Tratamento de pacientes com dor lombar crônica inespecífica por fisioterapeutas: um estudo transversal

Tratamento de pacientes com dor lombar crônica inespecífica por fisioterapeutas: um estudo transversal

Autores:

Marcele Bueno Desconsi,
Patrícia Thurow Bartz,
Taís Regina Fiegenbaum,
Cláudia Tarragô Candotti,
Adriane Vieira

ARTIGO ORIGINAL

Fisioterapia e Pesquisa

versão impressa ISSN 1809-2950versão On-line ISSN 2316-9117

Fisioter. Pesqui. vol.26 no.1 São Paulo jan./mar. 2019

http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/17003626012019

RESUMEN

Estudios recientes han investigado la orientación de tratamiento que los fisioterapeutas adoptan en el tratamiento del dolor lumbar crónico inespecífico (DLCI) por la evaluación de sus actitudes y creencias. Sin embargo, en Brasil, poco se sabe sobre esa temática principalmente en el contexto del Sistema Único de Salud (SUS). El objetivo de este estudio fue describir actitudes y creencias de los fisioterapeutas que actúan en el SUS en el tratamiento de pacientes con DLCI e identificar la relación entre sus características demográficas y profesionales y las orientaciones de tratamiento de la DLCI. El estudio es de base poblacional y transversal. Los datos fueron recolectados con un cuestionario demográfico y profesional y el cuestionario Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapists. El estudio contó con 49 fisioterapeutas y los resultados evidenciaron mayor concordancia con creencias y actitudes relacionadas a la orientación biomédica, siendo la puntuación en esa escala 15,5% mayor que en la conductual, y una correlación regular y positiva (p <0,05) entre el tiempo de formación y la orientación de tratamiento biopsicosocial. Se concluyó que hubo predominio de creencias biomédicas entre los fisioterapeutas que trataron la DLCI en pacientes del SUS. El estudio también demostró que los fisioterapeutas con mayor tiempo de formación fueron aquellos que presentaron mayor influencia de la orientación biopsicosocial.

Palabras clave Dolor de la Región Lumbar; Fisioterapia; Actitud; Sistema Único de Salud

INTRODUÇÃO

A dor lombar é uma das queixas musculoesqueléticas mais comuns no mundo, sendo a mediana de um ano de prevalência global na população adulta de 37% na meia-idade e atingindo mais mulheres do que homens1. Em 2015, a prevalência pontual global de lombalgia limitante de atividade foi de 7,3%, o que significa que 540 milhões de pessoas foram afetadas. Na atualidade, a dor lombar crônica é considerada a causa número um de incapacidade no mundo (a qual aumenta com a idade), e de afastamentos do trabalho1), (2. No Brasil, dados da Pesquisa Nacional de Saúde de 2013 revelam a prevalência de 18,5% de queixas relacionadas a problemas crônicos de coluna. Segundo os dados da pesquisa por estado, o Rio Grande do Sul foi o que apresentou proporcionalmente mais casos de dor crônica na coluna, com média de 22% da população. Dentre os respondentes que possuíam problema crônico de coluna, 17,1% referiram grau intenso ou muito intenso de limitações nas atividades habituais devido a essa queixa3.

Na maioria dos casos de dor lombar crônica não é possível definir uma causa específica para a dor, sendo essa, portanto, entendida como um fenômeno multidimensional que envolve, por exemplo, sofrimento físico e emocional, incapacidade funcional e redução na participação social4. Nesses casos, a dor lombar crônica é classificada como inespecífica (DLCI) (5 e diversas diretrizes clínicas têm apontado a orientação de tratamento biopsicossocial como a mais adequada para o tratamento de pacientes com essa classificação6. Essa perspectiva considera que a dor e a incapacidade são influenciadas tanto por fatores orgânicos quanto por fatores psicológicos e sociais, e que o tratamento deve enfatizar elementos que são obstáculos para a recuperação e o retorno às atividades ocupacionais, não se restringindo ao alívio da dor4. Por outro lado, o foco da abordagem terapêutica no alívio do sintoma está relacionado a uma prática baseada no modelo biomédico, a qual pode levar o profissional a considerar a dor apenas como resultado de anormalidades estruturais e não se ater às diferenças que existem na forma como as pessoas experimentam, respondem e lidam com a dor4.

Como as recomendações das diretrizes estão vinculadas à orientação biopsicossocial, investigar a abordagem terapêutica da DLCI utilizada pelos profissionais de saúde também reflete o uso das diretrizes na rotina clínica7. Estudos atuais conduzidos em diferentes países demonstram que as atitudes e crenças que os profissionais da saúde adotam no tratamento da DLCI ainda se identificam com a orientação de tratamento biomédica8)- (10. Um único estudo desenvolvido com essa temática foi encontrado no Brasil até o momento11, cujos autores concluem que os fisioterapeutas entrevistados apresentam incerteza em relação à orientação de tratamento no atendimento de pacientes com DLCI. Esse estudo não incluiu fisioterapeutas do Sul do país e não se deteve em investigar profissionais que prestam serviços aos pacientes que utilizam o Sistema Único de Saúde (SUS) (11.

Além disso, os prejuízos pessoais e sociais gerados pela DLCI indicam a importância de que a prestação de serviços seja efetiva, o que justifica o desenvolvimento de pesquisas com essa temática a fim de conhecer como os serviços de saúde prestados à população vêm conduzindo a abordagem terapêutica da DLCI e se as recomendações presentes em diretrizes clínicas têm sido empregadas pelos profissionais. Nesse sentido, nosso estudo teve como objetivo descrever atitudes e crenças dos fisioterapeutas que atuam pelo SUS no atendimento de pacientes com DLCI e identificar a relação entre suas características demográficas e profissionais e as orientações de tratamento da DLCI.

METODOLOGIA

Este estudo é de base populacional, transversal, realizado em julho e agosto de 2014, do qual participaram fisioterapeutas que tratam pacientes com DLCI em serviços que atendem pelo SUS no município de Porto Alegre. Esta pesquisa foi aprovada pela Coordenadoria-Geral de Atenção Primária, Serviços Especializados Ambulatoriais e Substitutivos da Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre (CGAPSES), assim como pelos Comitês de Ética e Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e da Prefeitura Municipal de Porto Alegre. As informações a respeito dos serviços de saúde que prestavam atendimento fisioterapêutico a pacientes do SUS em Porto Alegre foram obtidas pelo contato com a CGAPSES. Posteriormente, foi realizado contato com os coordenadores dos serviços de fisioterapia da Prefeitura e com os responsáveis técnicos das clínicas particulares conveniadas e agendados dias e horários adequados para a coleta de dados.

Os critérios de inclusão foram: ser fisioterapeuta; atuar no nível de atenção básica ou de média complexidade há pelo menos seis meses; e atender pelo menos um paciente com DLCI por semana. Os fisioterapeutas que aceitaram participar do estudo assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.

Os participantes responderam a um questionário de dados demográficos e profissionais (idade, sexo, tempo de formação, instituição de formação, pós-graduação, local de trabalho e utilização de alguma referência bibliográfica no tratamento da DLCI) e preencheram o questionário Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapists (PABS-PT) (12 que avalia crenças e atitudes relacionadas a duas orientações de tratamento no manejo da DLCI: biomédica (itens 1-10) e comportamental (itens 11-19). Esse questionário foi traduzido e adaptado para o português por Magalhães et al. (12 e a escala comportamental refere-se à orientação de tratamento biopsicossocial. Cada um dos 19 itens é computado por Escala Likert de 6 pontos (de 0 a 5 pontos); dessa forma, a pontuação da escala biomédica varia de 0 a 50, e a da escala comportamental de 0 a 45. A fim de deixar claro aos participantes qual condição de saúde era tratada pela pesquisa, o questionário continha uma caracterização e breve explicação sobre a DLCI em seu cabeçalho. As coletas foram realizadas por duas pesquisadoras e os questionários foram preenchidos pessoalmente pelos fisioterapeutas em seus locais de trabalho. Durante as coletas, cada questionário preenchido foi revisado pelas pesquisadoras para verificar se todas as questões foram respondidas.

O questionário PABS-PT é autoaplicado, não possui ponto de corte e nem resposta certa ou errada. A soma dos itens de cada escala do PABS-PT é realizada e cada fisioterapeuta recebe duas pontuações. A maior pontuação em uma das escalas indica uma orientação de tratamento biomédico ou biopsicossocial mais forte. Para classificar os profissionais dentro de um perfil biomédico ou biopsicossocial foi calculado o valor médio das questões em cada escala e, posteriormente, o valor médio da escala comportamental foi subtraído do valor médio da escala biomédica. Com o resultado da subtração positivo, o profissional foi classificado como biomédico e com resultado negativo, como biopsicossocial.

A análise estatística foi realizada no software SPSS 2.0. Inicialmente, confirmou-se a distribuição dos dados com o teste de Kolmogorov-Smirnov. Para correlacionar as variáveis contínuas, demográfica (idade) e profissional (tempo de formação) com os escores das escalas do questionário PABS-PT foi utilizado o Teste de Correlação de Spearman. Para comparar as variáveis categóricas (sexo, pós-graduação e local de trabalho) em cada uma das escalas do questionário PABS-PT foi utilizado o Teste t independente. As correlações com valores de 0 a 0,3 foram consideradas fracas, de 0,3 a 0,6, regulares, de 0,6 a 0,9, fortes, e de 0,9 a 1, muito fortes13.

RESULTADOS

Segundo a CGAPSES, em julho de 2014 a Prefeitura de Porto Alegre continha em seu quadro de funcionários 15 fisioterapeutas em serviços de atenção básica e de média complexidade. Os responsáveis técnicos das clínicas particulares conveniadas à Prefeitura nos informaram que o número de fisioterapeutas em seus estabelecimentos era de 42 profissionais. Portanto, a população desse estudo é de 57 fisioterapeutas que atuavam em serviços de saúde que prestavam atendimento a pacientes do SUS em Porto Alegre no período de julho a agosto de 2014.

Seis fisioterapeutas dos Serviços da Prefeitura não participaram da pesquisa: um estava em férias e cinco não prestavam atendimento a pacientes, pois três estavam alocados em equipes de matriciamento e dois no Centro de Referência em Saúde do Trabalhador (Cerest). Dos fisioterapeutas das clínicas particulares conveniadas ao SUS, dois não participaram da pesquisa: um não concordou em participar do estudo e um trabalhava há menos de seis meses no atendimento a pacientes do SUS. Dessa maneira, 49 fisioterapeutas participaram deste estudo, nove funcionários dos serviços de saúde de atenção de média complexidade da Prefeitura e 40 funcionários das clínicas particulares conveniadas com a Prefeitura. As principais características demográficas e profissionais dos participantes são apresentadas na Tabela 1.

Tabela 1 Características demográficas e profissionais dos participantes (n=49) 

Características Média e desvio-padrão
Idade 35,3 (10,1)
Tempo de formação 9,5 (9,9)
Características Número de fisioterapeutas (%)
Sexo
Masculino 19 (38,8%)
Feminino 30 (61,2%)
Universidade de formação
Pública 5 (10,2%)
Privada 43 (87,8%)
Pós-graduação
Não 16 (32,7%)
Especialização 31 (63,3%)
Mestrado 2 (4%)
Doutorado 1 (2%)
Local de trabalho
Serviços da Prefeitura 9 (18,4%)
Serviços conveniados à Prefeitura 40 (81,6%)
Utilização de referência para tratamento da DLCI*
Não 42 (85,7%)
Sim 7 (14,9%)
Livros 4 (8,7%)
Artigos 2 (4,1%)
Sites 3 (6,1%)

* O fisioterapeuta poderia citar mais de uma opção

A Tabela 2 apresenta os resultados da classificação dos profissionais de acordo com o perfil biomédico ou biopsicossocial. Entre os profissionais classificados no perfil biopsicossocial, quatro atuam em clínicas conveniadas e três nos serviços da Prefeitura. Na análise das pontuações do PABS-PT, identificou-se uma média de 31,2 (5,5) na escala biomédica, correspondendo a 62,4% da pontuação máxima do questionário nessa escala, que varia de 0 a 50 pontos. Já na escala comportamental, a pontuação média foi de 21,1 (5,0), correspondendo a 46,9% da pontuação máxima do questionário nessa escala, que varia de 0 a 45. De todas as características demográficas e profissionais pesquisadas, somente o tempo de formação apresentou correlação significativa e positiva, porém regular, com a escala comportamental do PABS-PT (Tabela 3). As variáveis categóricas (sexo, pós-graduação e local de trabalho) apresentaram-se semelhantes em cada uma das escalas, biomédica e comportamental (Tabela 4).

Tabela 2 Perfil das atitudes e crenças dos fisioterapeutas (n=49) 

Perfil Frequência Percentual
Biomédico 42 85,7
Comportamental 7 14,3
Total 49 100

Tabela 3 Correlação entre as variáveis contínuas e os escores do PABS-PT 

Variáveis Escore biomédico Escore comportamental
rho# P rho# P
Idade (n=49) -,067 0,647 ,262 0,690
Tempo de formado (n=49) -,237 0,101 ,325* 0,023

# valor de correlação de Spearman para variáveis contínuas.

*Correlação significativa <0,05.

Tabela 4 Comparação entre as variáveis categóricas em cada um dos escores do PABS-PT 

Variáveis Escore biomédico Escore comportamental
Média (DP) p* Média (DP) p*
Sexo
Masculino (n=19) 30,8 (5,6) 0,719 21,6 (2,9) 0,581
Feminino (n=30) 31,4 (5,6) 20,9 (6,0)
Pós-graduação
Com (n=18) 31,6 (3,9) 0,738 20,3 (3,3) 0,328
Sem (n=31) 31,0 (6,3) 21,6 (5,8)
Local de trabalho
Serviços da Prefeitura (n=9) 28,9 (7,5) 0,166 23,1 (6,0) 0,195
Serviços conveniados à Prefeitura (n=40) 31,7 (4,9) 20,7 (4,7)

* valor de p do Teste t

DISCUSSÃO

Os resultados evidenciaram que os fisioterapeutas deste estudo conduzem o tratamento de pacientes com DLCI, no SUS, em consonância com a orientação biomédica, sendo a pontuação nessa escala 15,5% maior que na comportamental. Uma correlação regular e positiva entre o tempo de formação e a orientação de tratamento biopsicossocial indica ainda que quanto maior o tempo de formado do fisioterapeuta, maior a influência da orientação biopsicossocial. Isso sugere que o ganho de experiência profissional propiciou a estes fisioterapeutas o entendimento de que a dor e a incapacidade a ela relacionada são vinculadas ao contexto social e econômico dos pacientes, assim como as suas crenças sobre a dor, sendo insuficiente um tratamento direcionado apenas aos sintomas físicos14), (15. Pode-se sugerir também a hipótese de que as universidades brasileiras não têm priorizado uma visão biopsicossocial sobre a DLCI na formação dos alunos, fazendo com que os fisioterapeutas iniciem suas carreiras ainda muito vinculados à visão biomédica.

Em pesquisa anteriormente realizada com fisioterapeutas brasileiros11 também não foi identificado o predomínio de crenças e atitudes relacionadas à orientação de tratamento biopsicossocial, conforme proposto nas diretrizes clínicas de tratamento da DLCI. Entretanto, diferentemente dos resultados do presente estudo, as pontuações médias nas escalas da pesquisa anterior11) foram muito próximas, evidenciando a falta de predomínio de uma orientação de tratamento para a DLCI entre aqueles fisioterapeutas. Em relação à associação entre dados demográficos e profissionais, os resultados do estudo anterior desenvolvido no Brasil11 mostram que fisioterapeutas homens com menor tempo de formação são mais biomédicos, enquanto que o presente estudo mostrou uma correlação entre maior tempo de formação e a orientação biopsicossocial. Esses achados são relevantes, pois evidenciam que até o momento, no Brasil, o tempo de formação do fisioterapeuta influencia a visão deste profissional a respeito da DLCI, havendo evidências de que fisioterapeutas mais experientes são mais propensos a uma visão biopsicossocial.

A análise das respostas do PABS-PT mostrou que homens e mulheres deste estudo apresentaram pontuações muito semelhantes nas duas escalas e que a idade apresentou correlação fraca e negativa com a escala biomédica. Estes resultados divergem daqueles de estudo realizado com fisioterapeutas holandeses16, em que o sexo feminino foi significativamente associado à escala comportamental do PABS-PT e a idade igual ou superior a 42 anos à escala biomédica. Há também na literatura evidência sobre a influência do setor de atuação do fisioterapeuta, público ou privado, nas respostas ao questionário PABS-PT9. Estudo canadense9 identificou que fisioterapeutas da província do Quebec atuantes no setor público pontuaram significativamente menos na escala biomédica do PABS-PT em relação aos profissionais do setor privado. Resultados esses que contrastam com os achados desta pesquisa, em que se identificou que o setor de atuação do fisioterapeuta, público ou privado, não influenciou significativamente as respostas ao questionário.

Estudos conduzidos no Canadá9, Holanda16), (17, Reino Unido18) e Nova Zelândia7) também empregaram o questionário PABS-PT para determinar atitudes e crenças de fisioterapeutas. Os resultados desses estudos demonstram uma maior influência da orientação biopsicossocial entre os fisioterapeutas avaliados, indicando maior alinhamento dos profissionais com as atuais diretrizes clínicas. Isso pode estar relacionado à formação desses profissionais e ao fato de esses países possuírem publicação de diretrizes para o tratamento da DLCI para disseminar o conhecimento da prática baseada em evidências6), (19.

Diferente das pesquisas desses países desenvolvidos, esta pesquisa identificou que crenças e atitudes relacionadas a uma orientação de tratamento biomédica ainda são predominantes entre os fisioterapeutas que atuam no SUS. Esse resultado tem implicações importantes uma vez que o entendimento da DLCI embasado na abordagem biomédica tem sido associado a recomendações ineficazes, como sugerir aos pacientes que limitem os níveis de atividades laborais e de vida diária20. Essas recomendações podem dificultar o tratamento da DLCI e o retorno dos pacientes às suas atividades22, na medida em que reforçam crenças negativas nos pacientes como o medo do movimento, reconhecidos como importantes obstáculos para a recuperação22. Dessa maneira, as diretrizes para o tratamento da DLCI mencionam a importância de os profissionais recomendarem aos pacientes a manutenção de um estilo de vida ativo apesar da dor, conduzindo o tratamento da DLCI conforme a orientação biopsicossocial6.

Diante do predomínio da visão biomédica da dor entre os fisioterapeutas do SUS evidenciado neste estudo, observa-se a necessidade de investir na divulgação das diretrizes clínicas para esses profissionais, a fim de alcançar como benefício uma maior compreensão da abordagem biopsicossocial. Isso demonstra a relevância desta pesquisa para os gestores em saúde, tendo em vista a importância da DCLI tanto como causadora de incapacidade quanto como grande colaboradora para os gastos com saúde23.

Apesar dessa relevância, não se pode aplicar seus resultados a fisioterapeutas de outras cidades ou regiões do país, uma vez que os profissionais por nós estudados não podem ser considerados representativos dos fisioterapeutas brasileiros. Dessa maneira, a realização de pesquisas semelhantes em outras cidades do Brasil, com amostras representativas da população, é importante para verificar se o que foi identificado no contexto local é condizente com a prática presente em outras localidades do país.

Dentre as limitações deste estudo, identifica-se o próprio PABS-PT, que por sua característica de questionário fechado fornece apenas respostas superficiais e não permite que o entrevistado exponha opiniões diferentes para as questões apresentadas.

CONCLUSÃO

A partir do contexto apresentado, conclui-se que houve predomínio de crenças biomédicas entre os fisioterapeutas que trataram a DLCI em pacientes do SUS. Este estudo também demonstrou que os fisioterapeutas com maior tempo de formação foram aqueles que apresentaram maior influência da orientação biopsicossocial.

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