INTRODUÇÃO

A SN é a patologia glomerular mais frequente da infância, atingindo 2-7:100000 crianças.¹ Em Pediatria, 95% correspondem à doença das lesões mínimas, habitualmente com bom prognóstico.²

Das complicações mais frequentes, destacam-se as infeções, anasarca, choque hipovolêmico, anemia, insuficiência renal, alterações hormonais e idiossincrasia. Raramente pode ocorrer tromboembolismo, sendo a trombose cerebral pontualmente reportada na literatura.³

O tromboembolismo está descrito em 0,6 a 3% dos casos de SN, particularmente em quadros de glomeruloesclerose focal e segmentar ou proteinúria severa e/ou prolongada.⁴ A clínica é variável, podendo ser assintomática, pelo que provavelmente é subdiagnosticado.¹ Os territórios vasculares mais frequentemente envolvidos são a artéria pulmonar, veia renal, veia cava inferior e vasos femorais. Os fatores de risco descritos nos casos pontuais de trombose cerebral reportados são a proteinúria severa, a corticorresistência e o cateterismo venoso central.⁵

A fisiopatologia do tromboembolismo em contexto de SN é multifatorial e relacionada com a perda urinária de fatores antitrombóticos (particularmente antitrombina [AT]), atividade procoagulante e agregação plaquetária aumentadas e trombocitose, que contribuem para o estado de hipercoagulabilidade desses doentes.⁶ Os diuréticos, se utilizados isoladamente, ao aumentarem o risco de desidratação, são também um fator predisponente.⁷

A apresentação clínica da trombose venosa cerebral em idade pediátrica é inespecífica, pelo que a presença de sintomas neurológicos em contexto de recidiva de SN deve invocar essa complicação. No episódio inicial é ainda mais raro. A suspeita clínica é fundamental para a avaliação radiológica precoce e rápida instituição da terapêutica anticoagulante, da qual depende o bom prognóstico.⁸

CASO CLÍNICO

Criança de 5 anos, sexo feminino, previamente saudável. Observada no serviço de urgência por edemas periorbitários e tibiais com 3 semanas de evolução, de apresentação matinal e com melhoria ao longo do dia. Associadamente, apresentava também tosse produtiva nos últimos 5 dias, sem febre ou outra sintomatologia.

Destacavam-se antecedentes familiares de trombofília (de tipo desconhecido) no avô materno, sob anticoagulação crônica.

À observação inicial, apresentava-se normotensa, com edema periorbitário e tibial, constatando-se um aumento ponderal de 20% relativamente ao último peso conhecido, havia 7 meses. Da investigação realizada, destacava-se proteinúria nefrótica (relação proteínas/creatinina 6,9 mg/mg), hipoalbuminemia e hipercolesterolemia (Tabela 1). Sob o diagnóstico de SN inicial iniciou corticoterapia (prednisolona 60 mg/m²/dia). Nos três primeiros dias, houve agravamento respiratório, mantendo-se sempre apirética, persistindo proteinúria e edema. No 3º dia, associou-se amoxicilina (80 mg/kg/dia) e no 5º dia de corticoterapia verificou-se então regressão do edema e perda ponderal de 1,5 kg (7%), que manteve até o 7º dia de internamento. No 8º dia, iniciou cefaleia com despertar noturno, associados a vômitos matinais. Mantinha-se hemodinamicamente estável, com tensão arterial normal, sem exantemas ou sinais meníngeos e sem sinais neurológicos focais.

Foi realizada Tomografia Computadorizada Crânio-Encefálica (TC-CE), que mostrou "hiperdensidade dos seios laterais e do lagar de Herófilo" (Figura 1). Repetiu exame com contraste, que confirmou menor preenchimento do seio transverso direito relativamente ao contralateral. Confirmou-se assim trombose do seio transverso direito. Foi transferida para hospital de referência nível 3 (Figura 2) e iniciou enoxaparina subcutânea seguida de varfarina (INR alvo 2-3). Manteve corticoterapia.

Figura 1 TC-CE ao diagnóstico (Processo Clínico Eletrônico). 

Figura 2 RMN-CE ao diagnóstico. Fonte: Processo Clínico Eletrônico 

Observou-se melhoria progressiva dos episódios de cefaleia, ficando assintomática após 2 dias de terapêutica antitrombótica e sem proteinúria desde o 13º dia de internamento. Teve alta no 23º dia de internamento sob varfarina e corticoterapia.

O estudo de fatores protrombóticos (realizado no 8º dia de prednisolona e 1º dia sem proteinúria) não mostrou alterações: proteína C 180% (N > 51%), proteína S 88% (N > 53%), homocisteína 4 umol/L (N > 0.88 umol/L), anticoagulante lúpico - negativo, antitrombina 149% (N > 76%), fator V de Leiden, PRT 20210GA e MTHFR677CT normais; Ac anti-nucleares e citoplasmáticos, Ac.anti-SSA60, SSB, Sm, RNP, Scl70, JO1, Ac anti-cardiolipinas IgG e IgM negativos.

Manteve seguimento multidisciplinar em nefrologia, neuropediatria e hemostase pediátricas. A Ressonância Magnética Cerebral de controle após 3 meses mostrava repermeabilização do vaso, então foi iniciado o programa de redução de corticoterapia (6 semanas de prednisolona diária 60mg/m²/dia seguidas de 6 semanas de 40mg/m²/dia em dias alternados). Suspendeu anticoagulação após 10 meses do evento inicial.

Posteriormente, evoluiu com 3 recaídas da SN, em contexto de infecções virais das vias aéreas superiores: após 7, 10 e 11 meses. Numa das recaídas, verificou-se nível plasmático baixo de antitrombina. Não teve novas complicações, nomeadamente, novos eventos tromboembólicos.

DISCUSSÃO

O caso reportado descreve um quadro de SN idiopática pediátrica, complicado por trombose venosa do seio transverso ab initio. O interesse prende-se com a raridade das complicações tromboembólicas na SN pediátrica, particularmente as cerebrais, ainda menos frequentes à apresentação e, nesse caso, sem fatores de risco pró-trombóticos identificáveis. Por esse motivo, a evocação do diagnóstico é fundamental.

As complicações tromboembólicas, quando presentes, são mais frequentes nas recidivas.³ Nesse caso, surpreende a apresentação nos primeiros dias após o diagnóstico, apesar de haver edema já com 3 semanas de evolução, e ausência de fatores de risco evidentes.

A trombose cerebral descrita pode ter sido iniciada por uma trombofília major adquirida secundária à perda urinária maciça de AT. Sabe-se que a AT tem peso molecular inferior ao da albumina, portanto, habitualmente, a sua redução plasmática consequente à proteinúria é proporcional à hipoalbuminemia. Nesse caso, o valor plasmático inicial de AT era normal, mas foi avaliado já numa fase não proteinúrica. Esse é um dos primeiros fatores a recuperar os seus níveis, cessando a perda proteica urinária.⁹ A hipoalbuminemia grave inicial <2g/dL leva-nos a concluir que também o valor de AT estaria bastante reduzido, dessa forma, a observação de níveis reduzidos de AT numa das recidivas poderá mimetizar o mecanismo inicial.

O fator infeccioso presente, que agrava o estado pró-trombótico, pode também ter contribuído para a trombose cerebral. Numa série de 17 casos de SN pediátrica complicada de tromboembolismo, dois pacientes apresentavam a infeção como único fator de risco pró-trombótico.¹⁰

A clínica de TVC é dependente da idade. Nesse caso, o quadro caracterizou-se por cefaleias com sinais de hipertensão intracraniana. Por vezes, podem estar presentes apenas sinais focais, como déficits motores e alterações visuais.⁵ A investigação analítica, e particularmente a realização da imagem precoce, é fundamental para o diagnóstico, uma vez que a boa evolução depende da rápida instituição da terapêutica adequada, incluindo antitrombóticos.

O exame mais utilizado é a Tomografia Computadorizada Cerebral, com sinal radiológico cord sign patognomônico, que representa a trombose de uma veia cortical, sinalizada como uma hiperdensidade linear ou curvilínea no córtex cerebral. O exame tem limitações, uma vez que em até 40% há falsos negativos, mais prováveis com o atraso na realização de imagem. A Ressonância Magnética Cerebral é útil na caracterização das lesões. A punção lombar não é recomendada por rotina.¹¹

Os locais mais frequentes de Trombose Cerebral na população pediátrica são o seio sagital superior, seguido do seio transverso, como ocorreu nesse caso. Mais raramente podem também afetar o seio sigmoide.¹²

Apesar do estado pró-trombótico da SN, per si, para justificar a ocorrência de tromboembolismo, pela sua raridade em pediatria, é recomendada a pesquisa de trombofilias hereditárias.¹³

O tratamento inclui, além da corticoterapia para induzir a remissão da SN e controlar a proteinúria, o uso de antitrombóticos.¹⁴ É recomendado que, após a confirmação diagnóstica de complicação tromboembólica, seja instituída de imediato a terapêutica antitrombótica com esquema inicial de heparina de baixo peso molecular por 5 a 7 dias, passando depois a via oral por mais 3 a 6 meses (INR alvo 2-3). É recomendada a sua manutenção até a remissão ou enquanto houver proteinúria nefrótica, hipoalbuminemia < 2g/dL ou ambos. Não estão comprovados benefícios dessa terapêutica profilática nos casos de SN sem tromboembolismo.¹⁵

São fatores de mau prognóstico uma escala de Glasgow inicial inferior a 12, com aumento do risco de recorrências até 13% após 12 a 18 meses do evento inicial. Outros fatores associados a risco de recorrência são a hipoalbuminemia < 2g/dL, como era o caso dessa paciente, inferior a 2 anos, fibrinogênio > 6g/L e AT < 70%, não recanalização do vaso e trombofília congênita, nomeadamente a mutação G20210A do fator II da coagulação.¹⁴

A morbilidade a longo prazo prende-se essencialmente às sequelas neurológicas, podendo persistir os déficits motores, convulsões e atraso do desenvolvimento psicomotor. As sequelas de trombose cerebral no recém-nascido podem apenas manifestar-se em idade escolar por déficits de atenção e alterações da compreensão.^3,8

A trombose cerebral na SN pediátrica é uma condição rara, mas que pode condicionar sequelas neurológicas permanentes. A sua raridade e clínica inespecífica dificultam o diagnóstico, portanto a suspeição clínica é essencial. A imagem precoce é fundamental para a confirmação diagnóstica. A boa evolução clínica depende da instituição de terapêutica adequada, com antitrombóticos.