Treinamento Físico Aeróbico como Tratamento não Farmacológico da Síncope Neurocardiogênica

Treinamento Físico Aeróbico como Tratamento não Farmacológico da Síncope Neurocardiogênica

Autores:

Vanessa Cristina Miranda Takahagi,
Daniela Caetano Costa,
Júlio César Crescêncio,
Lourenço Gallo Junior

ARTIGO ORIGINAL

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

versão impressa ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.102 no.3 São Paulo mar. 2014

https://doi.org/10.5935/abc.20140021

RESUMO

Fundamento:

Caracterizada por perda súbita e transitória da consciência e do tônus postural, com recuperação rápida e espontânea, a síncope é causada por uma redução aguda da pressão arterial sistêmica e, por conseguinte, do fluxo sanguíneo cerebral. Os resultados insatisfatórios com o uso de fármacos permitiu que o tratamento não farmacológico da síncope neurocardiogênica fosse contemplado como primeira opção terapêutica.

Objetivos:

Comparar, em pacientes com síncope neurocardiogênica, o impacto do Treinamento Físico Aeróbico (TFA) de moderada intensidade e de uma intervenção controle, na positividade do Teste de Inclinação Passiva (TIP) e no tempo de tolerância ortostática.

Métodos:

Foram estudados 21 pacientes com história de síncope neurocardiogênica recorrente e TIP positivo. Esses foram aleatorizados em: Grupo Treinado (GT), n = 11, e Grupo Controle (GC), n = 10. O GT foi submetido a 12 semanas de TFA supervisionado, em cicloergômetro, e o GC, a um procedimento controle que consistia na realização de 15 minutos de alongamentos e 15 minutos de caminhada leve.

Resultados:

O GT apresentou efeito positivo ao treinamento físico, com aumento significativo do consumo de oxigênio-pico. Já o GC não apresentou nenhuma mudança estatisticamente significante, antes e após a intervenção. Após o período de intervenção, 72,7% da amostra do GT apresentou resultado negativo ao TIP, não apresentando síncope na reavaliação.

Conclusão:

O programa de treinamento físico aeróbico supervisionado por 12 semanas foi capaz de reduzir o número de TIP positivos, assim como foi capaz de aumentar o tempo de tolerância na posição ortostática durante o teste após o período de intervenção.

Palavras-Chave: Treinamento físico aeróbico; Síncope neurocardiogênica; Teste de inclinação passiva

ABSTRACT

Background:

Characterized as a sudden and temporary loss of consciousness and postural tone, with quick and spontaneous recovery, syncope is caused by an acute reduction of systemic arterial pressure and, therefore, of cerebral blood flow. Unsatisfactory results with the use of drugs allowed the nonpharmacological treatment of neurocardiogenic syncope was contemplated as the first therapeutic option.

Objectives:

To compare, in patients with neurocardiogenic syncope, the impact of a moderate intensity aerobic physical training (AFT) and a control intervention on the positivity of head-up tilting test (HUT) and orthostatic tolerance time.

Methods:

Were studied 21 patients with a history of recurrent neurocardiogenic syncope and HUT. The patients were randomized into: trained group (TG), n = 11, and control group (CG), n = 10. The TG was submitted to 12 weeks of AFT supervised, in cycle ergometer, and the CG to a control procedure that consisted in 15 minutes of stretching and 15 minutes of light walk.

Results:

The TG had a positive effect to physical training, with a significant increase in peak oxygen consumption. The CG did not show any statistically significant change before and after the intervention. After the intervention period, 72.7% of the TG sample had negative results to the HUT, not having syncope in the revaluation.

Conclusion:

The program of supervised aerobic physical training for 12 weeks was able to reduce the number of positive HUT, as it was able to increase tolerance time in orthostatic position during the HUT after the intervention period.

Key words: Aerobic physical training; Neurocardiogenic syncope; Head-up tilting test

Introdução

Caracterizada por perda súbita e transitória da consciência e do tônus postural, com recuperação rápida e espontânea, a síncope é causada por uma redução aguda da pressão arterial sistêmica e do fluxo sanguíneo cerebral1 - 3. Dentre os vários tipos, a Síncope Neurocardiogênica (SNC) representa maior frequência e, embora benigna, quando recorrente, diminui a qualidade de vida como em doenças crônicas4 , 5.

O Teste de Inclinação Passiva (TIP) é eficaz e seguro em identificar pacientes com suspeita de SNC, e sua reprodutibilidade, quando positivo, é de aproximadamente 82%6 , 7.

A fisiopatologia da SNC permanece incerta, porém, observa se uma insuficiência dos mecanismos reflexos compensatórios responsáveis por manter os níveis pressóricos em curto prazo. Na SNC, mecanismos de gatilho desconhecidos ativam uma resposta eferente autonômica peculiar, com diminuição da estimulação simpática arteriolar e/ou aumento do tônus parassimpático para o nó sinusal, assim a vasodilatação e/ou bradicardia resultantes reduzem a pressão arterial sistêmica3 , 8. A síncope é, geralmente, precedida de pródromos como palidez, náusea, sudorese, tontura, escurecimento visual e palpitação. Pode ser desencadeada no estresse ortostático, particularmente em ambientes quentes, ocorrência de dor ou estresse emocional, baixa ingesta hídrica e jejum prolongado3 , 9 , 10.

As múltiplas formas de tratamento propostas para a SNC não estão completamente esclarecidas11 - 13, uma vez que mesmo estudos aleatorizados e bem conduzidos mostram a ineficácia da terapêutica farmacológica na sua prevenção14 - 16,permitindo que o tratamento não farmacológico seja contemplado como primeira opção2 - 5 , 17 - 19. O treinamento físico aeróbico tem sido intensamente estudado como parte do tratamento da SNC3, estudos prévios mostram o aumento da tolerância ortostática nesses pacientes20 , 21.Aumentos no volume sanguíneo e redução dos níveis de vasopressina circulantes também foram observados20 - 22.Outro importante efeito do exercício físico é o aumento da massa muscular, particularmente nos membros inferiores, melhorando o retorno venoso pelo mecanismo de bomba muscular22. O treinamento aeróbico atenua o tônus simpático sobre o coração, o que pode influenciar na diminuição das respostas cronotrópicas e inotrópicas responsáveis pelo desencadeamento do reflexo de Bezold-Jarisch, quando há diminuição do retorno venoso pela ortostase, além de aumentar a sensibilidade barorreflexa23 - 25.

Assim, o treinamento físico aeróbico se desponta como opção plausível de tratamento da SNC, sendo objeto de nossa investigação8.

Objetivo

Comparar, em pacientes com síncope neurocardiogênica, o impacto do Treinamento Físico Aeróbico (TFA) de moderada intensidade e de uma intervenção controle, na positividade do Teste de Inclinação Passiva (TIP) e no tempo de tolerância ortostática.

Métodos

Foram estudados, prospectivamente, 21 pacientes sedentários com Teste de Inclinação Passiva (TIP) positivo, e história de síncope neurocardiogênica recorrente, com dois ou mais episódios, e o último episódio tinha ocorrido nos últimos seis meses, prévios ao início do presente estudo, e que tinham realizado o exame com propósito de diagnóstico, após terem sido encaminhados dos ambulatórios de Cardiologia Geral, Arritmia e Neurologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP. Após a inclusão no estudo, os pacientes foram novamente avaliados por um médico cardiologista, a fim de descartar causas cardíacas e neurológicas de síncope, bem como realizaram exames complementares, incluindo o eletrocardiograma convencional de repouso (12 derivações), Doppler-ecocardiograma e eletrocardiograma de 24 horas (Holter). Os indivíduos selecionados foram estudados na ausência de medicações que pudessem interferir na resposta das variáveis analisadas. Excluíram-se do estudo os pacientes que apresentavam suspeita de doenças crônicas como o diabetes, pacientes com doença arterial coronariana, entre outras, e ainda aqueles que tinham alguma limitação ortopédica ou funcional que inviabilizasse a realização do treinamento físico aeróbico.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa da nossa Instituição, e todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Teste de Inclinação Passiva (TIP)

Para a realização do exame, o paciente permanecia em decúbito dorsal, numa mesa basculante, posicionado sobre um selim, durante 20 minutos, para medida dos parâmetros basais. Foram monitorados eletrocardiograma de superfície, Frequência Cardíaca (FC) instantânea (cardiotacômetro), pressão arterial pelo método auscultatório e de batimento a batimento através do método pletismográfico (Finapres - Ohmeda - 2300).

Após o período de repouso basal, na posição horizontal supina, a mesa era então inclinada para a posição vertical a 70º (head-up tilting), em menos de 10 segundos, e a duração do teste se prolongava por até 45 minutos, ou era interrompido imediatamente caso o paciente atingisse os critérios de positividade do exame6. Nessa circunstância, procedia-se ao rápido posicionamento da mesa na posição horizontal ou para a posição de Trendelemburg, quando necessário, por um período de 5 minutos ou até a recuperação completa do paciente3 , 10. Ambos os testes, inicial e de reavaliação, foram realizados usando-se a mesma metodologia.

Teste de Esforço Ergoespirométrico (TEE)

Todos os voluntários estudados foram submetidos ao teste cardiopulmonar de exercício máximo. O protocolo consistiu na realização de esforço físico dinâmico na posição sentada, em cicloergômetro de frenagem eletromagnética (Corival 400, Quinton). A potência aplicada no cicloergômetro foi do tipo rampa, com intensidade determinada individualmente segundo fórmula desenvolvida por Wasserman e cols.26, baseada em características antropométricas, idade e gênero. Os pacientes foram incentivados a realizar o esforço aplicado até a potência em que atingissem a exaustão cardiorrespiratória. Durante o teste, o início da rampa foi precedido por um período de 4 minutos de duração, com carga mínima (3-4 Watts), na velocidade constante de 60 rotações por minuto, com o objetivo de obter-se um aquecimento prévio dos sistemas fisiológicos envolvidos no transporte de oxigênio, permitindo-lhes que entrassem novamente em steady-state. As variáveis ventilatórias foram obtidas nesse protocolo usando-se um ergoespirômetro (CPX/D MedGraphics), que permitiu aquisição, processamento e armazenamento das variáveis ventilatórias de respiração a respiração. Os valores-pico de VO2 e FC foram expressos como a média dos últimos 30 segundos de registro durante o período de esforço.

Protocolo de Intervenção

Após a confirmação do diagnóstico no TIP, todos os pacientes receberam orientações gerais para evitar situações e locais que pudessem desencadear a síncope, como calor excessivo, ambientes fechados com acúmulo de pessoas, desidratação, jejum prolongado, permanência em posição vertical por tempo prolongado e estresse emocional24. Eles receberam instruções para aumentar a ingesta hidrossalina, realizar manobras de contração isométrica e/ou assumir a posição deitada sempre que aparecessem os primeiros sintomas pré-sincopais. Os pacientes também foram orientados a anotar em um diário as datas em que viessem a apresentar as síncopes e/ou os eventuais sintomas pré sincopais ocorridos no período de intervenção.

Os indivíduos foram aleatorizados em dois grupos: Grupo Treinado (GT), n = 11, e Grupo Controle (GC), n = 10. O GT foi submetido a um programa de 12 semanas de treinamento físico aeróbico, supervisionado, em cicloergômetro. A intensidade do treinamento foi prescrita de modo que a FC de treinamento se mantivesse entre o valor correspondente ao Limiar de Anaerobiose Ventilatório (LAV) e o valor de 10% abaixo do Ponto de Compensação Respiratória (PCR), sendo monitorada em toda sessão através de cardiofrequencímetro (Polar®. As sessões de treinamento tinham a duração de 35 minutos, duas vezes por semana, e o paciente era orientado a realizar outras duas sessões, sem supervisão. Caso o paciente não pudesse comparecer na sessão marcada, era reagendado uma reposição para a mesma semana, para que todas as sessões supervisionadas fossem rigorosamente cumpridas. As sessões não supervisionadas eram controladas, semanalmente, por uma planilha fornecida ao paciente e checada a cada sessão, de modo a garantir a adesão ao treinamento externo.

O GC foi submetido a um procedimento controle que consistia na realização de 15 minutos de alongamentos globais, 15 minutos de caminhada leve, abaixo da FC alvo prescrita e 10 minutos de relaxamento. A FC era monitorada durante todo o procedimento com cardiofrequencímetro (Polar® para garantir que ficasse abaixo da FC alvo calculada. Foram realizadas duas sessões semanais durante 12 semanas.

Após 12 semanas, ambos os grupos foram reavaliados pelo TIP e TEE.

Análise Estatística

Os dados foram apresentados como média ± desvio padrão, e mediana. Para análise intergrupo dos dados antropométricos foi utilizada a análise de variância (ANOVA)27. Para comparar a resposta ao TIP e a intervenção, foi utilizado o teste exato de Fisher28. Para comparar o número de síncopes entre os grupos foi proposto o modelo de Poisson com efeito aleatório29. Foi realizada a correlação de Spearman para medir a associação entre duas variáveis quantitativas. O nível de significância estatística foi de 5%.

Resultados

As características antropométricas e os parâmetros hemodinâmicos basais estão ilustrados na tabela 1. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos.

Tabela 1 Características antropométricas e parâmetros hemodinâmicos basais nos grupos treinado (GT) e controle (GC) 

Gênero Média (DP)
Grupo Treinado Grupo Controle
Masculino 2 1
Feminino 9 9
Idade (anos) 32 (10) 26 (8)
Altura (cm) 164 (9,4) 163,5 (5,5)
Massa Corporal (Kg) 67 (11,2) 63 (10,0)
Frequência Cardíaca (bpm) 64 (8) 65 (7)
Pressão Arterial Sistólica (mmHg) 110,9 (17,1) 109,0 (17,1)
Pressão Arterial Diastólica (mmHg) 71,8 (12,7) 69,0 (11,0)

DP: desvio padrão.

Os resultados obtidos nas provas de esforço ergoespirométricas estão apresentados na tabela 2. Não foi observada diferença significativa entre os grupos no período pré-intervenção. Após 12 semanas de treinamento aeróbico, o GT mostrou tendência a apresentar maior valor de FC pico; os valores do consumo de oxigênio (VO2) pico e do VO2 no LAV foram maiores e estatisticamente significantes no GT. O GC não apresentou nenhuma mudança estatisticamente significante nas variáveis ergoespirométricas, antes e após o período de treinamento. Após a intervenção, o GT apresentou maior valor de VO2 no LAV quando comparado ao GC.

Tabela 2 Descrição das variáveis obtidas no Teste Ergoespirométrico, pré- e pós-intervenção, nos grupos GT e GC 

Grupo Período Variável n Média DP CV Mínimo Mediana Máximo
Controle Pré- FC repouso 10 65 7 11 56 63 77
FC pico 10 168 14 9 143 173 183
VO2 pico 10 24,3 7,55 31,06 16 22,95 40
VO2 LA 10 12,4 3,27 26,39 8 12 20
Pós- FC repouso 10 66 6 9 59 65 82
FC pico 10 169 17 10 123 172 181
VO2 pico 10 22,84 7,25 31,72 14,3 22 38
VO2 LA 10 11,8§ 3,12 26,44 9 11 19
Treinado Pré- FC repouso 11 64 8 12 51 66 78
FC pico 11 162 16 10 133 166 180
VO2 pico 11 21,1 4,02 19,03 14 21,15 26,8
VO2 LA 11 12 1,48 12,36 9 12 14
Pós- FC repouso 11 66 10 15 52 64 83
FC pico 11 169 10 6 150 171 181
VO2 pico 11 25,35 3,93 15,51 21,6 25 34,8
VO2 LA 11 14,27 § 2,28 16 10 14 19

DP: desvio padrão; CV: coeficiente de variação; FC: frequência cardíaca; LA: limiar de anaerobiose;

p ≤ 0,05 VO2 pico grupo treinado pré- vs. pós-;

p ≤ 0,05 VO LA grupo treinado pré- vs. pós-;

§p ≤ 0,05 VO2 LA pós-grupo controle vs. treinado.

A figura 1 mostra uma análise do número de síncopes apresentadas pelos pacientes em três períodos: no período de 1 ano a 6 meses anteriormente à intervenção (P1), nos 6 meses prévios à intervenção (P2), e após 3 meses do início da intervenção (P3). Houve, no GT, diferença estatisticamente significante quando comparados os períodos 1-3 e 2-3, enquanto no grupo controle observa-se uma diferença estatisticamente significante somente entre os períodos 1-3. Quando se comparam os dois grupos nota-se diferença somente no período 3.

Figura 1 Número de síncopes nos grupos treinado e controle nos três períodos estudados. 

Na avaliação inicial de ambos os grupos, todos os indivíduos positivaram o TIP (tabela 3). Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto ao tempo tolerado no TIP, antes da intervenção (tabela 4).

Tabela 3 Resposta ao TIP, pré- e pós-intervenção, em ambos os grupos 

  Grupo Treinado (n = 11) Grupo Controle (n = 10)
Pré- Pós- Pré- Pós-
Positivo 11 (100%) 3 (27,3%) 10 (100%) 7 (70%)
Negativo 0 8 (72,7%)* 0 3 (30%)*

*p ≤ 0,05 resposta ao TIP pós-intervenção no grupo treinado vs. controle.

Tabela 4 Tempo de tolerância ao TIP, pré- e pós-intervenção, em ambos os grupos 

Grupo Tempo n Média DP CV Mínimo Mediana Máximo
Controle Pré- 10 31,3 12,9 41,2 9 35,5 44
Pós- 10 27,6* 13,6 49,3 4 25,5 45
Treinado Pré- 11 28,6 13,8 48,0 8 32 44
Pós- 11 39,5* 9,9 25,1 18 45 45

DP: desvio padrão; CV: coeficiente de variação;

*p≤ 0,05 tempo de tolerância (minutos) ao TIP no pós intervenção do grupo controle vs. treinado;

p ≤ 0,05 tempo de tolerância ao TIP no grupo treinado pré- vs. Pós-intervenção.

Após o período de intervenção, 72,7% da amostra do GT apresentaram resultado negativo ao TIP, não apresentando síncope na reavaliação. Já no GC, apenas 30% da amostra apresentaram TIP negativo, essa diferença entre os grupos é significativa (tabela 3). Dos indivíduos que apresentaram TIP positivo após a intervenção, o tempo de ortostase tolerado no teste foi maior no GT que no GC, sendo essa diferença estatisticamente significante, e no GT mesmo entre os indivíduos que positivaram houve aumento significativo de tolerância ortostática (tabela 4).

Não observamos correlação entre o ganho de capacidade física (delta de VO2 pico) e o aumento de tolerância ao TIP (delta do tempo de tolerância ao TIP), em ambos os grupos.

Discussão

A síncope neurocardiogênica é um transtorno funcional intermitente do sistema nervoso autonômico que, na maioria das vezes, acomete jovens sadios, predominantemente do sexo feminino, que não apresentam evidências de cardiopatia estrutural nem doença neurológica. Os pacientes que apresentam recorrência dos episódios passam a apresentar restrições nas atividades de vida diária e profissional, o que causa grande prejuízo na qualidade de vida3 , 30 , 31.

O tratamento farmacológico da síncope, baseado em agentes como betabloqueadores, fludrocortisona e inibidores de recaptação de serotonina, compõe parte do arsenal terapêutico disponível, porém, na grande maioria dos casos, a escolha da terapia farmacológica para o tratamento dessa disautonomia não apresenta resultados efetivos14 - 16 , 32.

Dessa forma, uma variedade de abordagens não farmacológicas tem sido proposta, como: 1- aquelas que previnem a ocorrência da síndrome por evitar os fatores desencadeantes: aumento da ingestão de água no decorrer do dia; redução da permanência prolongada na posição vertical em repouso; evitar jejum prolongado, e o treinamento postural passivo (tilt training); e 2- manobras para abortar a síncope, quando o paciente apresenta os chamados pródromos. Nessas condições, o paciente pode ser orientado a realizar manobras ou adotar posturas que impeçam a evolução da pré-sincope para síncope, como: cruzar as pernas na posição vertical, esforço isométrico com os membros superiores, assumir a posição horizontal. Dentre essas medidas, o treinamento físico tem ganhado relevância, visto os resultados positivos no sentido de reduzir e/ou eliminar os episódios de síncope neurocardiogênica3 , 20 , 24 , 33 , 34.

Os nossos achados mostraram no GT, um efeito positivo do treinamento físico aeróbico, com aumento significativo do consumo de oxigênio no pico do esforço e no limiar de anaerobiose ventilatório26. Por outro lado, o GC não apresentou mudanças significativas nos valores dos parâmetros de transporte de oxigênio em esforço, em níveis tanto submáximos como máximos. Esses achados sugerem que as adaptações fisiológicas induzidas pelo treinamento aeróbico no GT sejam as responsáveis pela redução do número de indivíduos com resposta positiva ao TIP e aumento do tempo de tolerância ao estresse ortostático após 12 semanas de intervenção.

Gardenghi e cols.24, em 2007, ao estudarem, durante quatro meses o impacto de diferentes terapêuticas (treinamento físico aeróbico moderado, treinamento postural passivo, tratamento farmacológico e controle) sobre o ganho reflexo do barorreceptor na síncope neurocardiogênica, observaram que somente o treinamento físico aeróbico foi eficaz em aumentar a sensibilidade barorreflexa arterial, que estava reduzida no grupo estudado. Brum e cols.25, em estudo experimental, documentaram que o treinamento físico tem a capacidade de aumentar a sensibilidade barorreflexa em ratos normotensos e hipertensos. Gava e cols.23 documentaram, em 1998, atenuação do tônus simpático sobre o coração em ratos espontaneamente hipertensos após o treinamento físico, o que poderia influenciar na diminuição das respostas cronotrópicas e inotrópicas do coração, responsáveis pelo desencadear do reflexo de Bezold-Jarisch, quando em situação de queda do retorno venoso por estresse gravitacional.

Corroborando nossos achados, Mitnangi e Hainsworth33 e Carrol e cols.21 relataram aumento da tolerância à posição ortostática em pacientes portadores de síncope neurocardiogênica que foram submetidos ao treinamento físico aeróbico. Aumentos no volume de sangue circulante e redução dos níveis de vasopressina circulante foram observados nesses pacientes. Convertino e cols.22 documentaram aumento significativo no volume de plasma circulante em indivíduos submetidos ao treinamento físico aeróbico de intensidade moderada.

Nesse contexto, vale a pena ser relatado trabalho conduzido por Allen e cols.35, em 1945, que estudaram dois gêmeos idênticos com resposta positiva ao teste de inclinação; um deles realizou treinamento físico durante três semanas, enquanto o outro permaneceu sedentário. Após o período da intervenção, o teste de inclinação passiva mostrou que o gêmeo sedentário manteve a resposta positiva enquanto o gêmeo treinado apresentou resposta negativa ao teste.

Além de o treinamento físico aeróbico promover, nos pacientes com síncope neurocardiogênica, modificações benéficas da modulação autonômica sobre o sistema cardiovascular, ele pode aumentar o volume de sangue, a concentração de hemoglobina e, ainda, o tônus muscular dos membros inferiores quando o exercício físico envolver os referidos grupos musculares30. O treinamento físico também é responsável por um aumento no volume diastólico final e no volume sistólico, o que pode interferir com a estimulação das fibras C ventriculares, fatores desencadeantes da síncope neurocardiogênica3 , 36.

Apesar de o presente estudo não ter sido elaborado para explorar os mecanismos fisiopatológicos responsáveis pela síncope, que são muitos e de natureza complexa, e considerando que avaliamos os efeitos do treinamento físico por 12 semanas, é pouco provável que o aumento do volume circulante tenha papel relevante nos achados documentados20 , 33 - 35 , 37. Nesse estudo, mudanças de sensibilidade reflexa dos barorreceptores arteriais muito provavelmente tenham um papel relevante no grupo treinado, uma vez que estudos disponíveis na literatura têm documentado as referidas adaptações ao treinamento físico aeróbico de curta e longa duração24 , 25 , 38 , 39.

Conclusão

Nossos resultados nos levam a concluir que o programa de treinamento físico aeróbico supervisionado, por 12 semanas, foi capaz de reduzir o número de testes de inclinação positivos, assim como de aumentar o tempo de tolerância ao teste na posição ortostática, após o período de intervenção.

Limitações

Os efeitos do treinamento físico como conduta não farmacológica para o tratamento da síncope neurocardiogênica ainda precisam ser mais bem investigados. Com o desenho experimental de curta duração utilizado no presente estudo não foi possível fazer inferências, quanto à recorrência da síncope e ao impacto clínico da intervenção na evolução natural da doença.

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