INTRODUÇÃO

O mecanismo de ação da termoablação com laser endovenoso (em inglês, endovenous laser treatment – EVLT) no tratamento de varizes de membros inferiores é baseado na geração de calor que leva a dano endotelial, resultando assim no espessamento e na fibrose com oclusão não trombótica das veias incompetentes¹.

A intensidade da contração da parede venosa parece ser importante, pois o lúmen residual da veia após o tratamento com laser é sujeito a oclusão pela formação de coágulos².

A trombose induzida pelo calor endovenoso (em inglês, endothermal heat-induced thrombosis – EHIT) é definida como a propagação do trombo a partir de uma veia superficial em direção a uma veia mais profunda. Em geral, a EHIT é considerada clinicamente insignificante quando não há propagação do trombo para o sistema venoso profundo. Como tal, ela quase não é relatada na literatura, e a observação parece ser suficiente, principalmente para graus menores³.

Neste estudo, em uma análise retrospectiva das 278 safenas magnas e parvas tratadas através da técnica de EVLT em nosso serviço em um período de 5 anos, relatamos dois casos de EHIT em que se optou pela anticoagulação com rivaroxabana; pela simplificação da posologia, sem alteração da eficácia e da segurança, essa tem sido uma opção atraente na prevenção e no tratamento da trombose venosa profunda (TVP)⁴.

DESCRIÇÃO DO CASO 1

Paciente do sexo feminino, 52 anos, diabética e hipertensa, com índice de massa corporal (IMC) de 31,2 e quadro clínico de varizes unilaterais de membro inferior esquerdo com classificação Clinical-Etiology-Anatomy-Physiopathology (CEAP) C5. Foi submetida a raquianestesia e colocada em decúbito dorsal. Posteriormente, foram realizadas punção ecoguiada e passagem de fibra nua (bare fiber) até 2 cm da junção safeno-femoral (JSF) (Figuras 1 e 2).

Figura 1 Punção ecoguiada (A) e passagem de fibra nua (bare fiber) (B). 

Figura 2 Posicionamento da fibra a 2 cm da junção safeno-femoral. 

Nesse momento, foi feita a tumescência com soro fisiológico em temperatura ambiente e efetuada a EVLT 1470 nm e a densidade de energia linear endovenosa (em inglês, linear endovenous energy density – LEED) de 38,5 J/cm, com bom controle ecográfico imediato da JSF (Figura 3).

Figura 3 Controle imediato da junção safeno-femoral após termoablação. 

Também foi realizada a retirada das varizes tributárias e das veias perfurantes-comunicantes insuficientes. A paciente recebeu dose única de enoxaparina de 40 mg 6 horas após o término da cirurgia; foi estimulada a deambulação a partir da recuperação anestésica. Recebeu alta após 10 horas do ato operatório, com prescrição de anti-inflamatórios e analgésicos.

Cinco dias após o procedimento, na primeira visita de acompanhamento, foi submetida a eco-Doppler colorido (EDC) de controle, que evidenciou a presença de EHIT com acometimento menor que 50% da luz da veia femoral comum esquerda; optou-se, então, pelo tratamento anticoagulante ambulatorial da paciente com rivaroxabana 15 mg de 12 em 12h. Repetido o exame em 4 semanas, foram evidenciadas a regressão do trombo e a resolução do quadro, momento em que o anticoagulante foi suspenso.

DESCRIÇÃO DO CASO 2

Paciente do sexo feminino, 42 anos, com quadro de insuficiência venosa dos membros inferiores, classificação de CEAP C3, sem outras comorbidades e com história familiar (irmã) de TVP. Foi submetida a raquianestesia, punção de veia safena magna ao nível do joelho e EVLT 1470 nm, com utilização de fibra nua (bare fiber) com LEED de 36 J/cm na safena magna direita e de 42 J/cm na safena magna esquerda a partir de 2 cm da JSF, guiado por EDC, sem a realização de tumescência bilateral, sempre com paciente em posição de Trendelemburg. Associada ao procedimento, foi realizada a ressecção de varizes tributárias e perfurantes insuficientes nas pernas.

Recebeu alta no mesmo dia, com uso de anti-inflamatório e dose única de enoxaparina de 40 mg 6 horas após o término da cirurgia, sendo estimulada a deambulação diária. Mesmo orientada a retornar ao ambulatório no sétimo dia, a paciente compareceu somente no 28º dia de pós-operatório, quando foi submetida a EDC de controle, que evidenciou a presença de EHIT com trombo de aspecto flutuante e acometimento menor que 50% da luz da veia femoral comum direita (Figura 4). Foi realizado tratamento domiciliar com rivaroxabana 15 mg de 12 em 12h. No sétimo dia após a realização do EDC de controle, não mais se evidenciou a presença de trombo (Figura 5). A paciente permaneceu assintomática e completou três meses de anticoagulação. Teve os resultados de seus testes de trombofilia negativos, mas o desaparecimento do trombo após 7 dias chamou atenção para uma provável embolia pulmonar (EP). Por esse motivo, optou-se por realizar angiotomografia de tórax, que descartou essa hipótese diagnóstica.

Figura 4 Trombose induzida pelo calor endovenoso com trombo de aspecto flutuante e progressão menor de 50% da luz na veia femoral comum. (A) Imagem ecográfica em modo B; (B) Imagem ecográfica em modo color. 

Figura 5 Eco-Doppler de controle após o sétimo dia de tratamento com rivaroxabana. (A) Imagem em modo color com transdutor na transversal; (B) Imagem em modo color com transdutor na longitudinal. 

DISCUSSÃO

A EHIT é um resultado esperado no acompanhamento da EVLT da veia safena magna. O que ainda não está claro na literatura é a evolução clínica dos pacientes que apresentam EHIT nas proximidades ou que se estende para a JSF⁵.

Apesar de não existir evidência da correlação entre a distância do início da termoablação na JSF e a possibilidade de EHIT, pode ocorrer migração da fibra após a realização da tumescência, com deslocamento mínimo da fibra pela compressão externa⁶. Existe a sugestão de que a mudança da distância do início da termoablação em relação à JSF para 2,5 cm ou superior possa resultar em uma diminuição da incidência de EHIT⁷.

Diversos sistemas de classificação da EHIT foram desenvolvidos, podendo diferir no que diz respeito a necessidade, tipo de tratamento, dose e duração da anticoagulação^8-10.

Kabnick et al.⁸ desenvolveram um sistema de classificação da EHIT de acordo com a extensão do trombo e sua propagação para o sistema venoso profundo (Quadro 1).

Lawrence et al.⁹ também desenvolveram um sistema de classificação da extensão da termoablação endovenosa para a JSF, com uma proposta terapêutica para cada nível (Quadro 2).

Harlander-Locke et al.^10,11 descreveram um sistema de classificação da extensão da termoablação endovenosa para a junção safeno-poplítea, incluindo a incidência e uma proposta de tratamento para cada nível (Quadro 3).

Não há dados convincentes que embasem o uso rotineiro de anticoagulantes em dose profilática na EVLT. Os pacientes selecionados com história de trombose venosa superficial, TVP ou obesidade são candidatos à profilaxia¹². Rhee et al.⁶, em uma análise retrospectiva de 519 procedimentos de EVLT ao longo de um período de 3 anos, encontraram o escore de avaliação de risco de TVP (escore de Caprini)¹³ e o sexo masculino como fatores de risco independentes. Concluíram que parece haver uma correlação entre trombofilia e EHIT, e que o cálculo de uma pontuação de avaliação de riscos para os indivíduos pode permitir uma previsão do aumento do risco para EHIT e indicar quais pacientes poderiam se beneficiar de profilaxia medicamentosa⁶.

Sufian et al. fizeram um estudo prospectivo para avaliar a incidência de EHIT e sua progressão, e concluíram que os fatores de risco incluem: tamanho da veia, idade e flebectomias concomitantes¹⁴.

A EP após procedimentos de EVLT é, felizmente, rara. Rosales-Velderrain et al. relaram três casos de pacientes que desenvolveram EP após a ablação por radiofrequência da veia safena magna e mini-flebectomias das varizes primárias sintomáticas dos membros inferiores¹⁵. Apesar dos estudos de profilaxia para TVP com uso de novos anticoagulantes estarem voltados para situações específicas, como as cirurgias ortopédicas¹⁶, o uso off-label destes na profilaxia das mais diversas situações clínicas e cirúrgicas tem sido uma prática cada vez mais frequente.

Atualmente, os anticoagulantes diretos dos fatores II (trombina) e Xa também têm sido utilizados para fins de anticoagulação, tornando-se uma opção simplificada para o tratamento da TVP⁴. O estudo EINSTEIN¹⁷ comparou o uso de rivaroxabana com o tratamento tradicional (enoxaparina-varfarina) da TVP e demonstrou não inferioridade de eficácia e segurança como monoterapia oral.

Werth et al.¹⁸ documentaram um caso de EHIT assintomática, classe I de Kabnick, que progrediu para classe III após 7 dias de conduta expectante e acompanhamento clínico. Após a utilização de rivaroxabana durante 14 dias, evoluiu para resolução completa do trombo.

Embora dados de apoio ainda sejam necessários, estamos de acordo com as diretrizes do Fórum Venoso Americano¹⁹, que recomenda a realização pós-operatória do EDC em 24 a 72h (grau de recomendação 2C), para reconhecer e tratar, principalmente, os pacientes com graus mais avançados de EHIT, com extensão do trombo na veia femoral.

No presente estudo, relatamos dois casos de EHIT classe II de Kabnick e nível 5 de Lawrence em que a indicação seria a utilização de heparina de baixo peso molecular (HBPM) até a resolução do quadro. Mesmo sabendo que o tratamento da EHIT em graus menores é mais controverso e deixado a critério do operador, queríamos tratar esses doentes com pelo menos um curso curto de anticoagulação. Devido ao mecanismo de ação semelhante, à facilidade do tratamento, à possibilidade de administração por via oral e à manutenção do tratamento em regime ambulatorial, optou-se pela utilização de rivaroxabana 15 mg de 12 em 12h, com resolução completa do trombo em 4 semanas no caso 1 e em 7 dias no caso 2.

CONCLUSÃO

A rivaroxabana e os demais novos anticoagulantes orais podem ser alternativas promissoras para o tratamento dos casos avançados de EHIT, pela simplificação posológica. Com o aumento do número de procedimentos, a disseminação das técnicas de termoablação endovenosa e o aprofundamento do estudo das suas principais complicações, espera-se um maior número de documentações dos casos de EHIT e, consequentemente, a possibilidade de realização de estudos prospectivos, randomizados e controlados que possibilitem um maior entendimento e recomendações mais definitivas das opções de prevenção e tratamento.