Tuberculose na população privada de liberdade do Brasil, 2007-2013

Tuberculose na população privada de liberdade do Brasil, 2007-2013

Autores:

Laylla Ribeiro Macedo,
Ethel Leonor Noia Maciel,
Claudio José Struchiner

ARTIGO ORIGINAL

Epidemiologia e Serviços de Saúde

versão impressa ISSN 1679-4974versão On-line ISSN 2237-9622

Epidemiol. Serv. Saúde vol.26 no.4 Brasília out./dez. 2017

http://dx.doi.org/10.5123/s1679-49742017000400010

Resumen

OBJETIVO:

describir características sociodemográficas y clínicas, indicadores de tuberculosis (TB) en la población privada de libertad (PPL) de Brasil, de 2007 a 2013.

MÉTODOS:

estudio descriptivo con datos del Sistema de Información de Agravios de Notificación.

RESULTADOS:

de 2007 a 2013, se notificaron 38.083 casos de TB en PPL, equivalente a una prevalencia de 1.236 casos/100.000 individuos; que mayor entre mujeres (1.693/100.000), indígenas (2.874/100.000), y en grupo de edad >60 años (4.093/100.000); predominaron notificaciones de casos de TB pulmonar (91,5%) y casos nuevos (78,1%); la tasa de incidencia de TB en 2013 (904,9/100.000) fue superior a 2007 (627,6/100.000), mientras que la tasa de mortalidad en 2013 (16,0/100.000) fue inferior a 2007 (18,0/100.000).

CONCLUSIÓN:

la TB en la PPL presenta algunas características distintas y mayor ocurrencia que en la población general; se destaca la mayor prevalencia en mujeres y una incidencia más elevada al final del período.

Palabras-clave: Tuberculosis; Prisiones; Epidemiología Descriptiva

Introdução

A tuberculose (TB) é um importante problema de Saúde Pública por sua magnitude, transcendência e vulnerabilidade.1 No ano de 2015, em todo o mundo, a Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou a ocorrência de 10,4 milhões de casos novos de tuberculose e 1,4 milhões de mortes por essa doença.2 No mesmo ano de 2015, no Brasil, a taxa de incidência de tuberculose foi de 30,9 casos por 100 mil habitantes e a de mortalidade, de 2,2 óbitos por 100 mil habitantes.3

A ocorrência e a transmissão da TB associam-se às condições de vida da população: elas são mais elevadas em locais de alta densidade demográfica, precárias infraestruturas de saneamento e moradia, insegurança alimentar, abuso de drogas e dificuldade de acesso aos serviços de saúde. Em virtude disso, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) elegeu como populações mais vulneráveis à infecção os indivíduos em situação de rua, a população privada de liberdade (PPL), indígenas e pessoas vivendo com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) (do inglês human immunodeficiency virus), agente infeccioso causador da síndrome da imunodeficiência adquirida (aids).4

Levantamento realizado no ano de 2014 mostrou a magnitude da PPL no Brasil. Com 622.202 indivíduos encarcerados, o país possuía, então, a quarta maior população prisional do mundo. Esse número, superior às vagas existentes nos estabelecimentos prisionais do país, revela um déficit de 231.062 vagas, além de uma ocupação média superior à capacidade dos estabelecimentos (161%), demonstrando a fragilidade do Sistema Penitenciário Nacional.5

É notável que o sistema prisional seja um ambiente potencialmente transmissor da TB. A incidência da doença na PPL é maior do que na população geral. Em 2014, a PPL representou aproximadamente 0,3% da população brasileira e contribuiu com 7,8% dos casos novos de TB notificados no país. Ainda são mais frequentes nesse grupo populacional as formas resistentes da doença, relacionadas ao tratamento inadequado e à detecção tardia.6

Diante da problemática da TB, em 2003, o Ministério da Saúde elegeu a tuberculose como prioritária e definiu ações programáticas para seu controle, incluindo a produção e análise de indicadores baseados nos dados dos estados e municípios, com o objetivo de identificar os principais desafios e estabelecer metas para o controle e prevenção da doença.7 As taxas de incidência e de mortalidade e a proporção de cura (sucesso de tratamento) são os principais indicadores empregados para acompanhar o comportamento da endemia,7 sendo de extrema importância seu cálculo e análise crítica, tanto para a população geral quanto para populações específicas como é o caso da PPL.

No que se refere à PPL, são escassas as pesquisas que forneçam essas informações com ampla abrangência geográfica e permitam a avaliação da tendência entre períodos, restringindo-se, na maioria das vezes, a aspectos locais (no âmbito dos municípios ou instituições prisionais isoladas) e pontuais, impossibilitando um diagnóstico situacional.

Nesse contexto, o presente estudo teve como objetivo descrever características sociodemográficas e clínicas, e indicadores de monitoramento e avaliação dos casos de tuberculose - TB - na população privada de liberdade - PPL - do Brasil, de 2007 a 2013.

Métodos

Trata-se de estudo descritivo, com dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) sobre os casos de TB na PPL.

O Sinan é um sistema nacional de informações que visa apoiar a coleta e o processamento de dados sobre agravos, doenças e eventos de Saúde Pública, incluindo a TB. As informações por ele geradas auxiliam no planejamento, prevenção, avaliação e controle de doenças, atuando como uma importante ferramenta para a vigilância epidemiológica.8

O tamanho da PPL em estabelecimentos penais do país no ano de 2014 foi superior a 622 mil, correspondendo a uma taxa de mais de 300 presos/100 mil habitantes. O Levantamento Nacional de Informações Penitenciárias de 2014 mostra que essa população é composta, em sua maioria, por jovens (55,07% até 29 anos), negros (61,67%) e indivíduos com precário acesso à Educação: 9,5% concluíram o Ensino Médio. Além disso, no período de 2005 a 2014, registrou-se um crescimento acelerado do encarceramento entre mulheres (10,7% ao ano).5

No presente estudo, foram incluídos todos os casos confirmados de TB na PPL, selecionados por ano de diagnóstico, de 2007 a 2013. Em 2007, foi incluído o campo de preenchimento ‘institucionalizado’ na ficha de notificação do Sinan TB,9 o que justifica a escolha daquele ano como o primeiro do período do estudo. Foram excluídos indivíduos com situação de encerramento ‘mudança de diagnóstico’ e aqueles com idade inferior a 18 anos.

Seguindo o que preconiza o Ministério da Saúde, foram calculados indicadores de monitoramento e avaliação das ações de controle da TB na população privada de liberdade:1

  • - taxa de incidência de tuberculose (número de casos novos notificados no ano/população total no ano x 100 mil);

  • - taxa de mortalidade por tuberculose adaptada (número de casos encerrados como óbito por TB no ano/população total no ano x 100 mil);

  • - proporção de coinfecção TB-HIV (número de casos novos de TB notificados com teste positivo para HIV no ano/número de casos novos de TB notificados no ano x 100);

  • - proporção de casos de TB testados para HIV (número de casos de TB notificados com teste para HIV realizado no ano/número de casos de TB notificados no ano x 100);

  • - proporção de casos de TB que realizaram tratamento diretamente observado (TDO) (número de casos de TB que realizaram TDO no ano/número de casos novos de TB notificados no ano x 100);

  • - proporção de casos de retratamento de TB (número de casos de retratamento de TB no ano/número de casos novos de TB notificados no ano x 100);

  • - proporção de casos de TB curados (número de casos de TB encerrados por cura por ano/número de casos de TB notificados por ano x 100);

  • - proporção de casos de TB que abandonaram o tratamento (número de casos de TB encerrados por abandono de tratamento por ano/número de casos de TB notificados por ano x 100);

  • - proporção de casos de TB com encerramento por óbito (número de casos de TB encerrados por óbito por ano/número de casos de TB notificados por ano x 100); e

  • - proporção de casos de TB com encerramento informado (número de casos novos de TB com encerramento informado no ano/número de casos novos de TB notificados no ano x 100).

Além desses, foram calculadas as prevalências de TB a partir do número de casos de TB dividido pelo número de indivíduos privados de liberdade x 100 mil, para a PPL total e segundo características sociodemográficas.

Para o cálculo do indicador ‘taxa de mortalidade’, o Ministério da Saúde recomenda que seja utilizado o número de óbitos registrados no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). Como o SIM não apresenta a informação sobre a ‘institucionalização’, foi realizada uma adaptação da recomendação ministerial e a taxa de mortalidade na PPL foi calculada a partir do número de casos de TB que apresentaram desfecho por óbito no Sinan.

Os indicadores foram calculados para o período de 2007 a 2013, por ano de diagnóstico. Os dados da PPL utilizados para o cálculo das taxas de incidência e mortalidade foram extraídos de relatórios do Departamento Penitenciário Nacional10 e do Levantamento Nacional de Informações Penitenciárias do Departamento Penitenciário Nacional.5

As variáveis utilizadas para caracterização da população e cálculo dos indicadores foram:

  • - sexo (feminino, masculino);

  • - raça/cor da pele (branca, preta, parda, amarela, indígena, ignorada/sem preenchimento);

  • - escolaridade (em anos de estudo: analfabeto, 1 a 4, 5 a 8, mais de 8, ignorada/em branco);

  • - faixa etária (em anos: 18 a 35, 36 a 59, 60 ou mais, ignorada/sem preenchimento);

  • - forma da TB (pulmonar, extrapulmonar, pulmonar + extrapulmonar);

  • - tipo de entrada (caso novo, recidiva, reingresso após abandono, não sabe, transferência);

  • - situação de encerramento (cura, abandono, óbito por TB, óbito por outras causas, transferência, TB multirresistente a drogas, ignorada/sem preenchimento);

  • - realização de tratamento diretamente observado (TDO); e

  • - teste para HIV

Foi utilizado o software livre de análise estatística R versão 3.2.2.

Os dados da pesquisa foram solicitados ao Ministério da Saúde por meio do Serviço de Informação ao Cidadão (SIC), com o amparo da Lei no 12.527, de 18 de novembro de 2011.11 Foram utilizados exclusivamente dados de domínio público, não identificados. O projeto desta pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP) da Fundação Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz) sob o Parecer no 1.866.469, de 14/12/2016.

Resultados

De 2007 a 2013, foram notificados 39.083 casos de TB na PPL. Após aplicação dos critérios de exclusão do estudo, restaram 38.083 casos confirmados de TB na PPL para o período (Tabela 1).

Tabela 1 - Seleção dos casos de tuberculose (TB) em estudo sobre a população privada de liberdade (PPL), Brasil, 2007-2013 

Seleção dos casos 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total
Total de casos de TB no Brasil 87.919 90.059 88.135 88.107 90.254 85.428 88.368 619.270
Total de casos de TB na PPL 3.551 4.426 5.556 5.800 6.237 6.410 7.103 39.083
Casos excluídos por mudança de diagnóstico 38 43 50 49 51 70 75 376
Casos de TB confirmados na PPL 3.513 4.383 5.506 5.751 6.186 6.340 7.028 38.707
Casos excluídos por idade <18 anos 70 87 92 94 78 83 120 624
Casos incluídos no estudo 3.443 4.296 5.414 5.657 6.108 6.257 6.908 38.083

Em todos os anos estudados, a prevalência de TB em mulheres foi superior àquela nos homens: 1.693/100 mil e 1.180/100 mil, respectivamente. A prevalência também foi mais elevada entre indivíduos da raça/cor da pele indígena (2.874/100 mil). Destacou-se também prevalência de TB mais elevada na PPL de raça/cor da pele amarela (1.649/100 mil), em comparação com brancos (1.164/100 mil), pardos (1.154/100 mil) e pretos (993/100 mil). Entre as categorias de escolaridade, os indivíduos que possuíam 1 a 4 anos de estudo apresentaram prevalência de TB mais elevada(1.858/100 mil), ressaltando-se o expressivo número de notificações com essa informação ignorada/sem preenchimento. Em todo o período, a prevalência de TB em indivíduos privados de liberdade acima de 60 anos de idade (4.093/100 mil) mostrou-se superior a das demais faixas etárias (Tabela 2).

Tabela 2 - Prevalência de tuberculose (por 100 mil indivíduos privados de liberdade) segundo características sociodemográficas, Brasil, 2007-2013 

Características 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total
N Prevalência N Prevalência N Prevalência N Prevalência N Prevalência N Prevalência N Prevalência N Prevalência
Sexo
Feminino 372 1.954 413 1.912 434 1.787 463 1.643 480 1.636 485 1.533 515 1.577 3.162 1.693
Masculino 3.071 884 3.883 1.044 4.980 1.268 5.194 1.244 5.628 1.274 5.772 1.197 6.393 1.266 34.921 1.180
Raça/cor da pele
Branca 1.117 813 1.461 991 1.997 1.279 1.957 1.250 2.078 1.249 2.098 1.209 2.258 1.282 12.966 1.164
Preta 504 850 617 927 774 1.113 780 1.107 732 965 765 926 898 1.040 5.070 993
Amarela 17 761 39 1.427 73 3.603 43 2.144 45 2.064 28 1.210 23 835 268 1.649
Parda 1.139 810 1.412 937 1.802 1.055 2.127 1.166 2.481 1.252 2.702 1.272 3.071 1.387 14.734 1.154
Indígena 19 3.525 10 1.957 21 4.031 27 3.610 18 2.341 21 2.479 19 2.490 135 2.874
Ignorada/sem preenchimento 647 - 757 - 747 - 723 - 754 - 643 - 639 - 4.910 -
Escolaridade (em anos de estudo)
Analfabeto 105 353 125 440 156 598 146 577 157 594 174 626 176 641 1.039 543
1-4 894 1.708 947 2.015 1.005 2.029 1.004 1.800 1.168 2.001 1.151 1.796 1.127 1.719 7.296 1.858
5-8 975 471 1.071 482 1.296 527 322 126 2.195 796 2.673 1.027 2.414 801 10.946 619
>8 244 381 363 477 364 456 478 561 968 1.020 560 550 1.185 1.108 4.162 683
Ignorada/sem preenchimento 1.225 - 1.790 - 2.593 - 2.707 - 1.620 - 1.699 - 2.006 - 13.640 -
Faixa etária (em anos)
18-35 2.437 927 3.102 1.077 4.008 1.288 4.149 1.321 4.479 1.330 4.625 1.287 5.110 1.384 27.910 1.245
36-59 841 1.118 1.022 1.268 1.243 1.429 1.335 1.401 1.433 1.361 1.447 1.249 1.612 1.348 8.933 1.316
≥60 165 4.934 172 5.168 163 3.999 173 3.983 196 4.042 185 3.667 187 3.506 1.241 4.093
Total 13.772 968 17.184 1105 21.656 1.314 21.628 1.247 24.432 1.317 25.028 1.275 27.633 1.341 151.333 1.236

A forma da TB e o tipo de entrada do tratamento mais prevalentes no período estudado foram, respectivamente, a pulmonar (91,5%) e o ‘caso novo’ (78,1%). Os casos de recidiva corresponderam a 10,1% do total. Também se observou um número expressivo de casos de reingresso após abandono (7,7%), enquanto a proporção de casos em que o tipo de entrada é desconhecida (não sabe) foi de 0,2%. Os casos de transferência contabilizaram 3,8% do total. A maioria dos casos obtiveram cura com o tratamento (68,6%). Casos de abandono do tratamento corresponderam a 10,7% do total. Os óbitos por TB e por outras causas, somados, equivaleram a 3,9% e o encerramento como TB multirresistente a drogas representou 0,3% dos casos (Tabela 3).

Tabela 3 - Distribuição das características clínicas dos casos de tuberculose na população privada de liberdade, Brasil, 2007-2013 

Características 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total
N % N % N % N % N % N % N % N %
Forma da tuberculose
Pulmonar 3.095 89,9 3.842 89,5 4.943 91,3 5.167 91,3 5.610 91,8 5.749 91,9 6.426 93,0 34.833 91,5
Extrapulmonar 250 7,3 328 7,6 351 6,5 358 6,4 372 6,1 374 6,0 370 5,4 2.403 6,3
Pulmonar + extrapulmonar 98 2,8 126 2,9 120 2,3 131 2,3 126 2,1 134 2,1 112 1,6 847 2,2
Tipo de entrada
Caso novo 2.652 77,0 3.338 77,7 4.294 79,3 4.492 79,4 4.765 78,0 4.941 79,0 5.262 76,2 29.744 78,1
Recidiva 326 9,5 401 9,3 477 8,8 524 9,3 666 10,9 683 10,9 779 11,3 3.856 10,1
Reingresso após abandono 249 7,2 317 7,4 415 7,7 418 7,4 421 6,9 446 7,1 658 9,5 2.924 7,7
Não sabe 11 0,3 09 0,2 11 0,2 12 0,2 10 0,2 15 0,2 26 0,4 94 0,2
Transferência 205 6,0 231 5,4 217 4,0 211 3,7 246 4,0 172 2,8 183 2,6 1.465 3,8
Situação de encerramento 105 353 125 440 156 598 146 577 157 594 174 626 176 641 1.039 543
Cura 1.983 57,6 2.565 59,7 3.816 70,5 4.017 71,0 4.474 73,2 4.470 71,3 4.799 69,5 26.124 68,6
Abandono 364 10,6 475 11,1 663 12,3 630 11,1 638 10,4 655 10,5 659 9,5 4.084 10,7
Óbito por tuberculose 76 2,2 69 1,6 79 1,5 77 1,4 79 1,3 73 1,3 93 1,3 546 1,4
Óbito por outras causas 97 2,8 104 2,4 146 2,7 158 2,8 152 2,5 134 2,1 143 2,1 934 2,5
Transferência 350 10,2 375 8,7 489 9,0 466 8,2 567 9,3 513 8,2 581 8,4 3.341 8,8
Tuberculose multirresistente 7 0,2 7 0,2 24 0,4 16 0,3 29 0,5 20 0,3 24 0,4 127 0,3
Ignorada/sem preenchimento 566 16,4 701 16,3 197 3,6 293 0,3 169 2,8 392 6,3 609 8,8 2.927 7,7

A taxa de incidência de TB na PPL foi de 627,6 e 904,9 casos por 100 mil indivíduos em 2007 e 2013, respectivamente. Para o total do período, essa taxa foi de 852,8 por 100 mil. A taxa de mortalidade (óbitos/100 mil privados de liberdade) foi maior em 2007 (18,0), na comparação com 2013 (16,0), e equivaleu a 15,7 para o total do período analisado (Figura 1).

Figura 1 - Taxas de incidência e de mortalidade por tuberculose na população privada de liberdade (por 100 mil indivíduos), Brasil, 2007-2013 

A proporção de casos de TB testados para sorologia do HIV foi de 61,1% no período e elevou-se ao longo dos anos, de 40,9% em 2007 para 71,5% em 2013, enquanto a proporção de coinfecção TB-HIV foi de 9,3% no mesmo período. A proporção de casos de TB que realizaram o TDO foi de 61,0%. A proporção de casos de retratamento de TB foi de 22,8% (Tabela 4).

Tabela 4 - Indicadores de monitoramento e avaliação do controle da tuberculose na população privada de liberdade, Brasil, 2007-2013 

Indicadores 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total
N a D % N a D % N a D % N a D % N a D % N a D % N a D % N a D %
Proporção de casos de TBc testados para HIVd 1.408/3.443 40,9 2.011/4.296 46,8 3.182/5.414 58,8 3.578/5.657 63,2 3.972/6.108 65,0 4.179/6.257 66,8 4.942/6.908 71,5 23.272/38.083 61,1
Proporção de coinfecção TBc-HIVd 266/2.652 10,0 338/3.338 10,1 411/4.294 9,6 444/4.492 9,9 449/4.765 9,4 409/4.941 8,3 436/5.262 8,3 2.753/29.744 9,3
Proporção de casos de TBc que realizaram TDOe 1.576/2.652 59,4 1.585/3.338 47,5 2.427/4.294 56,5 2.977/4.492 66,3 3.241/4.765 68,0 3.589/4.941 72,6 2.746/5.262 52,2 18.141/29.744 61,0
Proporção de casos de retratamento de TBc 575/2.652 21,7 718/3.338 21,5 892/4.294 20,8 942/4.492 21,0 1.097/4.765 22,8 1.129/4.941 22,8 1.437/5.262 27,3 6.780/29.744 22,8
Proporção de casos de TBc curados 1.983/3.443 57,6 2.565/4.296 59,7 3.816/5.414 70,5 4.017/5.657 71,0 4.474/6.108 73,2 4.470/6.257 71,4 4.799/6.908 69,5 26.124/38.083 68,6
Proporção de casos de TBc que abandonaram o tratamento 364/3.443 10,6 475/4.296 11,1 663/5.414 12,2 630/5.657 11,1 638/6.108 10,4 655/6.257 10,5 659/6.908 9,5 4.084/38.083 10,7
Proporção de casos de TBc com encerramento por óbito 173/3.443 5,0 173/4.296 4,0 225/5.414 4,1 235/5.657 4,1 231/6.108 3,8 207/6.257 3,3 236/6.908 3,4 1.480/38.083 3,9
Proporção de casos de TBc com encerramento informado 2.251/2.652 84,9 2.831/3.338 84,8 4.152/4.294 96,7 4.283/4.492 95,3 4.635/4.765 97,2 4.639/4.941 93,9 4.859/5.262 92,3 27.650/29.744 92,9

a) N: número absoluto.

b) D: denominador.

c) TB: tuberculose.

d) HIV: vírus da imunodeficiência humana (do inglês human immunodeficiency virus).

e) TDO: tratamento diretamente observado.

Quanto à situação de encerramento do tratamento, a proporção de casos de TB curados foi de 68,6% no período, maior em 2011 (73,2%) na comparação com 2007 (57,6%) e 2013 (69,5%). A proporção de casos de abandono foi de 10,7%, sem variações importantes no período. A proporção de casos de encerramento por óbito (por TB e outras causas) foi 3,9% no período e apresentou decréscimo de 5,0% (2007) para 3,4% (2013). A proporção de casos de TB com encerramento informado foi 92,9% no período, embora tenha apresentado oscilações com pico no ano de 2011 (97,2%) (Tabela 4).

Discussão

De 2007 a 2013, foram notificados 619.270 casos de TB na população brasileira; desses casos, 39.083 (6,3%) foram notificados na PPL, representando uma magnitude expressiva entre essa população vulnerável.12

Dados da população brasileira têm mostrado maior incidência de TB no sexo masculino;13 no entanto, esta pesquisa mostrou prevalência da TB maior em mulheres privadas de liberdade. Estudos sugerem que mulheres são mais suscetíveis à progressão da infecção latente para doença ativa, sendo pertinente considerar o ambiente prisional como potencial deflagrador de tuberculose nas mulheres privadas de liberdade.14,15

Embora o número de presos de raça/cor da pele indígena e amarela representem uma minoria no total da PPL, destacam-se prevalências elevadas nesses grupos, também observadas nesse segmento quando em situação de liberdade;16 assim como nos indivíduos de baixa escolaridade, haja vista a associação direta entre TB e essa condição.17 A maior prevalência em indivíduos com idade avançada (acima de 60 anos) também já foi observada em outros estudos, refletindo menor imunidade nesse grupo etário.18

Corroborando estudos anteriores,19 observou-se na PPL um maior número de casos novos, seguido das recidivas em todo período, assim como na população geral. As proporções de transferência foram semelhantes entre a PPL e a população nacional, nos anos iniciais, embora na PPL apresentassem diminuição ao longo do período.20

De uma forma geral, as situações de encerramento da TB oscilaram ao longo dos anos, tanto na PPL quanto na população geral. O percentual de cura não ultrapassou 75% e o de abandono mostrou-se em torno de 10% em ambas populações, não alcançando as metas preconizadas pelo Ministério da Saúde de cura superior a 85% e abandono inferior a 5%.1 Os casos encerrados como tuberculose multirresistente a drogas (TB MRD [do inglês multi-drug-resistant tuberculosis, MDR-TB]) na população geral não ultrapassaram 0,2%,20 enquanto na PPL são observados percentuais um pouco mais elevados com um pico de 0,5% em 2011. Atualmente, a TB MRD representa um desafio no controle da TB, haja vista o elevado número de óbitos e abandonos entre esses casos, evidenciando a complexidade do manejo clínico.21

A taxa de incidência de TB na PPL elevou-se no período estudado. O número de casos novos da doença duplicou de 2007 para 2013, em contraste ao observado na população do país no mesmo período, que contabilizou 37,99 por 100 mil habitantes em 2007 e 35,35 por 100 mil habitantes em 2013.22 A taxa de incidência registrada na PPL foi, aproximadamente, 16 vezes superior à da população geral no ano de 2007 e 25 vezes superior em 2013.

Estudos anteriores mostraram que entre 2007 e 2012, houve um incremento de 85,3% de casos novos de TB na PPL, possivelmente atribuído à intensificação da busca ativa de sintomáticos respiratórios e à vigilância da doença nas prisões. Além disso, foram implantados centros de diagnóstico clínico e laboratorial em prisões do Rio Grande do Sul, Pernambuco, Rio de Janeiro, Maranhão, Ceará e Amazonas, auxiliando o diagnóstico de casos,9 assim como a presença de unidades de saúde em diversas penitenciárias do país. Tendo em vista o risco elevado de contaminação por tuberculose no ambiente prisional, já demonstrado anteriormente,23 é essencial que seja realizada a identificação de possíveis sintomas ainda na porta de entrada das penitenciárias, bem como a busca ativa com periodicidade regular em toda a população da unidade.1

Em relação à taxa de mortalidade, observou-se uma situação semelhante na PPL e na população geral: a taxa de mortalidade por TB no Brasil, em 2007, foi de 2,49 óbitos por 100 mil habitantes, e em 2013, de 2,27 óbitos por 100 mil habitantes.22 Assim como a taxa de incidência, a taxa de mortalidade na população privada de liberdade ainda é superior àquela encontrada no conjunto da população. Entre as doenças infecciosas e parasitárias, a TB ocupou o terceiro lugar no ranking de causas de óbitos no período de 2001 a 2013,22 mostrando a importância do controle e prevenção da doença.

Considerando-se que a TB ativa é a condição de maior impacto na mortalidade por aids,24 é essencial a avaliação do indicador proporção de casos de TB testados para o HIV. O Ministério da Saúde espera que 100% dos casos sejam testados; entretanto, continua-se a observar uma elevada proporção do resultado do exame ‘em andamento’ no Sinan.1 Dos casos novos notificados com TB no Brasil em 2011, aproximadamente 60% receberam o resultado do teste anti-HIV.24 Observou-se que a proporção de casos testados para o HIV elevou-se ao longo dos anos, tanto na PPL quanto na população geral.20 Alguns fatores podem ter contribuído para esse aumento, a exemplo da introdução de testes rápidos que minimizam o tempo de espera do resultado.20

O indicador proporção de coinfecção TB-HIV possibilita o dimensionamento e planejamento das atividades conjuntas com o Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais, porém apresenta restrição no uso quando há uma elevada proporção de exames em andamento, não realizados ou sem informação.1 Segundo o Relatório Global de Controle da Tuberculose da OMS, as pessoas vivendo com HIV/aids estão 21 a 34 vezes mais propensas a desenvolver TB ativa quando comparadas à população geral.23 Entre as intervenções preconizadas para controle da coinfecção, destacam-se a testagem oportuna em todos os portadores de TB, o diagnóstico precoce da TB, o tratamento da TB ativa e latente, e o início oportuno da terapia antirretroviral.25 Em 2010, entre os casos novos de TB notificados na população geral, cerca de 10% apresentavam a coinfecção TB-HIV.12 No mesmo ano, essa proporção na PPL foi de 9,9%, mostrando uma equivalência desses dados. Um estudo realizado em 2013, em penitenciárias do Mato Grosso do Sul, mostrou que 1,6% da PPL masculina e 1,9% da feminina possuíam sorologia HIV positiva.26

A proporção de casos novos de TB que realizaram TDO na população geral aumentou de 33,4% em 2007 para 42,2% em 2010, representando um incremento anual de casos sob TDO de 8,2% em média. Já na PPL não se observou crescimento. Ainda assim, nota-se, de uma forma geral, a maior proporção de casos em TDO na PPL do que na população como um todo.

A proporção de casos de retratamento de TB na população geral em 2009 foi de 11,7%, enquanto em 2013 foi de 13,8%, permanecendo constante ao longo do período.25 Na PPL foi superior, contabilizando 20,8% dos casos em 2009 e 27,3% em 2013. Uma elevada proporção de casos de retratamento de TB indica má qualidade do tratamento, possivelmente atribuída à falta de adesão, erro na prescrição dos medicamentos ou acompanhamento inadequado da evolução dos casos.1

Os indicadores de proporção de casos de TB curados, abandono e óbito refletem a efetividade do tratamento, permitindo um diagnóstico situacional do encerramento da doença. Ademais, a falta de informação sobre o encerramento dos casos dificulta o alcance das metas de cura pactuadas.1 O Pacto pela Vida27 prevê encerrar oportunamente os casos novos de TB no Sinan. A meta pactuada para 2010 e 2011 foi de, respectivamente, 90% e 95% dos casos novos de TB com situação de encerramento informada.28 Em 2010, a proporção de casos na PPL com encerramento informado foi de 94,8%, e no ano de 2011, de 97,2%, atingindo as metas estabelecidas.

Por se tratar de um estudo baseado em dados secundários, é importante mencionar algumas potenciais limitações, como possíveis duplicidades, baixa completude ou subnotificações. Os dados utilizados nesta pesquisa foram submetidos aos processos de qualificação (vinculação de registros e análise de duplicidades), por profissionais capacitados nos municípios, estados e esfera nacional. Sabe-se que a subnotificação de casos no Sinan pode mascarar a magnitude dos indicadores da TB. Embora seja complexo estimar a variação entre número de casos reais de TB e aqueles notificados no Sinan, o PNCT realiza, rotineiramente, o resgate de dados de outras fontes visando minimizar a ocorrência desse problema.29 Conhecer a qualidade dos dados é fundamental no sentido de contribuir para a vigilância da TB em todas as populações.29 Algumas ferramentas podem ajudar a diminuir os erros de notificação e as subnotificações. Um estudo que realizou o linkage entre os bancos de dados do Sinan e do SIM revelou um aumento no percentual de óbitos por TB, em torno de 15%.29

Outra limitação do presente estudo refere-se ao cálculo da taxa de mortalidade por TB na PPL - realizado de forma adaptada - a partir do desfecho de óbito por TB no Sinan. Essa estratégia, possivelmente, resultou em subestimação da taxa. Estudos futuros deveriam empregar técnicas de relacionamento entre as bases do SIM e do Sinan, para obtenção do número de óbitos por TB na PPL com maior acurácia.

Outrossim, haja vista a complexidade da temática da TB na PPL e a carência de estudos nessa área, cabe ressaltar que a pesquisa, ao utilizar uma base de dados secundários, torna-se uma alternativa apropriada, principalmente quando se propõe a identificar as limitações dos sistemas de informações e incentivar sua melhoria. Vale considerar que, quando bem trabalhada, a utilização dessa fonte de dados apresenta vantagens importantes, como ampla cobertura populacional, baixo custo e menor tempo para execução da pesquisa.

Em 2014, a Assembleia Mundial da Saúde aprovou a nova Estratégia Global da Tuberculose Pós-2015, estabelecendo metas de redução das taxas de incidência e mortalidade até 2035 e propondo pilares com vistas a cumpri-las.30 O pilar 1, especificamente, refere-se à prevenção e ao cuidado integrado, mediante o diagnóstico e a busca ativa em populações vulneráveis, entre outras ações,30 sendo necessário, para tal, agregar parceiros nas áreas de Proteção Social, Trabalho, Imigração e Justiça.

Conhecer as populações vulneráveis, como é o caso da população privada de liberdade, e garantir sua visibilidade, constitui um primeiro passo no sentido de planejar e implementar medidas de intervenção para esse grupo, de forma a impactar positivamente os indicadores gerais da doença no país e no mundo.

REFERÊNCIAS

1. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Controle da tuberculose. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2011 [citado 2017 ago 17]. 284 p. Disponível em: Disponível em:
2. World Heatlh Organization. Global tuberculosis report 2016 [Internet]. Geneva: World Heatlh Organization; 2016 [cited 2017 Aug 17]. 214 p. Available in: Available in:
3. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Perspectivas brasileiras para o fim da tuberculose como problema de saúde pública. Bol Epidemiológico [Internet]. 2016[citado 2017 mai 26];47(13):1-15. Disponível em: Disponível em:
4. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação em Saúde. Saúde Brasil 2013: uma análise da situação de saúde e das doenças transmissíveis relacionadas à pobreza [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2014 [citado 2017 ago 17]. 384 p. Disponível em: Disponível em:
5. Ministério da Justiça (BR). Departamento Penitenciário Nacional. Levantamento nacional de informações penitenciárias Infopen: junho de 2014 [Internet]. Brasília: Ministério da Justiça; 2015 [citado 2017 ago 17]. 148 p. Disponível em: Disponível em:
6. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Tuberculose: populações vulneráveis [Internet]. 2015 [citado 2016 fev 26]. Disponível em: Disponível em:
7. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Avaliação da gestão do programa nacional de controle da tuberculose [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2015 [citado 2017 ago 17]. 36 p. Disponível em: Disponível em:
8. Malhão TA, Oliveira GP, Codennoti SB, Moherdaui F. Evaluation of data completeness in the tuberculosis notification information system, Brazil, 2001-2006. Epidemiol Serv Saúde. 2010 jul-set;19(3):245-56.
9. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Tuberculose: alinhada com o social, afinada com a tecnologia. Bol Epidemiológico [Internet]. 2013[citado 2016 fev 27];44(2):1-6. Disponível em: Disponível em:
10. Ministério da Justiça (BR). Relatórios estatísticos - analíticos do sistema prisional brasileiro [Internet]. 2016 [citado 2016 out 20]. Disponível em: Disponível em:
11. Ministério da Saúde (BR). Serviço de informação ao cidadão [Internet]. 2016 [citado 2016 fev 28]. Disponível em: Disponível em:
12. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Especial tuberculose. Bol Epidemiológico [Internet]. 2012 mar[citado 2016 fev 28];43:1-12. Disponível em: Disponível em:
13. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Panorama da tuberculose no Brasil: indicadores epidemiológicos e operacionais [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2014 [citado 2017 ago 17]. 92 p. Disponível em: Disponível em:
14. Holmes CB, Hausler H, Nunn P. A review of sex differences in the epidemiology of tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 1998 Feb;2(2):96-104.
15. Belo MTCT, Luiz RR, Hanson C, Selig L, Teixeira EG, Chalfoun T, et al. Tuberculose e gênero em um município prioritário no estado do Rio de Janeiro. J. Bras Pneumol. 2010 set-out;36(5):621-5.
16. Basta PC, Marques M, Oliveira RL, Cunha EAT, Resendes APC, Souza-Santos R. Desigualdades sociais e tuberculose: análise segundo raça/cor, Mato Grosso do Sul. Rev Saúde Pública. 2013 out;47(5):854-64.
17. San Pedro A, Oliveira RM. Tuberculose e indicadores socioeconômicos: revisão sistemática da literatura. Rev Panam Salud Publica. 2013 abr;33(4):294-301.
18. Oliveira AAV, Sá LD, Nogueira JA, Andrade SLE, Palha PF, Villa TCS. Diagnóstico da tuberculose em pessoas idosas: barreiras de acesso relacionadas aos serviços de saúde. Rev Esc Enferm USP. 2013 fev;47(1):145-51.
19. Macedo LR, Reis-Santos B, Riley LW, Maciel EL. Treatment outcomes of tuberculosis patients in Brazilian prisons: a polytomous regression analysis. Int J Tuberc Lung Dis. 2013 Nov;17(11):1427-34.
20. Oliveira GP, Torrens AW, Bartholomay P, Barreira D. Tuberculosis in Brazil: last ten years analysis - 2001-2010. Braz J Infect Dis. 2013 Mar-Apr;17(2):218-33
21. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Detectar, tratar e curar: desafios e estratégias brasileiras frente à tuberculose. Bol Epidemiológico [Internet]. 2015 [citado 2016 fev 25];46(9):1-19. Disponível em: Disponível em:
22. Ministério da Saúde (BR). Sala de Apoio a Gestão Estratégica (SAGE). Indicadores de morbidade. Tuberculose [Internet]. 2016 [citado 2016 abr 11]. Disponível em: Disponível em:
23. Sacchi FPC, Praça RM, Tatara MB, Somonsen V, Ferrazoli L, Croda MG, et al. Prisons as reservoir for community transmission of tuberculosis, Brazil. Emerg Infect Dis. 2015 Mar;21(3):452-5.
24. Ministério da Saúde (BR). Secretaria-Executiva. Recomendações para o manejo da coinfecção TB-HIV em serviços de atenção especializada a pessoas vivendo com HIV/AIDS [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2013 [citado 2017 ago 17]. 28 p. Disponível em: Disponível em:
25. Ministério da Saúde (BR). Gabinete do Ministro. Secretaria de Vigilância em Saúde. Situação epidemiológica da tuberculose nos estados partes e associados do Mercosul 2009 a 2013 = Situación Epidemiológica de la Tuberculosis en los Estados Partes y Asociados del Mercosur 2009 a 2013 [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2015 [citado 2017 ago 17]. 56 p. Disponível em: Disponível em:
26. Carbone Ada S, Paião DS, Sgarbi RV, Lemos EF, Cazanti RF, Ota MM, et al. Active and latent tuberculosis in Brazilian correctional facilities: a cross-sectional study. BMC Infect Dis. 2015 Jan;15:24.
27. Ministério da Saúde (BR). Secretaria-Executiva. Coordenação de Apoio à Gestão Descentralizada. Diretrizes operacionais para os pactos pela vida, em defesa do SUS e de gestão [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2006 [citado 2017 ago 17]. 72 p. Disponível em: Disponível em:
28. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Instrutivo para preenchimento da programação das ações de vigilância em saúde nas unidades federadas - 2010-2011: tuberculose [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2011 [citado 2017 ago 17]. 16 p. Disponível em: Disponível em: .
29. Pinheiro RS, Oliveira GP, Oliveira PB, Coeli CM. Melhoria da qualidade do sistema de informação para a tuberculose: uma revisão da literatura sobre o uso do linkage entre bases de dados. In: Ministério da Saúde (BR). Saúde Brasil 2010: uma análise da situação de saúde e de evidências selecionadas de impacto de ações de vigilância em saúde [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2010 [citado 2017 ago 17]. p. 175-184. Disponível em: Disponível em:
30. World Heatlh Organization. The end TB strategy [Internet]. Geneva: World Heatlh Organization; 2015 [cited 2017 Ago 17]. 20 p. Available in: Available in:
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