versão impressa ISSN 0101-2800versão On-line ISSN 2175-8239
J. Bras. Nefrol. vol.38 no.4 São Paulo out./dez. 2016
http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20160070
A disfunção do trato urinário inferior (DTUI) é um termo amplo que descreve todo o espectro de distúrbios em qualquer uma das fases da micção - enchimento ou esvaziamento, na ausência de doença neurológica ou patologia obstrutiva do trato urinário. A prevalência dos sintomas da DTUI em crianças relatada nos estudos varia entre 2% a 25%, tendo em vista a pouca uniformização dos termos utilizados.1,2
Segundo o consenso da Sociedade Internacional de Continência Urinária em Crianças (ICCS), os sintomas da DTUI foram classificados de acordo com a fase de armazenamento e/ou esvaziamento da função da bexiga. Os sintomas de armazenamento são caracterizados como: aumento ou diminuição da frequência miccional, incontinência, urgência ou noctúria. Os sintomas de esvaziamento são: hesitação, esforço, jato fraco, jato intermitente, manobras de contenção, sensação de esvaziamento incompleto, gotejamento pós-miccional, disúria. As comorbidades habitualmente associadas à DTUI são a infecção do trato urinário, a bacteriúria assintomática, a constipação intestinal, e/ou incontinência fecal, o refluxo vesicoureteral, os distúrbios emocionais e os déficits intelectuais.3
A DTUI, além de representar um risco para o trato urinário superior, pode causar constrangimento e impacto emocional nos pais e nas crianças, devido à perda urinária e à frustração em lidar com o problema. Uma importante associação da DTUI com transtornos mentais tem sido observada em diversos estudos.
A prevalência de transtornos comportamentais nesta população é elevada, sendo que cerca de 20 a 30% de crianças com enurese noturna, 20 a 40% com incontinência diurna e 30 a 50% com incontinência fecal apresentam comorbidades psiquiátricas.4,5 Já na população geral, a prevalência de transtornos psiquiátricos em crianças e adolescentes é de aproximadamente 10%.6
Apesar da frequência aumentada de transtornos psiquiátricos nessa população, a investigação de sintomas não é prática comum na clínica e esse importante aspecto do cuidado com as crianças com DTUI tem sido negligenciado.4
Este estudo objetivou revisar a literatura sobre o tema para fins de avaliação, com foco na relevância da avaliação de sintomas comportamentais e emocionais na prática clínica, conforme a recomendação da ICSS.3
Foi realizada pesquisa bibliográfica na base de dados PubMed com os seguintes descritores: Mental Disorders - Behavior Disorders, Neuropsychiatric disorders, Depression Attention Deficit Disorder, Urination Disorders - Enuresis, Urinary Incontinence, Urinary Retention, Daytime Wetting, Bedwetting, Bowel problems, Dysfunctional elimination syndrome, Overactive bladder syndrome, Voiding postponement, dysfunctional voiding, Adolescent, Child. Selecionaram-se artigos em português e inglês publicados nos últimos dez anos e estudos que constaram como artigos relacionados àqueles da pesquisa supracitada.
Na última década, a relação entre a disfunção do trato urinário inferior e transtornos psiquiátricos foi bastante estudada na literatura. De acordo com Franco,7 o Sistema Nervoso Central (SNC) está implicado na etiologia da maioria das DTUIs em crianças, correspondendo ao conceito de um problema neurocêntrico ao contrário do conceito vesicocêntrico como se pensava anteriormente. Alterações no funcionamento e anatomia do SNC também estão relacionadas a transtornos psiquiátricos. Este modelo neurocêntrico facilita a compreensão da associação já documentada entre depressão, enurese e encoprese.7
Von Gontard e Equit8 ressaltam a associação entre alterações na atividade do SNC nas diferentes formas de incontinência e em transtornos psiquiátricos como o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH). Áreas cerebrais como a ínsula, o córtex cingulado anterior e o córtex pré-frontal são responsáveis pelo controle e monitoramento da bexiga9 e encontram-se associados ao TDAH e às DTUIs.8
Hyde et al.10 consideraram a presença de enurese na infância um marcador pré- mórbido para o surgimento de esquizofrenia. Dentre os pacientes com esquizofrenia, 21% apresentaram enurese na infância, comparados aos seus irmãos - 11% - e controles - 7%. Estudos de neuroimagem realizados nesses pacientes revelaram redução global na substância cinzenta dos indivíduos com história de enurese na infância, mesmo nos não esquizofrênicos.
É possível inferir que, pelo menos nos esquizofrênicos, o desenvolvimento anormal do Giro superior frontal direito esteve associado à enurese na infância. A ausência de incontinência na atualidade sugere adaptação funcional. Segundo Franco,7 esses achados corroboram a hipótese de que os lobos frontais estão intimamente envolvidos no desenvolvimento e manutenção do controle vesical.
Em outro trabalho, pacientes adultos com urgência miccional apresentaram aumento na atividade do córtex cingulado anterior e baixa ativação no córtex orbito-frontal.11 Yang et al.,12 ao comparar crianças com TDAH a crianças com TDAH e enurese, observaram que as últimas apresentaram menor tempo de reação em testes neuropsicológicos que avaliam a performance atencional evidenciando pior controle inibitório. Compreender esta correlação fisiopatológica e a importância de se tratar as comorbidades psiquiátricas representa uma proposta de tratamento muito promissora nos pacientes com DTUI.7
A maioria dos estudos que avalia a presença de sintomas psiquiátricos em pacientes com DTUI foi baseada no rastreio por meio do Child Behavior Check list (CBCL), um inventário destinado à faixa etária de 6 a 18 anos que avalia a competência social e problemas de comportamento.13 Embora o CBCL não seja uma entrevista propriamente diagnóstica, escores elevados em suas subescalas apresentam sensibilidade e especificidade elevada para a caracterização de alguns transtornos mentais em crianças e adolescentes.
A forma mais comum de agrupar os problemas comportamentais do CBCL é a divisão em problemas internalizantes, cujo valor é o resultado da soma dos escores dos problemas incluídos nas síndromes ansiedade/depressão, retraimento/depressão e queixas somáticas, e em problemas externalizantes, cujo resultado é a soma dos problemas incluídos na violação de regras e comportamento agressivo.14
Kuhn et al.15 encontraram uma prevalência superior de escores clínicos no CBCL em crianças e adolescentes com DTUI (41%) em comparação a controles saudáveis (9%). Parece haver um padrão distinto entre a ocorrência de sintomas internalizantes e externalizantes nesse grupo de crianças. Em relação aos primeiros - depressão e transtornos de ansiedade - a prevalência foi de 29% no grupo com DTUI vs. 6% nos controles saudáveis. Já dentre os externalizantes - transtornos de conduta e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade - foi de 35% vs. 0%, respectivamente.15
Em crianças com DTUI também foram observadas maiores taxas de sintomas depressivos, agressivos e de desatenção.16 Em uma amostra de 1001 crianças com disfunção vesical e fecal, as taxas de comorbidades psiquiátricas foram até seis vezes maiores que a população geral - 43% apresentaram escore clínico no CBCL, sendo 36% externalizantes e 33% internalizantes.17 Este mesmo autor observou maior taxa de sintomas do transtorno desafiador opositor (TDO) em crianças incontinentes comparadas a controles (19,5% vs. 5,2%).18
Além da prevalência elevada de transtornos mentais na população com DTUI, o fenômeno ocorre de forma diferenciada nos diversos tipos de disfunção do trato urinário inferior: 56% das crianças que adiam a micção apresentavam escore clínico no CBCL vs. 24% daquelas com incontinência urinária.15 Em uma população pré-escolar, Niemczyk et al.19 observaram prevalência de transtornos externalizantes em 14,5% das crianças com enurese noturna monossintomática, enquanto crianças com incontinência diurna apresentaram prevalência similar à de crianças continentes (9,5%).
A perda urinária que ocorre durante o sono é denominada enurese noturna (EN). Crianças que apresentam esta perda na ausência de quaisquer outros sintomas do trato urinário são portadoras de enurese monossintomática (ENM), enquanto aquelas que exibem perda urinária durante o sono associada a sintomas de disfunção do trato urinário inferior apresentam enurese não monossintomática (ENNM).20
A enurese em crianças parece ter alta taxa de comorbidade com o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), como relatado por Baeyens et al.21 Os autores encontraram uma prevalência de 15% do transtorno do tipo combinado (desatento/hiperativo) em uma população de crianças enuréticas e 22,5% do tipo predominantemente desatento, enquanto na população pediátrica geral, a prevalência de TDAH é de cerca de 3-5%.6
Shreeram et al.22 encontram, em um estudo sobre a prevalência da enurese nos Estados Unidos, forte associação do TDAH com a enurese, sendo que crianças com esta perda urinária apresentavam 2,88 mais chances de ter TDAH em comparação com crianças que não apresentavam esse diagnóstico. Yang et al.23 relataram que meninos com alto escore de sintomas do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade tendem a apresentar escore elevado para DTUI detectado pelo questionário Dysfunctional Voiding Symptom Score (DVSS). O DVSS é uma escala que avalia sintomas do trato urinário inferior na população geral.24
Os sintomas do trato urinário inferior apresentaram correlação com escores do instrumento Swanson, Nolan e Pelham-IV (SNAP-IV), que avalia sintomas do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade e transtorno desafiador de oposição.25
Em outro estudo foi observado que crianças com enurese monossintomática possuíam um risco 2,5 maior de apresentar distúrbios emocionais.26 Já as crianças com enurese não monossintomática apresentaram escore ainda mais elevado para problemas comportamentais em contraste com o grupo com enurese monossintomática.17,26 Em um estudo prospectivo realizado com mais de 8000 crianças, The Avon Longitudinal Study of parents and children (ALSPAC), Joinson et al.27 detectaram associação positiva entre a presença de temperamento difícil e de problemas de comportamento no início da infância e a ocorrência de enurese na idade escolar.
A população pediátrica com incontinência urinária diurna (IUD) parece ser mais afetada por problemas psicológicos. Estas crianças apresentaram índices de transtornos mentais externalizantes aproximadamente duas vezes maior que aquelas sem IUD. Dentre esses, destacaram-se: TDAH - 24,8%; transtorno desafiador opositor - 10,9%; transtorno de conduta - 11,8%.
Em relação aos transtornos internalizantes, a prevalência foi de 29%.28 Em outro grande estudo epidemiológico de aproximadamente 8000 crianças, aquelas com IUD (10,4%) exibiram mais sintomas gastrointestinais, urinários e psicológicos que os controles.29 Kuhn et al.15 observaram que 49% das crianças com IUD preencheram critérios diagnósticos para pelo menos um transtorno mental de acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID-10).
Em um estudo realizado com 138 crianças com incontinência urinária, sintomas psiquiátricos estiveram associados à pior qualidade de vida (QV), à maior idade, à raça não branca e ao sexo feminino. O agravamento da condição clínica não se relacionou à piora da QV.30 Ao se investigar preditores de um controle inadequado de esfíncteres - incontinência urinária e fecal - Joinson et al.31 encontraram como fatores de risco atraso importante no desenvolvimento, temperamento difícil, depressão e ansiedade maternas.
Von Gontard et al.32 estimaram uma prevalência de transtornos comportamentais, notadamente transtorno desafiador opositivo e transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, duas vezes superior nos pacientes com DTUI em relação à população geral. Em outro estudo, detectaram que crianças com IUD tinham risco de apresentarem TDAH 4,4 vezes maior.33
A presença de TDAH tem efeito negativo na resolução da DTUI; crianças com TDAH apresentaram maior dificuldade para aderirem ao tratamento da disfunção e foram menos responsivas ao tratamento com alarme quando comparados com controles.34
Cerca de 65% das crianças com enurese tiveram escore clínico na escala do Child Behavior Check List (CBCL) e maior taxa de problemas sociais e de comportamento.32,35 Üçer & Gümüş36 encontraram, em um grupo de crianças com enurese monossintomática, pior qualidade de vida e de sono e maiores índices de depressão.
Em um estudo prospectivo que avaliou a presença de sintomas psiquiátricos antes e depois do tratamento da DTUI observou-se que não ocorreu alteração da prevalência de problemas internalizantes nesta população após o tratamento. Contudo, houve redução dos sintomas externalizantes (de 14% para 7%) e de problemas totais do CBCL (de 23% para 8%) no grupo que apresentava disfunção miccional. Já no grupo com sintomas de urgência, não houve redução significativa dos problemas comportamentais.37
O tratamento de pacientes com TDAH e DTUI foi mais difícil do que em pacientes que apresentaram somente o DTUI.7 Baeyens et al.38 observaram, em um acompanhamento por 2 anos, que a enurese persistiu em 72,5% dos pacientes com TDAH, o que pode indicar sua resistência ao tratamento em presença dessa comorbidade. Mesmo após a resolução da enurese, o diagnóstico de TDAH permaneceu, indicando que os sintomas constituíam um transtorno do neurodesenvolvimento, independente da enurese. Dessa forma, é possível inferir que o TDAH interfere no tratamento e prognóstico da enurese.
Contudo, crianças submetidas ao tratamento adequado do TDAH apresentam índices de incontinência similares aos de crianças sem TDAH, indicando que o tratamento do transtorno pode estar associado a efeitos positivos na resolução da incontinência.39 A melhor forma de tratamento da incontinência associada com o TDAH parece ser o tratamento individualizado e multimodal, que inclui modificações comportamentais associadas à farmacoterapia e/ou ao biofeedback, sendo mais eficaz que a monoterapia.40
Ao se pesquisar sobre eventos estressantes na vida infantil, a perda urinária noturna foi considerada difícil por 36,7% destas crianças e classificada como o oitavo evento de vida mais estressante.41 Importante acrescentar que muitas crianças com DTUI apresentam estresse relacionado à incontinência e sintomas emocionais subclínicos que comprometem o tratamento e o prognóstico da DTUI.4
O impacto da disfunção parece refletir também nos pais e cuidadores, como observado por De Bruyne et al.16, que encontraram maior nível de estresse em pais de crianças com disfunção associada a transtornos comportamentais. As mães de crianças enuréticas apresentaram pior qualidade de vida e mais sintomas ansiosos que as mães de controles. Após o tratamento da enurese, a QV das genitoras e das crianças apresentou melhora significativa.42 Foi confeccionada uma tabela com a compilação dos principais estudos quantitativos sobre o comprometimento psicossocial de pacientes pediátricos funcionais com DTUI publicados a partir do ano de 2000 (Tabela 1).
Tabela 1 Compilação de estudos quantitativos sobre comprometimento psicossocial em pacientes pediátricos funcionais com DTUI
| Estudo | Desenho | Amostra | Instrumento | Resultados |
|---|---|---|---|---|
| Erdogan et al.35 Istambul | Transversal | 53 crianças com EN, 303 controles | CBCL | Crianças com EN: - Maiores índices de problemas sociais e de comportamento |
| Joinson et al.28 UK | Longitudinal (ALSPAC) | 8213 crianças escolares de idade entre 7 a 9 anos | DAWBA WISC III |
Crianças com incontinência diurna: - 6,8% apresentaram atraso cognitivo - Duas vezes mais transtornos psicológicos: Externalizantes: TDAH (24,8%), TDO (10,9%), Transtorno de Conduta (11,8%) Internalizantes (29,2%) |
| Wolfe-Christensen et al.25 USA | Transversal | 600 crianças e adolescentes referendadas a uma clínica de urologia (375 masc., 225 fem.) | PSC DVSS |
- 19% apresentaram algum transtorno mental: mais comum TDAH - Crianças com maior risco de apresentar desordens emocionais eram: sexo masculino, com alto índice de massa corporal e elevado escore no DVSS |
| Üçer & Gümüş36 Turkey | Transversal | 101 crianças com ENM (62 masc., 39 fem.), 38 controles | CDI, PedsQL, PSQI | Grupo caso: - Pior qualidade de vida e qualidade de sono - Maiores índices de depressão - Pior QV quanto maior a idade |
| Von Gontard et al.17 Germany | Transversal | 1001 crianças com DTUI (676 masc., 325 fem.) | CBCL | - 70,1% apresentaram EN - 36,8% incontinência diurna - 36,8% incontinência fecal - Aproximadamente 43% da amostra apresentaram problemas emocionais Externalizantes: (36%), Internalizantes (33,3%) - Crianças com incontinência fecal → Pior desempenho emocional (58,8%) - Crianças com incontinência apresentaram 3 a 6 vezes mais comorbidades comportamentais em relação aos controles |
| Zink et al.26 Germany | Transversal | 166 crianças com DTUI (111 masc., 55 fem.) | CBCL | - 40% apresentaram problemas comportamentais no CBCL - 36% apresentaram transtornos psiquiátricos - Externalizantes 2X > Internalizantes - Maior prevalência de transtornos psiquiátricos em Incontinência Diurna - Crianças com EN apresentaram menores índices de comorbidades psiquiátricas. |
| Baeyens et al.21 Bélgica | Transversal | 81 crianças com ENM e 39 com ENNM | CBCL DBRS |
- 15% apresentaram TDAH - Um pior controle vesical não esteve relacionado à presença de TDAH |
| Yang et al12 Taiwan | Transversal | 130 crianças com sintomas de DTUI (92 masc., 38 fem.) | SNAP IV | - 55 crianças apresentaram diagnóstico de TDAH - O grupo com TDAH obteve escores elevados na DVSS |
| Crimmins et al.34 USA | Transversal | 192 crianças com TDAHe DTUI | Diagnóstico clínico | - A presença de TDAH teve efeito negativo na resolução da disfunção - Crianças com TDAH: Maior dificuldade de adesão ao tratamento da disfunção e pior resposta ao tratamento com alarme |
| Von Gontard et al.33 Germany | Transversal | 1379 crianças escolares (734 masc., 645 fem.) | CBCL | - Crianças com incontinência diurna tiveram risco 4,4 vezes maior de apresentar TDAH |
| Hooman et al.15 Irã | Transversal | 135 crianças com DTUI e 75 controles | CBCL | Grupo com DTUI: - Maior prevalência de distúrbios comportamentais |
| Joinson et al.31 UK | Longitudinal (ALSPAC) | 10821 crianças escolares (4 a 9 anos) | DTTS EDS |
- Fatores de risco para distúrbios de eliminação: - Atraso no desenvolvimento - Temperamento difícil - Ansiedade e depressão na mãe |
| Von Gontard & Hollmann32 Alemanha | Transversal | 167 crianças com DTUI | CBCL | - 65% das crianças com encoprese e enurese tiveram escore clínico no CBCL |
| Kuhn et al.15 Germany | Transversal | 49 crianças com DTUI (28 masc., 21 fem.), 32 controles | CBCL Ravens progressive matrices |
- Ambos os grupos tiveram média de QI similar Grupo com DTUI: - Maior prevalência de transtornos comportamentais (41% vs. 9%): - Internalizantes (29% vs. 6%) - Externalizantes (35% vs. 0%) - Crianças postergadoras tiveram piores escores no CBCL em comparação às crianças com IU (56% vs. 24%) |
| De Bruyne et al.16 Belgium | Transversal | 78 crianças com DTUI (47 masc., 31 fem.) e 110 controles | CBCL DBDRS PSI |
Grupo com DTUI: - Maior prevalência de sintomas depressivos, agressivos e de desatenção - Pais: Maiores escores de estresse - Maior prevalência de transtornos comportamentais em crianças está associada a maiores índices de stress parental |
| Von Gontard et al.29 UK | Longitudinal (ALSPAC) | > 8000 crianças escolares (7 a 9 anos) | SDQ | - Maior prevalência de transtornos comportamentais em crianças com DTUI (41% vs. 9%): - Crianças com frequência urinária alta apresentaram maiores índices de transtornos de conduta, emocionais, de atenção e de relacionamento - Crianças com IU apresentaram mais sintomas gastrointestinais, urinários e psicológicos que seus pares |
| Von Gontard et al.18 Germany | Transversal | 718 crianças escolares | CBCL | - Maior prevalência de sintomas de transtorno desafiador de oposição - TDO em crianças com incontinência em comparação com aquelas continentes (19.5% vs. 5.2%) - A frequência das perdas urinárias não esteve relacionada à maior prevalência de sintomas de TDO - Não houve diferença na prevalência de sintomas de TDO entre os tipos de DTUI |
| Niemczyk et al.19 Germany | Transversal | 1.676 crianças pré-escolares | DISYPS-II | Crianças com incontinência - 16,4% t. externalizante - 10,3% TDAH -10,3% TDO |
| Bael et al.37 Belgium | Longitudinal - prospectivo | 111 crianças com DTUI | CBCL | - 19% da amostra obtiveram escore clínico no CBCL: após o tratamento da disfunção essa prevalência reduziu para 11% - Apenas crianças com micção disfuncional obtiveram redução significativa na prevalência de problemas externalizantes e totais no CBCL |
| Joinson et al.27UK | Longitudinal (ALSPAC) | 8769 crianças escolares | TTS EAS RRPS |
- Problemas comportamentais e temperamento difícil no início da infância foram identificados como fatores de risco para NE na idade escolar |
DAWBA: Development and Well- Being Assessment; WISC III: Wechster Intelligent Third Edition Scale for Children; PSC: Pediatric Symptom Checklist; CDI: Children Depression Inventory; PedsQL: Pediatric Quality of Life Inventory; PSQI: The Pittsburgh Sleep Quality Index; DBRS: Disruptive Behavior Disorder Rating Scale; DTTS: Denver Toddler Temperament Scale; EDS: Edinburg Depression Scale; PSI:Parenting Stress Index; SDQ: Strenght and Difficulties Questionnaire; DISYPSI-II: Diagnositk- System für psychische Störungen nach ICD-10 und DSM-IV für Kinder und Jugendliche-II; TTS: Toddler Temperament Scale; EAS: Emotionally Activity Sociability Questionnaire; RRPS: Revised Rutter Parent Scale. CBLC: Child Behavior Check list; DVSS: Dysfunctional Voiding Symptom Score; EM: enurese noturna; IU: incontinência urinária; QI: quociente de inteligência; QV: qualidade de vida; TDHA: transtorno de déficit de atenção e hiperatividade; TDO: transtorno desafiador opositor.
Os pacientes pediátricos com DTUI frequentemente são acometidos por transtornos psiquiátricos. Essa evidente associação reforça a tendência atual de que o Sistema Nervoso Central está implicado na etiologia da maioria dos distúrbios do trato urinário em crianças, ao contrário do que se pensava, ou seja, que a bexiga era a única responsável por esses distúrbios.7
Crianças com ENM apresentaram as taxas mais baixas de comorbidade emocionais semelhante às crianças sem enurese. Nos estudos revisados, a população pediátrica com IUD parece ser mais afetada por problemas psicológicos, enquanto crianças com urgeincontinência apresentam sintomas internalizantes; crianças com adiamento da micção, frequentemente associada com retenção fecal, encoprese e comportamento de oposição, tinham as taxas mais elevadas de transtornos externalizantes.25 O grupo de crianças com IUD e incontinência fecal é o que mais necessita de avaliação pelo profissional da saúde mental. O impacto da disfunção parece refletir também nos pais e cuidadores que tiveram elevados índices de estresse.21
É importante ressaltar que a maioria dos estudos realiza uma triagem da presença de sintomas psiquiátricos na população com DTUI, o que por si só não constitui um diagnóstico do transtorno, o qual deve ser realizado por profissional especializado, de acordo com os critérios do DSM ou CID. Portanto, quando detectada a presença desses sintomas, o paciente deve ser encaminhado para uma avaliação especializada e posterior tratamento.4
Devido ao alto índice de comorbidades psiquiátricas em crianças com DTUI, a investigação de sintomas relacionados torna-se importante e recomendada para todas as crianças que apresentem IUD, enurese, outros sintomas da disfunção do trato urinário inferior ou incontinência fecal. Transtornos emocionais e comportamentais comprometem a adesão ao tratamento, resultando em pior prognóstico.
Portanto, é recomendado que pediatras e outros profissionais de saúde reconheçam os transtornos psiquiátricos nos pacientes com DTUI, para que possam encaminhar os pacientes para os especialistas, a fim de reduzir o sofrimento dos mesmos e melhorar o seu prognóstico; da mesma forma, se faz necessário alertar os profissionais da saúde mental sobre a possibilidade da associação dos transtornos psiquiátricos com DTUI.