Tratamento endovascular de aneurisma de aorta abdominal com fístula aorto-cava utilizando oclusor vascular concomitante a endoprótese bifurcada: relato de caso

Tratamento endovascular de aneurisma de aorta abdominal com fístula aorto-cava utilizando oclusor vascular concomitante a endoprótese bifurcada: relato de caso

Autores:

Bruno Lorenção de Almeida,
Fabio Henrique Rossi,
Thiago Osawa Rodrigues,
Leandro Berutto Ahouagi,
Sthefanie Fauve Andrade Cavalcante,
Camila Bauman Beteli,
Carlos Augusto Cardoso Pedra,
Antônio Massamitsu Kambara

ARTIGO ORIGINAL

Jornal Vascular Brasileiro

versão impressa ISSN 1677-5449versão On-line ISSN 1677-7301

J. vasc. bras. vol.16 no.2 Porto Alegre abr./jun. 2017 Epub 29-Jun-2017

http://dx.doi.org/10.1590/1677-5449.007916

INTRODUÇÃO

As fístulas aorto-cava são entidades raras e de etiologia variada associadas a significativa morbimortalidade. A imensa maioria resulta da erosão ou ruptura de aneurismas da aorta abdominal para a veia cava inferior. O objetivo deste artigo é apresentar o tratamento endovascular de um caso de fístula aorto-cava em paciente com aneurisma de aorta abdominal utilizando oclusor vascular associado a uma endoprótese bifurcada.

DESCRIÇÃO DO CASO

Paciente masculino, 71 anos, tabagista e ex-etilista, com diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal infrarrenal há 15 anos, sem acompanhamento regular, foi encaminhado ao Serviço de Cirurgia Endovascular de nossa instituição para avaliação e possível tratamento. Relatou aparecimento de massa abdominal pulsátil, associada a dor abdominal difusa, intermitente e de longa data. Referia ainda edema de membros inferiores há 8 meses, adinamia e emagrecimento de 20 kg nos últimos 6 meses. Ao exame, apresentava massa pulsátil em mesogástrio, com abdome difusamente doloroso à palpação e com presença de frêmito em flanco esquerdo.

Ultrassonografia abdominal com Doppler colorido demonstrou aneurisma de aorta abdominal com 9,7 cm de diâmetro com presença de trombo mural e trombos móveis em sua luz (Figura 1). Na parede posterolateral direita, observou-se fluxo de alta velocidade, sugerindo fístula arteriovenosa com 5 mm de diâmetro, comunicando o aneurisma com a veia cava inferior. Angiotomografia de aorta evidenciou dilatação aneurismática, fusiforme da aorta abdominal infrarrenal estendendo-se até a bifurcação das artérias ilíacas comuns e medindo 9,2 cm, além da presença de comunicação entre aorta abdominal e veia cava inferior em sua parede posterolateral direita medindo cerca de 8 mm de diâmetro e localizada 2 cm acima da bifurcação ilíaca (Figura 2). Notou-se ainda aumento de câmaras cardíacas direitas e derrame pleural com atelectasia de lobos pulmonares inferiores bilateralmente. Apesar da presença de dilatação das câmaras cardíacas na tomografia, o ecocardiograma evidenciou aumento atrial discreto e função cardíaca preservada.

Figura 1 Aneurisma abdominal com imagem de trombos murais ao ultrassom em modo B. 

Figura 2 Aneurisma de aorta abdominal com fístula aorto-cava à angiotomografia. 

Optamos pelo tratamento endovascular com endoprótese bifurcada e oclusor vascular, após consentimento do paciente, dada a menor morbimortalidade e condições anatômicas e clínicas favoráveis à realização do procedimento. O tratamento se iniciou pela dissecção bilateral das artérias femorais comuns e pelo posicionamento de introdutor valvulado 6F bilateralmente, sob anestesia geral e monitorização cardiopulmonar. Foi realizada punção de veias femorais comuns e foram posicionados introdutores valvulados 5F bilateralmente. Foi posicionado cateter Pigtail centimetrado na aorta abdominal pelo acesso arterial direito e fio guia Lunderquist 0,035, 300cm pelo acesso arterial esquerdo, para retificação da anatomia aórtica.

Realizou-se flebografia inicial, que evidenciou circulação colateral exuberante, proveniente das veias ilíacas internas, compressão extrínseca da veia cava inferior no seu segmento distal – pelo aneurisma adjacente – e imagem compatível com fístula artério-venosa nessa topografia (Figura 3). Foi realizada cateterização do trajeto fistuloso pelo acesso venoso direito com cateter JR diagnóstico 5F e guia hidrofílico 0,035, posteriormente trocado por guia Amplatz extra stiff 0,035, 260cm. Uma bainha Flexor Check-Flo 12F 45cm (Cook) foi posicionada através do orifício da fístula, pelo acesso venoso direito. Nesse momento, foi posicionado e liberado oclusor vascular Figulla flex II 21mm (Occlutech) com dois discos concêntricos, obtendo sucesso na oclusão do trajeto fistuloso entre a aorta e a veia cava inferior (Figura 4). O tamanho do oclusor se baseou no tamanho do orifício fistuloso, mensurado nas angiotomografia e angiografia iniciais, sendo sobredimensionado para garantir uma boa aposição à parede degenerada da aorta, evitando migração.

Figura 3 Trajeto fistuloso cateterizado com cateter JR 5F pelo acesso venoso direito. 

Figura 4 Oclusor Figulla II em posição após liberação. 

Realizou-se então o tratamento do aneurisma de aorta abdominal infrarrenal, com corpo principal de endoprótese Endurant (Medtronic) 36×20×166 mm pelo acesso arterial esquerdo, com extensões 16×16×124 mm e 16×24×82 mm contralateral e 16×20×93 mm ipsilateral. Angiografia final evidenciou sucesso no tratamento do aneurisma, perviedade de artérias renais e ausência de vazamentos, mesmo após injeção concomitante pelos acessos arterial e venoso (Figura 5).

Figura 5 Angiografia final sem evidência de vazamentos. 

O paciente apresentou recuperação adequada no pós-operatório, recebendo alta no quinto dia, em boas condições clínicas e com edema de membros inferiores em regressão. Angiotomografia de controle aos 30 dias evidenciou endoprótese pérvia, sem sinais de vazamentos. Observou-se também veia cava inferior pérvia e oclusor bem posicionado, sem evidência de trombose secundária (Figura 6). Já se passa 1 ano do tratamento e infelizmente o paciente se nega a realizar qualquer retorno ambulatorial ou a realizar exames de imagem. Em contato telefônico, informa permanecer sem novas queixas ou sintomas relacionados.

Figura 6 Angiotomografia com reconstrução 3D do acompanhamento de 30 dias. 

DISCUSSÃO

A fístula aorto-cava é uma rara complicação dos aneurismas de aorta abdominal infrarrenal, podendo chegar a 4% dos casos de aneurisma roto1. O primeiro caso relatado foi publicado por Syme em 1831, sendo que, em 1955, Cooley relatou seu tratamento cirúrgico com sucesso2.

Acredita-se que o aumento da tensão da parede dos aneurismas resulte em reação inflamatória e aderência à veia adjacente – geralmente a veia cava inferior – culminando na erosão das paredes e formação da fístula3. Sua apresentação clássica consiste em massa abdominal pulsátil associada a frêmito e “sopro em maquinaria”, insuficiência cardíaca direita e sinais de hipertensão venosa. Raramente pode ocorrer embolia pulmonar paradoxal (EPP), ocasionada pela passagem de trombos do aneurisma para a circulação venosa4. Outros sinais e sintomas incluem estase jugular, dispneia, derrame pleural, hepatomegalia, ascite, hematúria5.

Devido à sua gravidade, as fístulas aorto-cava devem ser abordadas tão logo seja feito o diagnóstico. Com o tratamento cirúrgico convencional, a mortalidade perioperatória gira em torno de 16 a 66%6. Isso se deve ao fato de se tratar de pacientes normalmente em idade avançada, com múltiplas comorbidades, complicadas pelas alterações hemodinâmicas sistêmicas que uma fístula de alto débito provoca7. Avaliação pré-anestésica minuciosa da função cardiopulmonar, bem como administração criteriosa de fluidos e controle pressórico são essenciais para aumentar as chances de sucesso e diminuir as complicações, principalmente no momento do fechamento da fístula, quando pode ocorrer descompensação cardíaca aguda8.

As técnicas endovasculares são atrativas frente ao tratamento cirúrgico convencional. Revisão de literatura publicada por Antoniou et al. em 2009 mostra sucesso técnico de 96% no tratamento por via endovascular, sem relato de mortalidade perioperatória em 30 dias9. Porém, existem algumas preocupações teóricas relacionadas ao tratamento endovascular. Primeiramente, a manipulação da luz do aneurisma poderia provocar o deslocamento de trombos e uma EPP. Além disso, o tratamento do aneurisma sem a oclusão da fístula poderia predispor ao vazamento, pela persistência do canal fistuloso10.

A EPP é um evento raro porém com alta morbimortalidade11. Por ser de diagnóstico difícil e se confundir com os sintomas de insuficiência cardíaca do paciente, pode ser subestimada12. Alguns relatos descreveram a utilização de filtro de veia cava temporário para evitar a embolia paradoxal durante a manipulação da luz do aneurisma para o posicionamento da endoprótese13,14. Essa prática, entretanto, não se repetiu com frequência na literatura. Outros relatos apenas fizeram o tratamento convencional do aneurisma com endoprótese, sem a utilização de filtros, obtendo sucesso no fechamento da fístula aorto-cava sem relato de embolia paradoxal15-17. Devido ao tamanho do aneurisma rechaçando a parede da veia cava (o que poderia dificultar o implante de filtro temporário e sua retirada) e dada a disponibilidade do oclusor, optamos por não utilizar o filtro. Assim, ao ocluir o trajeto fistuloso previamente à introdução da endoprótese, manipulamos minimamente a luz aneurismática, evitando o deslocamento de trombos e consequentemente a EPP.

O vazamento tipo II – aquele proveniente de fluxo retrógrado de ramos do aneurisma, tipicamente de artéria lombar ou mesentérica inferior – é a complicação mais encontrada no tratamento endovascular das fístulas aorto-cava, presente em até 22% dos casos9. Entretanto, relatos da literatura mostram se tratar de evento normalmente autolimitado18. Esse tipo de vazamento parece estar sujeito a uma dinâmica diferente, na qual a baixa pressão do território venoso favorece uma via de saída para o fluxo retrógrado dos ramos aórticos, diminuindo a tensão na parede aórtica e favorecendo sua resolução espontânea19. Entretanto, alguns autores sugerem que, mesmo após liberação da endoprótese, pode haver fluxo exacerbado de sangue para dentro do saco aneurismático através da fístula, o que levaria a um segundo procedimento para sua correção. Pensando nisso, ElKassaby et al. e Silveira et al. propuseram o tratamento concomitante do aneurisma e da fístula aorto-cava, com a utilização de endoprótese do lado arterial e venoso, o que se mostrou factível, podendo ser mais efetivo que o tratamento endovascular aórtico exclusivo20,21. Levando em conta o tamanho do aneurisma e da fístula, o risco de endoleak nos pareceu muito alto e optamos pelo tratamento de ambos em um só tempo. Caso a fístula não fosse ocluída e surgisse um vazamento durante o acompanhamento, seu tratamento iria requerer outra estratégia, provavelmente com gasto de mais material de alto custo, além do risco de uma nova abordagem invasiva para o paciente. Havendo o material disponível para tratamento em um só tempo cirúrgico, julgamos mais seguro fazê-lo.

Apesar de seu uso off-label neste caso, o oclusor se adaptou bem às paredes arterial e venosa, cumprindo seu papel sem apresentar grandes dificuldades técnicas em seu posicionamento e liberação, uma vez que se tenha cateterizado o trajeto fistuloso. Oclusores vasculares já vêm sendo utilizados em pacientes submetidos a implante percutâneo de válvula aórtica que tenham o eixo iliofemoral afilado, nos quais a confecção de um trajeto fistuloso entre a veia cava e a aorta é opção para a ascensão de dispositivos de grande diâmetro22,23. Godart et al.24 e LaBarbera et al.25 utilizaram um oclusor Amplatzer para tratamento da fístula aorto-cava. Entretanto, em seus relatos os autores utilizaram o dispositivo oclusor como procedimento de resgate em pacientes previamente tratados com endoprótese ou cirurgia convencional para correção do aneurisma abdominal e que apresentaram fluxo persistente pelo orifício fistuloso no acompanhamento.

O uso de oclusor vascular associado a endoprótese bifurcada para tratamento de caso de aneurisma de aorta abdominal infrarrenal com fístula aorto-cava teve sucesso com resultado satisfatório imediato. Outros estudos são necessários para avaliar o uso rotineiro de oclusores vasculares no tratamento de fístulas aorto-cava e seu seguimento em longo prazo. Com a evolução dos materiais endovasculares, novos oclusores ou endopróteses para uso venoso exclusivo podem se tornar a primeira escolha no tratamento de fístulas aorto-cava.

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