INTRODUÇÃO

Os aneurismas dos troncos supra-aórticos são condições raras, correspondendo de 0,4 a 4% dos aneurismas¹. A ocorrência de aneurismas isolados da artéria carótida extracraniana é ainda mais rara².

As relações anatômicas dos vasos associadas ao aumento progressivo do diâmetro dos aneurismas podem levar a condições neurológicas, como a síndrome de Horner, a disfagia e o desvio da traquéia, com conseqüente dispnéia³. Adicionalmente, a habitual formação de trombo dentro do saco aneurismático pode ocasionar embolização e acidente vascular encefálico. A ruptura do aneurisma ocorre raramente¹.

Embora a etiologia destes aneurismas inclua doenças do tecido conjuntivo, traumatismos e vasculites, ou possam ainda ser congênitos, normalmente guardam semelhança histológica com os aneurismas degenerativos da aorta¹.

O tratamento cirúrgico tem sido empregado com diferentes técnicas ^{4 - 7}, além da opção endovascular ^{2 , 8}.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, com 65 anos de idade, branco, ex-tabagista e com história de hipertensão arterial sistêmica (HAS). Encaminhado ao hospital por apresentar massa pulsátil e dolorosa na face lateral do pescoço, à direita, o paciente relatou aumento das dimensões desta tumoração havia aproximadamente 1 ano. Não apresentava dispnéia, mas relatava discreta dificuldade à deglutição.

Após o exame físico, foi submetido à ultrassonografia com Doppler da região cervical, identificando-se aneurisma, com comprometimento das artérias carótida comum e carótida externa direita. Adicionalmente, a angiotomografia dos troncos supra-aórticos confirmou o achado, com diâmetro máximo de 3,5 cm e trombo mural em seu interior (Figura 1).

Figura 1.   Angiotomografia demonstrando o aneurisma da artéria carótida externa direita. 

O paciente foi submetido a tratamento cirúrgico sob anestesia geral. A exposição cirúrgica foi feita através de incisão na borda anterior do músculo esternocleidomastoideo direito, com reparo das artérias carótida comum (CC), carótida interna (CI) e carótida externa (CE) (Figura 2).

Figura 2.  Exposição cirúrgica dos ramos da carótida comum. 

Após a heparinização plena (100mg/kg heparina não fracionada) e pinçamento das artérias, o aneurisma foi excisado completamente e o fluxo na artéria carótida interna foi mantido através de shunt (desvio) temporário entre CC e CI (Figura 3).

Figura 3.  Ressecção do aneurisma da carótida externa e instalação do shunt. 

A reconstrução da bifurcação carotídea foi realizada utilizando-se remendo (patch) de segmento da veia safena magna do membro inferior direito (Figura 4).

Figura 4. Bifurcação reconstruída com patch de veia safena magna. 

No terceiro dia após a cirurgia, o paciente apresentou dor precordial e foi submetido à angiografia coronária, que não evidenciou estenoses coronarianas. Também foi submetido à angiografia carotídea, confirmando a perviedade da reconstrução da bifurcação carotídea (Figura 5). A alta hospitalar ocorreu no quinto dia após a cirurgia.

Figura 5.  Angiografia pós-reconstrução. 

A análise histopatológica do aneurisma confirmou a etiologia aterosclerótica (Figuras 6 e 7).

Figura 6. Histologia Hematoxilina Eosina 5000×. 

Figura 7.   Macroscopia do aneurisma. 

Três meses após o reparo cirúrgico, no seguimento ambulatorial, o paciente não relatou sintomas.

DISCUSSÃO

Os aneurismas da artéria carótida extracraniana são raros e sua real incidência não é bem conhecida; entretanto, as maiores séries de casos publicadas permitem que se estime a provável incidência destes aneurismas como sendo inferior a 1%, quando se consideram todas as doenças da artéria carótida ^{3 , 6 , 9}. Podem ser resultado de alterações degenerativas e ateroscleróticas, pós-traumáticos, pós-endarterectomia, displasia arterial ou estar relacionados a infeção, irradiação ou cirurgia cervical ^{7 , 8}. Atualmente, a etiologia aterosclerótica é a mais frequentemente relatada, correspondendo a 40 a 70% dos casos¹⁰. Estes aneurismas tendem a ser fusiformes e compreendem habitualmente a bifurcação carotídea¹⁰.

As lesões traumáticas penetrantes na região cervical podem levar a comprometimento da artéria carótida em 12 a 17% dos casos e, destes, pequena parcela pode acabar desenvolvendo pseudoaneurisma¹¹. No trauma contuso, a alteração mais comum é a dissecção¹².

Os aneurismas pós-endarterectomia estão entre os mais relatados e seu desenvolvimento é consequente à falha na linha de sutura ou no material utilizado para o remendo. Os pacientes normalmente apresentam sinais flogísticos e a infecção do material inorgânico geralmente é identificada¹⁰.

A displasia fibromuscular também tem sido relatada, com sua típica aparência de "colar de contas"¹³.

Conforme o diâmetro do aneurisma aumenta, as estruturas adjacentes são comprimidas, levando aos sintomas locais, à dor, ao desvio de traquéia e esôfago, bem como a alterações neurológicas. A embolização pode levar a acidentes vasculares encefálicos e a ruptura é rara, porém sua consequência é devastadora ^{3 , 14}.

No caso descrito, o comprometimento quase exclusivo da artéria carótida externa - e sua apresentação posterior - permitiu que o aneurisma desenvolvesse diâmetro significativo antes de qualquer sintoma significativo. Entretanto, provavelmente o aumento progressivo do diâmetro do aneurisma levaria aos sintomas característicos já descritos neste estudo.

O retardo no tratamento destes aneurismas leva a dificuldades técnicas, desde a exposição das estruturas até dificuldades na reconstrução vascular. Pela condição anatômica favorável e adequada e segura exposição das estruturas, optamos pela manutenção do fluxo na artéria carótida externa, diferentemente de outros autores, que relatam ligadura do vaso¹⁵.

Embora o desenvolvimento acelerado dos dispositivos e técnicas endovasculares tenha expandido sua utilização², acreditamos que, no contexto de doença aneurismática, com íntima relação com estruturas importantes do pescoço, tanto os stent-grafts quanto os stents não recobertos não resolvem o problema da compressão de estruturas adjacentes³. Além disso, a exposição cirúrgica permite o adequado diagnóstico anatomopatológico.

Os resultados em longo prazo, com baixíssima taxa de recorrência de aneurismas tratados cirurgicamente¹⁰, reforçam a nossa idéia de que a cirurgia convencional é a opção mais adequada para o tratamento desta doença rara.