INTRODUÇÃO

Os transtornos alimentares (TA) são doenças mentais que abrangem sintomas físicos e psíquicos¹ cuja etiologia é multifatorial, envolvendo predisposição genética e sociocultural, vulnerabilidade biológica e psicológica, além de questões familiares de padrões de vínculo disfuncionais^2,3.

Tanto a anorexia nervosa (AN) quanto a bulimia nervosa (BN) e o transtorno alimentar sem outra especificação (TASOE) envolvem comportamentos alimentares desorganizados e desequilibrados, além de distorção da imagem corporal^4,5. São caracterizados por recaídas frequentes e o seguimento, na maioria dos casos, é longo e extremamente trabalhoso. O tratamento objetiva a completa reabilitação do paciente nos aspectos clínicos, nutricionais e psicológicos, e o trabalho em equipe multidisciplinar com estrutura básica formada por médicos psiquiatra e clínico geral ou nutrólogo, nutricionista e psicólogo é reconhecido como a forma mais adequada de acompanhamento^5,6.

O sucesso de um programa de atendimento integrado e completo depende da existência desse time, além do emprego conjunto de diversas estratégias. Porém, nenhuma modalidade de tratamento pode ser indicada como única ou isoladamente melhor. Essa equipe funciona como uma rede de sustentação para o paciente que descobre, nos vários profissionais, a possibilidade de diversas transferências, tornando-se mais amplas as possibilidades de adesão ao tratamento^7,8.

Os serviços especializados para o tratamento podem ser encontrados em unidades de clínica médica, pediátrica e psiquiátrica, e as modalidades de seguimento dependerão da avaliação das condições clínicas, psiquiátricas e de apoio familiar para o seguimento do paciente e variam entre atendimento ambulatorial, hospital-dia e internação integral⁹. Se o tratamento não se inicia de forma precoce, o curso é prolongado, com prejuízos físicos e psicológicos, além de elevada taxa de mortalidade, principalmente em pacientes com AN¹⁰.

Aliado a essa questão, pacientes com TA tendem a negar a doença e usam com frequência racionalizações para justificar sua sintomatologia. Muitas vezes, declaram tratar-se de um estilo de vida que resolveram seguir, uma opção que tomaram conscientemente para lidar com suas preocupações com o corpo e, por consequência, minimizam os riscos potenciais aos quais se expõem, inclusive de morte. Consequentemente, negam também o tratamento, principalmente no período inicial quando ainda não se formaram as bases seguras que geram o fortalecimento da aliança terapêutica. Nesses casos, os profissionais devem manter atenção redobrada ao tipo de vínculo que o paciente reproduz no ambiente de tratamento, procurando desfazer as distorções que incrementam a desconfiança que eles geralmente apresentam com relação à qualidade e à consistência de tudo que recebem do outro¹¹.

Devido à sua etiologia multifatorial, uma clara delimitação dos fatores de risco envolvidos, da evolução do quadro e dos aspectos que favorecem a recuperação é difícil de ser obtida ou é imprecisa. Estudos prospectivos poderiam revelar, de forma mais objetiva, o curso desses transtornos, porém esses são de difícil manejo, de longo prazo, mais onerosos e com maior risco de perdas amostrais⁷. Na literatura, há consenso geral de que os tratamentos disponíveis para os principais transtornos psiquiátricos frequentemente resultam na ausência de efeito ou numa resposta moderada a ele¹².

Além disso, os critérios e procedimentos para avaliação do prognóstico dos TA variam muito. Os mais utilizados são os critérios da Escala de Categorias de Desfecho Geral de Morgan-Russel, que classifica a evolução do TA em favorável, intermediária e desfavorável, de acordo com o peso e ciclo menstrual para AN, e peso e sintomas de compulsão e purgação para a BN, avaliando a condição geral do paciente (estado nutricional e mental, nível socioeconômico e ajustamento psicossocial)¹³.

Dessa forma, o tratamento mostra-se desafiador em todas as fases da doença, pois os pacientes mostram-se desconfiados, resistentes às condutas adotadas e frequentemente não aderem ao esquema terapêutico proposto^14,15. O abandono do tratamento representa risco físico e psicológico ao paciente, além de impactos financeiros aos serviços de saúde cujas razões ainda não são claramente identificadas¹⁵. Poucos são os estudos que investigaram essa temática, e os resultados mostram altas taxas de abandono. Fassino et al. (2009), em revisão de literatura que incluiu 26 estudos, dos quais três foram randomizados e controlados e 23 retrospectivos não controlados, e com amostra de 20 a 261 indivíduos, observaram que 20,2% a 51% dos pacientes internados e 29% a 73% dos pacientes ambulatoriais, respectivamente, abandonaram o tratamento¹⁶. Esses dados sugerem que mais pesquisas devem ser desenvolvidas visando elucidar os principais motivos desse fenômeno, com vistas a subsidiar o aprimoramento dos protocolos de assistência, trazendo resultados terapêuticos mais efetivos^17-19.

Nesse contexto, o objetivo deste estudo foi traçar o perfil do abandono do tratamento de pacientes com TA em um serviço especializado e investigar os fatores associados.

MÉTODOS

Trata-se de estudo descritivo, transversal com delineamento quantitativo do tipo comparativo, desenvolvido em um serviço especializado para tratamento de TA no interior do estado de São Paulo, Brasil^20-22. Os participantes foram todos os pacientes atendidos por esse serviço, independentemente da modalidade de atendimento (ambulatorial e internação integral) desde sua criação, em 1982, até dezembro de 2013.

Os dados foram coletados a partir do levantamento dos prontuários dos pacientes com diagnóstico de AN, BN ou TASOE que foram atendidos pelo serviço, por meio do sistema informatizado do hospital no Departamento de Seção de Dados Médicos. Foram excluídos do estudo aqueles pacientes que, apesar do diagnóstico do TA, não receberam atendimento pelo serviço ou cujos prontuários não foram encontrados nos arquivos médicos. Com base nesses critérios, realizou-se revisão de todos os arquivos disponíveis (prontuário físico, digitalizado e microfilmado) com o intuito de verificar o seguimento do paciente no momento inicial do tratamento (primeiro atendimento), e em seu último retorno ao serviço (último atendimento). As variáveis escolhidas para investigação foram as que geralmente são descritas nos prontuários do serviço: características sociodemográficas; diagnóstico do TA; comorbidades psiquiátricas, considerando qualquer diagnóstico psiquiátrico; e comorbidades clínicas, considerando qualquer diagnóstico clínico. Foram analisados, separadamente, os diagnósticos psiquiátricos e clínicos que apareceram com maior frequência (transtornos de personalidade e depressão, alterações digestivas, distúrbios hidroeletrolíticos, anemias, osteopenia e osteoporose); dados antropométricos (peso e altura para cálculo do índice de massa corporal – IMC); época do atendimento e presença de amenorreia (no primeiro e último atendimento) e resultado do tratamento no serviço (óbito, alta, encaminhamento para outros serviços, em seguimento no momento da coleta de dados e abandono). Os critérios de alta adotados pelo serviço incluem a normalização do peso, padrão alimentar adequado, ausência de distorção de imagem corporal e quadros clínico, psiquiátrico e emocional estáveis. Os encaminhamentos para outros serviços de saúde ocorrem por questões de distância geográfica e dificuldade de seguimento mais frequente, e quando o TA é secundário a outros transtornos psiquiátricos. O abandono do tratamento foi definido como a decisão unilateral do paciente para interromper o acompanhamento sem o consentimento da equipe terapêutica. Portanto, foram considerados pacientes nessa situação aqueles que não foram a óbito, não receberam alta, não foram encaminhados para outros serviços de saúde e não estavam em seguimento no momento da coleta de dados.

Os dados foram analisados de forma descritiva pelos programas SPSS versão 22 e R versão 3.0.2. Para as variáveis categóricas, utilizaram-se os testes Qui-Quadrado de Pearson e o teste exato de Fisher. Para as variáveis numéricas, foi utilizado o teste não paramétrico de Mann-Whitney. Posteriormente, realizou-se regressão logística considerando a variável Abandono como dependente, e como variáveis independentes aquelas que apresentaram significância estatística nos testes de associação e comparação.

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo (Parecer nº 216/2013).

RESULTADOS

Foram identificados 243 prontuários de pacientes atendidos pelo serviço; desses, nove não foram localizados, totalizando a amostra em 234 pacientes. Os seguintes resultados foram encontrados: 156 (66,7%) pacientes abandonaram o tratamento (Grupo Abandono – GA) e 78 (33,3%) tiveram outros resultados (Grupo Não Abandono – GNA): alta (n = 47; 60,3%), óbito (n = 02; 2,6%), encaminhamento para outros serviços (n = 8; 10,2%) e em seguimento no momento da coleta de dados (n = 21; 26,9%).

Em relação às variáveis sociodemográficas investigadas, não houve diferença significativa entre os grupos GA e GNA (Tabela 1).

No entanto, houve diferença entre os grupos nas variáveis Hipótese Diagnóstica, Comorbidades Psiquiátricas, Depressão, Transtornos de Personalidade, Comorbidades Clínicas e Osteopenia (Tabela 2).

No que se refere aos dados do atendimento clínico, a maioria dos pacientes que abandonaram o tratamento (GA) recebeu o primeiro e o último atendimento nos anos 2000. O estado nutricional foi de eutrofia com ausência de amenorreia no momento inicial e final do seguimento. O estado nutricional apresentou associação significativa com o resultado do tratamento, sugerindo que pacientes com eutrofia no período inicial do tratamento possuem maiores chances de abandonar o seguimento (Tabela 3).

Os pacientes dos dois grupos (GA e GNA) eram adultos jovens que apresentavam longo tempo de sintomas antes do início do tratamento (Tabela 4). Em relação ao estado nutricional, a diferença entre os grupos foi no primeiro atendimento, ao se observar que pacientes do GA eram eutróficos, enquanto os do GNA apresentavam magreza. Nota-se também que o tempo de amenorreia foi muito variável em ambos os grupos.

O tempo de tratamento no serviço de ambos os grupos pode ser observado na Tabela 5. Nota-se que a maioria dos pacientes que abandonaram o seguimento o fez de maneira precoce, antes dos seis primeiros meses de tratamento. Já aqueles que não abandonaram tiveram acompanhamento superior a 12 meses.

Com a estimativa dos parâmetros do modelo de regressão logística (Tabela 6), observou-se que a variável Comorbidades Clínicas foi a única que apresentou associação com o abandono do tratamento.

A regressão logística considerando a variável Abandono como dependente, e como variáveis independentes aquelas que apresentaram significância estatística nos testes de associação e comparação, revelou que os pacientes que iniciaram o tratamento na primeira década de atuação do serviço (1980-1989) possuem mais chances de abandonar o tratamento do que aqueles que tiveram o primeiro atendimento entre os anos 2010 e 2013, considerando o mesmo nível de comorbidades clínicas, tempo de tratamento e estado nutricional. O mesmo comportamento foi observado para aqueles pacientes com tempo de tratamento inferior a seis meses e com excesso de peso (Tabela 7).

DISCUSSÃO

Os resultados apontaram para uma associação estatisticamente significativa entre o diagnóstico do TA e o abandono do tratamento, e os que abandonaram tinham AN. Vários trabalhos que investigaram ambos os TA referem que pacientes com AN, em especial a do tipo compulsivo-purgativo, são os que mais abandonam o seguimento^16,18,23. Bandini et al.¹⁷, ao investigarem essa temática, encontraram que 60% dos pacientes com AN estavam nessa condição.

Em contrapartida, Swan-Kremeier et al.²⁴ encontraram maiores taxas de abandono entre pacientes com BN e TASOE e defendem que a razão pela qual o índice foi menor nos pacientes com diagnóstico de AN pode ser devido a maior gravidade desses casos, do ponto de vista antropométrico, fazendo com que eles reconheçam mais a importância do tratamento. De forma semelhante, Schnicker et al.¹⁹, ao investigarem o abandono da psicoterapia no tratamento para TA, observaram menor proporção desse evento em pacientes com AN. Eles justificaram o achado com o fato de tais pacientes tenderem a ter a vida cotidiana mais negativamente afetada pelos sintomas e permanecerem no tratamento devido ao estresse e sofrimento causados pela doença. Outra razão é que, participando do tratamento ambulatorial, eles evitariam a hospitalização e, portanto, a motivação para continuar o seguimento em regime ambulatorial seria maior. Nessa mesma direção, Crisp et al.²⁵ mostraram que os pacientes com AN aos quais foi oferecido aleatoriamente o tratamento nas modalidades de internação e ambulatorial, geralmente, preferiam o regime ambulatorial.

Swan-Kremeier et al.²⁴ e Morlino et al.²⁶, ao avaliarem pacientes na modalidade de tratamento ambulatorial diagnosticados com AN, BN e TASOE, encontraram que 73,4% e 53%, respectivamente, abandonaram o seguimento. Entretanto, outros estudos encontraram índices amplos variando entre 11٪ e 45٪^15,23,27-29. Tal variabilidade parece ser influenciada pelo tipo de diagnóstico investigado e pelo tratamento oferecido. Hoste et al.³⁰ sugerem que, em estudos em que as taxas de abandono sejam menores, os autores deveriam descrever seus esforços específicos para manter os pacientes no tratamento, pois, ao partilhar tais informações, podem contribuir com os serviços de atendimento para TA e também para a concepção de novos estudos sobre o tratamento.

Nesta pesquisa, as características sociodemográficas dos pacientes não influenciaram o abandono. A maioria dos participantes residia em Ribeirão Preto e região, resultado similar ao da pesquisa de Carvalho¹⁸, que avaliou os fatores de risco para o abandono do tratamento hospitalar para TA de um serviço especializado na cidade de São Paulo. Ambos os grupos (abandono ou não) residiam na mesma cidade onde se localizava o serviço de saúde estudado, mostrando que o abandono do tratamento não sofreu influência dessa variável.

Apesar de o estado civil não ter apresentado significância estatística com o abandono, notou-se que a maioria dos pacientes do GA era solteira, seguida pelos casados e separados. Swan-Kremeier et al.²⁴ também não encontraram associação entre essas variáveis, e a maioria dos pacientes que abandonaram o tratamento era solteira.

O estado civil dos participantes desse estudo pode ter relação com a idade deles, uma vez que no GA ela foi de 20,5 anos, revelando que eles eram adultos jovens. Resultados similares foram observados por Fassino et al.¹⁶, cuja idade média dos pacientes que abandonaram o tratamento foi de 24,7 anos para aqueles em regime de internação e de 23,9 anos para os alocados em regime ambulatorial. Outros estudos também encontraram faixa etária no Grupo Abandono entre 20 e 30 anos^15,19,31-34. Embora os achados apontem que os que abandonam o tratamento geralmente estão na faixa etária jovem, a idade mais avançada no início do tratamento, juntamente com fatores relacionados à doença como preocupações com o peso, restrição alimentar e medos, psicopatologia geral e baixo nível escolar, é citada como preditora do abandono^35,36.

A escolaridade dos participantes deste estudo apontou que a maioria dos que abandonaram o tratamento tinha o nível fundamental de ensino completo. Catellaniet al.²⁹, ao pesquisarem possíveis fatores de risco para o abandono do tratamento de TA na Itália, também não encontraram relação entre a escolaridade e o abandono, concluindo que 58,7% dos que abandonaram tinham nível médio de ensino.

Quanto à profissão, a maioria do GA deste estudo era estudante. Schnicker et al.¹⁹ encontraram no grupo que abandonou o tratamento que 21,9% dos que tinham AN e 39,7% dos que tinham BN estavam empregados ou eram estudantes.

Em relação à época do seguimento, identificou-se que o primeiro e o último atendimento dos pacientes se deram nos anos 2000 (entre 2000 e 2009), período em que o serviço recebeu a maior demanda de casos. Acredita-se que a procura foi crescendo ao longo dos anos devido ao melhor esclarecimento e divulgação em veículos de comunicação de casos de TA e capacitação dos profissionais para o diagnóstico, com reconhecimento desses quadros como doenças graves. Observou-se, ainda, que pacientes que tiveram o primeiro atendimento na década de 1980 possuem 33,2 vezes mais chances de abandonar o tratamento que aqueles atendidos entre os anos de 2010 e 2013. O tratamento na década de 1980 já contava com equipe multidisciplinar com psiquiatra, nutrólogo e nutricionista em atendimento ambulatorial, além do serviço de internação. Com o passar dos anos, o serviço foi se aperfeiçoando e, na década de 1990, psicólogos passaram a fazer parte da equipe. Nos anos 2000, a implantação de grupos de orientação aos familiares e pacientes enriqueceu os atendimentos, e tal estrutura permanece até os dias atuais^21,37. Além disso, a equipe vivenciou experiências de multi- e interdisciplinaridade, explorando, nos seus recursos humanos, modos de enfrentamento e autocuidado^38,39. Tais modificações no padrão de atendimento ao longo dos anos podem ter relação com as menores chances de o paciente abandonar o tratamento, aliado à participação ativa da família nos grupos de apoio, o que poderia gerar maior motivação no seguimento.

O tempo de sintomas dos pacientes do GA deste estudo foi bem variável e apresentou média de quatro anos (DP = 4,7), resultado semelhante ao do estudo de Fassinoet al.³¹, que encontrou duração média dos sintomas de 3,7 anos (DP = 3,4). Dados tão variáveis podem ter sido observados devido a alguns valores discrepantes nas amostras. Entretanto, outros estudos apontam para uma média maior em sintomatologia da doença, como o de Sly et al.³⁴, que apresentou média de 10,6 anos (DP = 8,2), e o de Catellani et al.²⁹, cuja média foi de 8,7 anos (DP = 5,9).

O estado nutricional no início do tratamento dos pacientes do GA do presente estudo apresentou associação estatisticamente significativa com o abandono, sugerindo que pacientes com eutrofia possuem maiores chances de abandonar o tratamento. Em estudo prospectivo realizado na Espanha, avaliou-se o abandono do tratamento para TA com acompanhamento dos pacientes durante dois anos. Dos 196 indivíduos que iniciaram o seguimento, 49 (32,4%) abandonaram, e o estado nutricional deles também era de eutrofia (24,7 kg/m²)⁴⁰. No presente estudo, observou-se ainda que o GNA apresentou estado nutricional de magreza no início do tratamento, o que pode ter colaborado para a permanência desses pacientes no seguimento.

A ausência de comorbidades clínicas na amostra deste estudo se associou ao abandono do tratamento, contrariamente aos achados de Schnicker et al.¹⁹, ao avaliarem pacientes com AN e BN. Observou-se, ainda, que havia menor incidência de osteopenia entre os que abandonaram o seguimento, porém sem estudos que pudessem ser comparados. Sugere-se que a ausência de osteopenia, bem como a de comorbidades clínicas em geral, se associa ao abandono.

Algumas comorbidades psiquiátricas, como a depressão, têm sido relacionadas ao abandono do tratamento⁴¹, o que foi observado no presente estudo. Bandini et al.¹⁷ referem que ter um segundo diagnóstico psiquiátrico pode ser fator de risco para o abandono, pois encontraram relação entre essas variáveis, principalmente a depressão. Zeeck et al.⁴² defendem a ideia de que pacientes com diagnóstico de AN e depressão podem ter mais consciência da necessidade de ajuda e, assim, aceitam melhor o tratamento do que aqueles que não têm depressão. A discrepância entre esses estudos talvez possa ser explicada pelo fato de neste último a amostra ser com pacientes com AN, enquanto Bandini et al.¹⁷ incluíram outros diagnósticos. Jordan et al.⁴³ encontraram alta prevalência dessa situação entre indivíduos que abandonaram o seguimento, sendo o transtorno de personalidade esquiva o que mais contribuiu, com 50% de prevalência. Outros estudos também encontraram associação entre o abandono do tratamento para TA e transtornos de personalidade^31,44,45.

CONCLUSÕES

A taxa de abandono do serviço estudado é alta, e a ausência de comorbidade clínica e o estado nutricional adequado foram associados ao abandono. Os pacientes que abandonaram o tratamento eram adultos jovens, tinham o diagnóstico de AN e longo tempo de sintomas antes do início do tratamento, eram eutróficos e estavam há menos de seis meses no seguimento.

Estudos de caráter retrospectivo podem apresentar algumas limitações e, no presente estudo, o fato de a coleta de dados ter sido realizada com base em prontuários médicos é uma delas. Essas questões se referem à falta de registro de alguns dados dos pacientes, como informações relativas à amenorreia, um importante sinalizador clínico e de presença frequente em pacientes com AN. A amostra investigada, apesar de ter incluído todos os pacientes do serviço para uma análise mais ampla, gerou heterogeneidade das variáveis e limitação ao incluir pacientes que receberam abordagem em nível ambulatorial e de internação, visto que as condições de tratamento são distintas. No entanto, permitiu uma investigação abrangente e inédita do primeiro serviço especializado em TA no país, elucidando alguns fatores associados ao abandono que podem ajudar na identificação prévia de grupos de risco e na implementação de medidas que visem a um melhor prognóstico dessas doenças.

Por fim, estudos prospectivos e baseados em evidências poderão contribuir para as pesquisas dirigidas especificamente ao abandono do tratamento de pacientes com TA, buscando melhor compreensão dessas doenças e seu tratamento.