Tratamento do tímpano perfurado com enxerto de celulose bacteriana: ensaio clínico controlado e randomizado
Tratamento do tímpano perfurado com enxerto de celulose bacteriana: ensaio clínico controlado e randomizado
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Brazilian Journal of Otorhinolaryngology
versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686
Braz. j. otorhinolaryngol. vol.82 no.2 São Paulo mar./abr. 2016
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2015.03.015
Introdução
Tratamentos promissores para o fechamento da perfuração da membrana timpânica (PMT) vêm sendo estudados, buscando-se procedimentos ambulatoriais e minimamente invasivos, que sejam eficazes, seguros, acessíveis e viáveis tecnicamente.1-5 Dentre as alternativas inovadoras destacam-se o uso de Gelfoam(r) e de atelocollagen(r) associado ao fator de crescimento de fibroblastos (b-FGF),1-4 de soro autólogo e de membranas de quitina.5
O estabelecimento de uma terapia proveniente de engenharia de tecidos para o tratamento da PMT provavelmente eliminará a necessidade de uma intervenção cirúrgica convencional. Porém, é necessário compreender os fatores que contribuem para o sucesso ou fracasso de tratamento das PMTs.4
Apresenta-se como alternativa o polissacarídeo celulósico, obtido por síntese bacteriana, mostrando-se em estudos anteriores como seguro e de baixa toxicidade,6 biocompatível,7 capaz de favorecer o crescimento e a diferenciação celular promissora para a engenharia de tecidos.8 Estudos pré-clínicos e clínicos demonstraram que este biomaterial foi efetivo como barreira mecânica e adjuvante no tratamento de lesões ulcerativas9 e feridas cirúrgicas.10
O objetivo deste estudo foi investigar o efeito da aplicação direta do enxerto da celulose bacteriana (CB) na cicatrização de perfurações da membrana timpânica, comparado ao procedimento convencional com fáscia autóloga.
Método
Foram incluídos 40 pacientes com perfuração de membrana timpânica por otite média em um estudo clínico controlado e randomizado da demanda espontânea do serviço de otorrinolaringologia de um Hospital de Ensino de Pernambuco, no período de 2013 a 2014. Foram excluídos pacientes com perfurações marginais, úmidas ou colesteatomatosas. Os pacientes foram randomizados e alocados em dois grupos: 20 experimentais, que foram tratados com enxerto de membrana de celulose bacteriana; e 20 controles, tratados de forma convencional com enxerto de fáscia autóloga.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, sob o CAAE 21109913.7.0000.5208, Parecer CEP/CONEP nº 527.461 de 18/12/2013.
Enxerto de celulose bacteriana
Os enxertos de celulose bacteriana foram produzidos e fornecidos pela Polisa(r), Estação Experimental de Cana-de-açúcar de Carpina, na Universidade Federal Rural de Pernambuco, Brasil.11
Procedimentos técnicos
Os pacientes incluídos no grupo controle foram submetidos a miringoplastia com enxerto de fáscia temporal, realizada sob anestesia geral, seguindo procedimentos operacionais padronizados para esta intervenção cirúrgica. O retalho de fáscia foi aplicado medialmente ao remanescente timpânico sob o cabo do martelo e na orelha média, e mantido na posição com fragmentos de Gelfoam(r). Ao final, a sutura foi feita por planos anatômicos e aplicado curativo compressivo. O paciente permaneceu internado até o dia seguinte. No momento da alta hospitalar foi prescrito cefalexina 500 mg VO quatro vezes ao dia, por sete dias, sendo o mesmo orientado a retornar às suas atividades após oito a 15 dias.
Para os pacientes do grupo experimental, o procedimento foi realizado sob anestesia local com infiltração 5,0 mL de xilocaína a 2% com vasoconstrictor, 2,5 mL externamente e 2,5 mL internamente ao conduto auditivo externo. As bordas da perfuração foram escarificadas e foi colocada uma membrana de celulose bacteriana sobre a perfuração, lateralmente aos remanescentes timpânicos, sendo mantida na posição por autoaderência. O paciente recebeu alta hospitalar imediatamente ao término do procedimento, sendo orientado a retornar às suas atividades sem restrições. Não foi prescrito antibiótico.
Desfechos avaliados
Clínicos
Nos dois grupos foram avaliados o tempo cirúrgico, o período de hospitalização, o tempo de epitelização, a frequência de fechamento da PMT em t° = 15 dias, t¹ = 30 dias e t² = 60 dias, a curva de imitanciometria 60 dias após o tratamento e os eventos adversos.
Foram analisados os custos hospitalares isoladamente para o enxerto com CB, grupo experimental e com fáscia temporal grupo controle. Os custos hospitalares foram estimados de acordo com a tabela do Sistema Único de Saúde (SUS), do Ministério da Saúde, de 2007, considerando: para o enxerto da fáscia autóloga timpanoplastia (uni/bilateral), (código: 04.04.01.035-0), de especialidade cirúrgica de média complexidade. O valor atribuído inclui uma (1) diária de internação (R$ 388,94 por paciente) para aplicação do enxerto de CB, o curativo de grau II, (código 04.01.01.001-5), de especialidade cirúrgica de média complexidade, sem inclusão de diária hospitalar (R$ 30,00 por paciente).
Timpanometria: A avaliação da mobilidade da membrana timpânica foi obtida a partir do gráfico de imitância, considerando a pressão de ar (marcada no eixo x em decaPascal, daPax) e admitância (no eixo y, daPay, em mL).12
Eficácia: A eficácia representa a redução relativa do risco ou do desfecho negativo (fechamento da PMT) obtida com a intervenção, neste caso, o uso da CB. Foi calculado o risco relativo [RR = R(CB)/R(fáscia]), seguido do cálculo da redução absoluta do risco (RAR = [R(fáscia) - R(CB)] ´ 100) e da eficácia [EF = (1-RR)´100]. Quando o risco nos dois grupos foi o mesmo, RR = 1; se o risco no grupo de intervenção foi menor do que o risco no grupo controle, então o RR < 1; caso contrário, RR > 1.
Variáveis contínuas paramétricas foram comparadas pelo teste t de Student, enquanto escores foram comparados pelo teste do Qui-quadrado. Teste de Mann-Whitney foi usado para avaliar a soma dos custos hospitalares. Intervalo de confiança de 95% e significância estatística estabelecida para p ≤ 0.05. Os testes estatísticos foram realizados utilizando o programa GraphPad Prism 5.0 (GraphPad Software Inc., USA).
Resultados
Um total de 40 pacientes foi submetido ao tratamento da perfuração da membrana timpânica, sendo que, destes, a metade recebeu como tratamento enxerto de CB (30% homens e 70% mulheres); e a outra metade, grupo controle recebeu enxerto de fáscia autóloga (40% homens e 60% mulheres). A média de idade para os grupos foi de 38,15 ± 12,63 e 34,5 ± 10,16 anos, respectivamente (tabela 1).
Tabela 1 Desfechos avaliados entre os grupos tratados com enxerto de celulose bacteriana e com fáscia autóloga, para o tratamento do tímpano perfurado
| Desfechos | Tipo de enxerto | p-valor | ||
| CB | Fáscia | |||
| N | 20 | 20 | - | |
| Sexo | ||||
| Masculino | 06 (30%) | 08 (40%) | 0,5073a | |
| Feminino | 14 (70%) | 12 (60%) | ||
| Idade | 38,15 ± 12,63 | 34,5 ± 10,16 | 0,3204b | |
| Localização da PMT | ||||
| Orelha Direita | 7 (35,0%) | 11 (55,0%) | 0,2036a | |
| Orelha Esquerda | 13 (65,0%) | 9 (45,0%) | ||
| Tamanho da PMT | ||||
| Pequena | 14 (70,0%) | 14 (70,0%) | 1,000a | |
| Média | 6 (30,0%) | 6 (30,0%) | ||
| Tempo cirúrgico (minutos) | 14,06 ± 5,23 | 76,50 ± 17,92 | < 0,0001b,* | |
| Fechamento da PMT | ||||
| Geral | 18 (90,0%) | 16 (80,0%) | 0,3758a | |
| Por Tamanho | ||||
| Pequena | 14 (100%) | 13 (92,9%) | 0,6264a | |
| Média | 04 (66,7%) | 03 (50%) | 0,5582a | |
| Estimativa de custos hospitalaresc | ||||
| Por paciente | 30,00 | 388,94 | ||
| Total | 600,00 | 7.778,80 | < 0,0001c | |
| Análise de risco e eficácia | ||||
| RR% | 0,5 | 0,3758a | ||
| RAR | 10% | - | ||
| Eficácia | 50% | |||
CB, celulose bacteriana; PMT, perfuração da membrana timpânica; RR, risco relativo; RAR, redução absoluta do risco.
Valores expressos em média ± DP e n (%).
a Teste Qui-quadrado.
b Teste t de Student, considerado significativo se (*) p ≤ 0,05.
c Estimativa de custos hospitalares de acordo com a Tabela de Procedimentos Cirúrgicos do Sistema Único de Saúde (SUS), valores em reais, avaliado pelo teste de Mann-Whitney.
No grupo de pacientes que recebeu a CB 65% das PMT, as perfurações ocorreram nas orelhas esquerdas, enquanto que no grupo com enxerto de fáscia autóloga, a maioria (55%) foi na orelha direita. As perfurações pequenas foram as mais frequentes, correspondendo a 70% dos casos em cada grupo. Todas as perfurações pequenas fecharam com o enxerto de CB, quando comparadas às com fáscia (92,9%). Mais da metade (66,6%) das perfurações de médio tamanho fechou com o enxerto de CB (tabela 1).
O tempo cirúrgico para realização do procedimento foi estatisticamente significativo (p < 0,001), comparando com o grupo que recebeu o enxerto de CB (14,06 ± 5,23 minutos), que recebeu o enxerto com fáscia autóloga (76,50 ± 17,92 minutos), e o tempo de epitelização foi semelhante nos dois grupos, correspondendo a 30 dias (tabela 1) (figs. 1-3).
Figura 1 Perfuração timpânica, à luz da otomicroscopia.
Figura 2 Enxerto de celulose bacteriana sobre a PMT, visualizado por otoendoscopia.
Figura 3 Membrana tímpanica íntegra após aplicação do enxerto de celulose bacteriana ao exame microscópico.
Para avaliação da complacência da membrana timpânica, 14 pacientes que receberam enxerto de CB foram submetidos à timpanometria, sendo que, destes, 13 (92,9%) apresentaram Gt dentro da faixa de normalidade (Gt médio = 0,86 ± 0,28) e At esperada (-0,58 ± 0,28).
O risco relativo (RR) de não fechamento da perfuração da membrana timpânica no grupo com enxerto de CB foi menor (50%) do que no grupo com enxerto de fáscia autóloga. A eficácia foi de 50%, ou seja, semelhante para os dois materiais (CB ou Fáscia), apesar da redução absoluta do risco de 10% para o fechamento da PMT no grupo com CB (tabela 1).
Discussão
Convencionalmente, o tratamento da PMT envolve três etapas, que são o controle clínico pré-operatório, o tratamento cirúrgico e o acompanhamento pós-operatório. Os principais objetivos da miringoplastia, de modo geral, são regenerar a membrana timpânica, controlar e reconstruir o mecanismo de transmissão sonora, controlar a infecção e melhorar a audição. A taxa de sucesso varia na literatura de 65%-98%.13,14 No presente estudo, a taxa de sucesso com o enxerto de membrana de CB foi de 90%, se comparada à fáscia autóloga (80%) (fig. 4). Importante ainda destacar que o uso desta membrana representou uma eficácia de 50%, ou seja, a chance da perfuração timpânica não fechar foi reduzida à me tade (RR = 0,5), comparada à fáscia temporal. Este dado está de acordo com o estudo anterior, que seguiu metodologia similar, realizado em Chinchilla laniger, em que também foi demonstrada uma taxa de sucesso de 90%.11
Figura 4 Relação entre sucesso e falha dos materiais vs. o tempo de procedimento.
Alguns fatores podem influenciar no sucesso da cirurgia ou do enxerto, sendo eles: idade, localização da perfuração, tamanho da perfuração, funcionamento da tuba auditiva, estado da mucosa da orelha média, tipo de enxerto utilizado e experiência do cirurgião.15 Considerando a população deste estudo, acrescenta-se que o uso da membrana de CB mostrou-se eficaz, independentemente da idade do paciente, da localização e do tamanho da perfuração timpânica. Não houve eventos adversos relacionados a esta membrana. Destaca-se a redução de pouco mais de uma hora (62,44 minutos) no tempo necessário para o procedimento, comparando-se o grupo que recebeu a membrana de CB ao grupo controle fáscia temporal, indicando que a CB, além de ser eficaz, apresenta alto nível de efetividade e praticidade.
A redução no tempo cirúrgico com o uso da membrana de CB explica-se por não haver necessidade de incisões, retirada de fáscia e descolamento de retalhos. A partir da estimativa de custo para cada procedimento, seja para o enxerto da fáscia ou da CB, foi possível constatar uma redução 13 vezes menor dos gastos hospitalares com uso da CB, representando uma economia de R$ 7.178,8; pois, com o uso do CB, não há necessidade de exames complementares (hematológicos e cardiológicos), de hospitalização, de anestesia geral, bem como uso de materiais especiais como Gelfoam(r), fios de suturas e antibióticos, além de evitar complicações como otalgia, sangramento ou hematomas. O paciente pode retomar de imediato as suas atividades diárias.
Acrescenta-se a estes aspectos, eficácia, efetividade e praticidade, a segurança, pois se trata de um material de baixa citotoxicidade e alta biocompatibilidade.6,7
Como já descrito na literatura, a membrana timpânica deve ser reconstruída com um tecido conjuntivo que possa, ao substituí-la, garantir suas propriedades: elasticidade, resistência e capacidade de vibrar. Muitos materiais têm sido usados na história da timpanoplastia, incluindo enxerto livre de pele, esclera, pericôndrio, fáscia temporal, cartilagem, gordura, entre outros.16,17 Foi possível observar que estas propriedades foram recuperadas, com dados comprovadamente demonstrados pelos achados da timpanometria, que avaliou a complacência da membrana timpânica e demonstrou que a maioria dos pacientes (92,9%) apresentou Gt na faixa de normalidade e At dentro do esperado. A timpanometria, usada neste estudo para avaliar a função das membranas timpânicas, é um método clássico, aplicado na prática clínica, por ser rápida e não produzir trauma.18
Outra característica importante, demonstrada em estudos anteriores, refere-se à capacidade da CB em ser indutor do remodelamento tecidual e, com isto, favorecer o processo de cicatrização,8-10 por promover um intenso processo de revascularização19 e epitelização,11 o que pode explicar a regeneração da membrana timpânica remanescente e, consequentemente, o fechamento da PMT.
Conclusão
O enxerto com CB promoveu a regeneração da PMT, mostrando-se um tratamento inovador, seguro, eficaz, efetivo, minimamente invasivo e de baixo custo.