INTRODUÇÃO

Disfunção temporomandibular (DTM) compreende um grupo de condições musculoesqueléticas que envolvem a articulação temporomandibular (ATM), músculos mastigatórios e estruturas associadas¹. É um importante problema de saúde pública afetando 5 a 12% da população mundial e representa a condição dolorosa crônica mais comum na região orofacial^2,3.

O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) é uma desordem de ansiedade relativamente comum e pode ser definido como um conjunto de sintomas que se manifesta após exposição a um evento estressor ou traumático⁴. De acordo com a 5ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM, sigla em inglês), para o diagnóstico de TEPT é necessário que o indivíduo seja exposto a evento estressor como morte, ameaça de morte, lesão grave real ou possível, violência sexual real ou possível nas seguintes formas: exposição direta, testemunho do trauma, tomar conhecimento que um familiar ou amigo foi exposto ao trauma ou exposição indireta a detalhes do trauma⁴. O TEPT é caracterizado por sintomas de pensamentos negativos e inoportunos sobre o trauma, pesadelos, aflição emocional, aumento da reatividade a estímulos estressantes e comportamento de esquiva/evitação⁴. A persistência desses sintomas é o que caracteriza o quadro patológico; ou seja, o TEPT reflete uma falha de adaptação fisiológica e psicológica, em que reações agudas normais a um estressor não são corrigidas ao longo do tempo⁵.

Evidências demonstram que quadros dolorosos crônicos de DTM frequentemente coexistem com o TEPT. Estudos epidemiológicos indicaram que o TEPT é mais prevalente em pacientes com DTM quando comparados à população geral^6,7 e indivíduos com TEPT também apresentaram mais comumente DTM que indivíduos sem o transtorno⁸. Além disso, a relação de comorbidade entre DTM e TEPT pode ser um fator complicador para o manuseio da DTM, à medida que reduz a eficácia das intervenções terapêuticas comumente empregadas⁹.

As razões para a relação clinicamente observável entre DTM e TEPT não são completamente conhecidas, mas alguns modelos teóricos têm sido propostos para explicar a relação entre dor crônica e TEPT^10-12. Dentre eles, o modelo de manutenção mútua¹⁰ é o mais difundido e sugere que componentes relacionados ao TEPT e à condição dolorosa exacerbam e mantenham uma a outra.

Considerando o impacto negativo do TEPT no manuseio de pacientes com DTM, este estudo revê, como objetivo, descrever a relação de coexistência entre DTM e TEPT, assim como as implicações clínicas envolvidas nessa relação.

CONTEÚDO

Uma busca não sistemática da literatura para estudos sobre a relação entre TEPT e DTM publicados entre 2007 e junho de 2017 foi realizada nas bases de dados Pubmed, BVS e LILACS. A busca incluiu os seguintes descritores:temporomandibular joint; temporomandibular joint disorders; temporomandibular joint dysfunction syndrome; craniomandibular disorderscombinados comstress disorders,traumatic; stress disorders, post-traumatic; combat disorders epsychological trauma. Os títulos e resumos dos artigos foram avaliados para identificar os critérios de inclusão. Não houve restrição para idade e sexo dos participantes. Os trabalhos deveriam apresentar resultado primário e escrito na língua portuguesa ou inglesa. Para verificar a relação de coexistência entre TEPT e DTM, os seguintes critérios foram adotados:

1. Estudos do tipo transversal, caso-controle, ensaio clínico randomizado ou coorte;

2. Diagnóstico de DTM baseado em critério validado (RDC/TMD¹³, DC/TMD¹⁴ ou AAOP guidelines¹⁵);

3. Diagnóstico médico de TEPT, ou baseado em questionário estruturado definido pelo DSM^4,16.

RESULTADOS

A busca nas bases de dados resultou em um total de 116 artigos. Após triagem dos títulos e resumos, 12 artigos foram selecionados para leitura completa dos textos. Destes, seis preencherem os critérios de inclusão^6-8,17-19. Um trabalho foi excluído por não avaliar a relação entre DTM e TEPT²⁰ e cinco por não utilizar critério diagnóstico validado para DTM, avaliando apenas sinais e sintomas de disfunção na população estudada^21-25. O fluxograma do processo de seleção dos artigos está representado nafigura 1 e as informações dos estudos incluídos na revisão encontram-se na tabela 1.

Figura 1 Fluxograma do processo de seleção dos estudos DTM = disfunção temporomandibular; TEPT = transtorno de estresse pós-traumático. 

A relação entre TEPT e DTM foi investigada por meio de estudos do tipo transversal, caso-controle e coorte. Dentre os pacientes com DTM, 43 a 46% reportaram ao menos um evento estressor traumático^6,7. A prevalência de TEPT em pacientes com DTM variou entre 12,6 e 23,6%% nos estudos^6,7,17. A amostra de pacientes com DTM foi composta em sua maioria por mulheres, com idade média variando de 37 a 47 anos.

Um trabalho avaliou apenas indivíduos com dor miofascial da musculatura mastigatória⁷ e três estudos investigaram populações com DTM dolorosa muscular e articular^6,17,18. Nesses trabalhos^6,7,17,18 os participantes não foram diagnosticados formalmente (diagnóstico médico) com TEPT, mas apresentavam sintomas consistentes com o diagnóstico de TEPT identificados peloPost-Traumatic Stress Disorder Check List-Civilian (PCL-C)²⁶, um questionário estruturado, desenvolvido segundo o DSM, e validado para investigar a prevalência de TEPT em levantamentos epidemiológicos.

Apenas um trabalho investigou a prevalência de DTM em indivíduos com TEPT⁸. A prevalência de DTM foi de 48% nos sujeitos com TEPT e 8% em indivíduos saudáveis. O diagnóstico de DTM mais comum foi dor miofascial entre os indivíduos com TEPT, enquanto no grupo controle foi deslocamento de disco. A população com TEPT estudada consistiu de veteranos de guerra, idade média de 42 anos e com diagnóstico médico de TEPT.

Associação positiva entre sintomas de TEPT e variáveis como intensidade da dor, incapacitação, disfunção psicológica, dificuldades de enfrentamento da dor, interferência nas atividades diárias e problemas de sono foi encontrada em três estudos^6,17,18.

Por último, um estudo coorte reportou que TEPT prediz a incidência de DTM dolorosa em populações saudáveis com taxa de risco de 1,38¹⁹.

DISCUSSÃO

A relação bidirecional entre TEPT e DTM dolorosa encontra suporte em estudos que avaliaram a prevalência, a incidência e a correlação entre as duas condições. Aproximadamente metade dos pacientes com DTM relatou ao menos um evento estressor traumático ao longo da vida^6,7 e 12,6 a 23,6% preencheram os critérios para TEPT^6,7,17. Estudos epidemiológicos demonstram que 30 a 90% da população reportam história de eventos traumáticos; entretanto, a prevalência de TEPT é inferior a 10%^27,28. Portanto, os estudos incluídos indicaram maior prevalência de TEPT em indivíduos com DTM que na população geral. Esses resultados corroboram uma revisão sistemática recentemente publicada demonstrando que há evidência suficiente para confirmar a associação entre TEPT e condições dolorosas crônicas²⁹. Além disso, o TEPT parece estar fortemente associado a determinadas condições de dor crônica no segmento craniofacial do que a outras condições. Em uma análise por subgrupo, a prevalência de TEPT foi maior entre indivíduos com cefaleia e dor facial (9 a 25%) do que em indivíduos com dor lombar (0,3 a 0,7%)^29,30.

Pacientes com DTM relataram estressores traumáticos de naturezas diversas. Saber que um familiar ou amigo foi ferido ou morto; vivenciar acidentes automobilísticos e sofrer ataques violentos foram as experiências traumáticas mais comumente reportadas e de importante significado pessoal para pacientes com DTM¹⁷.

A prevalência de TEPT para diferentes subgrupos de DTM foi investigada por Bertoli et al.⁶. Embora não estatisticamente significativo, os valores indicaram maior prevalência de TEPT em indivíduos com dor em músculos da mastigação quando comparados à dor na ATM. Uma explicação para esses resultados é a maior vulnerabilidade psicológica encontrada em indivíduos com mialgia. Esses pacientes apresentam elevados níveis de ansiedade, depressão, incapacidade relacionada à dor e reportam maior número de eventos estressantes que indivíduos com artralgia^31,32. Estudos adicionais investigando a prevalência de TEPT em subgrupos de pacientes com DTM são necessários para elucidar esse resultado.

Sob outra perspectiva, a prevalência de DTM é maior em indivíduos com TEPT quando comparados a indivíduos sem TEPT⁸. Estudos dessa natureza são realizados principalmente em populações de risco para TEPT, como veteranos de guerras ou vítimas de catástrofes naturais. O desenvolvimento de TEPT após eventos traumáticos está associado com o risco aumentado de dor musculoesquelética e síndromes somáticas funcionais (SSF)^33,34.

Ademais, indivíduos com ambas as condições, DTM e TEPT, apresentaram maior intensidade de dor, disfunção psicológica, interferência nas atividades diárias, problemas de sono e dificuldades de enfrentamento da dor quando comparados aos indivíduos sem TEPT^6,17,18.

Esses resultados podem ser reflexos de alterações no processamento de dor encontradas em indivíduos com TEPT. Recente estudo com testes quantitativos sensoriais demonstrou aumento da sensibilidade dolorosa (hiperalgesia) possivelmente relacionada a processos de sensibilização central nesses sujeitos³⁵. Por outro lado, TEPT foi associado com redução da sensibilidade a estímulos nocivos (hipoalgesia)³⁶. Esse tipo de padrão sugere preservação das vias sensitivas e ausência de sensibilização central e indica que a percepção de dor nesses pacientes é modulada centralmente por fatores emocionais³⁶. Entretanto, ainda é incerto se alterações no processamento de dor são fatores de risco pré-existentes para desenvolvimento de TEPT ou se são consequências da exposição a traumas e suas implicações neurobiológicas.

Um conjunto de processos fisiológicos e psicológicos é desencadeado quando o ser humano experimenta eventos estressantes ou traumáticos. Para muitos, essas alterações fisiológicas retornam ao normal uma vez que o estressor ou trauma é cessado. Entretanto, o estado inicial de hiperexcitação pode tornar-se crônico para alguns indivíduos. A hiperexcitação crônica leva à desregulação do sistema fisiológico de estresse e ao desenvolvimento de várias alterações. Estudos demostraram disfunção no eixo hipotálamo-pituitário-adrenal (HPA)³⁷ e padrões de ativação anormais em áreas cerebrais fronto-límbicas (córtex pré-frontal, hipocampo, ínsula e amigdala) em indivíduos com TEPT³⁸. Ademais, a experiência de trauma também pode impactar a interpretação de um estímulo potencialmente ameaçador. Esse viés de interpretação pode então resultar em comportamento de esquiva, catastrofização dos sintomas e amplificação do estado de doença³⁴.

Estudos investigando a relação temporal entre DTM e TEPT são escassos na literatura e esta revisão identificou apenas um estudo de coorte¹⁹. Fillingim et al.¹⁹ reportaram que a presença de TEPT em indivíduos saudáveis prediz o risco para desenvolvimento de DTM dolorosa (Taxa de Risco 1,38). Esse resultado corrobora com achados de estudos retrospectivos. Uma recente meta-análise demonstrou que a exposição a eventos de vida traumáticos como abuso físico, sexual, emocional, combate em guerras ou diagnóstico de TEPT aumenta em 2,7 vezes a chance de um indivíduo desenvolver SSF como DTM, fibromialgia, dor crônica generalizada, síndrome da fadiga crônica e síndrome do intestino irritável³⁴. Além disso, quando o trauma resulta em TEPT, a ligação entre exposição a eventos traumáticos e SSF torna-se mais pronunciado. Isso ilustra o impacto que o desenvolvimento de TEPT após um trauma pode ocasionar na saúde. Enquanto uma pessoa exposta a um trauma pode ou não ter resposta mal adaptativa em longo prazo, um indivíduo que desenvolve TEPT provavelmente irá ter diversas consequências fisiológicas, psicológicas e comportamentais que podem limitar a recuperação e podem resultar no desenvolvimento de SSF³⁴. Pesquisas adicionais com metodologias prospectivas para delinear relação temporal entre TEPT e DTM e os fatores que influenciam essa relação são necessárias.

Entender as razões que explicam a coexistência entre TEPT e DTM dolorosa é difícil devido à sobreposição de sintomas. Ambas as condições compartilham de hipervigilância somática, comportamento de esquiva, altos níveis de medo e excitação a estímulos traumáticos, sofrimento e desregulação do sistema de estresse^28,39. Alguns modelos teóricos têm sido propostos para explicar a relação entre dor crônica e TEPT^10-12, entretanto nenhum apresenta significante suporte empírico. O modelo de manutenção mútua proposto por Sharp e Harvey é o mais difundido¹⁰. Nesse modelo, os componentes cognitivo, afetivo e comportamental da dor crônica exacerbam e mantêm o TEPT; ao mesmo tempo em que os componentes fisiológico, afetivo e comportamental do TEPT exacerbam e mantêm problemas relacionados à dor crônica. Por exemplo, a dor em indivíduos com TEPT pode causar desconforto, aumentar o estresse, apatia e ser gatilho para relembrar o trauma. Por outro lado, relembrar o trauma promove comportamento de hipervigilância e esquiva de atividades relacionadas à dor que resultam na amplificação da experiência dolorosa. O indivíduo então se envolve em um ciclo vicioso onde os sintomas de TEPT e dor interagem produzindo sofrimento emocional e incapacidade funcional que se autossustentam¹⁰.

CONCLUSÃO

A presente revisão descreveu uma relação de coexistência complexa entre TEPT e DTM dolorosa. O TEPT ocorre frequentemente em pacientes com DTM e ao mesmo tempo, maior prevalência de DTM é encontrada em indivíduos com TEPT. Há uma tendência indicando maior relação entre TEPT e dor muscular que dor na ATM. A presença de TEPT modula o nível de comprometimento físico, psicológico e comportamental em indivíduos com DTM e pode predizer o início desta condição dolorosa.