se envolve em um ciclo vicioso onde os sintomas de TEPT e dor interagem produzindo sofrimento emocional e incapacidade funcional que se autossustentam10.

Implicações clínicas

Desordens psiquiátricas relacionadas a eventos traumáticos geralmente passam despercebidas quando avaliamos indivíduos com DTM. Considerando a alta prevalência de TEPT nesses pacientes, especialmente nos casos de mialgia da musculatura mastigatória, é prudente adotar instrumentos de rastreamento para TEPT, pois há chance dessa condição estar presente. Outra implicação é que tratamentos para a dor crônica são demorados e requerem aderência do paciente. Indivíduos diagnosticados com TEPT apresentam três vezes mais chances de não aderirem ao tratamento40. Ademais, indivíduos com DTM dolorosa que reportam elevados níveis de sintomas psiquiátricos compõem um subgrupo de pacientes para os quais os tratamentos convencionais não são efetivos9. Nesses casos, intervenções eficazes para ambos, DTM e TEPT, incluindo terapias psiquiátrica e psicológica, devem ser consideradas no plano de tratamento.

CONCLUSÃO

A presente revisão descreveu uma relação de coexistência complexa entre TEPT e DTM dolorosa. O TEPT ocorre frequentemente em pacientes com DTM e ao mesmo tempo, maior prevalência de DTM é encontrada em indivíduos com TEPT. Há uma tendência indicando maior relação entre TEPT e dor muscular que dor na ATM. A presença de TEPT modula o nível de comprometimento físico, psicológico e comportamental em indivíduos com DTM e pode predizer o início desta condição dolorosa.

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