Tratamento endovascular da isquemia mesenterica aguda iatrogenica

Tratamento endovascular da isquemia mesenterica aguda iatrogenica

Autores:

Ricardo de Alvarenga Yoshida,
Paulo Roberto Bahur Vieira,
Winston Bonetti Yoshida,
Marcone Lima Sobreira,
Rodrigo Gibin Jaldin

ARTIGO ORIGINAL

Jornal Vascular Brasileiro

versão impressa ISSN 1677-5449

J. vasc. bras. vol.12 no.2 Porto Alegre jun. 2013

http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492013000200010

INTRODUÇÃO

A isquemia mesentérica aguda não é comum, ocorrendo um caso para cada 1000 admissões hospitalares nos Estados Unidos1. Na maioria dos casos, são decorrentes de embolias ou oclusões trombóticas. Trata-se de uma doença grave associada a uma mortalidade de 60% dos casos e possibilidade de extensas ressecções intestinais2. Os principais fatores de risco para embolias são fibrilação atrial, infarto do miocárdio recente e insuficiência cardíaca. Para oclusões trombóticas, os antecedentes de dor abdominal pós-prandial intolerância alimentar são importantes. Oclusões agudas da artéria mesentérica superior (AMS) de origem iatrogênica são pouco referidas na literatura e relacionadas, geralmente, a procedimentos endovasculares prévios3-5. Neste artigo, apresentamos um caso de oclusão aguda da artéria mesentérica superior após cirurgia convencional de colectomia total para tratamento de câncer intestinal e que foi tratado por meio de cirurgia endovascular com sucesso.

PARTE I - A SITUAÇÃO

Paciente com 62 anos, do sexo masculino, com quadro de neoplasia colônica, foi submetido a cirurgia de colectomia total para tratamento de adenocarcinoma sincrônico de cólon ascendente e reto. Foi descrito que, durante o ato operatório, houve sangramento de origem venosa no nível da AMS, que foi reparado com vários pontos hemostáticos. Depois de 48 horas, o paciente evoluiu com vômitos, distensão abdominal, dores abdominais difusas, sugerindo quadro de abdômen agudo. Foi submetido a angiotomografia, que evidenciou oclusão proximal da AMS (2,6 cm de extensão) (Figura 1).

Figura 1 Angiotomografia pré-operatória mostrando oclusão proximal da AMS (2,6 cm de extensão). 

Havia algumas opções terapêuticas para este caso:

• Laparotomia exploradora;

• Tratamento endovascular, revascularizando a AMS através de implante de stent;

• Tratamento cirúrgico, com abordagem aberta da artéria mesentérica superior, com passagem de cateter de embolectomia e/ou confecção de ponte, na tentativa de revascularizar a AMS.

PARTE II - O QUE FOI FEITO?

Foi optado pelo tratamento endovascular, por ser menos invasivo, na tentativa de reverter o quadro de abdômen agudo vascular, ocasionado por isquemia mesentérica, ainda em fase inicial, neste paciente já debilitado pela intervenção de grande porte anterior. Durante a cirurgia de colectomia total, houve ligadura da artéria mesentérica inferior (AMI), comprometendo a arcada de Riolan, e também possível envolvimento inadvertido da AMS, pelas ligaduras hemostáticas junto à veia mesentérica superior. Sendo assim, o intuito do tratamento endovascular seria resgatar a AMS, para salvar o intestino delgado deste paciente, que, em caso de necrose intestinal, necessitaria de enterectomia, podendo evoluir com Síndrome do Intestino Curto e/ou complicações sépticas.

Por meio de acesso femoral direito, foi realizada aortografia, que evidenciou somente o tronco celíaco (TC), as artérias renais e segmento ostial da AMS (coto arterial). A aorta apresentava-se pérvia, com fluxo sanguíneo normal, sem irregularidades de parede ou calcificações parietais, não sugerindo ateromatose. Realizado cateterismo seletivo do coto arterial da origem da AMS, com cateter angiográfico "Cobra 2", não foi possível cruzar a lesão oclusiva com fio guia hidrofílico stiff 0,035 mm, 260 cm. Foi, então, necessário trocar o introdutor valvulado de 11 cm por outro de 45 cm (longo) com curvatura "RDC", com o intuito de melhorar o suporte para a navegação dos dispositivos endovasculares. Realizado novo cateterismo seletivo do coto arterial da origem da AMS com cateter angiográfico "Cobra 2", suportado pelo introdutor longo, foi possível cruzar a lesão oclusiva com fio guia hidrofílico stiff 0,035mm, 260 cm. Feita a angiografia, notou-se, após sua porção inicial (ocluída), presença de fluxo sanguíneo normal sem irregularidades de parede ou calcificações parietais, corroborando assim com a hipótese de lesão iatrogênica local (Figura 2). Na sequência, foi trocado o fio guia hidrofílico stiff 0,035"-260 cm, por outro de 0,014"-180 cm, extra suporte. Foi realizado implante de stent expansível por balão de 6,0 mm × 49 mm, com muita dificuldade para cruzar a lesão oclusiva na origem da AMS, o que nos forçou a usar a técnica BUDDY WIRE, utilizando fio guia hidrofílico stiff (0,035"-260 cm) como suporte para progressão do dispositivo de entrega do stent expansível por balão, que é sustentado por fio guia 0,014. Depois de locar o stent em posição adequada, foi retirado o fio guia hidrofílico stiff (0,035"-260 cm) e liberado, então, o stent expansível por balão, com sucesso. Na angiografia de controle, foi evidenciado stent bem locado, sem sinais de estenoses residuais, com fluxo sanguíneo normal para AMS (Figura 3).

Figura 2 Angiografia diagnóstica intraoperatória - notada presença de estenose crítica, ao cruzar a lesão oclusiva em porção inicial da AMS. 

Figura 3 Angiografia de controle - notado stent bem locado, sem sinais de estenoses residuais, com fluxo sanguíneo normal na AMS. 

O paciente evoluiu bem, com remissão completa dos sintomas de náuseas e das dores abdominais logo após o procedimento. A distensão abdominal regrediu em 24 horas e, após 48 horas, o paciente não fazia mais uso de sonda nasogástrica, tendo alta em 72 horas após a cirurgia.

A angiotomografia mesentérica de controle, com 3 semanas de pós-operatório, revelou stent pérvio com fluxo normal em seu interior sem apresentar estenoses residuais (Figura 4).

Figura 4 Angiotomografia de controle com três semanas de pós-operatório revelou stent pérvio com fluxo normal em seu interior, sem apresentar estenoses residuais. 

DISCUSSÃO

Relatos de oclusão iatrogênica da AMS, após procedimento cirúrgico convencional, são raros. Encontramos somente um relato de dissecção desta artéria, que foi tratada por meio de procedimento endovascular3. Nenhum caso similar a este, com oclusão da AMS, devido a uma lesão iatrogênica desta artéria, foi relatado previamente.

O diagnóstico de oclusão da AMS pode ser confirmado por ultrassom, angiotomografia computadorizada ou angiografia. As opções de tratamento para quadros agudos são: laparotomia com embolectomia, ponte de safena ou de enxerto sintético, procedimentos híbridos de desobstrução4,6,7 e o tratamento endovascular, por meio de angioplastia com implante de stent (principalmente para oclusões trombóticas)1. Há ainda a possibilidade de se realizar trombólise, seguida de angioplastia com stent 8,9 , principalmente nos casos em que a obstrução alcança segmentos mais distais da artéria10-13. A trombólise prévia evitaria embolismo mesentérico distal, mas poderia ocasionar complicações hemorrágicas e estaria contraindicado neste caso, devido à cirurgia de grande porte recente.

No presente caso, houve uma oclusão segmentar curta, sem acometimento dos segmentos distais da AMS, provocada, possivelmente, pela estenose iatrogênica que, devido à presença de pequenos trombos recentes não organizados, permitiu o seu cateterismo sem muita dificuldade. No entanto, houve dificuldade técnica em transpor a lesão com stent balão expansível. A técnica BUDDY WIRE facilitou a navegação no cruzamento da lesão com o dispositivo de entrega do stent expansível por balão e de sua liberação com sucesso, restabelecendo o fluxo sanguíneo para esta artéria.

Maior número de casos será necessário para propor esta técnica como alternativa mais viável ou consensual nestes casos. Porém, sua utilização, neste caso, evitou nova laparotomia ou o emprego de técnicas mais invasivas de restauração vascular em um paciente já debilitado pela doença de base e pelo porte da cirurgia primitiva. Evitou-se também ressecção intestinal mais ampla, poupando-o de sintomas relacionados com intestino curto ou mesmo complicações sépticas relacionadas a necrose ou perfuração intestinal, além de usufruir de um pós-operatório mais ameno.

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