Tratamento laparoscópico da compressão do tronco celíaco pelo ligamento arqueado do diafragma associado a correção endovascular do aneurisma de artéria pancreatoduodenal: relato de caso

Tratamento laparoscópico da compressão do tronco celíaco pelo ligamento arqueado do diafragma associado a correção endovascular do aneurisma de artéria pancreatoduodenal: relato de caso

Autores:

Marcio Miyamotto,
Cecilia Naomi Kanegusuku,
Carla Mariko Okabe,
Christiano Marlo Paggi Claus,
Fernanda Zandavalli Ramos,
Ágata Rothert,
Ana Paula Nudelmann Gubert,
Ricardo César Rocha Moreira

ARTIGO ORIGINAL

Jornal Vascular Brasileiro

versão impressa ISSN 1677-5449versão On-line ISSN 1677-7301

J. vasc. bras. vol.17 no.3 Porto Alegre jul./set. 2018 Epub 21-Set-2018

http://dx.doi.org/10.1590/1677-5449.000118

INTRODUÇÃO

O ligamento arqueado mediano é formado por bandas fibrosas de conexão entre os pilares direito e esquerdo do diafragma ao redor do hiato aórtico. Esse ligamento pode gerar compressão extrínseca do tronco celíaco por sua implantação mais inferior ou pela origem mais alta desse vaso 1 .

A associação entre estenoses ou oclusões do tronco celíaco, causadas ou não pela compressão do ligamento arqueado, e aneurismas da arcada pancreatoduodenal é bem descrita na literatura 2 . Independentemente da associação, esses aneurismas representam menos de 2% de todos os aneurismas viscerais. Estima-se que 63 a 80% dos pacientes com aneurisma de artéria pancreatoduodenal têm estenose ou oclusão de tronco celíaco 3 , sendo que a maioria dos aneurismas (cerca de 80%) são diagnosticados após a ruptura 4 .

Relatamos o caso de paciente com aneurisma sacular de artéria pancreatoduodenal associado a estenose do tronco celíaco por compressão pelo ligamento arqueado mediano.

DESCRIÇÃO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 39 anos, portadora de hepatite C, estava em acompanhamento com a gastroenterologia devido a nódulo hepático. A ultrassonografia abdominal apresentou como achado incidental um aneurisma de artéria visceral. A angiotomografia evidenciou aneurisma sacular com diâmetro de 40 mm na artéria pancreatoduodenal e estenose suboclusiva de tronco celíaco compatível com compressão extrínseca ( Figura 1 ).

Figura 1 Angiotomografia evidenciando a presença de aneurisma de artéria pancreatoduodenal e compressão da origem do tronco celíaco pelo ligamento arqueado do diafragma, gerando estenose acima de 90%.  

A paciente foi submetida previamente a liberação laparoscópica da compressão do tronco celíaco ( Figura 2 ), prevenindo assim uma eventual isquemia mesentérica, já que a artéria pancreatoduodenal é uma importante via colateral entre o tronco celíaco e a artéria mesentérica superior, e a oclusão inadvertida dessa artéria poderia ocasionar um quadro de isquemia visceral. O procedimento laparoscópico foi realizado através de um trocarte de 10 mm para câmera em posição umbilical e outros quatro trocartes no hipocôndrio direito e esquerdo, no flanco esquerdo e em posição subxifoide. Foram dissecados o ligamento gastro-hepático, a membrana frenoesofágica, o esôfago e os pilares diafragmáticos, com secção inferior desses últimos para visibilização do ligamento arqueado. A descompressão do tronco celíaco foi realizada pela secção do ligamento arqueado com eletrocautério e os pilares diafragmáticos foram reaproximados para prevenir o refluxo gastroesofágico. O eco-Doppler realizado antes da alta hospitalar demonstrou ausência de compressão do tronco celíaco, restando uma estenose residual com dilatação pós-estenótica (o tronco celíaco pré-estenose tem 10 mm e, na estenose, passa a ter 3,5 mm) ( Figura 3 ).

Figura 2 Liberação da compressão do tronco celíaco através da secção do ligamento arqueado por videolaparoscopia.  

Figura 3 Eco-Doppler realizado após a secção do ligamento arqueado mostrando a ausência de compressão do tronco celíaco, restando apenas uma estenose residual com dilatação pós-estenótica. TC = tronco celíaco; MS = mesentérica superior.  

A paciente retornou em dois meses para correção de aneurisma de artéria pancreatoduodenal, realizada sob anestesia local e sedação, através de acesso braquial esquerdo com cateterização seletiva da artéria mesentérica superior e embolização seletiva do saco aneurismático com micromolas, sem intercorrências ( Figura 4 ). Foram utilizadas quatro micromolas Axium 3D de 20 a 25 mm x 50 cm e duas Axium Helical de 18 mm x 40 cm e 12 mm x 40 cm. O seguimento com eco-Doppler em três meses evidenciou trombose do aneurisma com perviedade da artéria pancreatoduodenal, além de ausência de compressão extrínseca do tronco celíaco.

Figura 4 Embolização do aneurisma de artéria pancreatoduodenal com molas de liberação controlada.  

DISCUSSÃO

A compressão do tronco celíaco pelo ligamento arqueado mediano não é uma situação incomum, mas a síndrome do ligamento arqueado é uma entidade rara e tem uma apresentação clínica variada e inespecífica, sendo um diagnóstico de exclusão 1 . Uma das primeiras descrições da compressão do tronco celíaco pelo ligamento arqueado foi em 1917 através de dissecções cadavéricas 1,5 . Em 1963, a síndrome foi descrita em um paciente que apresentou alívio dos sintomas após a secção cirúrgica do ligamento 6 . Em 1967, foi publicada uma série de casos dessa síndrome com sintomas similares 7 .

A apresentação clínica pode incluir dor abdominal pós-prandial ou após exercícios, náusea, vômito, perda de peso e sopro epigástrico 1,5,8 . A ocorrência dos sintomas pode ser explicada pela diminuição de fluxo em situações de maior demanda e pela compressão concomitante das fibras do plexo celíaco periaórtico 1,8 . O diagnóstico diferencial deve ser realizado com doenças gastrointestinais como úlcera péptica, colecistite, pancreatite e isquemia mesentérica crônica.

O diagnóstico da compressão do tronco celíaco pode ser obtido por eco-Doppler evidenciando a compressão do vaso, além do fluxo reverso na artéria hepática, sugerindo estenose ou oclusão proximal. O achado da elevação do pico de velocidade sistólica no tronco celíaco somente durante a expiração é indicativo de compressão dinâmica 1,5,8 .

A angiografia é o exame diagnóstico de excelência, e os achados clássicos são o estreitamento focal assimétrico no tronco celíaco, mais relevante à expiração, associado ou não a dilatação pós-estenótica 1,5 . A angiotomografia, mesmo sendo um exame não dinâmico, permite avaliar estruturas não vasculares adjacentes 1 .

A associação entre a compressão do tronco celíaco pelo ligamento arqueado, ou qualquer estenose ou oclusão de outra etiologia, e aneurismas da artéria pancreatoduodenal foi descrita inicialmente na década de 1970 9,10 . A fisiopatologia está relacionada ao aumento de fluxo sanguíneo nas artérias pancreatoduodenais 9 , na estenose ou oclusão do tronco celíaco, já que o fluxo do território da artéria mesentérica superior é desviado por colaterais para suprir aquele com baixo fluxo 1,8 .

Esses aneurismas podem ser assintomáticos ou apresentar sintomas relacionados à compressão extrínseca do trato gastrointestinal ou biliar 9 . Sangramento intestinal pode ocorrer devido à ruptura do aneurisma no duodeno e/ou nos ductos pancreáticos 2,11 . O diagnóstico pode ser realizado por angiotomografia 6 .

O risco de ruptura desses tipos de aneurisma parece não estar relacionado ao seu tamanho 2 . A taxa de mortalidade associada à ruptura é alta e pode variar de 50 a 90% 2,12 . Considerando essas duas informações, embora não haja consenso sobre o tamanho mínimo para indicação de tratamento, no caso apresentado não há dúvidas sobre a necessidade da abordagem.

Não existe consenso sobre a necessidade do tratamento da compressão do tronco celíaco nos pacientes assintomáticos com aneurisma de artéria pancreatoduodenal 5 . Entretanto, parece lógico que a descompressão prévia do tronco celíaco seja necessária para permitir o tratamento do aneurisma, caso a embolização do aneurisma esteja prevista, para evitar um possível quadro isquêmico e a recorrência do aneurisma pela manutenção do hiperfluxo 13 . Entretanto, não há relatos de recorrência do aneurisma de artéria pancreatoduodenal após a embolização, mesmo sem o tratamento prévio do tronco celíaco 2 .

Tradicionalmente, o tratamento da síndrome do ligamento arqueado, por acesso cirúrgico mediano ou laparoscopia, consiste na secção do ligamento para descomprimir o tronco celíaco e, secundariamente, eliminar a irritação causada por compressão das fibras nervosas 8 . Recentemente, há a tendência da abordagem endovascular e laparoscópica 1 .

O procedimento aberto para correção da síndrome supracitada é bem documentado 14 , e os pacientes que mais se beneficiam do tratamento são aqueles com dor pós-prandial, idade entre 40 e 60 anos e perda de peso significativa 14 . Um grupo de 18 pacientes com síndrome do ligamento arqueado foi submetido ao tratamento cirúrgico aberto por secção do ligamento e ressecção dos tecidos adjacentes periaórticos. Após três anos e meio de seguimento, 73,3% dos pacientes apresentavam-se assintomáticos 5 .

O tratamento da síndrome do ligamento arqueado foi documentado em 16 pacientes por via videolaparoscópica. Apenas dois pacientes não apresentaram alívio dos sintomas no pós-operatório (melhora de 87,5%) devido à presença de estenose fixa no tronco celíaco, manejada com angioplastia por balão e implante de stent. Mesmo assim, em um desses casos, houve necessidade de confecção de ponte aorta-tronco celíaco 8 .

A grande dificuldade no tratamento da síndrome do ligamento arqueado reside no grupo de pacientes com sintomas gastrointestinais inespecíficos. A dificuldade no estabelecimento de um nexo causal razoável entre a condição anatômica e a presença dos sintomas pode resultar em um baixo índice de efetividade do tratamento.

Publicações recentes têm demonstrado aprimoramento na técnica videolaparoscópica, como a introdução de probe de ultrassonografia, como forma de documentar o incremento de fluxo sanguíneo após a liberação do ligamento, e a utilização da robótica 15,16 . Já foi demonstrado que o tratamento isolado da lesão vascular não produz bons resultados em longo prazo, sendo necessária a lise das fibras ligamentares 17 .

Com relação ao aneurisma de artéria pancreatoduodenal, o tratamento endovascular costuma ser indicado quando o diâmetro é maior que dois centímetros, com crescimento rápido ou sintomático. Outros fatores que devem ser considerados são o formato sacular e a localização em artérias de colateralização. Os aneurismas que são morfologicamente favoráveis à técnica endovascular são os de colo estreito, fluxo colateral adequado e vasos não terminais. O manejo endovascular é o preferencial em aneurismas pancreatoduodenais 11 . O tratamento cirúrgico aberto dos aneurismas viscerais ainda tem indicações, mas a abordagem endovascular tem diversas vantagens, como ser menos invasiva, ter complicações menos graves e permitir embolização seletiva.

A embolização pode ser realizada com diversos materiais, sendo a embolização com micromolas a mais utilizada 2 . O uso de stents recobertos para a exclusão dos aneurismas apresenta algumas dificuldades relacionadas à técnica, como limitações no sistema de liberação, dificuldade de acomodação em artérias mais tortuosas e risco de trombose intra-stent. A utilização de stents recobertos é mais indicada em artérias de diâmetro maior que seis milímetros e como prevenção da migração das micromolas em aneurismas saculares de colo largo 2 .

É importante ressaltar que o tratamento endovascular é factível em pacientes na vigência de ruptura do aneurisma 13 . O tratamento cirúrgico aberto apresenta dificuldades técnicas relacionadas principalmente ao acesso à arcada pancreatoduodenal e ao controle do sangramento. Tais dificuldades estimularam o desenvolvimento da técnica endovascular. Ainda assim, há relatos bem sucedidos da abordagem aberta 18 .

CONCLUSÃO

Quando existe associação entre a compressão do tronco celíaco pelo ligamento arqueado e o aneurisma de artéria pancreatoduodenal, há necessidade do tratamento de ambas as condições. Entretanto, torna-se claro que os tratamentos menos invasivos como a videolaparoscopia e a técnica endovascular apresentam vantagens sobre a cirurgia aberta, considerando a morbimortalidade relacionada ao procedimento.

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