Tratamento cirúrgico de um aneurisma primário de veia ilíaca externa

Tratamento cirúrgico de um aneurisma primário de veia ilíaca externa

Autores:

Márcio Luís Lucas,
Tiago Blaya Martins,
Newton Aerts

ARTIGO ORIGINAL

Jornal Vascular Brasileiro

versão impressa ISSN 1677-5449versão On-line ISSN 1677-7301

J. vasc. bras. vol.14 no.3 Porto Alegre jul./set. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/1677-5449.0080

INTRODUÇÃO

Aneurismas venosos são incomuns, sendo extremamente raros os aneurismas primários envolvendo a veia ilíaca; podem ser assintomáticos ou complicar com trombose venosa, embolia pulmonar ou ruptura1-3. O aneurisma de veia ilíaca pode ser primário (sem causa aparente definida) ou secundário a uma obstrução proximal (por exemplo, a Síndrome de May-Thurner), fístula arteriovenosa, trauma ou anomalias cardiovasculares2. Existem relatados, até o momento, apenas 14 casos de aneurisma primário da veia ilíaca1-14, sendo o diagnóstico difícil e o tratamento ainda não padronizado. Neste artigo, relatamos um caso de um jovem de 25 anos com um aneurisma venoso primário envolvendo a veia ilíaca externa esquerda, que foi submetido ao tratamento cirúrgico com bom resultado.

RELATO DE CASO

Paciente masculino, hígido, de 25 anos de idade interna, via emergência, com quadro espontâneo e insidioso de dor, inchaço e sensação de peso no membro inferior esquerdo. Não tinha história de traumas nem cirurgias prévias. Ao exame clínico, apresentava edema e cianose de todo o membro inferior esquerdo e região glútea ipsilateral. Não havia massa palpável, sopro ou frêmito em todo o abdômen. Os pulsos nos membros inferiores eram simétricos e normais. Os exames laboratoriais não mostraram nenhuma alteração e o exame de ecocolor-Doppler venoso demonstrou uma massa cística fusiforme de aproximadamente 4,0 cm no maior diâmetro, envolvendo a veia ilíaca externa esquerda, sem sinais de compressão extrínseca. A angiotomografia, na fase venosa, confirmou o diagnóstico de um aneurisma venoso sacular da veia ilíaca externa esquerda de 3,8 cm no maior diâmetro, com pequena quantidade de trombos dentro do saco aneurismático (Figura 1).

Figura 1 Reconstrução de angiotomografia durante a fase venosa, demonstrando aneurisma volumoso em veia ilíaca externa esquerda. 

O paciente recebeu tratamento anticoagulante com heparina intravenosa até o momento da cirurgia. O acesso cirúrgico foi obtido através de incisão xifopubiana, com identificação e dissecção cuidadosa das porções proximal e distal ao aneurisma, para evitar o risco de embolização (Figura 2a). Após a administração sistêmica de heparina intravenosa, as porções proximal e distal da veia ilíaca externa foram pinçadas, sendo realizadas venotomia longitudinal, trombectomia venosa, ressecção do excesso da parede venosa e sutura primária e contínua (venorrafia longitudinal) com fio Prolene 5.0. Após a liberação das pinças, o fluxo venoso foi restabelecido (Figuras 2b e 2c). Não houve nenhuma complicação durante a cirurgia, nem foi observada qualquer anomalia vascular intra-abdominal associada. O exame histopatológico do segmento venoso ressecado não demonstrou alteração específica. O paciente evoluiu sem nenhuma intercorrência durante o período hospitalar, tendo alta no quinto dia após a cirurgia. No seguimento ambulatorial de 30 dias após a alta hospitalar, observou-se uma diminuição significativa do edema e abolição completa das queixas iniciais do paciente em um seguimento de 44 meses.

Figura 2 Sequência de fotografias no transoperatório. a) Aneurisma de veia ilíaca externa esquerda com reparo das porções proximal e distal. b) Venotomia e ressecção do excesso da parede venosa. c) Aspecto após venorrafia longitudinal. 

DISCUSSÃO

Os aneurismas da veia ilíaca são extremamente raros. Na revisão sistemática de Ysa et al.2, foram encontrados, na literatura, 21 casos publicados, sendo que os aneurismas secundários foram os mais comuns, com dez casos relacionados à fístula arteriovenosa, resultante de trauma; dois pacientes com anomalia cardiovascular associada; um paciente era portador de Síndrome de Compressão da Veia Ilíaca, e outro desenvolveu um aneurisma após uma lesão térmica da veia ilíaca. Na época dessa mesma revisão, existiam apenas sete casos publicados de aneurismas primários2. Atualmente, identificamos 14 casos descritos na literatura de aneurisma venoso primário acometendo a veia ilíaca, sendo que em oito casos, a veia ilíaca externa está envolvida1-14 (Tabela 1). Nosso paciente, jovem e do sexo masculino, apresentava dor e edema no membro inferior esquerdo como principais queixas. Na revisão dos casos descritos na literatura, a maioria (57%) acometia pacientes masculinos com idade variando de 19 a 69 anos. O restante dos casos publicados (43%) envolvia mulheres com idades entre 14 e 38 anos. A maioria dos pacientes apresentava algum sintoma relacionado ao aneurisma venoso e cinco pacientes (38%) eram assintomáticos. Assim como nosso paciente, as manifestações clínicas mais comuns foram dor e edema (57%) do membro envolvido. Tais sintomas poderiam estar associados a um aumento da pressão venosa, como já relatado por outros autores3. O lado acometido, na grande maioria dos casos, foi o esquerdo (63%), sendo que, em apenas dois pacientes (14%), a veia ilíaca direita foi o local do aneurisma, e em outros três pacientes (21,5%), o envolvimento foi bilateral. Embora com pequena quantidade de trombos murais, o aneurisma venoso de nosso paciente não era completamente trombosado, como em alguns casos descritos1,4,6,7,10,11. No entanto, em outras situações, o aneurisma pode se apresentar trombosado no momento do diagnóstico2,3,5,8,9. Além disso, alguns autores relataram pacientes com quadro clínico de tromboembolismo pulmonar secundário ao aneurisma de veia ilíaca4,12,14.

Tabela 1 Casos publicados de pacientes com aneurisma primário de veia ilíaca. 

Autores sexo, idade Clínica Veia envolvida Tratamento Seguimento
Hurwitz & Gelabert3 M, 69 anos dor+edema ilíaca comum E ressecção + reconstrução 22 meses
Postma et al.4 M, 33 anos dor ilíaca interna E ligadura 12 meses
Petruni et al.5 M, 19 anos dor ilíaca comum E ressecção + venorrafia 12 meses
Alatri & Radicchia6 M, 39 anos assintomático ilíaca comum D,E nenhum n/d
Fourneau et al.7 F, 21 anos assintomática ilíaca externa E ressecção + reconstrução 18 meses
Alonso-Perez et al.8 M, 67 anos edema ilíaca comum D,E ligadura+anticoagulação 16 meses
Banno et al.1 F, 20 anos assintomática ilíaca externa E resssecção + venorrafia 16 meses
Cañibano et al.9 M, 69 anos edema ilíaca externa E anticoagulação 1 mês
Ysa et al.2 M, 51 anos febre+edema ilíaca externa D anticoagulação 3 meses
Kotsis et al.10 F, 38 anos assintomática ilíaca externa E ressecção + venorrafia n/d
Humphries & Dawson11 F, 32 anos assintomática ilíaca externa D,E anticoagulação n/d
Zou et al.12 F, 14 anos edema ilíaca externa E anticoagulação n/d
Ghidirim et al.13 M, 59 anos dor+edema ilíaca comum D ressecção + venorrafia 36 meses
Hosaka et al.14 F, 22 anos embolia ilíaca externa E ressecção + venoplastia n/d
Lucas et al.15 M, 25 anos dor+edema ilíaca externa E ressecção + venorrafia 38 meses

M= masculino; F= feminino; E= esquerda; D= direita; n/d= não disponível.

Como existem poucos casos descritos, o tratamento desses aneurismas ainda não é padronizado, sendo que várias alternativas podem ser empregadas, dependendo da apresentação clínica do paciente, bem como do tamanho do aneurisma, da extensão da trombose venosa – quando existente – e da presença de circulação colateral. Nosso paciente era jovem e apresentava sintomas importantes, sem trombose completa do aneurisma venoso. Então, optamos pelo tratamento cirúrgico, com ressecção do aneurisma através da ressecção parcial da parede do aneurisma seguida de venorrafia longitudinal. Essa técnica também foi usada por outros autores com resultados satisfatórios1,5,10,13. Em algumas situações, outros autores optaram por ressecção completa do aneurisma e reconstrução venosa com enxerto sintético3 ou venoso7. Aneurismas totalmente trombosados, com pouca manifestação clínica e/ou com rede colateral venosa abundante, podem ser tratados clinicamente através da anticoagulação2,9,12. Em situações com trombose extensa, envolvendo o eixo ilíaco-femoral ou nos casos em que o segmento trombosado envolva a veia ilíaca interna, pode-se proceder apenas à ligadura do aneurisma4,8.

É de fundamental importância o seguimento clínico desses pacientes, pois as reconstruções venosas podem evoluir com trombose e o paciente pode ter recorrência dos sintomas3. Nosso paciente tem seguimento de 44 meses com remissão total das queixas iniciais de edema e dor no membro inferior esquerdo, e o exame de ecocolor-Doppler venoso recente não demonstrou trombose. Dos casos descritos na literatura, com um seguimento clínico variando de 3 a 36 meses, a maioria dos pacientes apresentou melhora significativa dos sintomas; no entanto, algum grau de edema residual pode permanecer, principalmente nos casos em que já houver trombose do aneurisma venoso2.

Sob o ponto de vista patológico, a parede do aneurisma venoso pode demonstrar um espessamento e fibrose intimal, bem como uma diminuição do número de células musculares lisas e um espessamento da camada média1,14. Exame histopatológico normal também foi verificado por outros autores3.

Em conclusão, esta é uma descrição de um caso raro de aneurisma primário de veia ilíaca externa em que o paciente apresentava sintomas de insuficiência venosa do membro inferior esquerdo; foi tratado com sucesso através de ressecção da parede venosa aneurismática seguida de venorrafia longitudinal, sem complicações tardias.

REFERÊNCIAS

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