Introdução

O crescimento da população de idosos é um fenômeno mundial e o Brasil acompanha esta tendência, sendo que no ano de 2020 a projeção é de alcançar um total de 32 milhões de pessoas com mais de 60 anos de idade, colocando o Brasil no panorama mundial de aumento da longevidade¹. O envelhecimento é um processo natural do desenvolvimento humano em que cada indivíduo passa por mudanças graduais e fisiológicas^2,3.

A presbiacusia é uma alteração na acuidade auditiva que acompanha o processo de envelhecimento, caracterizada por uma perda auditiva neurossensorial, bilateral, simétrica, configuração descendente e com importante comprometimento das altas frequências^2,4,5. A prevalência da perda auditiva associada ao envelhecimento é variável, com valores entre 30% e 90%^2,4,6. A presbiacusia leva a população idosa a apresentar dificuldades importantes na comunicação, principalmente na compreensão de palavras faladas em situação de conversação em ambiente ruidoso^7-9. Para o diagnóstico da perda auditiva é necessária a realização da audiometria tonal e a logoaudiometria, que permitem avaliar a sensibilidade e a qualidade do processamento da informação auditiva periférica, tanto em relação à audição por frequência tonal, quanto por índice de reconhecimento de fala^2,5. Estes exames, juntamente com as medidas de imitância acústica, permitem a identificação do tipo e grau da perda auditiva e auxiliam o médico no diagnóstico da presbiacusia. A audiometria tonal liminar é considerada o padrão ouro para avaliar a audição, sendo a base da avaliação audiológica, necessitando de equipamento e ambiente acusticamente tratado para ser realizada¹⁰. Dada a complexidade operacional, o exame mostra-se limitado como método de triagem auditiva universal no idoso. Como resultado desta realidade, métodos de triagem auditiva que possam ser utilizados e aplicados por profissionais de saúde previamente treinados, surgem como alternativa no âmbito da saúde pública¹¹.

O teste do sussurro tem sido apontado como instrumento para triagem auditiva em indivíduos idosos com suspeita de presbiacusia^6,12-14. Ele é considerado um teste de rastreio para a detecção de perdas auditivas de grau moderado em adultos que não necessita de aparelhagem ou equipamento tecnológico, sendo, portanto, uma opção barata, simples e de rápida aplicação¹⁴_.

O Ministério da Saúde, por meio do caderno de atenção básica¹⁵, recomenda a utilização do teste do sussurro como instrumento para triagem da acuidade auditiva no idoso. De acordo com as recomendações, o examinador deverá ficar fora do campo visual da pessoa idosa e, após distanciar-se 33 cm de cada orelha, deve sussurrar, em cada lado, uma questão breve e simples, como, por exemplo, “qual é o seu nome”. Caso o idoso não responda, deve-se realizar a inspeção do conduto auditivo externo para afastar a possibilidade de obstrução que poderia ser a causa da redução da acuidade auditiva. Na ausência de obstrução, o avaliado deverá ser encaminhado para realização da audiometria em ambulatórios especializados¹⁵.

O teste do sussurro tem sido utilizado nos centros de referência em atenção à saúde do idoso e na rede do Sistema Único de Saúde por profissionais da geriatria e de diversas categorias profissionais^16,17. Porém, as perguntas usadas podem ter pistas cognitivas, como, por exemplo, “qual o seu nome”. Nesse caso, o indivíduo pode escutar apenas a palavra “qual” ou “nome” e essa pista levar a resposta correta, mesmo que aquele indivíduo já tenha uma perda auditiva que necessite de intervenção. Assim, até o presente momento, falta a padronização e a validação da técnica a partir de estudos nacionais que indiquem sensibilidade, especificidade, reprodutibilidade interexaminador e valor de predição do teste do sussurro como metodologia de triagem na população idosa brasileira.

O presente estudo tem como objetivo verificar a reprodutibilidade e a acurácia do teste do sussurro como metodologia de triagem auditiva em idosos, utilizando diferentes expressões, considerando a audiometria tonal liminar como exame referência. Com base nos resultados do estudo é proposto um conjunto de diferentes estímulos de fala, para compor o protocolo do teste do sussurro.

Metodologia

Trata-se de estudo transversal com medidas de acurácia, que incluiu avaliação da audição de pacientes acompanhados em um centro de referência de atenção à saúde do idoso, de um hospital universitário público.

Foram incluídos neste estudo todos os idosos com idade igual ou superior a 60 anos que realizaram avaliação audiológica neste centro no período de fevereiro a novembro de 2013, encaminhados pelo serviço de geriatria e que concordaram em participar da pesquisa mediante a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Adotou-se como critério de exclusão idosos que não concluíram a avaliação auditiva proposta. Dessa forma, participaram do estudo 210 indivíduos idosos com idade média de 76 anos (desvio padrão: 8, mínima de 60 e máxima de 97 anos), totalizando 420 orelhas avaliadas.

As etapas da coleta de dados foram: inspeção do conduto auditivo externo, teste do sussurro e audiometria tonal e vocal.

A inspeção do conduto auditivo externo foi realizada com o objetivo de verificar a existência de obstrução parcial ou total do meato acústico externo, utilizando-se o otoscópio Omni3000. Os indivíduos que apresentaram obstrução impeditiva para a obtenção dos limiares auditivos tonais foram orientados e encaminhados para avaliação e conduta otorrinolaringológica para posterior avaliação auditiva^18,19.

O teste do sussurro foi realizado em uma sala silenciosa, com o idoso sentado em uma cadeira, na presença exclusiva dos avaliadores, minimizando os ruídos internos e externos. Apesar da sala possuir cabina acústica, optou-se por realizar o teste do sussurro no ambiente não tratado para que os resultados pudessem refletir a veracidade do mesmo aplicado em qualquer consultório médico ou da atenção básica, aos quais ele se destina. Todos os participantes foram submetidos ao teste por um examinador especialista em audiologia. A apresentação do estímulo foi realizada por meio da fala sussurrada do examinador e procurou manter-se o nível de intensidade do sussurro uniformemente invariável em todas as apresentações dos estímulos. Para a realização do teste, o examinador posicionou-se atrás de cada orelha e afastou-se o equivalente ao seu braço esticado (distância entre as mãos fechadas e o cotovelo), com ângulo de zero grau, fora de seu campo visual, o que equivale a uma distância de aproximadamente 33 centímetros da orelha testada^14,15.

Os estímulos verbais foram previamente selecionados considerando os seguintes aspectos linguísticos: extensão da palavra (monossílaba, dissílaba e trissílaba), frases e palavras de uso frequente na língua portuguesa e presença de fonemas frequentes na língua portuguesa. Observou-se a necessidade que tal material de fala contivesse repertório fonêmico que incluísse diferentes pontos articulatório, privilegiando os sons fricativos que são os que alcançam menor pico de energia acústica, além de possuírem espectro de frequência mais alta²⁰, devido às características audiométricas da presbiacusia⁵. Todas as palavras e expressões foram selecionadas em listas de fala utilizadas na avaliação audiológica^21,22, observando extensão, facilidade em reprodução e conteúdo apropriado para o perfil dos idosos.

Cada orelha recebeu um conjunto diferente de frases e palavras sussurradas. A orelha não testada foi ocluída pelo examinador, realizando movimentos alternados contra o tragus, minimizando a participação da orelha contra-lateral. Na orelha direita solicitou-se a resposta da frase “qual é o seu nome”, seguida da repetição da frase “parece que vai chover” e das palavras trissílaba “sapato”, dissílaba “chave” e monossílaba “faz”. Já na orelha esquerda solicitou-se a resposta da frase “qual é a sua idade”, seguida da repetição da frase “o ônibus está atrasado” e das palavras trissílaba “janela”, dissílaba “chuva” e monossílaba “giz”. Para cada estímulo sussurrado, classificouse o resultado como falha (teste positivo para possível perda auditiva) ou passa (teste negativo para perda auditiva). Considerou-se como falha o resultado do teste em que o idoso não foi capaz de repetir corretamente as frases ou as palavras de diferentes extensões.

Com a finalidade de avaliar a reprodutibilidade interexaminador do teste do sussurro, 42 idosos participantes do estudo foram selecionados de forma aleatória e submetidos novamente ao teste do sussurro, porém por um segundo avaliador menos experiente, residente multiprofissional na área de saúde do idoso, treinado para realização do teste. O procedimento foi realizado em uma sala com características semelhantes à primeira, atentando-se ao controle dos ruídos internos e externos. A reprodutibilidade foi avaliada comparando-se o grau de concordância entre os resultados obtidos pelo primeiro examinador e pelo segundo para cada estímulo apresentado. Para determinar o grau da concordância aplicou-se o índice Kappa (k) e utilizou-se a seguinte escala de classificação²³: 0 – 0,2: concordância péssima; 0,21–0,4: concordância ruim; 0,41 – 0,6: concordância regular; 0,61 – 0,8: concordância boa; 0,81 – 100: concordância ótima.

A qualidade intrínseca do teste do sussurro foi avaliada por meio do cálculo da sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo, tendo como referência os resultados da audiometria tonal. Os resultados da sensibilidade e 1-especificidade obtidos foram utilizados para construir a curva ROC (Receiver Operating Characteristics) para se definir a área sob a curva (AUC) a fim de se avaliar a acurácia do teste do sussurro considerando cada uma das expressões utilizadas²³.

A audiometria tonal foi realizada após o teste do sussurro com o objetivo de determinar os limiares tonais auditivos aéreos e ósseos. Para a realização desse procedimento, utilizou-se audiômetro modelo AVS–500 e cabina acústica, ambos da marca Vibrasom e devidamente calibrados. Na avaliação audiológica, inicialmente foram pesquisados os limiares de audibilidade, obtidos nas frequências de 250Hz, 500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 3000Hz, 4000Hz, 6000Hz e 8000Hz por via aérea e, quando estes limiares ultrapassaram 20dBNA, foram determinados também por via óssea nas frequências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 3000Hz e 4000Hz¹⁹. Classificou-se como presença de perda auditiva as orelhas com média dos limiares de audibilidade superior a 20dBNA nas frequências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz, segundo a classificação BIAP^18,24.

Para análise dos dados utilizou-se o programa Open Epi, version 3.03a²⁵.

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e seguiu as recomendações estabelecidas pelo Conselho Nacional de Saúde.

Resultados

Sensibilidade, especificidade, valor preditivo negativo e valor preditivo positivo do teste do sussurro

A Tabela 2 apresenta os resultados descritivos da comparação entre o resultado do teste do sussurro e a presença ou ausência de perda auditiva, considerando a audiometria como referência. Os resultados da sensibilidade, especificidade, valor preditivo negativo e valor preditivo positivo do teste do sussurro estão descritos de acordo com o estímulo apresentado em cada orelha.

Tabela 2 Valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo negativo, valor preditivo positivo do teste do sussurro realizado com diferentes expressões, considerando a audiometria tonal como referência. 

Acurácia do teste do sussurro

A Figura 1 apresenta as curvas ROC obtidas a partir dos valores de sensibilidade e especificidade do teste do sussurro para cada estímulo. A análise visual das curvas demonstrou que o estímulo “sapato” apresentou área sobre a curva ROC (AUC) de 0,918, seguido de “janela” (AUC = 0,917), “parece que vai chover” (AUC = 0,911), “o ônibus está atrasado” (AUC = 0,900), “qual é seu nome” (AUC = 0,886), “chave” (AUC = 0,886), “qual a sua idade” (AUC = 0,837), “chuva” (AUC = 0,880), “faz” (AUC = 0,696) e “giz” (AUC = 0,687) (Figura 1).

Figura 1 Curvas ROC do teste do sussurro realizado com diferentes estímulos. A) Curva ROC do teste do sussurro realizado na orelha direita. B) Curva ROC do teste do sussurro realizado na orelha esquerda.Legenda: ROC: Receiver Operating Characteristics; AUC: área sob a curva ROC (Intervalo de Confiança 95% inferior - superior). 

Discussão

A busca de metodologias de triagem auditiva na população idosa é importante, uma vez que a hipoacusia é prevalente e se não detectada e tratada pode gerar impacto negativo na vida social dos idosos⁶. Dada a importância da audição na comunicação do idoso e o difícil acesso à atenção secundária para realização de exames audiológicos, espera-se que na atenção básica o idoso possa ser triado quanto à sua acuidade auditiva e encaminhado à atenção secundária quando necessário²⁶. O processo de triagem auditiva deve ser simples para ser aplicado na atenção básica, mas sensível para identificar os idosos com possível risco de perda auditiva³.

Não apenas no Brasil, mas também em outros países, como Reino Unido e Austrália, a triagem para deficiência auditiva tem sido recomendada pelas diretrizes nacionais de saúde como parte integrante da avaliação geral do idoso^27-30. O nosso estudo validou o teste do sussurro indicado para triagem de idosos na atenção básica pelo Ministério da Saúde¹⁵ e padronizou as perguntas com palavras e expressões balanceadas foneticamente, sugerindo um novo protocolo de exame (Quadro 1).

A técnica utilizada para realizar o teste do sussurro varia entre os estudos^27-29,31. O parâmetro de distância entre a boca do avaliador e a orelha do paciente a ser testada difere entre valores de 33 centímetros^15-17,28 à 60 centímetros^6,28-30. Em relação ao estímulo, os estudos apresentam números, letras e palavras como opções de triagem^6,28-31. No presente estudo, o examinador foi posicionado 33 cm ao lado da orelha testada^15,28 e foram sussurradas frases e palavras de diferentes extensões na tentativa de identificar os tipos de estímulos verbais mais sensíveis e específicos capazes de identificar uma possível perda auditiva, considerando a audiometria tonal como referência. A escolha das frases e expressões do presente estudo considerou que a presbiacusia caracteriza-se por uma perda auditiva nas frequências altas⁵ e, portanto, o teste deveria conter palavras e expressões com sons nessa faixa frequencial, como os fonemas fricativos.

Os resultados obtidos neste estudo utilizando expressões verbais com fonemas de espectro frequencial mais alto apresentaram valores variáveis de sensibilidade e especificidade de acordo com o estímulo verbal apresentado (Tabela 2). Quanto maior a frase ou a palavra, mais específico foi o teste e quanto menor a extensão da palavra mais sensível foi o teste. A frase “Qual é o seu nome” apresentou sensibilidade de 82,9% e especificidade de 94,3%. Essa pergunta é previsível e frequente no dia-a-dia do paciente, o que aumenta a redundância e as chances de acerto ao acaso, tornando o número de falsos negativos maiores do que aquele encontrado para expressões trissílabas, como “sapato” ou “janela”. O mesmo ocorre com a frase “Qual é a sua idade”, indicando que ambas perguntas não devem ser utilizadas para triagem auditiva. Estudos que avaliam a sensibilidade e especificidade do teste do sussurro foram previamente realizados em outros países e indicaram valores de sensibilidade que variam de 80100% e especificidade de 80-90%^27-31.

Com a finalidade de demonstrar a relação entre a sensibilidade e a especificidade do exame, adotou-se a curva ROC para evidenciar as expressões para as quais existe maior otimização da sensibilidade em função da especificidade (Figura 1). No presente estudo, a expressão que apresentou melhor área sob a curva ROC foram as palavras trissílabas “sapato” (AUC = 0,918) e “janela” (AUC = 0,917), seguidas das expressões “parece que vai chover” (AUC = 0,911), “o ônibus está atrasado” (AUC = 0,900), “qual é seu nome” (AUC = 0,886), “chave” (AUC = 0,886), “qual a sua idade” (AUC = 0,837), “chuva” (AUC = 0,880), “faz” (0,696) e “giz” (0,687) (Figura 1). Assim, as expressões que apresentaram a melhor acurácia foram as palavras trissílabas “sapato” e “janela”. Essas são palavras que iniciam com fonemas fricativos situados em faixas de frequência em torno de 3000Hz a 8000H, mostrando que a discriminação da fala sofre influência das frequências altas e, portanto, o teste do sussurro deve incluir palavras com fonemas nessa faixa frequencial com a finalidade de ser mais sensível para perdas auditivas descendentes, como é o caso da presbiacusia⁵.

Alguns estudos relatam que o teste do sussurro pode ser influenciado por variáveis relacionadas à apresentação do estímulo pelo avaliador, como por exemplo a intensidade da voz e a experiência do examinador^14,29. Em nosso estudo, o teste do sussurro foi realizado inicialmente por um avaliador experiente e o estímulo foi apresentado por meio da fala e buscou-se manter o mesmo nível de intensidade do sussurro para todos os participantes. Com a finalidade de avaliar essa variabilidade interexaminador o mesmo procedimento foi repetido por um segundo avaliador em 20% das orelhas. Os resultados indicaram que a correspondência entre os avaliadores variou de acordo com o estímulo apresentado. As expressões que apresentaram melhor reprodutibilidade interexaminador foram as palavras trissílabas “sapato” (k = 0,877), “janela” (k = 0,869), seguida das expressões “o ônibus está atrasado” (k = 0,810) e “parece que vai chover” (k = 0,810). A expressão “qual é seu nome” apresentou reprodutibilidade interexaminador de 75%.

Os valores de reprodutibilidade do teste do sussurro descritos na literatura são variáveis. Estudo realizado em Washington comparou os resultados do teste do sussurro realizado por um otorrinolaringologista com os de um fonoaudiólogo e encontraram correlação de 67%³¹. Outro estudo constatou concordância entre um geriatra e um otorrinolaringologista de 88%³⁰. Embora os valores de reprodutibilidade sejam variáveis, os nossos resultados indicaram que o teste do sussurro foi reprodutível, pois mesmo mudando o examinador, o grau de concordância mantevese entre bom e ótimo, dependendo do estímulo apresentado. Para a atenção básica à saúde, esse resultado indica que um profissional da saúde, uma vez treinado, poderá realizar o teste do sussurro. O benefício mais importante será a melhora na eficiência sem perda na qualidade da triagem, de modo que serão encaminhados para a atenção secundária apenas os idosos que de fato precisarem de avaliação com especialista.

Apesar de ser um teste simples, o teste do sussurro possui algumas limitações, pois precisa ser aplicado com cautela, uma vez que exige ambiente silencioso e alguma prática do avaliador. Além disso, a identificação das perdas auditivas leves (até 40 dB) podem passar despercebidas pelo teste. Porém, essas perdas, do ponto de vista de saúde pública, não causam impacto na qualidade de vida ou na independência do idoso^18,24. Por outro lado, perdas auditivas moderadas podem passar despercebidas pelo idoso, o que pode trazer prejuízo para a cognição, independência e qualidade de vida^9,18,24._.

A presbiacusia é progressiva e pode ser tratada e reabilitada com dispositivos eletrônicos de amplificação sonora disponibilizados pelos Serviços de Atenção à Saúde Auditiva na Saúde Pública^32,33. É importante destacar que o diagnóstico da perda auditiva e intervenção devem ocorrer o quanto antes para o sucesso na adaptação e uso destes dispositivos, pois quanto maior o tempo de privação auditiva, mais dificuldades o idoso terá para se readaptar ao universo sonoro^9,33. Diante disso, o teste do sussurro pode representar um importante instrumento de triagem da audição de idosos.

Os resultados obtidos no presente estudo mostraram que o uso da expressão “Qual é o seu nome”, sugerida na cartilha de orientação de triagem auditiva do idoso¹⁵, possui reprodutibilidade interexaminador de 75%, sensibilidade de 83%, especificidade de 94%, VPP = 97%, VPN = 73% e acurácia, avaliada por meio da curva ROC, de 89%, considerando a audiometria como referência. As expressões que apresentaram melhor acurácia foram as palavras trissílabas. A palavra “sapato” apresentou AUC de 92%, sensibilidade de 94%, especificidade de 90%, VPP = 95%, VPN = 87%, com reprodutibilidade interexaminador de 88%. A palavra “janela” apresentou AUC de 92%, sensibilidade de 93%, especificidade de 90%, VPP = 96%, VPN = 85%. A conclusão é que embora o uso da expressão “qual é o seu nome” tenha sido sugerida como metodologia de triagem, o presente estudo indicou outras palavras e expressões mais sensíveis e com maior reprodutibilidade. Diante disso, como contribuição, o presente estudo sugere que o teste do sussurro seja realizado conforme descrito no Quadro 1.

Conclusão

O teste do sussurro pode ser utilizado como ferramenta de triagem auditiva na população idosa. Os estímulos de fala que apresentaram melhor acurácia e reprodutibilidade em comparação com a audiometria foram as palavras trissílabas “sapato”, “janela” e as frases “o ônibus está atrasado” e “parece que vai chover”, sendo as expressões propostas para fazerem parte do protocolo do teste do sussurro. As expressões sugeridas para o protocolo do teste do sussurro são balanceadas foneticamente, de alta frequência na língua, além de conterem fonemas com espectro de frequência alta, que é a faixa mais acometida na presbiacusia.