Triagem nutricional em pacientes pediátricos hospitalizados: uma revisão sistemática,

Triagem nutricional em pacientes pediátricos hospitalizados: uma revisão sistemática,

Autores:

Adriana Fonseca Teixeira,
Kátia Danielle Araújo Lourenço Viana

ARTIGO ORIGINAL

Jornal de Pediatria

versão impressa ISSN 0021-7557versão On-line ISSN 1678-4782

J. Pediatr. (Rio J.) vol.92 no.4 Porto Alegre jul./ago. 2016

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.08.011

Introdução

Está amplamente descrito na literatura que o estado nutricional inadequado tem implicações negativas para a criança e determina profundas consequências para a sua saúde e o seu desenvolvimento.13 A desnutrição em pacientes pediátricos é uma condição patológica grave e um fator de risco para resultado desfavorável. Ela está associada à vulnerabilidade do sistema imune, à elevação do risco de infecções, às complicações no pós-operatório, à cicatrização de feridas prejudicada e ao desenvolvimento de úlceras de pressão, bem como ao aumento da morbimortalidade dos indivíduos afetados.48 Esse quadro clínico torna o processo de recuperação lento, implica tempo de internação hospitalar prolongado e aumento de custos referentes à medicação e aos cuidados de saúde.4,5,8,9 Mesmo diante da frequente associação entre a desnutrição hospitalar e riscos de eventos clínicos adversos, esse é um problema que permanece amplamente subestimado e por vezes desconhecido.3,1012 Estudos brasileiros feitos nas últimas décadas, no âmbito da transição epidemiológica e nutricional, revelam um declínio expressivo na prevalência da desnutrição infantil no país.13,14 No entanto, em contrariedade à tendência de redução da desnutrição na população geral, no contexto hospitalar ocorre o agravamento dessa situação, demonstrado pelo aumento de sua incidência15,16 e prevalência.17

Embora exista dificuldade de quantificar a real prevalência de desnutrição em crianças hospitalizadas, evidências científicas enfatizam sua frequência nesse grupo. Estudos internacionais apresentam taxas de desnutrição entre 19 e 45,6% em crianças hospitalizadas.1,1820 No Brasil, pesquisas apontam índices de 18 a 58%.2124 Durante a hospitalização, crianças podem desnutrir ou agravar um quadro de desnutrição pré-existente. Desse modo, torna-se essencial a detecção precoce de depleção nutricional durante o período de internação.1,25

Nesse sentido, a avaliação do estado nutricional do paciente identifica apenas aqueles que já estão desnutridos, e não aqueles em risco de desnutrição.5,26 Para prevenção da desnutrição hospitalar, estudos apontam que o diagnóstico precoce do risco nutricional é fundamental, pois propicia intervenções nutricionais oportunas, de modo a impedir a desnutrição e suas consequências.2,4,5,8,12,27

Para pacientes adultos, várias ferramentas de triagem foram validadas em uma variedade de contextos clínicos e com diferentes grupos de pacientes.4 No entanto, ferramentas adequadas para uso em pediatria são escassas28,29 e sem um consenso sobre qual melhor método para avaliar risco de desnutrição nesses pacientes.1,8,30

Embora haja recomendações de vários órgãos para a identificação de risco nutricional em pacientes pediátricos,3,31 na prática, devido à falta de um método simples e devidamente validado, a triagem nutricional ainda não é amplamente feita.4,9 Qualquer ferramenta concebida para triagem nutricional em pediatria deve ser simples, rápida, reprodutível,7 ter boa sensibilidade e especificidade.4,29,32

Diante disso, esta revisão sistemática da literatura tem por objetivo verificar as evidências científicas disponíveis sobre o desempenho clínico e a acurácia diagnóstica dos instrumentos usados para triagem do risco de desnutrição em pacientes pediátricos publicadas entre 2004 e 2014.

Métodos

A estratégia de busca incluiu pesquisas nas bases de dados Medline, Lilacs, PubMed e SciELO. O Portal de Periódicos Capes foi usado para acesso às bases Scopus e Web of Science. Os descritores foram escolhidos de acordo o DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) e o MeSH (Medical Subject Headings). Em conformidade com a lista DeCS, os termos usados foram “desnutrição”, “triagem” e “pediatria”; os descritores MeSH foram malnutrition, screening e pediatrics. Além dos descritores, aplicou-se o operador booleano AND’ para combinação dos termos nas bases de dados.

Fez-se ainda, consulta por meio das referências dos artigos selecionados, a fim de identificar publicações não localizadas anteriormente e que fossem pertinentes ao tema da revisão. As buscas foram feitas de novembro de 2014 a abril de 2015.

Para o refinamento adequado dos artigos, foram definidos os seguintes critérios de inclusão: estudos feitos com pacientes pediátricos hospitalizados, com avaliação do uso de alguma ferramenta de triagem de risco nutricional, artigos publicados nos últimos dez anos (2004-2014), nos idiomas português, inglês e/ou espanhol. Os critérios de exclusão foram: estudos qualitativos, artigos de revisão, editoriais, cartas ao editor, capítulos de livro, artigos sem íntegra e que não apresentaram dados referentes à sensibilidade e 'a especificidade dos instrumentos de triagem.

O processo de seleção dos artigos foi feito em quatro etapas, segundo o modelo recomendado pela Cochrane Collaboration:33 1 – identificação dos artigos obtidos por meio da busca às bases de dados e dos artigos recuperados por meio das referências dos artigos selecionados; 2 – seleção; nessa fase, excluíram-se os arquivos duplicados e na triagem pelos títulos e resumos dos artigos restantes foram excluídos aqueles que não apresentavam relação com as palavras-chave definidas para a busca; 3 – elegibilidade; avaliada pela leitura dos arquivos na íntegra (excluindo-se os que não atenderam aos critérios de elegibilidade pré-estabelecidos) e; 4 – inclusão dos artigos elegíveis na revisão sistemática.

Para avaliação do desempenho clínico e da acurácia diagnóstica dos instrumentos consideraram-se: a sensibilidade – capacidade da triagem de detectar os indivíduos verdadeiramente em risco nutricional; a especificidade – capacidade de diagnosticar os indivíduos que não apresentam risco nutricional; o valor preditivo positivo – probabilidade de o paciente estar em risco entre aqueles que tiveram o teste positivo e o valor preditivo negativo - probabilidade do paciente estar sadio entre os que tiveram teste negativo.34

Verificou-se, ainda, se os estudos analisaram a reprodutibilidade e a confiabilidade dos instrumentos de triagem com o uso dos dados das análises da concordância entre a triagem de risco nutricional avaliada e o padrão de referência, bem como a concordância inter e intra-avaliadores. Para interpretar o valor estatístico Kappa, considerou-se a classificação de Landis e Koch:35 nenhuma concordância (< 0); concordância pobre (0 a 0,19); concordância leve (0,20 a 0,39); concordância moderada (0,40 a 0,59); concordância substancial (0,60 a 0,79) e concordância quase perfeita (0,80 a 1,00).

Para avaliação da qualidade metodológica dos estudos, usou-se a versão modificada do Quadas (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies)36 recomendada pelo Handbook da Cochrane,37 que permite avaliar as fontes de viés, variabilidade e qualidade da informação nos estudos.36 Essa versão avalia 11 dos 14 itens da versão original, considera-se que os demais itens (2, 8 e 9) referem-se a problemas relacionados a como relatar os dados, e não propriamente à qualidade metodológica do estudo.38 Um bom desempenho do estudo é verificado quando esse apresenta avaliação positiva no mínimo em oito dos 11 itens do Quadas.39

Resultados

Foram identificados inicialmente 270 artigos e no fim do processo de seleção, segundo o modelo preconizado pela Cochrane Collaboration, foram quantificados oito artigos, os quais cumpriram todos os critérios de elegibilidade preestabelecidos. Foram, portanto, incluídos nesta revisão sistemática (fig. 1).

Figura 1 Fluxograma de seleção dos artigos para a revisão sistemática, segundo o modelo da Cochrane Collaboration. 

Dos oito estudos selecionados, três (37,5%) foram publicados em 2012. A faixa etária dos indivíduos que participaram dos estudos variou entre um mês e 18 anos. A descrição completa dos artigos é apresentada na tabela 1.

Tabela 1 Caracterização dos artigos incluídos na revisão sistemática 

Autor/ano Triagem Local População Objetivo Amostra Faixa etária Padrão de referência usado
Gerasimidis et al. /201028 PYMS Reino Unido Pacientes clínicos e cirúrgicos Avaliar a acurácia diagnóstica do novo Score Pediátrico Yorkhill Desnutrição (PYMS) 247 1‐16 anos Avaliação antropométrica, composição corporal e medidas dietéticas
Huysentruyt et al. /201344 Strongkids Bélgica Pacientes clínicos e cirúrgicos Testar a facilidade de uso e reprodutibilidade do Strongkids para confirmar a validade em uma população belga de crianças hospitalizadas. 368 4 meses‐15,5 anos Antropometria (HFA < −2DP e WFH < −2DP)
Lama More et al. /201241 Stamp Espanha Pacientes clínicos e cirúrgicos Validar a ferramenta de triagem nutricional pediátrica Stamp para população espanhola 250 1 mês‐18 anos Avaliação nutricional especializada (clínica, antropometria, composição corporal)
McCarthy et al. /201240 Stamp Reino Unido Pacientes clínicos e cirúrgicos Desenvolver e avaliar uma triagem nutricional para uso por pessoal de enfermagem na identificação precoce de subnutrição em crianças hospitalizadas 122 2‐17 anos Avaliação nutricional completa por nutricionista
Spagnuolo et al. /20135 Strongkids Itália Pacientes clínicos e cirúrgicos Investigar a eficácia da ferramenta de triagem Strongkids em uma população de crianças admitidas em 12 hospitais italianos 144 1‐18 anos Antropometria (HFA < −2DP e BMI < −2DP)
Wong et al. /201242 Stamp Reino Unido Pacientes com traumatismo na coluna vertebral Validar a ferramenta de triagem Stamp em pacientes pediátricos com traumatismo na coluna vertebral internados no centro nacional de traumatismo na coluna vertebral 51 6 meses‐18 anos Avaliação dietética total (clínica, nutricional e bioquímica)
Wonoputri et al. /201443 Stamp; Strongkids; PYMS Indonésia Pacientes clínicos Verificar a validade concorrente entre as três ferramentas de triagem nutricional em comparação a Avaliação Subjetiva Global de Nutrição (SGNA) 116 1‐15 anos SGNA
White et al. /201429 PNST;
SGNA
Austrália Pacientes clínicos e cirúrgicos Relatar a precisão de uma nova, rápida e simples Ferramenta de Triagem Nutricional Pediátrica (PNST) projetado para ser usado para pacientes pediátricos 295 1‐16 anos Antropometria e SGNA

HFA, altura para idade; WFH, peso para estatura; BMI, IMC para idade; DP, desvio padrão.

A avaliação da qualidade metodológica dos artigos demonstrou que a maioria (62,5%, n = 5) tem “bom desempenho metodológico”. Em três dos artigos (37,5%), a amostra não foi representativa da população. Observou-se uma heterogeneidade na escolha do padrão de referência. Nesse aspecto, dois estudos (25%) não apresentaram padrão de referência adequado (antropometria) e, ainda, as informações de quatro estudos (50%) não permitiram determinar se a interpretação dos resultados do teste de referência e do teste índice foi conduzida de forma independente nos estudos incluídos ou se houve viés de revisão. O resultado da avaliação da qualidade metodológica, conforme a versão modificada do Quadas36 encontra-se ilustrado na figura 2.

Figura 2 Resultado da avaliação da qualidade metodológica de cada estudo incluído na revisão sistemática, de acordo com o Quadas. , Sim; ×, Não; ?, Pouco clara. 

A análise dos estudos evidenciou o uso de cinco instrumentos de triagem de risco nutricional em pacientes pediátricos hospitalizados: Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics (Stamp)4043 em quatro (50%) dos estudos; Screening Tool Risk on Nutritional Status and Growth (Strongkids)5,43,44 em três (37,5%); Paediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS)28,43 em dois (25%); Pediatric Nutrition Screening Tool (PNST)29 em um (12,5%); e Subjective Global Nutritional Assessment (SGNA)29 em um (12,5%).

A sensibilidade das ferramentas de triagem variou entre 5928 e 100%.43 Stamp e Strongkids foram os que apresentaram melhor resultado em relação à sensibilidade (100%).

A maioria dos instrumentos apresentou especificidade entre 535 e 92%.28 Nesse parâmetro, Strongkids e Stamp apresentaram os menores percentuais de especificidade, 7,743 e 11,54%,43 respectivamente, e PYMS especificidade elevada (92%).28 Observou-se ainda valor preditivo negativo elevado em todos os estudos (entre 73,6 e 100%).

A concordância entre a triagem de risco nutricional e o padrão de referência foi verificado por quatro dos estudos (50%), com melhor desempenho do Stamp40 (k = 0,882; IC95% 0,646-1,000). Quanto à concordância interavaliador, observou-se variação entre moderada (0,40-0,59)28 e quase perfeita (0,80-1,00).40,41 O Stamp foi a ferramenta com melhor concordância interavaliador. Para a concordância intra-avaliador verificou-se melhor desempenho do Strongkids,44 com concordância substancial (k ≥ 0,60-0,79) (tabela 2).

Tabela 2 Valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo e reprodutibilidade dos estudos incluídos na revisão sistemática 

Autor/ano Triagem Sensibilidade (%) Especificidade (%) VPP (%) VPN (%) Concordância (Kappa)
Gerasimides et al. /201028 PYMS 59% 92% 47% 95% CR: k = 0,46
(IC95% 0,27‐0,64)
Interavaliadorr: k = 0,53
(IC95% 0,38‐0,67)
Huysentruyt et al. /201344 Strognkids 71,9%a 49,1%a 11,9%a 94,8a Interavaliador: k = 0,61
Intra‐avaliador: k = 0,66
69%b 48,4%b 10,4%b 94,8b
Lama More et al. /201241 Stamp 75% 60,8% 39,7% 87,6% Interavaliador: k = 0,85
McCarthy et al. /201240 Stamp 70%
(IC95% 51‐84)
91%
(IC95% 86‐94)
54,8%
(IC95% 38,8‐69,8)
94,9%
(IC95% 90,5‐97,4)
CR: k = 0,882
(IC95% 0,646‐1,000)
Interavaliador: k = 0,921
(IC95% 0,763‐1,000)
Spagnuolo et al. /20135 Strongkids 71%
(IC95% 48‐89)
53%
(IC95% 43‐63)
21%
(IC95% 17‐25)
85%
(IC95% 85‐90)
Wong et al. /201242 Stamp 83,3% 66,7% 78,1% 73,6% CR: k = 0,507
(IC95% 0,646‐1,000)
Interavaliador: k = 0,752
Intra‐avaliador: k = 0,635
Wonoputri et al. /201443 PYMS 95,31%
(IC95% 0,87‐0,98)
76,92%
(IC95% 0,63‐0,86)
83,56%
(IC95% 0,73‐0,9)
93,02%
(IC95% 0,81‐0,97)
DA: k = 0,348 (IC95% 0,191‐ 0,506)
DC: k = 0,125 (IC95% 0‐0,299)
Stamp 100%
(IC95% 0,94‐1)
11,54%
(IC95% 0,05‐0,23)
58,2%
(IC95% 0,48‐0,67)
100%
(IC95% 0,61‐1)
DA: k = 0,018 (IC95% 0‐0,140)
DC: k = 0 (IC95% 0‐0,140)
Strongkids 100%
(IC95% 0,94‐1)
7,7%
(IC95% 0,03‐0,18)
57,14%
(IC95% 0,479‐0,659)
100%
(IC95% 0,51‐1)
DA: k = 0,028 (IC95% 0‐0,149)
DC: k = 0 (IC95% 0‐0,144)
White et al. /201429 PNST 89,3%c 66,2%c 22,5%c 98,4%c
77,8%d 82,1%d 69,3%d 87,6%d
SGNA 96,5% 72,5% 27,7% 99,5%

VPP, valor preditivo positivo; VPN, valor preditivo negativo; CR, concordância com o padrão de referência usado; DA, desnutrição aguda; DC, desnutrição crônica; IC, intervalo de confiança.

aPadrão de referência: desnutrição aguda (WFH < −2DP).

bPadrão de referência: desnutrição crônica (HFA < −2DP).

cPadrão de referência: BMI ≤−2DP.

dPadrão de referência: SGNA.

Discussão

A revisão sistemática é uma ferramenta valiosa, tanto na avaliação de testes diagnósticos individuais como para comparação de diferentes testes em uma mesma condição-alvo. Seus resultados podem dissipar dúvidas clínicas ou explorar outras questões e indicar o caminho para que se encontre a resposta da melhor maneira.45

Esta revisão sistemática de estudos de acurácia diagnóstica possibilitou a síntese dos resultados de diversas pesquisas que avaliaram instrumentos de triagem do risco nutricional destinadas a pacientes pediátricos hospitalizados.

A qualidade metodológica da maioria dos estudos foi considerada alta. Os principais problemas metodológicos apresentados foram referentes à falta de informações satisfatórias para determinar se a interpretação da triagem nutricional usada foi independente ou se houve influência do conhecimento dos resultados do padrão de referência, ou vice-versa, o que pode caracterizar um viés de revisão dos resultados.

Nesse aspecto, o viés de revisão pode levar a medidas infladas de precisão diagnóstica e, ainda, a depender do grau de subjetividade relacionado ao teste índice (triagem), sua interpretação pode ser fortemente influenciada se o resultado do padrão de referência for conhecido.36

Em 37,5% dos estudos a amostra não foi representativa, em desacordo com o que preconiza o Handbook da Cochrane para estudos de acurácia diagnóstica,37 o qual recomenda que uma amostra apropriada deve ser definida, configura-se como um dos principais fatores que podem afetar a precisão do teste.

Em relação ao padrão de referência usado, esse ainda é um ponto controverso, tendo em vista a inexistência de um padrão “ouro” universalmente aceito para diagnóstico de risco nutricional em crianças.43

Entre os estudos, observou-se que alguns usaram como padrão de referência a avaliação por um nutricionista. Esse parâmetro é considerado impróprio por outros autores, os quais destacam que nem todos os países têm profissionais nutricionistas e que seu papel pode variar a depender do país.32,43,46 Nessa questão, a antropometria tem sido mais bem avaliada como padrão de referência, tendo em vista o uso de parâmetros universalmente aceitos44 e preconizados por uma organização de referência internacional.47

A ferramenta de triagem nutricional deve ser capaz de identificar os doentes que podem se beneficiar com a intervenção, seja devido a estarem em risco de desenvolver, seja por apresentarem complicações evitáveis por meio de adequado suporte nutricional.41

Os métodos de triagem consistem na sistematização de questões que investigam a existência de características que possam refletir ou estar relacionadas à deterioração nutricional.15 A esse respeito, a triagem nutricional apenas detecta a presença de risco de desnutrição. Já a avaliação nutricional, além de detectar desnutrição, classifica seu grau e permite coleta de informações que auxiliem em sua correção.48

A ferramenta Stamp foi validada em estudo feito no Reino Unido.49 Esse screening nutricional considera três elementos: o diagnóstico clínico do paciente e da sua implicação nutricional (se houver), a ingestão nutricional da criança durante a hospitalização e medidas antropométricas (o valor medido de altura e peso corporal da criança é gravado e comparado com os valores de referência por idade e sexo).10

O PYMS foi desenvolvido e validado por Gerasimides et al.28 no Reino Unido. Ele avalia quatro elementos preditores ou sintomas reconhecidos do risco de desnutrição: índice de massa corporal (IMC), história de perda de peso recente, mudanças na ingesta alimentar e efeito previsto da condição médica atual sobre o estado nutricional do paciente.28

O Strongkids proposto por Hulst et al. em um estudo multicêntrico feito na Holanda1 trata-se de um questionário que compreende quatro áreas: avaliação subjetiva global; risco nutricional da doença que o paciente apresenta (presença de doença de alto risco ou cirurgia de grande porte prevista); ingestão e perdas nutricionais (diminuição da ingestão alimentar, diarreia e vômito) e perda ou ausência de ganho de peso.1,30,50,51 Ele é o único instrumento traduzido e adaptado culturalmente para o português.30

A PNST foi projetada por White et al.29 na Austrália. Ela consiste em quatro perguntas simples, com respostas sim ou não. As perguntas referem-se à perda involuntária de peso nos últimos dias, pouco ganho de peso nos últimos meses, diminuição na ingesta alimentar nas últimas semanas e ainda se a criança é magra ou obesa.32 Considera-se risco nutricional quando há ocorrência de duas respostas positivas.29,32

A SGNA é uma adaptação da avaliação subjetiva global, que foi validada para uso em pacientes pediátricos.52 Ela consiste de um questionário que reúne e analisa várias informações: adequação da altura atual para a idade; adequação do peso atual para altura; alterações não intencionais no peso; ingestão alimentar; sintomas gastrointestinais; estresse metabólico da doença e exame físico. Embora mencionada como uma ferramenta de triagem, ela é mais bem caracterizada como uma avaliação nutricional estruturada.4

A partir dos componentes avaliados nas triagens (Stamp, Strongkids e PYMS) obtém-se um escore correspondente ao nível de risco de desnutrição, descrito como baixo, moderado ou alto, diferentemente do SGNA, que classifica o paciente como bem nutrido, moderadamente desnutrido e severamente desnutrido.

Com exceção da SGNA, que foi desenvolvida para uso em pacientes adultos e posteriormente validada para aplicação em pacientes pediátricos,52 todos os instrumentos de triagem avaliados foram desenvolvidos para a população pediátrica.

As avaliações da acurácia diagnóstica em estudos individuais focam na análise do desempenho do teste índice frente a um teste de referência (sensibilidade e especificidade) ou nas implicações dos resultados positivos e negativos do teste índice.38 Nesse contexto, Hartman et al.4 destacam que as características de sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade são imprescindíveis para qualquer ferramenta destinada a avaliação nutricional em pediatria.

As ferramentas Strongkids e Stamp apresentaram maior sensibilidade e índices muito baixos de especificidade. Já o PYMS apresentou melhor percentual de especificidade. Esse achado pode estar relacionado ao padrão de referência usado nos estudos. Considerado-se que entre os estudos que tiveram a antropometria como padrão de referência não foi verificada diferença expressiva quanto a essas medidas, o que confirma a importância da seleção adequada do padrão de referência, visto que essa escolha pode gerar implicações clínicas importantes.47

Tratando-se da avaliação de risco nutricional em pediatria, maior sensibilidade e valor preditivo positivo refletem uma maior probabilidade de que a criança identificada em risco nutricional pela ferramenta esteja realmente assim.40

Os instrumentos que apresentam baixa sensibilidade são mais sujeitos a resultados falso-negativos. Dessa forma, crianças que realmente estão em risco nutricional deixam de ser diagnosticadas. Já os que têm baixa especificidade são mais propensos a fornecer resultados falso-positivos, implicam diagnóstico de risco em pacientes isentos dele.

As triagens devem ter alta sensibilidade, a fim de minimizar o número de falso-negativos.34 Nesse contexto, a sensibilidade é mais importante do que a especificidade, pois um resultado falso-positivo irá apenas expor o paciente a uma avaliação nutricional detalhada. Em contrapartida, um falso-negativo pode gerar um quadro de desnutrição não reconhecido.44

Quanto maior o grau de sensibilidade de um teste, melhor será seu valor preditivo negativo. Logo, maior certeza de que o indivíduo com resultado negativo realmente não tem a doença. E quanto mais específico, melhor o seu valor preditivo positivo (ou seja, maior a confiança que uma pessoa com resultado positivo tenha a doença em estudo).34

Quanto à análise da reprodutibilidade e confiabilidade, medidas fundamentais para avaliação da precisão de um instrumento de triagem nutricional, observou-se melhor desempenho das ferramentas Stamp e Strongkids (concordância inter e intra-avaliador, respectivamente). Para que o instrumento de triagem tenha uma medição reprodutível, deve existir uma boa concordância, a fim de refletir um alto nível de confiabilidade.42

Em relação à aplicabilidade na prática pediátrica, o instrumento de triagem ideal é aquele que pode, de forma rápida e confiável, avaliar o risco nutricional dos pacientes, de modo a sinalizar os que precisam de uma avaliação mais detalhada e intervenção.32,46 Se a ferramenta de triagem for extensa, há menor probabilidade de uso pelos prestadores de cuidados com a saúde.1

Os estudos de Spagnuolo et al.5 e Huysentruyt et al.44 apresentaram o Strongkids como uma ferramenta de estrutura simples, aplicação prática na rotina (média de três minutos) e facilidade para uso em contexto hospitalar. Um estudo que analisou metodologicamente seis instrumentos de triagem nutricional pediátrica também apontou o Strongkids como o mais prático, fácil e confiável.46

Estudo feito com pacientes pediátricos neozelandeses que comparou as triagens PYMS, Stamp e Strongkids demonstrou que os três são viáveis e capazes de identificar risco nutricional, mas o Strongkids foi o mais confiável naquela população.53 Em contrapartida, ao comparar essas mesmas ferramentas aplicadas em crianças hospitalizadas na Indonésia, Wonoputri et al.43 recomendam a PYMS como a mais confiável naquele cenário.

O Stamp é descrito como um instrumento mais detalhado, com tempo de aplicação mais longo (± 10 minutos), possivelmente devido à interpretação de gráficos de crescimento.10 Nesse aspecto, a SGNA é relatada como uma ferramenta extensa e de aplicação demorada.43 O Strongkids tem sido considerado mais rápido de aplicar devido à exclusão de peso e altura.11 No entanto, para alguns autores5,43 a exclusão de uma avaliação objetiva é uma desvantagem desse instrumento.

Os estudos incluídos nesta revisão evidenciaram a maioria dos instrumentos de triagem nutricional em pacientes pediátricos como viáveis para triagem de risco nutricional em pediatria. Contudo, todos os instrumentos apresentaram vantagens e limitações. Corroboraram vários estudos que reforçam a necessidade de mais pesquisas na área.28,40,5456 E, ainda, apenas um desses instrumentos foi traduzido e adaptado para o português, é uma lacuna na produção científica nessa área.

Internacionalmente há várias recomendações quanto à triagem nutricional. No entanto, elas se concentram em adultos e idosos, devido à ausência de um instrumento adequado para identificação de risco nutricional em crianças na admissão hospitalar.40 Nesse sentido, Sykorová e Zavřelová10 enfatizam a necessidade de que os instrumentos de triagem em pediatria não sejam apenas introduzidos, mas que sejam verdadeiramente funcionais, sejam alvo das normas internacionais de acreditação e possam atuar como indicadores de qualidade do atendimento.

E, ainda, a triagem de risco nutricional deve ser seguida de avaliações regulares para acompanhamento durante a internação.46 Nesse aspecto, Strongkids, Stamp e PYMS foram originalmente concebidos para uso regular nos pacientes com permanência hospitalar prolongada. Entretanto, a sua aplicabilidade para esse objetivo requer maiores investigações.

Quanto às limitações da presente revisão sistemática, embora o processo de busca tenha sido extenso e detalhado, há probabilidade de que informações importantes tenham sido perdidas, devido a artigos publicados em outras línguas que não fossem inglês, espanhol e português.

Conclusão

Como se trata do cuidado de pacientes pediátricos hospitalizados, a triagem do risco nutricional é essencial. Para a escolha do instrumento de triagem a ser usado na prática hospitalar, é imperativo conhecer os aspectos referentes ao desempenho clínico e à acurácia diagnóstica.

Os estudos incluídos nesta revisão sistemática demonstraram bom desempenho clínico dos instrumentos de triagem do risco de desnutrição em pacientes pediátricos, principalmente as ferramentas Strongkids e Stamp.

No entanto, há necessidade de mais pesquisas com vistas a explorar os diversos aspectos da aplicação clínica dessas ferramentas. Os estudos brasileiros nessa temática mostram-se incipientes. Apenas o Strongkids foi traduzido e adaptado para a população de crianças brasileiras hospitalizadas. É, portanto, fundamental para pesquisas futuras considerar o desempenho clínico e a acurácia diagnóstica dos instrumentos para essa população, adaptá-los e validá-los.

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