INTRODUÇÃO

Os traumatismos arteriais que acometem a região cervical apresentam baixa incidência, porém elevada morbimortalidade. Apesar dos avanços nas técnicas diagnósticas e cirúrgicas, a lesão carotídea envolvendo a base cervical se constitui em um desafio para os cirurgiões de trauma e vasculares^{( 1 , 2 )}. O trauma penetrante iatrogênico da artéria carótida é bastante raro, mas tem sido relatado na literatura^{( 3 - 5 )}. A abordagem terapêutica convencional nesses casos é a cirurgia aberta. Com a evolução das técnicas endovasculares, o tratamento percutâneo vem se tornando uma opção com menor morbimortalidade para o tratamento desse tipo de complicação.

DESCRIÇÃO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 75 anos, portadora de insuficiência renal crônica, em hemodiálise com dificuldade de acesso vascular. No dia da internação, a paciente realizou implante de cateter para hemodiálise na veia femoral, sem intercorrências. No segundo dia de internação, foi realizada tentativa de implante de cateter para hemodiálise na veia jugular esquerda pela equipe de Nefrologia, sendo o mesmo implantado inadvertidamente na artéria carótida comum esquerda. O cateter foi mantido na carótida, a paciente heparinizada e a Equipe de Cirurgia Vascular e Endovascular foi acionada. Foi solicitada angiotomografia cervical, que demonstrou cateter implantado na artéria carótida comum na junção do seu terço proximal e médio, e com extremidade na aorta ascendente (Figura 1).

Figura 1 Angiotomografia pré-operatória demonstrando o implante do cateter para hemodiálise na artéria carótida comum esquerda. 

Optou-se por correção endovascular do trauma carotídeo e retirada manual do cateter para hemodiálise. Foi realizada dissecção da artéria femoral comum direita e colocação de introdutor aramado 9 French até a aorta torácica. Passagem de fio-guia jagwire 0,035" × 450 cm (Boston, Natick, MA, USA) pelo cateter de hemodiálise, captura do fio-guia com laço GooseNeck (EV3, Plymouth, MN, USA) e exteriorização via femoral comum (Figura 2). Introdutor 9F foi reposicionado em artéria carótida comum esquerda. Foi realizada angiografia para identificar local da perfuração e da bifurcação carotídea. Posicionamento da endoprótese Viabahn 8 mm × 5 cm (Gore, Flagstaff, AZ, USA) no local do orifício, realizada a retirada manual do cateter de hemodiálise e liberação da endoprótese, realizada pós-dilatação com cateter-balão 7 × 40 mm. Controle angiográfico demonstrou perviedade do segmento tratado sem vazamentos (Figura 3).

Figura 2 Fluoroscopia demonstrando o cateter para hemodiálise, o fio-guia e o introdutor longo 9 French. 

Figura 3 Angiografia de controle demonstrando o aspecto final após liberação da endoprótese na artéria carótida comum esquerda. 

A paciente realizou posteriormente implante de cateter de diálise peritoneal sem intercorrências e recebeu alta em boas condições clínicas.

DISCUSSÃO

O tratamento padrão para trauma perfurante arterial é a ligadura com oclusão permanente da artéria. Essa técnica é tradicionalmente utilizada nos casos de ruptura carotídea, especialmente nos casos em que não existe tempo hábil para avaliação da circulação colateral cerebral, sendo realizada a oclusão endovascular ou cirúrgica da carótida e do local de ruptura^{( 4 , 6 )}. No caso da ligadura ou da oclusão vascular, o risco de eventos isquêmicos cerebrais é bastante elevado^{( 4 , 6 , 7 )}. A preferência, em termos de manejo cirúrgico, deve recair sobre técnica reconstrutiva ou que mantenha o fluxo cerebral, sempre que as condições do paciente permitirem^{( 3 )}. No nosso caso, a paciente apresentava trauma carotídeo perfurante com selamento pelo próprio cateter de hemodiálise, que foi mantido no local de implante (Figura 1). Isso possibilitou a realização de exames de imagem pré-operatórios e o planejamento da técnica mais apropriada e segura para a correção da perfuração. Para evitar complicações embólicas pela presença de cateter calibroso intra-arterial, a paciente foi mantida heparinizada até a retirada do mesmo e a correção endovascular.

A correção endovascular do trauma perfurante carotídeo foi a opção no caso descrito devido à idade da paciente, 75 anos, à presença de múltiplas comorbidades e ao elevado risco cirúrgico, bem como em razão do local da perfuração, localizada na base do pescoço e envolvendo o segmento proximal da carótida comum. Sabemos que as lesões carotídeas envolvendo a base cervical se constituem em um desafio para os cirurgiões^{( 1 , 2 )}. A técnica endovascular tem se tornado uma opção menos invasiva e com menor morbimortalidade para o tratamento dos traumas carotídeos, permitindo a preservação da artéria carótida comum e do fluxo cerebral, com a vantagem de ser realizada com menor tempo cirúrgico do que os procedimentos convencionais^{( 7 - 10 )}.

Na literatura, encontramos uma grande quantidade de endopróteses, autoexpansíveis e expansíveis por balão, utilizadas para o tratamento de trauma carotídeo^{( 6 - 9 , 11 , 12 )}. No caso descrito, optou-se pela utilização de endoprótese autoexpansível Viabahn devido à sua flexibilidade, pois a paciente apresentava carótida tortuosa, e ao método de liberação simples e rápido, importante pela necessidade da liberação imediata no mesmo momento da retirada manual do cateter. Foi utilizada endoprótese 8 × 50 mm em uma artéria alvo de 7 mm, possibilitando o correto posicionamento e a prevenção de vazamentos ou migrações. O introdutor longo foi utilizado para proteger o deslocamento do material até o local de implante e obter controle angiográfico. Foi utilizado o próprio cateter de hemodiálise (intra-arterial) para passagem do fio-guia e realização de técnica de 'varal', para a navegação e posicionamento do introdutor na carótida comum proximal. Filtro de carótida não foi utilizado em razão da incompatibilidade do fio-guia do filtro (0,014") com o fio necessário para implante da endoprótese (0,035"). A natureza da lesão, traumática e não aterotrombótica, não indicava a necessidade absoluta de utilização do mesmo.

O caso descrito sugere que a utilização de técnica endovascular, através de implante de endoprótese, é uma boa opção no tratamento de casos de trauma carotídeo perfurante iatrogênico.