Introdução

Evidências em escala mundial indicam uma relação direta entre adoecimento mental e desemprego, subemprego ou aposentadoria precoce. Tanto a chance de estar empregado quanto o número de horas trabalhadas e de oportunidades de treinamento é significativamente menor no grupo de indivíduos com transtornos mentais ¹.

Desemprego e subemprego são determinantes sociais da saúde, pois tais condições afetam por diferentes vias a vida dos trabalhadores, das famílias e das comunidades em geral ². Tais relações apresentam efeito bidirecional ³. Os quadros de transtornos mentais são incapacitantes (temporária ou definitivamente) ⁴, tendo sido verificadas maiores taxas de absenteísmo entre aqueles que padecem de tais morbidades ⁵. Se a ocorrência for precoce, serão menores as chances de iniciar, prosseguir ou de se manter ativo numa profissão, haja vista os déficits de formação por causa das perturbações sofridas no desenvolvimento da etapa escolar ⁶. Sintomas de depressão em indivíduos ativos na linha de base foram preditores de desemprego nos anos seguintes ⁷.

Em homens dos Estados Unidos, casos incidentes, reincidentes ou persistentes de depressão maior foram associados à maior chance de subemprego e desemprego ou afastamento definitivo do mercado de trabalho. Os casos de remissão recente de sintomas (há menos de um ano) foram associados à maior chance de trabalho parcial e desemprego. Em amostra de mulheres as desvantagens foram mais marcantes se comparadas aos homens no tocante à inserção no mercado de trabalho para todos os casos, com exceção dos casos persistentes ⁸.

No Brasil, entre 2007-2009, 465.932 empregados estavam afastados, recebendo benefício da Previdência Social, devido ao diagnóstico de transtornos mentais e comportamentais. No triênio 2010-2012, a cifra diminuiu, 448.702 afastamentos. Em ambos os triênios, o referido grupo de diagnósticos ocupou o segundo lugar no ranking dos afastamentos ativos, atrás das doenças do sistema osteomuscular, e na frente das doenças do aparelho circulatório ^9,10.

Nos últimos anos, estudos epidemiológicos no país examinaram as relações saúde, trabalho e emprego. Foram identificadas prevalências elevadas de morbidades psíquicas em trabalhadores de determinada área urbana ¹¹ e em categorias profissionais específicas: médicos ¹², eletricitários ¹³, agentes comunitários de saúde ¹⁴, professores ¹⁵, entre outros. Ainda sobre as relações entre saúde mental e trabalho, estudos examinaram os efeitos das relações informais de emprego ¹⁶, dos turnos alternados ¹⁷ e da reestruturação produtiva ¹⁸. Análises dos afastamentos ¹⁹ e do retorno ²⁰ de trabalhadores diagnosticados com transtornos mentais foram publicadas.

Apesar dos avanços no campo de pesquisa, não foram encontrados resultados sobre os vínculos de emprego daqueles que se encontram em tratamento psiquiátrico. Tal lacuna amplia as indagações no referido campo, uma vez reconhecida a influência positiva da inserção do emprego sobre a saúde mental ²¹. Com o intuito de preencher essa lacuna, o presente estudo focalizou pacientes internados em hospitais psiquiátricos e acompanhados em ambulatórios de saúde mental no país. O objetivo foi investigar se características individuais estão associadas ao tipo de inserção no mercado de trabalho. Examinou-se a seguinte hipótese: pacientes com quadros psiquiátricos graves, histórico de internação psiquiátrica e cujos sintomas psiquiátricos iniciaram na infância ou adolescência teriam menor chance de ingresso e permanência no mercado.

Métodos

O presente estudo é parte do Projeto PESSOAS (Pesquisa em Soroprevalência de AIDS na Saúde Mental). Trata-se de um estudo transversal multicêntrico nacional realizado em 2006 com foco em adultos usuários de serviços de saúde mental no Brasil. Os participantes foram recrutados em 26 unidades públicas de saúde mental cadastradas no Ministério da Saúde, incluindo 11 hospitais psiquiátricos (internação) e 15 serviços ambulatoriais de saúde mental, denominados Centros de Atenção Psicossocial (CAPS).

A amostra foi proporcional ao tipo de unidade de saúde mental no país (hospital = 38%; CAPS = 62%). Para cada tipo de unidade, o tamanho amostral foi proporcional ao número de casos de AIDS por região do país: 2% na Região Norte, 9% na Nordeste, 16% na Sul, 69% na Sudeste e 5% na Centro-oeste. Ademais, no intuito de garantir uma ampla representação de adultos com transtornos mentais usuários dos serviços, a seleção foi independente do diagnóstico psiquiátrico. A amostra total (N = 2.475) foi obtida com utilização de uma estratégia de amostragem em dois estágios. Primeiro, as unidades foram selecionadas de forma aleatória e proporcional (número de leitos para os hospitais; número de pacientes registrados para os CAPS). No segundo passo, os pacientes foram selecionados por amostragem aleatória simples ²².

Os critérios de elegibilidade para inclusão no estudo foram: ter 18 anos ou mais, estar em tratamento psiquiátrico em hospitais ou CAPS, ser capaz de assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e de responder ao instrumento de coleta de dados (aplicação face a face). A capacidade dos participantes de entender os objetivos do estudo foi avaliada preliminarmente por meio do Mini-Mental State Examination adaptado (brief-MMSE). O projeto foi aprovado por cada instituição local (CAPS e hospitais), pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (ETIC 125/03) e pelo Conselho Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP 592/2006).A coleta de dados foi realizada por profissionais de saúde treinados, após teste e validação do instrumento em um estudo piloto ²². O desfecho ("inserção no mercado de trabalho") foi avaliado por meio de duas questões: "Você teve alguma renda/remuneração nos últimos 6 meses?" e "A sua principal fonte de renda foi de (aquela que você recebeu maior remuneração)?". A primeira questão permitiu identificar o grupo que obteve renda no período indicado. A segunda, ao identificar a fonte da renda, permitiu discriminar o tipo de inserção do sujeito no mercado de trabalho. As respostas subsidiaram a elaboração dos três níveis da variável desfecho: (1) inseridos no mercado de trabalho - aqueles que informaram receber salário mensal, renda temporária ou na condição de autônomo; (2) afastados temporariamente do mercado - aqueles licenciados por problemas de saúde que declararam possuir renda relacionada à ajuda de familiares ou amigos, pensão, ou benefício originado do Estado, dentre outros; e também aqueles que não declararam renda; (3) afastados definitivamente do mercado de trabalho - aqueles aposentados por invalidez.

As demais variáveis foram classificadas em três blocos: (1) características sociodemográficas (sexo, idade, escolaridade, estado civil, cor, tipo de moradia e história de ter morado na rua); (2) saúde geral e hábitos de vida (presença de outros problemas de saúde, tabagismo e uso de substâncias psicoativas - álcool e drogas); (3) variáveis clínicas (registro de medicação para contenção física, histórico de internação ao longo da vida, unidade de atendimento, idade da primeira internação ou início do tratamento e diagnóstico psiquiátrico de transtorno mental grave). Informações sobre outros problemas de saúde foram obtidos por meio de autorrelato enquanto os diagnósticos psiquiátricos foram obtidos de prontuários médicos e codificados segundo os critérios da 10ª revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) ²³. No caso de mais de um diagnóstico registrado, eles foram hierarquicamente classificados de acordo com a gravidade, da seguinte forma: (1) transtornos psicóticos; (2) transtorno bipolar; (3) depressão com sintomas psicóticos; (4) depressão; (5) ansiedade; (6) transtorno por uso de substâncias; e, (7) outros (e.g., transtorno do humor, de personalidade e de comportamento, epilepsias). Para fins desta análise, os diagnósticos (1), (2) e (3) (CID-10: F20.0-F29; F31.0-F31.9 ou F32.3) foram agrupados e classificados como transtornos mentais graves. O uso de substâncias foi hierarquicamente classificado em nunca ter usado álcool ou drogas ilícitas, somente álcool, drogas ilícitas exceto injetáveis e, por último, drogas injetáveis.

Inicialmente, foi conduzida uma análise descritiva. Essa etapa incluiu o cálculo de médias e desvios padrão para variáveis contínuas e discretas e porcentagens para variáveis ordinais e nominais. As associações entre as variáveis explicativas e a inserção no mercado de trabalho (estar afastado temporária ou definitivamente do trabalho) foram avaliadas por meio de regressão logística multinomial (uni e multivariada). A categoria "estar inserido no mercado de trabalho (trabalhando nos últimos seis meses)" foi usada como referência. A magnitude das associações foi estimada pela razão de chances (odds ratio - OR) com intervalo de 95% de confiança (IC95%).

Na análise univariada, todas as variáveis associadas aos desfechos a um valor de p < 0,20 foram incluídas nas análises multivariadas por blocos (modelos intermediários). Na sequência, nas análises por blocos (bloco 1 - características sociodemográficas; bloco 2 - saúde geral e hábitos de vida; bloco 3 - variáveis clínicas), adotou-se como critério um valor de p < 0,10 para retirada manual de variáveis (procedimento de eliminação backward). Por fim, foi realizada a análise multivariada final com todas as variáveis associadas ao desfecho nos modelos por blocos. Foi utilizado o procedimento de eliminação backward com retirada manual, e somente permaneceram no modelo final aquelas variáveis com p < 0,05. Vale notar que o valor de p foi menos estrito nas análises univariadas (p < 0,20), sendo reduzido gradativamente nas etapas seguintes (p < 0,10 e p < 0,05). O objetivo de tal estratégia foi evitar a exclusão inadequada de variáveis potencialmente associadas aos desfechos no modelo final. Para avaliar o ajuste dos modelos, foi utilizado o teste de Hosmer-Lemeshow para cada nível da variável dependente. As análises foram realizadas no Stata, versão 8.0 (StataCorp LP, College Station, Estados Unidos).

Resultados

As características sociodemográficas, clínicas e ocupacionais da amostra (N = 2.475) são apresentadas na Tabela 1. A maioria é composta por participantes do sexo feminino, brancos, com mais de 40 anos de idade, vivendo sem companheiro (solteiros, divorciados ou viúvos). A escolaridade formal é baixa (49,1% frequentaram a escola por menos de cinco anos). Predominam os pacientes que vivem em moradia estável e sem histórico de morar na rua.

Quanto às variáveis clínicas e situação de saúde, destaca-se a alta prevalência de tabagismo (52,4%) e histórico de uso de substâncias psicoativas (67,7%), incluindo álcool e drogas ilícitas. Quase metade dos participantes relatou ter sido diagnosticado com algum outro problema de saúde. A maioria (54%) possui histórico de internação psiquiátrica e não recebeu indicação de medicação para contenção física e recebiam tratamento em CAPS; 15,8% dos respondentes foram internados pela primeira vez ou receberam o primeiro tratamento em CAPS após os 18 anos de idade. Observa-se ainda que a maioria dos pacientes foi diagnosticada com algum transtorno mental grave (Tabela 1).

A análise das informações sobre renda e ocupação permitiu identificar a situação dos participantes no mercado de trabalho. Quatrocentos e quarenta (17,8%) relataram estar inseridos no mercado de trabalho: 184 estavam empregados (com salário mensal) e 256 atuavam em algum tipo de trabalho temporário ou na condição de autônomo. Quase metade dos participantes (46,6%) negou qualquer fonte de renda individual no período indicado ou obteve renda não relacionada à atividade laboral (por exemplo, auxílio do Estado, pensão, auxílio de familiares). Por fim, 881 (35,6%) afirmaram receber benefício ou aposentadoria por invalidez. A Tabela 1 apresenta ainda outras informações sobre renda, tipo de atividade profissional e aposentadoria.

A análise univariada (Tabela 2) indicou associações estatisticamente significativas entre afastamento temporário do mercado de trabalho e sexo (OR = 1,97 para mulheres), escolaridade (OR = 2,1 para < 5 anos), estado civil (OR = 1,53 para solteiros, divorciados ou viúvos), tipo de moradia (OR = 3,00 para situação instável), uso de substâncias psicoativas (OR = 0,55 para apenas álcool; OR = 0,46 para outras drogas não injetáveis), histórico de internação (OR = 2,20), idade de início do primeiro tratamento ou internação (OR = 2,67 para menos de 18 anos) e diagnóstico psiquiátrico (OR = 2,15 para transtorno mental grave).

Quanto ao afastamento definitivo, encontraram-se associações significativas com idade (OR = 2,22 para > 40 anos), escolaridade (OR = 1,78 para < 5 anos), estado civil (OR = 1,36 para solteiros, divorciados ou viúvos), tipo de residência (OR = 1,74 para moradia instável), uso de substâncias psicoativas (OR = 0,60 para apenas álcool; OR = 0,50 para outras drogas não injetáveis), local de atendimento (OR = 1,81 para CAPS), histórico de internação (OR = 4,17), idade do início do tratamento ou primeira internação (OR = 2,61 para menos de 18 anos) e diagnóstico (OR = 2,81 para transtorno mental grave).

A análise multivariada intermediária indicou uma maior chance de estar temporariamente afastado do mercado de trabalho (sem trabalhar nos últimos seis meses) entre pacientes do sexo feminino (OR = 2,54; IC95%: 1,99-3,23), menos escolarizados (OR = 2,10; IC95%: 1,65-2,66), solteiros, divorciados ou viúvos (OR = 1,93; IC95% 1,50-2,49), sem residência estável (OR = 2,70; IC95%: 1,74-4,18), histórico de internação ao longo da vida (OR = 1,34; IC95%: 1,03-1,7), cujo primeiro episódio de internação antes dos 18 anos (OR = 2,34; IC95%: 1,53-3,59) e com diagnóstico de transtorno mental grave (OR = 1,99; IC95%: 1,57-2,53). Fazer uso de álcool (OR = 0,57; IC95%: 0,42-0,74), drogas não injetáveis (OR = 0,38; IC95%: 0,28-0,53) e drogas injetáveis (OR = 0,37; IC95%: 0,17-0,81) diminuiu a chance de estar sem trabalhar nos últimos seis meses.

A análise por blocos para afastamento definitivo do mercado de trabalho (aposentadoria por invalidez) mostrou que o desfecho é mais frequente no grupo de pacientes mais velhos (OR = 2,14; IC95%: 1,68-2,73), solteiros, divorciados ou viúvos (OR = 1,56; IC95%: 1,22-2,00), com menor escolaridade (OR = 1,54; IC95%: 1,21-1,97), histórico de internação ao longo da vida (OR = 2,88; IC95%: 2,21-3,75) e diagnóstico de transtorno mental grave (OR = 2,19; IC95%: 1,69-2,83). Fazer uso de álcool (OR = 0,58; IC95%: 0,43-0,79), drogas não injetáveis (OR = 0,34; IC95%: 0,24-0,9) e drogas injetáveis (OR = 0,37; IC95%: 0,17-0,81) também diminuiu a chance de estar aposentado por invalidez. Para os dois desfechos, as mesmas variáveis dos modelos intermediários permaneceram nos modelos multivariados finais como preditores independentes (Tabela 3).

Discussão

O estudo nacional, de caráter multicêntrico, focalizou uma amostra de pacientes em tratamento psiquiátrico, visando examinar se eles estavam inseridos no mercado de trabalho. Constatou-se que apenas a minoria estava ocupada, dentre ela predominavam os trabalhadores rurais e os empregados domésticos. A renda obtida com o trabalho era baixa e muitas vezes subtraída do paciente por alguém próximo a ele. Quanto aos fatores associados, maior chance de afastamento temporário foi encontrada entre as mulheres, no grupo dos solteiros, divorciados ou viúvos, entre aqueles que informaram residência instável. Histórico de internação psiquiátrica ao longo da vida, diagnóstico mais grave, primeiro tratamento ou internação ocorridos antes da maioridade também foram associados ao afastamento temporário do trabalho. A aposentadoria por invalidez foi mais frequente entre os mais velhos, no grupo que frequentou a escola por menos de cinco anos, no grupo com histórico de internação em hospitais psiquiátricos e entre aqueles diagnosticados com transtornos mais graves. De forma surpreendente, a chance de não estar inserido no mercado de trabalho (afastado temporária ou definitivamente por invalidez) foi menor entre pacientes que relataram fazer uso de álcool e drogas não injetáveis.

No Brasil, há carência de estudos interessados em examinar a situação de emprego em grupos diagnosticados com doenças mentais. Vale lembrar que a maioria dos resultados sobre saúde mental e trabalho diz respeito a grupos de trabalhadores ativos ^{11,12,13,14,15,16,17}, sendo frequentemente examinadas associações com sintomas psiquiátricos vagos e inespecíficos (transtornos mentais comuns, na maioria dos estudos). Dessa feita, não se tem resultados versando sobre a inserção no mercado de trabalho quando o quadro clínico implica incapacidade no plano psicossocial ou manifesta ruptura com a realidade, ambas condições comuns entre os pacientes sob tratamento psiquiátrico. Em vigência de tais manifestações, os indivíduos encontrariam fortes barreiras para ingressar ou permanecer no mercado de trabalho, quer pelos preconceitos vigentes em processos seletivos ²¹, quer pelas repercussões sobre as habilidades profissionais. Nesse polo, situa-se a relevância dos resultados que esclareceram sobre os fatores associados à chance de estar ou não ocupado.

Sobre a maior chance de afastamento temporário do trabalho no grupo das mulheres, o resultado é coerente com o perfil da força de trabalho no Brasil. O nível de ocupação (percentual de pessoas que exerceram trabalho, remunerado ou sem remuneração em relação às pessoas de dez anos ou mais de idade) das mulheres (44,3%), em 2015, foi inferior ao dos homens (61%), mantendo a tendência verificada em todo período analisado (2003 a 2015) ²⁴. No caso das mulheres, é provável que a menor chance de inserção no mercado de trabalho tenha relação com os efeitos da divisão sexual no trabalho doméstico. A mulher, ao assumir as múltiplas responsabilidades que são requeridas pelas tarefas da casa e pelos familiares, se vê constrangida para assumir as responsabilidades de um emprego ²⁵. Contudo, constata-se crescimento mais destacado no grupo das mulheres (3,8%) quando comparado ao grupo dos homens (0,1 p.p.) no mesmo período de referência ²⁴.

De fato, uma combinação de fatores favorece os homens, deixando as mulheres em prejuízo tanto para conseguir quanto para manter um emprego remunerado, especialmente no contexto de acirrada competição no mercado. Iniciativa, capacidade técnica e autonomia são exigências dos postos de trabalho na contemporaneidade que coincidem com os papéis socialmente atribuídos aos homens. Explica-se por essa via por que as mulheres raramente estão presentes em cargos que requerem tais características ²⁶. Aquelas que vencem a barreira se veem diante de um conflito entre o papel de trabalhadora e o papel de dona de casa, haja vista que a divisão sexual do trabalho doméstico lhes é desfavorável. Quanto à remuneração, em 2015, as brasileiras ganhavam em torno de 75,4% do rendimento recebido pelos brasileiros, tendência já verificada nos anos anteriores ²⁴. Enfrentar a discriminação e as desigualdades de condições no tocante à remuneração e à sobrecarga laboral pode ser uma barreira insuperável quando as mulheres são portadoras de transtornos mentais ²⁵. Se for assim, os resultados obtidos não são surpreendentes.

Além dos aspectos socioeconômicos, sobre as mulheres que procuram emprego é possível recair com mais ênfase a barreira relacionada à representação social dos transtornos mentais. Os resultados das entrevistas com empresários indicaram a existência de atitudes e opiniões preconceituosas sobre os transtornos mentais, alimentando as restrições sociais quando se trata de empregar pessoas atingidas por tais problemas ²¹.

Afastamento definitivo do mercado de trabalho foi evidenciado no grupo dos mais velhos. Haveria uma contradição a se levar em conta diante dos dados relacionados ao nível de ocupação por faixa etária no período de 2003 a 2015 ²⁴. Em 2015, verificou-se queda do nível da ocupação nos grupos de pessoas abaixo de 18 anos de idade, se comparado aos dados de 2003. Não se constatou variação para o grupo de pessoas de 18 a 24 anos de idade, sendo positivas as variações nos grupos de 25 a 49 anos de idade (5,5 p.p.) e no de 50 anos ou mais de idade (1,8 p.p.). A falta de coerência entre esses dados nacionais e a amostra dos pacientes mais velhos em tratamento pode ser interpretada ao se tomar em conta os prejuízos da doença psiquiátrica, ao longo dos anos, no plano dos recursos físicos e emocionais. Isso pode valer ainda que contrarie os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) para a população geral. A associação entre idade a afastamento definitivo observado no modelo final (aposentadoria por invalidez) corrobora tal hipótese.

Maior chance de afastamento temporário e definitivo do mercado de trabalho foi observada no grupo menos escolarizado. Tomando mais uma vez o nível de ocupação da população brasileira, tem-se um resultado consistente. No período analisado, foi encontrado crescimento da participação de pessoas com 11 anos ou mais de estudo, dentre os ocupados. Esse indicador cresceu, em 2015, 19,8 p.p., em relação a 2003. O segmento com menos de 8 anos de estudo diminuiu, sendo a maior redução no contingente de trabalhadores sem instrução e com 1 a 3 anos de estudo na população ocupada ²⁴. Além das tendências do mercado de trabalho que atingem a todos, é possível que os portadores de transtorno mental menos escolarizados estejam menos equipados para enfrentar os seus sintomas e manterem-se ativos e ocupados. Sabe-se que a educação tem um efeito direto na saúde psicológica, pois influencia aspirações, fortalece a autoestima e o desenvolvimento de estratégias de enfrentamento mais adaptativas ²⁷. Se for assim, os pacientes teriam menos recursos para disputar a vaga no mercado de trabalho.

Há diferentes explicações, todas de caráter empírico, para interpretar os efeitos do estado civil sobre a saúde mental. No grupo dos que vivem sem companheiro, geralmente, os recursos econômicos são insuficientes, a integração social é mais fraca e a percepção do sentido da vida é mais negativa do que entre aqueles que dividem a vida com alguém ²⁸. Todos esses fatores provavelmente exerceram um papel na diminuição das chances de ingresso e manutenção do emprego.

Residência estável pode ser um proxy da condição geral do paciente, pois refletiria tanto os aspectos materiais (recursos para alugar ou comprar e manter uma moradia) quanto sociais (vida em família, amparo dos parentes etc.) ^21,27. Ambos os aspectos tornariam os pacientes mais vulneráveis às suas manifestações clínicas, ou então elas teriam se agravado em situação de pobreza e de menor integração social que culminou em residência instável. No global, a referida dinâmica é convergente com a maior probabilidade de afastamento temporário do mercado de trabalho entre os respondentes com residência instável.

O grupo com diagnósticos mais graves teve menos chance de informar inserção no emprego, sendo consistente ⁶. Similarmente, os participantes com histórico de internação durante a vida tiveram menos chance de informar inserção no trabalho. É possível que prejuízos na esfera da formação e da socialização tenham enfraquecido a construção de habilidades técnicas e competências sociais muito valorizadas no atual mercado de trabalho ^27,28,29. O estigma geralmente produzido quando o sujeito se submete a internações psiquiátricas é mais um fator a ser considerado na interpretação dos resultados descritos.

A idade precoce de início dos sintomas é um marcador reconhecido para gravidade de transtornos mentais ³⁰, sendo, na mesma direção da abordagem elaborada no parágrafo anterior, fator de vulnerabilidades ocupacionais. Quanto mais precoce o primeiro episódio ou surto de esquizofrenia, por exemplo, maiores são os danos cognitivos, comportamentais e sociais ³¹, com prováveis efeitos sobre os recursos para se manter ocupado ³². Tais evidências são a base para se interpretar a maior probabilidade de afastamento temporário do mercado de trabalho no grupo cuja primeira internação ou primeiro atendimento em CAPS ocorreu antes dos 18 anos.

Na amostra estudada, o uso de álcool e drogas mostrou-se associado com a inserção no mercado de trabalho. Aparentemente, tal resultado é surpreendente porque tais substâncias trazem comprovados efeitos negativos sobre a saúde e sobre o emprego. Se uso de álcool e drogas pode funcionar como uma estratégia para enfrentar os efeitos do estresse ocupacional ³³, não se pode negar que há prejuízos acarretados a médio e longo prazo: perda do emprego, quebra dos laços com os colegas e maior duração do desemprego ³⁴. Não obstante, está registrada na literatura uma relação não linear entre álcool e saúde ³⁵.

Quanto à mortalidade, por exemplo, o uso moderado parece ser um fator de proteção: indivíduos que fazem uso moderado apresentam as taxas mais baixas; em contraposição, aqueles que fazem uso abusivo da substância apresentam as maiores taxas de mortalidade. Abstêmios apresentam taxas intermediárias. Tal padrão (em forma de J) ³⁵ poderia explicar as associações não esperadas entre uso de álcool e inserção no mercado? É possível que o uso moderado da substância acarrete benefícios imediatos para o funcionamento psicossocial de pacientes psiquiátricos. Se for assim, estariam favorecendo a manutenção do emprego. Embora plausível, não foi possível aprofundar essas hipóteses. Vale ainda ressaltar que o delineamento transversal do Projeto PESSOAS pode ter enviesado os resultados que indicam uma associação entre inserção no mercado e uso de drogas. Em consequência, recomenda-se cautela na interpretação dos achados.

Ainda que tenha contribuído para conhecer a inserção de pacientes com transtornos mentais no mercado de trabalho brasileiro, o presente estudo apresenta limitações que precisam ser destacadas. O delineamento transversal limita inferências causais na interpretação dos resultados. Não é possível descartar a possibilidade de causalidade reversa, uma vez que o afastamento temporário ou definitivo do trabalho pode agravar o quadro de saúde geral dos indivíduos. Ademais, a exclusão dos casos mais graves pode ter contribuído para uma estimativa menos desfavorável no grupo em foco. A despeito disso, os procedimentos adotados para cálculo e aleatorização da amostra, validação do instrumento de coleta e treinamento da equipe favoreceram a validade do estudo. Vale ainda lembrar que foram incluídos, de forma proporcional, pacientes internados em hospitais psiquiátricos e em atendimento em serviços ambulatoriais (CAPS), favorecendo um conhecimento menos restrito da realidade dos serviços públicos de saúde mental no Brasil.

Os resultados apresentados sugerem alinhamentos na elaboração das políticas de emprego no país. Sabe-se que o trabalho exerce uma influência positiva sobre a saúde mental e funcionamento global do indivíduo. Experiências internacionais evidenciaram que os indivíduos inseridos no mercado de trabalho manifestaram melhora da autoestima e do funcionamento psicológico global, além de maior controle dos sintomas quando comparados aos indivíduos sem trabalho ou subempregados ^36,37,38.

A crise do emprego, contudo, é um problema das sociedades contemporâneas. A ampliação das vagas enfrenta barreiras relacionadas à estrutura econômica recessiva. O contexto organizacional é desfavorável aos indivíduos com necessidades especiais. Os profissionais que assistem aos doentes não estão preparados para estimular o acesso ao mercado de trabalho ^37,38,39.

Ações educativas dirigidas aos setores que formulam políticas de emprego em geral e aos profissionais de saúde em particular são úteis quando preconceitos calcados na representação social do transtorno mental constituem barreira para a inserção no trabalho ²¹, que é um direito da pessoa portadora desses problemas ⁴⁰. Para a manutenção do emprego, é fundamental que o individuo esteja sendo assistido nos serviços da atenção primária ou nos serviços de saúde ocupacional por equipes treinadas.

Estratégias intersetoriais foram indicadas na Política Nacional de Segurança e Saúde no Trabalho ⁴¹. Desde 1990, a Organização Mundial da Saúde (OMS) tem promulgado diretrizes para a estruturação dos serviços de saúde mental no âmbito da atenção primária, visando, entre outras, à assistência integral ao indivíduo ⁴². Certamente, tais estratégias e diretrizes seriam úteis para alcançar os objetivos de saúde mental global no tocante à redução das iniquidades no acesso aos cuidados em escala mundial ⁴³, donde se conectam as perspectivas de favorecer cada uma das dimensões mencionadas no presente estudo: emprego, trabalho, serviços de saúde.