Tratamento substitutivo da função renal na doença renal crônica: uma atualização do Registro Latino-Americano de Diálise e Transplante

Tratamento substitutivo da função renal na doença renal crônica: uma atualização do Registro Latino-Americano de Diálise e Transplante

Autores:

Roberto Pecoits-Filho,
Guillermo Rosa-Diez,
Maria Gonzalez-Bedat,
Sergio Marinovich,
Sdenka Fernandez,
Jocemir Lugon,
Hugo Poblete-Badal,
Susana Elgueta-Miranda,
Rafael Gomez,
Manuel Cerdas-Calderon,
Miguel Almaguer-Lopez,
Nelly Freire,
Ricardo Leiva-Merino,
Gaspar Rodriguez,
Jorge Luna-Guerra,
Tomasso Bochicchio,
Guillermo Garcia-Garcia,
Nuria Cano,
Norman Iron,
Cesar Cuero,
Dario Cuevas,
Carlos Tapia,
Jose Cangiano,
Sandra Rodriguez,
Haydee Gonzalez,
Valter Duro-Garcia

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Nephrology

versão impressa ISSN 0101-2800

J. Bras. Nefrol. vol.37 no.1 São Paulo jan./mar. 2015

http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20150002

Introdução

A América Latina (AL) é a região das Américas que se estende do México e Ilhas do Caribe até a Argentina e Chile, no sul. A característica comum dos países da região é o compartilhamento do mesmo idioma (espanhol ou português), possuindo uma grande diversidade étnica. A população da região representa um processo de fusão étnica em que os imigrantes originais de Espanha e Portugal foram misturados com os europeus, especialmente durante as Guerras Mundiais, com os nativos americanos (principalmente na Bolívia, Guatemala, Peru e México) e os descendentes de escravos africanos (especialmente no Brasil, Colômbia e Uruguai). A mistura de raças chega a ser tão grande (como, por exemplo, no Brasil) que os estudos genéticos concluíram que não é possível identificar a raça na análise da cor da pele. A maioria destas pessoas são mulatas e geralmente genes paternos provêm do espanhol ou português.1,2

A região passou por um rápido processo de transição demográfica e epidemiológica, caracterizada por taxas de natalidade e de mortalidade reduzidas simultaneamente às rápidas mudanças no estilo de vida. Isto foi associado com o movimento da população, que se mudou das áreas rurais para as grandes cidades, gerando um aumento de doenças "não transmissíveis", coexistindo com doenças infecciosas, tais como a dengue e doença de Chagas. Do ponto de vista socioeconômico, melhorias significativas ocorreram nos últimos 10 anos, como o aumento da renda per capita, a partir de 3.683 dólares em 2001 para 7.821 USD em 2010, e o aumento da expectativa de vida ao nascimento de 71,6 em 2000 para 74 em 2010.3-5

O Registro Latino-Americano de Diálise e Transplante Renal (RLDTR) iniciou suas atividades em 1991, coletando dados de 20 países, membros da Sociedade Latino-Americana de Nefrologia e Hipertensão (SLANH), tendo publicado sucessivos relatórios 1993.6-11 Este relatório, publicado na sua íntegra recentemente,12 traz os resultados mais recentes, referentes ao ano de 2010.

A metodologia detalhada foi descrita em comunicações prévias.6-11 Os países participantes completam anualmente um formulário com informações de pacientes incidentes e prevalentes com doença renal crônica (DRC), especificamente no estágio 5 em tratamento de substituição da função renal (TRS) com hemodiálise (HD), diálise peritoneal (PD) e transplante renal (Tx). Também são incluídas informações sobre o número de centros de diálise e transplante. Com base nesses dados, as taxas de incidência e prevalência de 31 de dezembro de cada ano, expressos em pacientes por milhão de população (pmp) foram determinadas. As taxas de incidência e prevalência foram comparadas com anos anteriores e a modalidade de tratamento foi analisada com especial ênfase na relação entre HD vs. DP e Tx funcionante.

Este relatório envolveu 20 países cuja população representa 99% da América Latina. A Tabela 1 descreve as variáveis mais importantes analisados. A prevalência de TRS em LA aumentou de 119 pacientes por milhão de população (pmp) no ano de 1991 para 660 pmp em 2010 (HD 392 pmp, pmp DP 129 e TRF 105 pmp) (Figura 1). As maiores taxas foram relatadas por Porto Rico (1355 pmp); Argentina, México, Uruguai e Chile, que registraram taxas entre 777 e 1.136 pmp, respectivamente.

Tabela 1 Dados demográficos e características gerais da população analisada no RLADT 

País *População em mihões PIB **Expectativa de vida ao nascer Total de pacientes em TRS nº de pacientes HD nº de pacientes DP % de pacientes PD nº de pacientes com TX funcionante Taxa prevalência HD pmp Taxa prevalência DP pmp Taxa prevalência diálise (HD + DP) pmp Taxa prevalência Tx pmp Taxa prevalência TRR pmp
Argentina * 40370000 9740 76 31399,0 24879 1100 4,2 5420 616,3 27,2 643,5 134,3 777,8
Bolivia 9995000 2040 66 1530,0 1025 175 14,6 330 103,9 17,7 121,7 33,0 153,1
Brasil 195153000 9540 73 117042,0 87661 3653 4,0 25728 449,2 18,7 467,9 131,8 599,7
Chile 17149000 10750 79 19493,0 15462 671 4,2 3360 901,6 39,1 940,8 195,9 1136,7
Colombia * 46448000 5520 73 24760,0 14238 6481 31,3 4041 306,5 139,5 446,1 87,0 533,1
Costa Rica 4669000 6860 79 1582,0 136 97 41,6 1349 29,1 20,8 49,9 288,9 338,8
Cuba 11298000 5460 79 3434,0 2515 115 4,4 804 222,6 10,2 232,8 71,2 303,9
Ecuador 14490000 3850 75 5882,0 5100 500 8,9 282 352,0 34,5 386,5 19,5 405,9
El Salvador 6218000 3370 72 3497,0 1001 2084 67,6 412 161,0 335,2 496,1 66,3 562,4
Guatemala 14334000 2740 71 1767,0 1102 252 18,6 413 76,9 17,6 94,5 28,8 123,3
Honduras 7619000 1870 73 1426,0 1273 124 8,9 29 167,1 16,3 183,4 3,8 187,2
México 112364000 8930 77 109546,0 42915 54496 55,9 12135 381,9 485,0 866,9 108,0 974,9
Nicaragua 5813000 1100 74 215,0 170 15 8,1 30 29,2 2,6 31,8 5,2 37,0
Panamá 3474000 7010 76 1797,0 1181 336 22,1 280 340,0 96,7 436,7 80,6 517,3
Paraguay 6458000 2730 72 960,0 815 10 1,2 135 126,2 1,5 127,7 20,9 148,7
Perú 29272000 4900 74 9814,0 6754 1144 14,5 1916 230,7 39,1 269,8 65,5 335,3
Puerto Rico 3998000 15500 79 5418,0 4384 342 7,2 692 1096,5 85,5 1182,1 173,1 1355,2
Rep Dominicana 9907000 5020 73 1635,0 1262 88 6,5 285 127,4 8,9 136,3 28,8 165,0
Uruguay 3373000 10290 76 3478,0 2265 249 9,9 964 671,5 73,8 745,3 285,8 1031,1
Venezuela 31267000 11660 74 14303,0 10626 1829 14,7 1848 339,8 58,5 398,3 59,1 457,4
Total 573669000 7821 74 358978 224764 73761 25 60453 391,8 128,6 520,4 105,4 625,8

Figura 1 Prevalência de Terapia Renal Substitutiva na América Latina (todas as modalidades - Registro Latino-Americana de Diálise e Transplante de 1991-2010). 

Embora tenha ocorrido um aumento da TRS em todos as modalidades, a HD aumentou proporcionalmente mais do que a DP e Tx (Figura 2). O crescimento destas modalidades em comparação com 2008 foi 20%, 14% e 5% para HD, PD e Tx, respectivamente. HD é o tratamento de escolha na região (75%). O uso da DP é mais comum apenas em El Salvador e México (67,6% e 55,9%, respectivamente); sendo também prevalente na Colômbia, embora a percentagem de doentes em DP no país diminuiu nos últimos 10 anos a partir de 54% em 2000 para 31% em 2010.

Figura 2 Evolução do número de pacientes em TRS na América Latina por tipo de modalidade (1991-2010). 

A taxa de Tx passou de 3,7 em 1987 para 18,5 em 2010 (Figura 3), embora com variações importantes neste ano (28,2 pmp na Argentina para 0,5 pmp em Honduras). Por causa de sua grande população, um elevado número absoluto é registrado no Brasil (4.630 transplantes realizados em 2010). Além disso, 197 transplantes pancreáticos foram realizados na região: 129 no Brasil, 58 na Argentina, 4 no Uruguai, 3 na Colômbia, um em Cuba, um no Chile e um no Peru. O número total de transplantes foi de 10.397, em 2010, com 58% provenientes de doador cadáver, mostrando o maior percentual no Uruguai (96,8%), Cuba (94,9%), Colômbia (92%) e Argentina (78,7%) (Figura 4).

Figura 3 Evolução da taxa de transplante renal (habitantes pmp) na América Latina (1987-2010). 

Figura 4 Taxa de transplante renal e doadores cadavéricos (pmp per capita) por país (2010). 

A prevalência geral de TRS foi diretamente correlacionada com o produto interno bruto (PIB) (r2 0,86; p < 0,05) e com a expectativa de vida ao nascimento (r2 0,58; p < 0,05) (Figuras 5 e 6). A prevalência de HD e Tx também foi significativamente correlacionada com os mesmos índices, enquanto o DP não foi correlacionado com essas variáveis. Dados de incidência foram enviados por 13 países que compõem 87% da população da AL (Tabela 1). Uma grande variação é observada na incidência de 458 no México e 10,7 pmp na Guatemala. Na maioria dos países da região, há tendência para a estabilização ou a taxa de crescimento mínimo, exceto no Equador, que teve uma taxa de crescimento da incidência significativa (38 em 2008 para 127 pmp em 2010), é observada. Tal como em relatórios anteriores, a taxa deincidência global foi correlacionada significativamente com o PIB (r2 0,63; p < 0,05).

Figura 5 Produto Interno Bruto (PIB) e a prevalência de pacientes em TRS (2010). 

Figura 6 A expectativa de vida (em anos) e correlacionados com a prevalência de pacientes em TRS (2010). 

Diabetes continua a ser a principal causa de DRC em TRS, sendo a maior incidência registrada em Porto Rico (66,8%), México (61,8%) e Colômbia (42,5%) e a menor incidência observada em Cuba (26,2%) e Uruguai (23,2%). A incidência de diabetes não se correlacionou com o PIB ou com a expectativa de vida ao nascer. A causa mais frequente de morte foi cardiovascular (45%) e infecciosa (22%), enquanto a neoplasia foi responsável por 10% das causas de morte.

Este relatório mostra que a prevalência de DRC em TRS continua a aumentar na região, em particular nos países que têm uma cobertura universal de saúde pública. Nesses países, onde a incidência tende a se estabilizar ou crescer lentamente, o aumento da prevalência é provavelmente o resultado de uma melhoria na expectativa de vida da população em geral e a sobrevida dos pacientes em TRS. A incidência também continua a aumentar, tanto em países que ainda não atingiram a cobertura universal da TRS para a população como naqueles com um programa adequado de detecção precoce e tratamento da DRC e seus fatores de risco associados.

A DP é ainda uma forma de TRS subutilizada na região, em contraste à contínua expansão do HD, o que provavelmente é determinada por vários fatores, entre os quais a escassez de nefrologistas e enfermeiros treinados, falta de políticas de saúde e de apoio financeiro para promover este tipo de tratamento. Esta modalidade de tratamento poderia ser útil para superar as dificuldades que as condições geográficas impõem a alguns pacientes, que precisam viajar longas distâncias para ter acesso ao tratamento em áreas remotas das grandes cidades.

Embora o Tx seja uma forma de tratamento disponível e cada vez mais utilizado nos países da América Latina, o crescimento não foi tão rápido como deveria ser para compensar o aumento da prevalência de pacientes na lista de espera. Considerando que diabetes e hipertensão continuam a ser as mais comuns causas de admissão à diálise, programas de prevenção da DRC devem incluir diagnóstico precoce e tratamento adequado destas doenças.

Na maioria dos países da região, o relato em registros locais é voluntário, gerando grande variabilidade na consistência dos dados do RLADTR. Por exemplo, os dados do México são extrapolados a partir de alguns registros regionais (estado de Morelos e Guadalajara) e o número de pacientes em TRS é estimado. No Brasil, apesar de haver uma recente iniciativa de organização de um Registro Nacional, os dados são provenientes do Censo Brasileiro de Diálise, de participação voluntária e número de clínicas participantes voluntária, gerando dados estimados.13

Finalmente, o RLADTR tem pontos fortes, entre os quais devem ser salientadas a sua continuidade ao longo do tempo desde a sua criação em 1991, a sua contribuição para o desenvolvimento dos registos nacionais, permitindo comparações entre diferentes países e com outros registros regionais, além de analisar tendências na DRC em TRS na AL.

Em resumo, programas de prevenção e diagnóstico de diabetes e hipertensão, a implementação de políticas adequadas para promover e permitir a expansão da DP, bem como a implementação de programas eficazes de captação de órgãos e Tx são necessários na América Latina para avanços no tratamento da DRC. A cooperação entre os países da região, permitindo a manutenção da análise anual dos dados, bem como a capacitação de profissionais na implementação de registros em países onde não estão implementados, são os principais objetivos do RLADTR nos próximos anos.

REFERÊNCIAS

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