Tratamento endoscópico de fístulas pós-gastrectomia vertical: septotomia associada à dilatação pneumática da incisura angular

Tratamento endoscópico de fístulas pós-gastrectomia vertical: septotomia associada à dilatação pneumática da incisura angular

Autores:

João Henrique Felício de LIMA

ARTIGO ORIGINAL

ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo)

Print version ISSN 0102-6720

ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.27 supl.1 São Paulo 2014

https://doi.org/10.1590/s0102-6720201400s100020

INTRODUÇÃO

O tratamento dos escapes pós-gastroplastia conheceu novo desafio com a aprovação da gastrectomia em manga (sleeve gastrectomy) como procedimento bariátrico isolado1. Erroneamente visto como mais simples, diversos cirurgiões pouco experientes em videolaparoscopia e cirurgia bariátrica começaram sua utilização nos pacientes. Descobriu-se que fístulas dessa operação são de difícil tratamento com necessidade de diversos tratamentos endoscópicos, reoperações e ressecções gástricas2,3,4. Utilizando o mesmo princípio das septotomias realizadas no bypass gástrico, este autor pioneiramente utilizou esse método para os casos de fístulas do ângulo esofagogástrico e corpo gástrico após as gastrectomias verticais ou em manga.

RELATO DO CASO

Mulher de 54 anos portadora de obesidade grau III (IMC=43,2 kg/m2) associada à hipertensão arterial sistêmica e artropatia severa de joelho direito foi submetida à gastrectomia em manga laparoscópica sem intercorrências e com sobressutura da linha de grampeamento. Evoluiu com sinais sistêmicos de fístula (taquicardia, taquipnéia, febre e secreção fétida e ácida no dreno) no 9o dia de pós-operatório. Foi tratada no seu serviço de origem com antibioticoterapia e nutrição via sonda nasoenteral. Na endoscopia digestiva observou-se orifício fistuloso de 10 mm na topografia do ângulo esofagogástrico. Tomografia computadorizada evidenciou cavidade perigástrica, porém sem coleções intra-abdominais. Estudo radiográfico contrastado demonstrou extravazamento no ângulo (Figura 1) e a drenagem média diária pelo dreno de Penrose número 2 era de 30-50 ml. Foi encaminhada para tratamento endoscópico no 30o dia do pós-operatório onde evidenciou-se orifício fistuloso de 10-12 mm no ângulo esofagogástrico e estenose com angulação excessiva da incisura angular (Figura 2).

Figura 1 Radiografia contrastada mostrando extravasamento para cavidade extra-gástrica na altura do ângulo esofagogástrico 

Figura 2 Procedimento endoscópico da septotomia: A) aspecto endoscópico da fístula no ângulo esofagogástrico; B) septotomia sendo realizada 

Durante o procedimento endoscópico realizado em ambiente de centro cirúrgico com paciente intubado, o primeiro passo foi dilatar a incisura com balão tipo Rigiflex de 40 mm sob alta pressão. Posteriormente realizou-se a abertura do septo mucoso entre a cavidade abscedada peri-bolsa gástrica e a própria luz do órgão (septotomia ou septoplastia ou "drenagem endoscópica interna"). Ela foi realizada com catéter de argônio a 2 l/m e 90 w , afim de evitar sangramento desta área inflamada e hipervascularizada (Figura 3). O dreno que comunicava a cavidade peri-bolsa com a pele foi retirado no mesmo procedimento por considerar-se epitelizado o trajeto fistuloso pelo tempo de evolução da fístula. A dieta líquida foi iniciada em 24 h.

Figura 3 Evolução do processo cicatricial: A) aspecto inicial após septotomia com abertura completa; B) aspecto final em controle endoscópico no 30o dia pós-septotomia 

Foi feito controle endoscópico após cinco dias para complementação da septoplastia com argônio e observação da incisura angular e do eixo bolsa gástrica já retificado. A fístula cessou sua drenagem para a pele no 7o dia após o início do tratamento endoscópico. A cavidade formada previamente pela fístula teve sua resolução endoscópica completa em 30 dias (Figura 3), embora a paciente já realizasse suas atividades normalmente e alimentando-se sem dificuldades.

DISCUSSÃO

Atualmente o autor tem 10 casos assim tratados com resolução completa em todos em prazo não superior a 60 dias após o início do tratamento endoscópico.

A associação proposta - dilatação e septotomia com argônio -, diferentemente dos demais serviços de endoscopia bariátrica do país, permite a resolução mais precoce das fístulas pós-gastrectomia em manga, reduzindo desta maneira o tempo de internação hospitalar, a necessidade de suporte nutricional enteral ou parenteral prolongado bem como a necessidade de reoperação e o risco de desecho desfavorável. O autor não realiza a abertura da fístula antes do 30o do pós-operatório pois no caso do sleeve não há estômago excluso para bloquear a fístula e o risco de penetração em cavidade abdominal livre após este procedimento endoscópico é maior antes deste período. Geralmente nas dilatações mais "forçadas" ocorre laceração mucosa com sangramento de pequena monta não necessitando de hemostasia.

REFERÊNCIAS

1. Campos JM, Pereira EF, Evangelista LF et al. Gastrobronchial fistula after sleeve gastrectomy and gastric bypass: endoscopic management and prevention. Obes Surg. 2011: 21(10):1520-9.
2. Maluf-Filho F, Lima MS, Hondo F et al. Experiência inicial no tratamento endoscópico de fístulas gastrocutâneas pós-gastroplastia vertical redutora através da aplicação de matriz acelular fibrogênica. Arq Gastroentol. 2008; 45(3):208-11.
3. Thaler K. Treatment of leaks and other bariatric complications with endoluminal stents. J Gastroint Surg. 2009; 13:1567-69.
4. Yurcisin BM, DeMaria EJ. Management of leak in the bariatric gastric bypass patient: reoperate, drain and feed distally. J Gast Surg. 2009; 13:1564-66.
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