INTRODUÇÃO

Os aneurismas da artéria temporal superficial (AATS) constituem uma condição rara e infrequente na literatura¹. A grande maioria é secundária a traumatismos na região temporal, e em 95% dos casos evoluem para pseudoaneurismas^2,3. Entretanto, os aneurismas verdadeiros espontâneos são extremamente raros² e representam 8% dos casos de AATS, sendo, geralmente, de etiologia aterosclerótica⁴. Estes últimos podem estar associados à presença de outros aneurismas arteriais, à síndrome de Marfan e à arterite de células gigantes¹. Além dos efeitos estéticos, os AATS podem causar manifestações locais e quadros álgicos importantes⁴.

No presente estudo, relata-se um caso de aneurisma aterosclerótico da artéria temporal superficial, sua apresentação clínica, diagnóstico e breve revisão da literatura.

DESCRIÇÃO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 69 anos, branco, com queixa de pequena nodulação em região fronto-temporal esquerda, de aparecimento espontâneo, sem história prévia de trauma ou cirurgia no local. Ao exame físico, evidenciou-se pequeno nódulo pulsátil, cístico, indolor, de aproximadamente 1 cm de diâmetro em região fronto-temporal esquerda, e cuja pulsatilidade desaparecia com a compressão da artéria temporal superficial junto ao arco zigomático (Figura 1). A ausculta da região não revelou sopros. O paciente realizou Ecodoppler em região temporal, confirmando o diagnóstico de aneurisma sacular de artéria temporal. O paciente foi submetido à excisão cirúrgica do aneurisma (Figura 2), sob anestesia geral, sendo este encaminhado para análise anatomopatológica, onde foi diagnosticado aterosclerose da parede arterial (Figura 3). O aneurisma não continha trombos em seu interior e sua superfície era lisa. Na avaliação do pós-operatório tardio, o paciente apresentava-se sem queixas e com a ferida operatória de bom aspecto e sem sinais flogísticos (Figura 4).

Figura 1 Nódulo pulsátil devido a aneurisma de artéria temporal superficial esquerda. 

Figura 2 Dissecção do aneurisma e ligadura dos ramos arteriais proximal e distal. 

Figura 3 A lâmina do anatomopatológico mostra segmento arterial, cuja parede revela variáveis graus de espessamento com fibroplasia e foco de calcificação na intimidade da túnica muscular, compatível com processo aterosclerótico. Os números 1, 2 e 3 correspondem, respectivamente, às túnicas íntima, média e adventícia. 

Figura 4 Paciente no 17º dia do pós-operatório de excisão de aneurisma temporal superficial. 

DISCUSSÃO

Em 1742, Thomas Bartholin reportou o primeiro caso de pseudoaneurisma da artéria temporal superficial, secundário a um trauma na região temporal^1,4, e somente em 1955 foi descrito o primeiro caso de aneurisma aterosclerótico comprovado histologicamente, por Martin e Shoemaker^1,5. Até 2013, pouco mais de 30 casos de AATS verdadeiros foram reportados⁴.

Os aneurismas verdadeiros são definidos a partir de exame histológico, onde todas as camadas da parede arterial encontram-se intactas. Tais aneurismas ocorrem devido a uma fragilidade na parede do vaso. Esta fragilidade pode estar associada a fatores congênitos ou de natureza aterosclerótica⁶. Os pseudoaneurismas (ou falsos aneurismas) são diferenciados dos aneurismas verdadeiros por apresentarem uma ruptura parcial da parede arterial, de modo que a dilatação não inclua todas as camadas da parede⁶.

Aproximadamente 80% dos AATS ocorrem em homens, geralmente entre 20-40 anos, sendo a maioria pseudoaneurismas de etiologia traumática⁶. Embora geralmente protegidos contra trauma por tecidos moles circunjacentes, os ramos da artéria temporal superficial encontram-se próximos da superfície da pele em regiões faciais ósseas, determinando maior susceptibilidade a traumas^2,7-9.

Uma pequena parte dos AATS ocorre de forma espontânea, podendo ter origem congênita ou arterosclerótica⁸. Tais aneurismas podem coexistir com outras lesões vasculares, incluindo o aneurisma intracraniano⁹. É sabido que o aneurisma intracraniano ocorre preferencialmente em pacientes com doenças sistêmicas específicas, como a síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan e rim multicístico⁴. Porém, estas doenças não foram encontradas em estudos anteriores de aneurisma espontâneo da artéria temporal⁴.

O diagnóstico de aneurisma de artéria temporal normalmente pode ser feito pela história e exame físico. O paciente deve ser questionado quanto a história recente ou remota de trauma ou cirurgia na região^7,10. O sintoma de apresentação mais comum é um nódulo pulsátil na região temporal, ou dor de cabeça palpitante⁷. A massa é geralmente única e pulsátil, sendo que na compressão proximal da artéria, haverá uma diminuição ou desaparecimento da pulsação⁷. A maioria dos pacientes se queixa de um ou vários nódulos indolores na distribuição da artéria temporal, associados ou não à pulsação, dor de cabeça, desconforto no ouvido, tontura e hemorragia². Tal nódulo pode comprimir artérias e nervos adjacentes, levando à paralisia de nervos cranianos, parestesia e comprometimento vascular². Pode ocorrer embolização de trombos luminais para um vaso principal, embora essa possibilidade diminua com o tempo².

O tamanho dos aneurismas de artéria temporal varia de 0,5 cm a 5,7 cm, sendo mais comuns entre 1 cm e 1,5 cm². Patologicamente observa-se hiperplasia do complexo íntima-média e adventícia, bem como indistinção parcial da lâmina elástica interna⁴.

Aneurismas de artéria temporal superficial podem ser facilmente confundidos com cisto sebáceo, lipoma, linfadenopatia, lesão inflamatória, tumor de nervo facial, fístula arteriovenosa, hematoma ou abscesso^9,11. No entanto, uma história detalhada e a palpação cuidadosa podem diminuir consideravelmente as opções de diagnóstico diferencial². Erros diagnósticos podem ter consequências devastadoras, incluindo hemorragia maciça após punção aspirativa com agulha³.

O diagnóstico diferencial mais importante é o pseudoaneurisma da artéria temporal superficial¹. História de trauma na região temporal e/ou pré-auricular permite suspeitar da presença de um pseudoaneurisma¹. A diminuição ou desaparecimento da pulsação com compressão da artéria temporal superficial proximal é sinal significativo; no entanto, isso também pode ser possível em um caso de malformação arteriovenosa². O Ecodoppler pode revelar uma forma de onda de fluxo turbulento e resistência vascular periférica elevada, o que elimina a possibilidade de uma fístula arteriovenosa².

O exame não-invasivo mais preciso para o diagnóstico dos AATS é o duplex-scan da lesão, que demonstra uma dilatação fusiforme consistente com a massa e fluxo sanguíneo turbulento intraluminal⁷. A tomografia computadorizada com contraste e a angiografia por ressonância magnética são úteis nos casos em que há suspeita de aneurismas intracranianos. A arteriografia deve ser reservada para os casos de diagnóstico mais difícil, possibilitando também o tratamento endovascular concomitante^3,4,6.

Embora exista possibilidade de sangramento espontâneo do aneurisma devido à perda de tecido conjuntivo frouxo, hematomas subcutâneos são raros⁴. Dessa maneira, problemas estéticos, dor ou desconforto são as razões pelas quais o paciente deve ser submetido ao tratamento⁴. Em 2014, Joshi e Klimczak¹² publicaram o primeiro caso de ruptura espontânea do AATS, confirmando a importância do seu tratamento eletivo^4,12.

As opções de tratamento em aneurismas e pseudoaneurismas são semelhantes e incluem a compressão repetida da lesão, guiada por ultrassom, métodos conservadores e excisão cirúrgica do aneurisma com ligadura ou obliteração endovascular^7,11. No entanto, o tratamento de escolha é a excisão do aneurisma e ligadura dos vasos aferente e eferente⁷. O objetivo principal da cirurgia é reduzir o risco de hemorragia em caso de trauma, aliviar a dor referida pelo paciente e melhorar os resultados estéticos^7,11.

A compressão guiada por ultrassom visa a obliteração do aneurisma, levando a formação de trombos¹¹. Esta técnica pode ser utilizada no tratamento de pequenos aneurismas, porém muitas vezes é falha¹¹.

As técnicas endovasculares mostram-se promissoras em casos alternativos e vários estudos descrevem o uso bem sucedido de embolização por trombina ou coils¹¹. A injeção direta de trombina é um método simples, mas pode levar a complicações, como reação alérgica, risco de recanalização, trombose intravascular, necrose do couro cabeludo e isquemia distal¹¹.

Apesar do avanço nas técnicas minimamente invasivas, a cirurgia excisional continua a ser o tratamento padrão-ouro¹¹. É um procedimento simples e eficaz enquanto curativo, utiliza anestesia local ou geral, não há recidivas relatadas na literatura e as cicatrizes são mínimas¹¹. Dentre os principais riscos potenciais da cirurgia, destaca-se a lesão do nervo facial em aneurismas localizados próximos à glândula parótida¹¹.

Embora raro, o AATS deve ser considerado entre as hipóteses diagnósticas em massas presentes na região temporal, mesmo na ausência de pulsatilidade, sendo o exame clínico suficiente para predizer o diagnóstico, que deve ser confirmado por ultrassom.