Treatment adherence in patients with heart failure receiving nurse-assisted home visits

Treatment adherence in patients with heart failure receiving nurse-assisted home visits

Autores:

Vanessa Monteiro Mantovani,
Karen Brasil Ruschel,
Emiliane Nogueira de Souza,
Claudia Mussi,
Eneida Rejane Rabelo-Silva

ARTIGO ORIGINAL

Acta Paulista de Enfermagem

Print version ISSN 0103-2100On-line version ISSN 1982-0194

Acta paul. enferm. vol.28 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201500008

Introdução

O manejo não farmacológico no acompanhamento de pacientes com insuficiência cardíaca vem demonstrando, ao longo das duas últimas décadas, benefícios na redução de readmissões hospitalares, melhora da sobrevida e, principalmente, da qualidade de vida.(1,2) Essa estratégia é baseada em educação para saúde no que se refere ao conhecimento dessa síndrome e ao autocuidado, envolvendo orientações como restrição hidrossalina, atividade física, verificação diária de peso, reconhecimento precoce de sinais e sintomas de descompensação, entre outras medidas.(3)

No entanto, apesar da implementação dessas estratégias aliadas ao tratamento farmacológico otimizado, as taxas de readmissão hospitalar após a alta hospitalar por insuficiência cardíaca continuam elevadas.(4) Por conseguinte, já foi constatado que as principais causas de re-hospitalizações relacionam-se à má adesão ao tratamento ou à incapacidade do paciente de identificar sinais e sintomas preditivos de descompensação da doença.(5-7)

No contexto de estratégias utilizadas para melhorar a adesão de pacientes com insuficiência cardíaca ao tratamento, tanto a monitorização por telefone como a visita domiciliar já foram testadas com benefícios comprovados tanto na adesão como no autocuidado.(1,2,8) Na perspectiva da visita domiciliar, essa é uma estratégia que comprovadamente facilita a abordagem dos pacientes e de suas famílias a respeito de orientações sobre a insuficiência cardíaca e também em relação ao autocuidado. Inclui o reforço e o acompanhamento de orientações previamente fornecidas em internações hospitalares e a avaliação sistemática da adesão ao tratamento e ao reconhecimento de sinais e sintomas de descompensação.(9,10)

Diante dessas evidências de que a visita domiciliar traz benefícios na adesão ao tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca e internação recente por descompensação que o presente estudo foi desenvolvido. Nosso objetivo foi verificar a adesão ao tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca em acompanhamento domiciliar por enfermeiras após a alta hospitalar, com abordagem de educação sobre a insuficiência cardíaca e tratamento. Este estudo torna-se relevante uma vez que a adesão pode se relacionar ao alcance e à manutenção da estabilidade clínica e a menos crises de descompensação.

Métodos

Trata-se de um estudo experimental antes-depois realizado com pacientes que estiveram internados por descompensação da insuficiência cardíaca em duas instituições de referência no estado do Rio Grande do Sul, Brasil. A intervenção de enfermagem e a avaliação da adesão ocorreram no domicílio dos pacientes, após a alta hospitalar, com a realização de três visitas domiciliares por enfermeiras especialistas em um intervalo de 45 dias. A primeira visita domiciliar ocorreu entre sete a dez dias após a alta hospitalar, enquanto a segunda visita ocorreu entre 15 e 20 dias após a primeira, e a terceira visita domiciliar ocorreu de 15 a 20 dias após a segunda visita.

Incluíram-se no estudo, por meio de uma amostra de conveniência, pacientes internados por descompensação da insuficiência cardíaca de ambos os sexos, idade igual ou superior a 18 anos, com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤ 45%, que residiam a uma distância de até 25 km das instituições. Excluíram-se pacientes com barreiras de comunicação e portadores de doenças neurológicas degenerativas.

O tamanho da amostra foi calculado com base no estudo que desenvolveu o questionário de adesão ao tratamento mencionado anteriormente.(2) Os cálculos sugeriram que uma amostra de 32 pacientes recebendo duas visitas cada (num total de 64 visitas) seria necessária para detectar os resultados com 5% de significância e 80% de poder.

Para os pacientes que preencheram os critérios de inclusão e aceitaram participar do estudo, foram coletados dados de identificação, dados clínicos (antropométricos, história da doença atual, pregressa, comorbidades, dados ecocardiográficos, tratamento farmacológico) e dados demográficos (sexo, idade, situação socioeconômica, escolaridade).

Em relação à adesão, foi aplicado um questionário de adesão previamente adaptado e validado para uso no Brasil.(2) Trata-se de um instrumento com dez questões relacionadas ao uso dos medicamentos prescritos, verificação diária do peso, ingesta de sal, ingesta hídrica e comparecimento a consultas e exames marcados. Cada questão possuía de três a quatro alternativas; nas questões com quatro alternativas o escore variava de zero a quatro pontos, e nas questões com três alternativas, o escore variava de zero a três pontos. Dessa maneira, o escore geral de adesão poderia variar de zero a 26 pontos. Um escore mínimo de 18 pontos foi considerado como ponto de corte para os pacientes aderentes ao tratamento, correspondendo a 70% de adesão.

Após a aplicação do instrumento na primeira visita domiciliar, foi realizado o exame físico em busca de sinais clínicos de descompensação da insuficiência cardíaca. Também foi avaliada a classe funcional de acordo com a New York Heart Association, classificando o paciente de I a IV, sendo I o paciente assintomático e IV o paciente com sintomas de insuficiência cardíaca em repouso.(11) Após, foram fornecidas orientações sobre a insuficiência cardíaca e o tratamento, como: restrição hídrica e salina adequada ao paciente, controle efetivo do peso diário, identificação de sinais e sintomas de descompensação da insuficiência cardíaca, ação e efeitos colaterais dos medicamentos prescritos e vacinação contra a gripe e a pneumonia. Ao final da visita domiciliar, foram verificadas e sanadas as dúvidas do paciente e/ou familiar.

A segunda visita domiciliar ocorreu duas semanas após a primeira. Nessa visita, foi realizado o exame físico e avaliada a classe funcional, da mesma forma foram verificadas as dúvidas do paciente e/ou familiar com relação ao tratamento e novamente foram reforçadas as orientações quanto ao tratamento e autocuidado. A terceira visita domiciliar ocorreu duas semanas após a segunda visita. Nessa visita, foi aplicado o mesmo instrumento de avaliação de adesão aplicado na primeira visita, com objetivo de avaliar se houve melhora da adesão com a realização das visitas domiciliares. Também foi realizado o exame físico com avaliação da classe funcional. Depois disso, foram novamente reforçadas as mesmas orientações das visitas anteriores.

As variáveis contínuas foram expressas como média e desvio padrão para aquelas com distribuição normal; as categóricas com frequências absolutas e percentuais. Os escores de adesão foram comparados pelo teste t pareado e um p < 0,05 foi considerado significativo.

A realização do estudo seguiu padrões éticos nacionais e internacionais de pesquisa com seres humanos.

Resultados

Foram incluídos no estudo 32 pacientes, com idade média de 65±16 anos, 18(58%) do sexo masculino. A maioria dos pacientes residia com dois ou mais membros da família. Cinquenta por cento tinha até seis anos de estudo e ganhavam até três salários mínimos. A etiologia mais prevalente da insuficiência cardíaca foi a isquêmica, e a fração de ejeção média da amostra foi de 30±7%. Em relação às medicações em uso, foi constatado que os pacientes utilizavam em média sete classes diferentes de medicamentos. No que se refere às internações prévias, 21(67%) pacientes estiveram internados pelo menos uma vez devido à insuficiência cardíaca descompensada nos últimos 12 meses. Dentre as comorbidades apresentadas pelos pacientes, a hipertensão arterial sistêmica e o diabete mellitus estiveram presentes em 62,5% e 37,5% da amostra, respectivamente. O número de pacientes nas classes funcionais I e II, que representam pacientes assintomáticos ou com sintomas ao esforço intenso, aumentou entre a primeira visita domiciliar (58%) e a terceira visita domiciliar (75%). Estas e as demais características estão demonstradas na tabela 1.

Características Média±dp n(%)
Idade (anos) * 65 ± 16  
 Gênero (masculino) †   18(58)
 Cor (branca)   21(71)
Tempo de estudo (anos) * 6 ± 3  
 Status profissional (aposentados)   18(58)
 Moram com dois ou mais membros da família   26(83)
Renda familiar (salários mínimos) * 3 ± 1  
Etiologia da insuficiência cardíaca    
 Isquêmica   12(37,5)
 Hipertensiva   8(25)
 Fração de ejeção do ventrículo esquerdo* 30 ± 7  
 Número de medicações em uso* 7 ± 2  
 Internações prévias   21(67)
Comorbidades presentes    
 Hipertensão arterial sistêmica   20(62,5)
 Diabetes mellitus   12(37,5)
 Dislipidemia   11(33,3)
 Classe Funcional I-II na visita domiciliar 1   18(58)
 Classe Funcional I-II na visita domiciliar 3   24(75)

*Variáveis contínuas são expressas como média ± desvio padrão; n = 32

Os 32 pacientes receberam um total de 96 visitas domiciliares. Em relação ao escore geral de adesão, os pacientes apresentaram aumento com diferença estatisticamente significativa no escore na comparação dos dados da primeira visita domiciliar para a terceira. Conforme ilustra a figura 1, na primeira visita, o escore foi igual a 16,0±2,6 pontos e, na terceira visita, foi igual a 20,4±2,7 pontos (p = 0,001).

Figura 1 Comparação do escore de adesão ao tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca; Teste t pareado 

Foi observada significativa melhora da adesão ao tratamento entre a primeira e a segunda visita, conforme a figura 2. Na primeira visita, houve um escore mínimo de 11 pontos, e máximo de 22 pontos. Já na terceira visita o escore mínimo foi igual a 15 pontos e o máximo foi de 25 pontos.

Figura 2 Comparação entre o escore de acertos na primeira e na terceira visita domiciliar; Teste Qui-Quadrado 

Em relação ao ponto de corte para adesão, na primeira visita 53,1% dos pacientes atingiram o escore mínimo de 18 pontos, enquanto na terceira visita 81,3% dos pacientes obtiveram a pontuação mínima. Essa diferença foi estatisticamente significativa (p = 0,001).

Na tabela 2 estão listadas as questões do questionário de adesão ao tratamento na primeira visita e na terceira visita. Observa-se que nenhuma questão apresentou decréscimo no percentual de adesão entre a primeira e a terceira visita, contudo, determinadas questões apresentaram aumento no percentual, como o uso correto dos medicamentos prescritos, o controle da ingesta salina e o comparecimento às consultas e aos exames agendados. As questões que apresentaram maior diferença no percentual de adesão foram aquelas relacionadas à verificação diária do peso, que aumentou de zero para 25%, e as questões relacionadas ao controle da ingesta hídrica.

Tabela 2 Percentual de adesão ao tratamento por questões respondidas na primeira e terceira visitas domiciliares 

Questões Visita 1 n(%) Visita 3 n(%)
1. Usou os medicamentos nos últimos 15 dias, de acordo com a prescrição médica? 20(62,5) 22(68,8)
2. Você verifica o seu peso todos os dias? 0 8(25)
3. Você não utiliza sal nos seus alimentos? 31(96,9) 31(96,9)
4. Você não adiciona especiarias, molhos e outros alimentos fabricados com sal nas suas refeições? 32(100) 32(100)
5. Você não faz refeições ou come alimentos fora de casa, sem restrição de sal? 23(71,9) 24(75)
6. Você faz as refeições com ingestão de sopas, sorvete, gelatina, geléia, suco, leite, chá, café, de bebidas não alcoólicas, etc, não considerando a quantidade de líquido? 5(15,6) 17(53,1)
7. Você diminuiu a ingestão de líquidos de acordo com a instrução do seu médico ou enfermeiro? 13(40,6) 23(71,9)
8. Você come frutas com maiores quantidades de líquidos, sem considerar o líquido, tais como laranjas, melão, melancia, abacaxi, água de coco, etc? 19(59,4) 27(84,4)
9. Você não ingere bebida alcoólica? 27(84,4) 29(90,6)
10. Você compareceu a todas as consultas médicas ou exames agendados? 26(81,3) 31(96,9)

Discussão

Os resultados deste estudo identificaram que as orientações realizadas pelas enfermeiras foram efetivas em melhorar a adesão por parte dos pacientes. Observou-se que as questões como verificação diária do peso e controle da ingesta hídrica foram as que apresentaram maior melhora de desempenho durante o estudo. A ingestão descontrolada de líquidos em pacientes com insuficiência cardíaca reflete-se no aumento do peso e, consequentemente, nos sinais de descompensação da doença. As ações relacionadas ao autocuidado, como redução da ingesta hídrica e a necessidade do controle de peso diário, possuem influência visível na piora da doença e foram as mais bem absorvidas pelos pacientes.

Em relação à classe funcional, as classes I-II também foram mais prevalentes na terceira visita, o que demonstra que houve uma melhora no aspecto clínico dos pacientes. A adesão ao tratamento em pacientes com insuficiência cardíaca é considerada um ponto crítico. Sabe-se que pacientes que utilizam medicações para doenças crônicas normalmente possuem conhecimento baixo sobre seus efeitos, fatores que podem afetar a adesão ao tratamento e a segurança dos medicamentos.(7,12) Sabe-se também que a adequada adesão ao tratamento é essencial para evitar crises de descompensação. No entanto, isto tem sido uma importante limitação para alguns pacientes, e por conta disso, as taxas de readmissões por insuficiência cardíaca continuam elevadas.(4) Nesse contexto, a má adesão ao tratamento configura-se entre os principais fatores precipitantes de descompensação da doença que leva à readmissão hospitalar.(5)

Em relação à baixa adesão ao tratamento, esta pode estar relacionada a fatores de risco como escolaridade e distúrbios psicológicos (como depressão),(13) somados às características da doença e à complexidade do tratamento.(14) Além disso, os custos, a quantidade de medicações e seus efeitos, as comorbidades que o paciente apresenta e o relacionamento entre profissional de saúde e paciente também influenciam na adesão ao tratamento.(11) No nosso estudo, o número de medicações diferentes utilizadas pelos pacientes variou de quatro a dez por conta de outras comorbidades.

No entanto, ainda é considerado difícil traçar o perfil do paciente não aderente. Os resultados de uma revisão sistemática publicada recentemente demonstraram relação entre hospitalizações prévias e maiores taxas de adesão, provavelmente devido ao fato do paciente estar com sintomas exacerbados na internação, recebendo maior orientação da equipe de saúde e com medo de descompensar novamente. Outros determinantes presumidos, como condições socioeconômicas, comorbidades, medicamentos prescritos, foram considerados inconsistentes. O nível educacional do paciente e o número de profissionais de saúde que o acompanham também não indicaram maiores taxas de adesão. Devido à falta de evidências, os autores não conseguiram elaborar um plano de recomendações para futuras intervenções.(15)

Em relação à visita domiciliar, poucos estudos analisaram o seu impacto na adesão ao tratamento da insuficiência cardíaca, provavelmente devido à escassez de instrumentos para avaliar tal questão. No primeiro estudo de intervenção multidisciplinar em insuficiência cardíaca, foi demonstrado que o acompanhamento de pacientes por equipe especializada para educação sobre a doença, autocuidado e adesão ao tratamento resultou em melhora significativa da qualidade de vida e da adesão nos pacientes do grupo intervenção.(16)

Seguindo essa mesma linha, um estudo de 2012 avaliou, através de um ensaio clínico randomizado, a efetividade de um programa de intervenção de enfermagem, realizando encontros, telefonemas e visitas domiciliares, no aumento do autocuidado em pacientes com insuficiência cardíaca. Foram incluídos 66 pacientes, com período de seguimento de nove meses. No grupo intervenção, o percentual de autocuidado teve um aumento de 66% versus 26% de aumento no grupo controle, com diferença estatisticamente significativa (p<0.001). Concluiu-se que a intervenção educativa traz benefícios no aumento do autocuidado em pacientes com insuficiência cardíaca.(8)

Um estudo piloto publicado em 2010 teve como objetivo desenvolver, implementar e testar a eficácia inicial de um programa de intervenção baseado em visitas domiciliares guiadas por enfermeiras. Foram incluídos 24 pacientes nessa primeira etapa. O grupo intervenção apresentou melhora significativa nos índices de qualidade de vida e diminuição de sintomas de depressão, também significativos quando comparados ao grupo controle. Houve também menores taxas de hospitalização no grupo intervenção, mas sem diferença estatisticamente significativa.(17) Dessa maneira, a visita domiciliar também foi identificada como uma estratégia eficaz, pois promove o aumento do autocuidado, que, por conseguinte auxilia no aumento da adesão e colabora na redução das readmissões hospitalares e morte.

Uma recente revisão sistemática demonstrou que intervenções multidisciplinares em pacientes com insuficiência cardíaca incluem consultas em clínicas com médicos, enfermeiros, nutricionistas ou assistentes sociais, além de visitas domiciliares, monitorização por telefone, vídeos educativos, e intervenções realizadas durante internação hospitalar. Os resultados dessa revisão demonstraram que as estratégias que envolvem manejo multidisciplinar reduzem os índices de readmissão por insuficiência cardíaca descompensada, colaboram na diminuição nas taxas de mortalidade e evidenciaram que as intervenções realizadas em ambiente domiciliar foram as mais efetivas.(1) A visita domiciliar destaca-se por buscar, principalmente em relação às pessoas idosas, a recuperação de sua autonomia e independência, ajudando a reduzir a ansiedade e a depressão, além de melhorar a qualidade de vida.(18) As visitas domiciliares também contribuem para a interação entre enfermeiras, familiares e pacientes, ajudando a estabelecer uma forte aliança terapêutica, o que provavelmente resultará em melhorias no autocuidado e na autoeficiência dos pacientes com insuficiência cardíaca.(19)

Sabe-se que a insuficiência cardíaca é uma doença que provoca uma sensível perda na qualidade de vida, resultando muitas vezes, em aposentadorias precoces e altos custos socioeconômicos para os sistemas de saúde. O maior desafio da equipe de saúde está em prevenir a descompensação da insuficiência cardíaca, por isso é importante concentrar investimentos na difusão das informações e na educação popular.(11) O sucesso do tratamento não farmacológico requer esforços continuados e frequentes, objetivando manter a aproximação da equipe junto aos pacientes e seus cuidadores, reforçando dessa forma as orientações sobre a doença e o autocuidado.(3)

Um estudo recente demonstrou que o monitoramento dos sintomas, especialmente do peso e do edema dos membros inferiores, é o primeiro passo para a realização do manejo adequado do autocuidado, o que poderia ajudar os pacientes com insuficiência cardíaca a evitar a re-hospitalizações.(20) Por isso, o atendimento multidisciplinar a pacientes com insuficiência cardíaca deve estar voltado para os fatores que podem exacerbar a doença, estando atento às respostas que o paciente apresenta ao esforço físico, além de observar manifestações de sinais e sintomas de descompensação. O sucesso do plano terapêutico para pacientes com insuficiência cardíaca depende principalmente da participação ativa do paciente e da adesão, associado à escolha adequada do tratamento pela equipe de saúde. Além disso, é necessário identificar os fatores que dificultam a adesão para que a equipe de saúde e o paciente pensem em conjunto estratégias para alcançar os melhores resultados.(3)

Conclusão

As orientações realizadas pelos enfermeiros quanto aos cuidados farmacológicos e não farmacológicos em cada visita promoveram o aumento no escore de adesão ao tratamento, principalmente nas questões relacionadas à verificação diária de peso e restrição da ingesta hídrica.

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