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Tumores ósseos benignos subperiosteais do colo do tálus ressecados artroscopicamente: relatos de caso

Tumores ósseos benignos subperiosteais do colo do tálus ressecados artroscopicamente: relatos de caso

Autores:

Marcelo Pires Prado,
Alberto Abussamara Moreira Mendes,
Daniel Tassetto Amodio

ARTIGO ORIGINAL

Einstein (São Paulo)

versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385

Einstein (São Paulo) vol.8 no.3 São Paulo jul./set. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082010rc1530

INTRODUÇÃO

A artroscopia tem sido utilizada para tratar muitas alterações patológicas na articulação do tornozelo. Os autores mostraram causas relativamente raras de dor no tornozelo: um osteoma osteoide e um condroblastoma no colo do tálus (uma localização rara)(1), no subperiósteo, e sem as alterações radiográficas comuns relacionadas a tais lesões(2). Devido ao local específico, a ressecção pode ser realizada por artroscopia, com excisão completa das lesões e resolução da queixa dos pacientes.

Os autores descreveram dois casos de homens jovens com dor intensa na região anterior do tornozelo, associada a traumatismo anterior e tratada como entorse de tornozelo e síndrome de impacto anterior, sem resolução.

As radiografias não apresentaram alterações significativas; entretanto, no exame de ressonância magnética (RM), havia lesões localizadas no colo do tálus, circundadas por uma membrana sinovial espessa. Ambos os pacientes foram submetidos à artroscopia de tornozelo para remoção da sinovite associada e ressecção completa do nidus. A dor desapareceu nos dois pacientes imediatamente após a cirurgia, e os resultados posteriores foram excelentes.

CASO 1

F.S.M., sexo masculino, 37 anos, relatava dor intensa no tornozelo esquerdo, com sensação de falseio, por mais de um ano. A dor aumentava com as atividades diárias normais e, à noite, tinha alívio discreto com uso de antiinflamatórios não-hormonais. Ao exame físico, queixava dor intensa na porção anteromedial do tornozelo esquerdo, com derrame moderado, sem instabilidade no teste de gaveta anterior. A investigação com RM mostrou uma sinovite anteromedial importante, com uma irregularidade no córtex medial dorsal do colo do tálus (Figura 1). Foi tratado com elevação do retropé e fisioterapia por seis meses, sem resolução da dor. Fez outro exame de RM, que revelou uma lesão redonda na porção dorsomedial do colo do tálus. Foi submetido à artroscopia de tornozelo para ressecar a sinovite e retirar a lesão redonda, vermelha, com 8 mm de diâmetro que estava no leito cortical (Figura 2). O exame anatomopatológico mostrou condroblastoma do colo do tálus. Após a cirurgia a dor desapareceu completamente, e o paciente voltou ao estado anterior à lesão, após quatro semanas de reabilitação. Está no terceiro ano de pós-operatório, sem nenhuma queixa ou limitação física.

Figura 1 Caso 1: Imagem de RM com irregularidade no colo do tálus 

Figura 2 Caso 1: Imagem artroscópica da lesão no colo do tálus 

CASO 2

D.R.C., paciente masculino, 21 anos, com dor no tornozelo direito por mais de 5 meses. História pregressa de entorse do tornozelo 18 meses antes do início dos sintomas, tratada com repouso, gelo e restrição de atividades físicas por um mês. A intensidade da dor aumentou e, na primeira consulta, sentia dor intensa na porção anterolateral da articulação do tornozelo direito, com sensibilidade à palpação, derrame moderado no tornozelo, e restrição da amplitude de movimento causada pela dor severa. A radiografia mostrou uma irregularidade na porção dorsal do colo do tálus (Figura 3), e a RM revelou exostose e sinovite na mesma região, com alterações inflamatórias no colo do tálus (Figura 4). Foi submetido à artroscopia do tornozelo para remoção do tecido sinovial hipertrófico e da exostose. Durante o procedimento, encontrou-se uma massa redonda vermelha, com 5 mm de diâmetro na região da exostose (Figura 5), que foi retirada e teve seu leito curetado (Figura 6). O exame anatomopatológico mostrou um tumor benigno, caracterizado por trabéculas ósseas e circundado por osteoblastos e osteoclastos, em uma estrutura de tecido fibrovascular, com esclerose óssea na periferia, que confirmou o diagnóstico de osteoma osteoide (Figura 7). O paciente não sentiu dores no período pós-operatório inicial e, após três semanas de fisioterapia, retornou às atividades esportivas regulares, sem sintomas, e, na avaliação mais recente de seguimento de três anos, não apresentava nenhuma queixa.

Figura 3 Caso 2: Imagem da radiografia 

Figura 4 Caso 2: Imagem de ressonância magnética (RM) 

Figura 5 Caso 2: Aspecto da artroscopia 

Figura 6 Caso 2: Lesão ressecada 

Figura 7 Caso 2: Imagem histológica 

DISCUSSÃO

Os osteomas osteoides são lesões benignas em forma de osteoide, não raras nos ossos do tarso, e de 2 a 11% afetam o pé, sendo o tálus o local mais frequente. São pequenos tumores dolorosos, que aparecem classicamente na radiografia como lesões osteolíticas centrais (chamadas de nidus), com uma reação densa osteoblástica adjacente. A apresentação típica é dor localizada, mais intensa à noite, aliviada com aspirina e outros salicilatos e inibidores da prostaglandina. A localização mais frequente é o córtex dos ossos acometidos, mas pode ocorrer nas regiões do subperiósteo e endósteo. Nesses locais a característica radiográfica de uma esclerose óssea típica nem sempre está presente. O tratamento é sintomático, para aliviar a dor, pois pode se tornar assintomático em 1,5 a 2 anos. Se a dor não for bem controlada, indica-se uma ressecção cirúrgica. A histologia mostrou um nidus composto por barras vasculares espessas de tecido osteoblástico, rodeado por uma zona fina de tecido fibroso vascular e por uma densa margem de osso esclerótico reativo maduro.

O condroblastoma é um raro tumor benigno de cartilagens, com apresentação histológica típica de células poliédricas muito compactadas e áreas focais de calcificação e necrose, sem figuras mitóticas. Clinicamente, assemelha-se a um osteoma osteoide, com alívio da dor com salicilatos. Quando próximo a uma articulação, ocorre derrame e, algumas vezes, limitação de movimentos. Essa lesão ocorre na adolescência, é mais comum em sexo masculino, e as localizações mais frequentes são as epífises do úmero proximal, fêmur distal e tíbia proximal(1,3), entretanto, há relatos de condroblastoma no tálus(48).

O diagnóstico destas lesões em localizações raras é geralmente feito com atraso de meses ou anos, e são muitas vezes tratadas como entorse de tornozelo(2,9).

A RM é uma ferramenta importante para o diagnóstico de alterações patológicas do retropé, mas a tomografia computadorizada (CT) é a melhor modalidade para identificar e encontrar o nidus característico dessas lesões(10).

Esses casos são significativos por alertarem para a possibilidade diagnóstica de tumores condrais benignos (osteoma osteóide e condroblastoma) como causas de dor crônica de tornozelo. Além disso, devido a sua localização rara, são em geral diagnosticados sem os achados típicos de esclerose, na radiografia(11).

A localização dessas lesões específicas (superficial e intra-articular) permite a ressecção artroscópica, como demonstrado por outros autores(1214).

REFERÊNCIAS

1. Tachdjian's pediatric orthopeadic. 2nd ed. Vol. 2. Philadelphia: WB. Saunders; 1990. Benign chondroblastoma; p. 1200-3.
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3. Knackfuss IG, Rosembaum S, Giordano V, Metsavath L, Ferreira Neto M, Giordano M. Condroblastoma do navicular: relato de caso. Rev Bras Ortop. 2003;38(5):301-4.
4. Breck LW, Emmett JE. Chondroblastoma of the talus: a case report. Clin Orthop. 1956;7:132-5.
5. Moore TM, Roe JB, Harvey JP Jr. Chondroblastoma of the talus. J Bone Joint Surg Am. 1977;59(6):830-1.
6. Fink BR, Temple HT, Chiricosta FM, Mizel MS, Murphey MD. Chondroblastoma of the foot. Foot Ankle Int. 1997;18(4):236-42.
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10. Monroe MT, Manoli A 2nd. Osteoid osteoma of the lateral talar process presenting as a chronic sprained ankle. Foot Ankle Int. 1999;20(7):461-3.
11. Corbett JM, Wilde AH, McCormack LJ, Evarts CM. Intra-articular osteoid osteoma: a diagnostic problem. Clin Orthop Relat Res. 1975;(98):225-30.
12. Yercan HS, Okcu G, Ozalp T, Osiç U. Arthroscopic removal of the osteoid osteoma on the neck of the talus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2003;12(3):246-9.
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14. Tüzüner S, Aydin AT. Arthroscopic removal of an osteoid osteoma at the talar neck. Arthroscopy. 1998;14(4):405-9.