Introdução

A promoção da saúde mental é considerada uma prioridade global e está incluída na agenda dos objetivos de desenvolvimento sustentável ¹. Estimativas indicam que uma em cada dez pessoas possa ter algum transtorno mental e que uma em cada quatro o desenvolverá ao longo da vida ^2,3. Em 2016, os transtornos mentais e comportamentais por uso de substâncias afetaram mais de um bilhão de pessoas no mundo, sendo responsáveis por 7% da carga global de doenças e por 19% dos anos vividos com incapacidade ^4,5. Na América Latina e no Caribe, os transtornos mentais e comportamentais, inclusive por uso de substâncias, são responsáveis por 10,5% da carga global de doenças, sendo que na América do Sul a prevalência de transtornos mentais nos últimos 12 meses foi de 17% ⁶.

No Brasil, estudos com representatividade regional e nacional sobre saúde mental são limitados ⁷, mas estimativas do final da década de 1990 apontavam que as doenças neuropsiquiátricas eram responsáveis por 34% de toda a morbidade no país e, entre as doenças não transmissíveis, foi a principal causa de anos de vida perdidos por morte prematura ou incapacidade (disability-adjusted life year - DALY) ⁸. Estimativas recentes mostram que transtornos mentais como depressão e ansiedade estão entre as 10 principais causas de anos de vida vividos com incapacidade no Brasil ⁹. Em diversas regiões do planeta, o avanço das iniquidades sociais tem agravado a ocorrência de transtornos mentais ^10,11. Em países de baixa e média renda, fatores ambientais como a violência urbana ^12,13 parecem ampliar as iniquidades em saúde mental, especialmente nos grupos em maior risco a estes eventos traumáticos, como mulheres e indivíduos de menor nível socioeconômico.

Estudos que utilizem instrumentos padronizados para avaliar a prevalência de transtornos mentais no nível populacional são úteis para conhecer a extensão dos mesmos, avaliar tendências, comparar padrões e para avaliar fatores associados à sua ocorrência ^14,15,16. O objetivo deste trabalho foi descrever as prevalências de depressão, risco de suicídio, fobia social e transtorno de ansiedade generalizada em adolescentes, jovens e adultos, de acordo com variáveis sociodemográficas (sexo, renda familiar e escolaridade materna ao nascimento), em cinco coortes de nascimento brasileiras que têm sido acompanhadas em diferentes regiões do Brasil.

Material e métodos

Resultados

Foram avaliadas cinco coortes de nascimento, em diferentes estágios do ciclo vital, duas em Ribeirão Preto, duas em Pelotas e uma em São Luís e, ao todo, 12.350 indivíduos foram incluídos nas análises, sendo 4.055 da coorte de 1993 de Pelotas, 3.576 da coorte de 1982 de Pelotas, 2.499 da coorte de 1997/1998 de São Luís, 1.624 da coorte de 1978/1979 de Ribeirão Preto e mais 596 indivíduos da coorte de 1994 de Ribeirão Preto.

A Tabela 1 mostra que as prevalências de EDM atual foram menores nas coortes de Pelotas, independentemente da idade. A prevalência de EDM atual foi maior nos adultos da coorte de 1982 do que nos jovens e adolescentes da coorte de 1993. Em Ribeirão Preto, a prevalência em adultos também foi maior do que nos jovens. Ademais, independentemente do local e da idade, a prevalência de EDM atual foi maior nas mulheres e nos indivíduos com menor nível socioeconômico.

A Tabela 2 mostra que EDM passado foi menor nos jovens de Pelotas (2,4%; IC95%: 1,9-2,8) e maior nos adultos de Ribeirão Preto (7,7%; IC95%: 7,0-8,4). As prevalências foram maiores nas mulheres, independentemente da idade e centro de avaliação. Para escolaridade materna e tercis de renda ao nascer, as diferenças nas prevalências de EDM passado entre as diferentes categorias não foram claras.

A Tabela 3 mostra que o risco de suicídio foi semelhante entre os adolescentes de São Luís (13,5%; IC95%: 12,5-14,5) e Pelotas (12,9%; IC95%: 12,0-13,9), e também maior nos jovens (13,4%; IC95%: 12,5-14,4) e adultos (13,7%; IC95%: 12,7-14,7) de Ribeirão Preto, em relação aos jovens (8,8%; IC95%: 8,0-9,6) e adultos (11%; IC95%: 10,1-11,9) de Pelotas. A prevalência de risco de suicídio foi maior no sexo feminino e, em geral, naquelas com menor nível socioeconômico, independentemente da idade e centro de avaliação. Excepcionalmente, entre os adolescentes de São Luís a prevalência de risco de suicídio foi maior quando as mães tinham 12 anos ou mais de estudos.

De acordo com a Tabela 4, fobia social foi menos prevalente nos jovens (1,8%; IC95%: 1,5-2,2) e adultos (2,3%; 1,9-2,7) de Ribeirão Preto, e as maiores taxas foram observadas nos jovens (7%; IC95%: 6,3-7,7) e adolescentes (6,9%; IC95%: 6,2-7,6) da coorte de 1993 de Pelotas. Fobia social foi maior nos adolescentes do que nos adultos, sendo que entre os adolescentes de São Luís e Pelotas as prevalências não diferem. Exceto para os jovens de Ribeirão Preto, a prevalência de fobia social foi maior nas mulheres. Essa ainda foi maior nos indivíduos cujas mães apresentaram baixa escolaridade ao nascer, exceto entre os jovens de Ribeirão Preto e Pelotas. Para a renda familiar, a prevalência foi maior entre os com menor nível socioeconômico, exceto entre os adultos de Ribeirão Preto.

A Tabela 5 mostra que a prevalência de TAG foi maior nos jovens de Pelotas (16,5%; IC95%: 15,4-17,5) e menor nos adolescentes de São Luís (3,5%; IC95%: 3,0-4,0). Entre os adultos de Ribeirão Preto (9,3%; IC95%: 8,5-10,1) e Pelotas (10,4%; IC95%: 9,5-11,2) as prevalências foram semelhantes. A prevalência desse transtorno foi pelo menos duas vezes maior entre as mulheres e, em geral, semelhante entre os estratos socioeconômicos. Ao contrário de Pelotas e Ribeirão Preto, a prevalência de TAG foi maior em adolescentes de São Luís que tinham mães com 12 anos ou mais de estudos.

Discussão

Este é o primeiro estudo sobre transtornos mentais que reúne dados de diferentes coortes brasileiras de nascimento, realizado com metodologia semelhante e em diferentes regiões e idades. Nossos dados reforçam não só a elevada frequência da depressão maior, do risco de suicídio, da fobia social e da ansiedade generalizada como problema de saúde pública, bem como corroboram que a variação destes transtornos pode depender do sexo do indivíduo, da localidade de ocorrência e da condição socioeconômica.

De modo geral, as prevalências de EDM atual e passado foram inferiores em Pelotas quando comparadas a Ribeirão Preto, e o risco de suicídio variou pouco entre os centros e de acordo com a idade de avaliação. Já a fobia social foi maior em Pelotas quando comparada aos demais centros, independentemente da idade. O TAG também diferiu entre os centros avaliados, sendo maior em Pelotas, especialmente entre os mais jovens, e bem maior nos adolescentes de São Luís. Sexo feminino e menor nível socioeconômico estiveram relacionados a maiores prevalências de EDM atual e risco de suicídio, independentemente da idade e do centro de avaliação.

O EDM atual foi expressivamente mais elevado nos adolescentes de São Luís do que em Pelotas aos 18 anos. Embora não tenhamos dados sobre a ocorrência de depressão para idades subsequentes em São Luís, uma hipótese para essa divergência seria que em São Luís o pico desse transtorno ocorreria após os 16 anos, assemelhando-se a um padrão observado em outros estudos longitudinais conduzidos com adolescentes ^28,29,30.

Por outro lado, em Pelotas e Ribeirão Preto a prevalência do EDM atual parece ligeiramente maior na terceira década de vida, em relação aos jovens. A coorte de nascimento de Dunedin, Nova Zelândia, evidenciou trajetória semelhante para esse transtorno, provavelmente como consequência das incertezas e dificuldades inerentes à transição do início da vida adulta para a terceira década de vida ³¹, quando estes índices tendem a diminuir ^30,32. Ao que parece não há só uma importante heterogeneidade, considerando a gravidade e estabilidade do transtorno, no que diz respeito à trajetória dos sintomas depressivos no nível individual ³³, como também em relação a diferentes padrões de ocorrência entre populações, a depender da região e contexto.

Independentemente da idade de acompanhamento, a prevalência de EDM atual e passado foi menor em Pelotas do que nos demais centros. Esse resultado pode estar relacionado não só a diferenças etiológicas em nível individual, como as contextuais intrínsecas a cada um dos locais avaliados, assim como observado em outros locais ^10,34. A maior prevalência de depressão atual nos adolescentes de São Luís pode ser reflexo de determinantes socioeconômicos da região, já que a capital do Estado do Maranhão está situada na região mais pobre do Brasil, apresenta o menor Índice de Desenvolvimento Humano ³⁵ e a maior desigualdade entre os centros avaliados (Departamento de Informática do SUS. Índice Gini da renda domiciliar per capita segundo Município. http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/ibge/censo/cnv/ginibr.def, acessado em 03/Jul/2019).

Ademais, os resultados para EDM atual dos acompanhamentos dos 18 e 22 anos da coorte de 1993 de Pelotas são semelhantes aos reportados em estudo de base populacional realizado na mesma cidade, utilizando o mesmo instrumento diagnóstico ³⁶. Munhoz et al. ⁷, embora baseados em dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), que estimou a depressão com outro teste, observaram que a prevalência foi maior na Região Sul do Brasil.

Devido às consequências negativas associadas ao risco de suicídio, as elevadas prevalências relatadas neste estudo, independentemente do estágio do ciclo vital e do centro de avaliação, são preocupantes. A mais extrema das consequências do suicídio, sem dúvida, é a morte, importante causa de óbito violento na América Latina e no Brasil, especialmente entre os 10 e 30 anos ^37,38,39. Além disso, o suicídio é frequentemente associado a prejuízos às pessoas próximas das vítimas, incluindo ideação, planejamento, tentativa de suicídio, morbidades psiquiátricas como depressão e/ou problemas de saúde física, sobrecarregando ainda mais os serviços de saúde, em especial os de atenção à saúde mental ⁴⁰. Portanto, o elevado percentual de indivíduos em risco de suicídio detectados nesses estudos parece ter uma conotação prática evidente, a necessidade da ampliação e qualificação das estratégias de prevenção, especialmente entre os jovens, mulheres e pessoas em desvantagem socioeconômica ⁴¹.

Chamou a atenção que o nível socioeconômico pareceu não apresentar associação clara com a prevalência de fobia social. Sua prevalência foi maior na adolescência e relativamente menor entre os adultos, sugerindo que o pico desse evento seja na adolescência. Em Pelotas, a prevalência observada aos 18 e 22 anos na coorte de 1993, cuja coleta ocorreu fora do domicílio dos entrevistados, foi ligeiramente superior à observada em estudo de base populacional realizado na mesma cidade, que encontrou uma prevalência de 4% em jovens de 18 a 24 anos de idade durante entrevista domiciliar ³⁶. Entre outras possibilidades, a divergência entre os resultados de ambos os estudos poderia decorrer de divergências metodológicas na coleta de dados.

Embora a fobia social possa implicar significativo e longo comprometimento psicossocial e esteja entre os mais prevalentes transtornos mentais na população em geral, sua distribuição, curso ao longo da vida e fatores de risco ainda são pouco conhecidos ^42,43. São raros os trabalhos que avaliam a sua magnitude e fatores associados no Brasil e, em geral, estão restritos a grupos vulneráveis específicos, como o de estudantes universitários, em que sua prevalência parece ser ainda maior e os prejuízos mais evidentes entre as mulheres ⁴⁴.

A baixa prevalência de TAG entre os adolescentes de São Luís (3,5%) surpreendeu, especialmente quando a comparamos à dos adolescentes de Pelotas, quase três vezes maior. Entre as possibilidades que poderiam explicar essa divergência estão os aspectos decorrentes de diferenças culturais/regionais, na compreensão dos termos empregados para a caracterização dos sintomas descritos no MINI, além de eventual viés de informação. Embora baixas prevalências não sejam tão raras em adolescentes ^45,46, na população em geral a prevalência de transtornos de ansiedade nos últimos 12 meses parece ser próxima aos 10% ⁴⁷, similar ao encontrado nos demais centros incluídos neste estudo, exceto aos 22 anos em Pelotas, onde esta prevalência foi de 16,5%. Cabe salientar que o TAG estimado pelo MINI remete aos últimos seis meses e não aos últimos 12 meses antes da entrevista ou mesmo a estimativas de toda a vida, recortes temporais usualmente empregados em estudos sobre o tema.

Para além das desigualdades na ocorrência do TAG é oportuno destacar que a sua coocorrência com outros transtornos mentais não é incomum, especialmente com a depressão ^48,49,50. A coocorrência do TAG e depressão costuma estar associada à maior gravidade desses quadros, bem como em menor resposta ou abandono do tratamento e risco adicional de suicídio ^50,51.

Em geral, os transtornos mentais avaliados neste estudo apresentaram prevalência notadamente superior nas mulheres, independentemente do local e da idade. Similar ao observado em outros estudos, que evidenciam diferenças entre os sexos na ocorrência desses transtornos mentais (maior nas mulheres) ^34,52. A maior susceptibilidade das mulheres a transtornos depressivos e ansiosos permanece pouco compreendida, embora frequentemente seja relacionada a determinantes culturais e sociais, bem como a fatores neuroendócrinos, em especial a influência de hormônios sexuais e suas flutuações ^53,54. Ademais, é possível que parte do excesso de transtornos mentais em mulheres no Brasil seja explicada por questões relacionadas à violência de gênero, seja ela praticada por parceiro íntimo ou não. Recentes estudos realizados nos estados de São Paulo e Rio Grande do Sul têm chamado atenção para o elevado risco de violência contra a mulher, em especial o feminicídio ^55,56. Além disso, a Organização Mundial da Saúde não apenas reconhece a violência contra a mulher como um problema de saúde pública de proporções epidêmicas, como também aponta para suas consequências sobre transtornos mentais como depressão e ansiedade, por exemplo ⁵⁷.

Em relação aos determinantes socioeconômicos, nossos resultados mostram concordância com outros estudos longitudinais que também apontam os níveis educacionais e a renda como importantes determinantes da saúde mental do adulto ^{58,59,60,61,62}, especialmente em países de renda média e baixa ⁶³. Esses achados apontam para a necessidade de melhorar esses dois componentes do nível socioeconômico, os quais estão associados principalmente ao risco de suicídio. Aliado a isso, é preciso reduzir as iniquidades no acesso aos serviços de saúde mental ⁶⁴, tal qual observado em outros países.

Este trabalho tem como ponto forte o tamanho de sua amostra, composta por mais de 12 mil indivíduos, bem como a abrangente descrição das prevalências de transtornos mentais em coortes de nascimento de diferentes regiões do país e em diferentes estágios do ciclo vital. Além disso, os cinco transtornos mentais foram estimados com instrumento semelhante, permitindo análises prospectivas subsequentes. Entretanto, a interpretação dos resultados deste estudo deve levar em conta algumas limitações como a não padronização dos entrevistadores à coleta de dados sobre transtornos mentais nos centros avaliados, o que pode ter acarretado viés de aferição. As prevalências dos transtornos mentais entre os adultos de Pelotas e Ribeirão Preto podem não ser direta ou facilmente comparáveis, devido ao lapso temporal de aproximadamente oito anos entre as idades de avaliação dos estudos. Também não é possível descartar eventuais diferenças culturais/regionais na descrição (relato subjetivo do paciente) e interpretação (por parte do avaliador) dos sintomas, o que poderia explicar parte das diferenças observadas nas estimativas dos transtornos mentais entre os centros avaliados, por exemplo.

Finalmente, a elevada prevalência dos transtornos mentais reforça a necessidade de mais investimentos para o enfrentamento do problema no Brasil, especialmente na atenção primária à saúde ^65,66, oferecendo acesso aos usuários nos mais diferentes estágios do ciclo vital e com suporte especializado para grupos prioritários como o de mulheres com depressão pós-parto ou vítimas de violência de gênero, bem como a programas que visem à prevenção do suicídio entre jovens e adolescentes, por exemplo ⁶⁷. A expansão e a qualificação dos serviços de saúde mental ⁶⁸, além de reduzirem o fardo dos transtornos mentais sobre os indivíduos, sua família e a comunidade, também podem contribuir para a redução dos gastos evitáveis no setor saúde e prevenir a fragilização da força de trabalho ^68,69,70,71.