Um ano de seguimento da condição neurológica de pacientes pós-parada cardiorrespiratória atendidos no pronto-socorro de um hospital universitário

Um ano de seguimento da condição neurológica de pacientes pós-parada cardiorrespiratória atendidos no pronto-socorro de um hospital universitário

Autores:

Cássia Regina Vancini-Campanharo,
Rodrigo Luiz Vancini,
Claudio Andre Barbosa de Lira,
Maria Carolina Barbosa Teixeira Lopes,
Meiry Fernanda Pinto Okuno,
Ruth Ester Assayag Batista,
Álvaro Nagib Atallah,
Aécio Flávio Teixeira de Góis

ARTIGO ORIGINAL

Einstein (São Paulo)

versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385

Einstein (São Paulo) vol.13 no.2 São Paulo abr./jun. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/S1679-45082015AO3286

INTRODUÇÃO

A cada ano, estima-se que, aproximadamente, 359.400 indivíduos são admitidos com parada cardiorrespiratória nos serviços de emergência nos Estados Unidos.(1)

No Brasil, ocorrem 200 mil casos de parada cardiorrespiratória, sendo metade deles no ambiente intra-hospitalar.(2) A taxa de sobrevida para alta varia de 9,5%, nos casos de parada cardiorrespiratória extra-hospitalar, a 24,2%, no intra-hospitalar. Dos sobreviventes, 40 a 50% permanecem com défices nas funções cognitivas, como memória e desempenho intelectual.(1)

A lesão cerebral pós-parada cardiorrespiratória, também denominada “síndrome pós-parada cardiorrespiratória”, está relacionada a um complexo processo fisiopatológico de lesão por isquemia e reperfusão.(2,3) Durante a parada cardiorrespiratória, a falta de oxigenação cerebral resulta em baixa produção de adenosina trifosfato, perda da integridade das membranas celulares e liberação de glutamato para o meio extracelular, o que ativa os receptores de N-metil-D-Aspartato (NMDA), resultando na abertura de canais de cálcio, com influxo desse íon para o meio intracelular. O aumento de cálcio intracelular promove excitotoxicidade, com liberação do citocromo p450 e consequente apoptose mitocondrial, além de provocar alterações no ácido desoxirribonucleico (DNA) celular.(4)

No período de reperfusão, a excitotoxicidade pode ser reduzida pelo fornecimento de oxigênio como substrato para diversas reações enzimáticas, que, por sua vez, produzem radicais livres, que ocasionam peroxidação lipídica, oxidação de proteínas e fragmentação do DNA, componentes que contribuem para a lesão ou morte celular. A lesão celular começa com a isquemia e reperfusão, mas pode durar por horas ou dias após o dano inicial.(4) A lesão neurológica, ocasionada por esse processo fisiopatológico, e suas manifestações clínicas dependem da região cerebral acometida. Nos casos mais graves, o paciente pode apresentar um estado comatoso persistente, sendo que esses indivíduos frequentemente sofrem prejuízos cognitivos, tornando-se completamente dependentes; outros recuperam minimamente a consciência ou permanecem em estado vegetativo; e poucos acordam neurologicamente intactos.(5)

As implicações financeiras para os cuidados de pessoas em estado vegetativo ou com dano cognitivo são substanciais. O sistema de saúde e os membros da família são onerados por gastos consideráveis com cuidados domiciliares, temporários ou permanentes.(5)

Nesse contexto, estratégias para avaliar o prognóstico neurológico de sobreviventes de parada cardiorrespiratória são interessantes. Tradicionalmente, o prognóstico tem sido feito por meio de algoritmos, os quais abordam exames clínicos e outros recursos auxiliares. Variáveis como idade avançada, parada cardiorrespiratória não presenciada, ausência de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) ou RCP prolongada, ritmo cardíaco inicial na parada cardiorrespiratória e elevada da temperatura corporal no período pós-RCP estão associadas a prognósticos desfavoráveis, mas não podem discriminar com precisão os pacientes com boa ou má evolução neurológica. A realização de avaliação neurológica minuciosa, os estudos eletrofisiológicos, a dosagem de marcadores bioquímicos e os estudos de imagem também podem auxiliar na obtenção dessas informações.(5,6)

Assim, um estudo para avaliar a condição neurológica de pacientes após parada cardiorrespiratória pode contribuir para o desenvolvimento de estratégias prognósticas desses pacientes e, consequentemente, diminuir os custos do tratamento do paciente.

OBJETIVO

Identificar a condição neurológica, bem como os fatores a ela associados, em sobreviventes pós-parada cardiorrespiratória na alta hospitalar, após 6 e 12 meses de seguimento.

MÉTODOS

Estudo de coorte, prospectivo e descritivo realizado no pronto-socorro do Hospital São Paulo, na cidade de São Paulo (SP). A população estudada foi composta por pacientes atendidos neste pronto-socorro com diagnóstico de parada cardiorrespiratória e que sobreviveram à alta hospitalar. Os critérios de exclusão foram sobreviventes, após parada cardiorrespiratória, atendidos em outros setores do Hospital São Paulo.

A amostra foi obtida de forma consecutiva, sendo composta por 285 pacientes atendidos em parada cardiorrespiratória, com média de idade de 66,3±17,2 (17-101 anos) anos, sendo que 55,8% (n=159) eram homens e 71,9% (n=205) brancos. Do total de pacientes atendidos em parada cardiorrespiratória, 39,6% (n=113) tiveram retorno da circulação espontânea, 18,6% (n=53) sobreviveram nas primeiras 24 horas, 5,6% (n=16) obtiveram alta hospitalar e 4,5% (n=13) permaneceram vivos após 6 meses e 1 ano de seguimento. Para os objetivos do presente estudo, somente os 16 pacientes que obtiveram alta hospitalar foram avaliados, sendo que 3 pacientes morreram nos primeiros 6 meses de seguimento, e o restante (n=13) foi acompanhado por 1 ano após o evento. Na figura 1, encontra-se o fluxograma de acompanhamento dos pacientes.

Figura 1 Fluxograma de acompanhamento dos pacientes do estudo 

Os dados foram coletados de fevereiro de 2011 a janeiro de 2012, por enfermeiros treinados, por meio do relatório padrão para a coleta de dados significativos em parada cardiorrespiratória, o In-Hospital Utstein-Style.(7)

O relatório foi composto das seguintes variáveis: idade; sexo e cor da pele do paciente; ocorrência de parada cardiorrespiratória prévia e estado neurológico do paciente antes da parada cardiorrespiratória atual; local de ocorrência da parada cardiorrespiratória; se a parada cardiorrespiratória foi presenciada; causa imediata presumida da parada cardiorrespiratória e ritmo inicial; procedimentos de suporte básico e avançado de vida realizados durante o atendimento; intervalo entre o início da RCP e o primeiro choque; intervalo entre o início da RCP e a obtenção de uma via aérea avançada; intervalo entre o início da RCP e a primeira dose de epinefrina; intervalo entre o início e o término da RCP; ocorrência de retorno da circulação espontânea ou óbito e, nos sobreviventes, a condição neurológica.

A condição neurológica foi avaliada com o paciente, familiares ou responsáveis, na alta hospitalar, após 6 meses e 1 ano de seguimento, utilizando-se a Categoria de Performance Cerebral Glasgow-Pittsburgh (CPC-GP),(7) que é dividida em cinco categorias. A categoria 1 indica independência completa e capacidade de trabalhar; a categoria 2 indica deficiência moderada, capacidade de trabalhar em tempo parcial e independência para as Atividades da Vida Diária; a categoria 3 indica deficiência grave e dependência total para as Atividades da Vida Diária; a categoria 4 indica estado vegetativo persistente; e a categoria 5 indica morte cerebral. Para avaliação da evolução da CPC-GP, utilizaram-se o parâmetro melhor, igual ou pior ao longo do tempo.

Além das variáveis acima, verificou-se a presença de consciência, respiração e pulso na admissão, bem como o número de paradas cardiorrespiratórias apresentadas pelo paciente.

Para a análise estatística, consideraram-se as variáveis que poderiam interferir na condição neurológica do paciente após o retorno da circulação espontânea.(2) Foram elas: presença de antecedentes pessoais, presença de consciência na admissão, ocorrência de parada cardiorrespiratória prévia, local da parada cardiorrespiratória, se a parada cardiorrespiratória foi presenciada, causa imediata presumida da parada cardiorrespiratória, ritmo inicial da parada cardiorrespiratória, número de paradas cardiorrespiratórias apresentadas pelo paciente, intervalo entre o colapso e o início da RCP, e intervalo entre o início da RCP e seu término.

As variáveis foram armazenadas em planilhas do programa Excel, versão Microsoft Office Excel 2003, para posterior análise estatística. A análise estatística foi realizada no programa Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 19 (Chicago, Il, Estados Unidos). Os dados foram apresentados por meio da estatística descritiva. Para as variáveis contínuas, calcularam-se média, desvio padrão, mediana, mínimo e máximo. Para as variáveis categóricas, calcularam-se frequência e percentagem. Se o paciente apresentasse mais de uma parada cardiorrespiratória, considerava-se o primeiro evento para compor a análise.

Para comparar a evolução da CPC-GP com as variáveis categóricas de interesse utilizou-se o teste exato de Fisher. Para comparar a evolução da CPC-GP com as variáveis contínuas de interesse, utilizou-se o teste de Mann-Whitney. O nível de significância utilizado foi de 5% (p<0,05).

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (protocolo 0030/2011). Os sobreviventes foram incluídos no estudo após leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Todos os procedimentos foram realizados conforme a Declaração de Helsinki e a resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde.

RESULTADOS

O estado neurológico e a evolução dos pacientes estão demonstrados nas tabelas 1 e 2, respectivamente.

Tabela 1 Estado neurológico avaliado pela Categoria de Performance Cerebral Glasgow-Pittsburgh 

CPC-GP Pré-parada cardiorrespiratória n (%) Na alta n (%) Após 6 meses n (%) Após 1 ano (%)
1 8 (50) 3 (18.8) 7 (53.8) 7 (53.8)
2 8 (50) 10 (62.5) 5 (38.5) 5 (38.5)
3 - 2 (12.5) 1 (7.7) 1 (7.7)
4 e 5 - 1 (63) - -
Total n (l00%) 16 16 13 13

CPC-GP: Categoria de Performance Cerebral Glasgow-Pittsburgh.

Tabela 2 Evolução do estado neurológico avaliado pela Categoria de Performance Cerebral Glasgow-Pittsburgh 

CPC-GP Pré-parada cardiorrespiratória até alta n (%) Alta até 6 meses (%) 6 meses até 1 ano n (%)
Melhora 1 (6.3) 6 (46.2) -
Igual 8 (50) 7 (53.8) 13 (100)
Piora 7 (43.8) - -
Total n (100%) 16 13 13

CPC-GP: Categoria de Performance Cerebral Glasgow-Pittsburgh.

Antes da parada cardiorrespiratória, metade dos pacientes apresentavam CPC-GP 1 e a outra metade, CPC-GP 2. Na alta hospitalar, a maioria dos pacientes (62,5%) apresentou CPC-GP 2 e, após 6 meses e 1 ano de seguimento, 53,8% apresentaram CPC-GP 1.

Dos sobreviventes à alta (n=16), 6,3% apresentaram melhora na CPC-GP, 50% permaneceram com a mesma CPC-GP e 43,8% tiveram piora da categoria, em relação ao estado neurológico prévio. Após 6 meses de acompanhamento, 53,8% permaneceram com mesma CPC e 46,2% tiveram melhora da CPC-GP em relação à alta. Após 1 ano de seguimento, a totalidade dos pacientes permaneceu com a mesma CPC-GP em relação aos 6 meses anteriores.

Conforme a tabela 3, quando comparada a evolução da CPC-GP pré-parada cardiorrespiratória, na alta hospitalar e após 1 ano de seguimento com as variáveis de interesse, não houve diferença estatisticamente significativa.

Tabela 3 Evolução do estado neurológico avaliado pela Categoria de Performace Cerebral Glasgow-Pittsburgh comparado ás variáveis de interesse (%) 

Variáveis CPC-GP pré-parada cardiorrespiratória até alta (n=16) Alta até 1 ano (n = 13)
Melhora/igual Piora Valor de p Melhora Piora Valor de p
Antecedentes
Não - 100 - 100 - -
Sim 64.3 35.7 36.4 63.6
Total 9 7 6 7
Consciente na admissão
Sim 69.2 30.8 0.0625 30 70 0.0699
Não - 100 100 -
Total 9 7 6 7
Parada cardiorrespiratória prévia
Não 50 50 1.0000 - - -
Sim 58.3 41.7 - -
Total 9 7 - -
Local do evento
Extra-hospitalar - 100 - 100 - -
Intra-hospitalar 60 40 41.7 58.3
Total 9 7 6 7
Testemunhado
Sim 56.3 43.8 - 46.2 53.8 -
Total 9 7 6 7
Causa imediata
Arritmia letal 33.3 66.7 - 50 50 -
Hipotensão 100 - - 100
Insuficiência respiratória 50 50 50 50
Alteração metabólica 100 - - -
Isquemia ou IAM 50 50 57.1 42.9
Total 9 7 6 7
Ritmo inicial
FV 83.3 16.7 0.3329 20 80 0.4884
AESP 44.4 55.6 57.1 42.9
Total 9 6 5 7
Número parada cardiorrespiratória
Mediana (mín.-máx.) 1 (1-2) 1 (1-2) 0.3901 1 (1-2) 1 (1-2) 0.9093
Total 9 7 6 7
Tempo colapso-início RCP
Mediana (mín.-máx.) 0 (0-4) 0 (0-2) 0.4035 0 (0-2) 0 (0-2) 0.6985
Total 9 7 6 7
Tempo início RCP-término RCP
Mediana (mín.-máx.) 6 (2-15) 5 (2-12) 0.6697 6 (2-12) 6 (2-15) 1.0000
Total 9 7 6 7

Dados analisados utilizando-se teste exato de Fisher e teste de Mann-Whitney, com p<0,05. CPC-GP: Categoria de Performance Cerebral Glasgow-Pittsburgh;IAM: infarto agudo do miocárdio; FV: fibrilação ventricular; AESP: atividade elétrica sem pulso; RCP: ressuscitação cardiopulmonar.

DISCUSSÃO

A lesão cerebral é uma importante causa de morbidade e mortalidade pós-parada cardiorrespiratória. O reconhecimento de seus mecanismos fisiopatológicos e de sua relação com as características dos pacientes e manobras de RCP pode melhorar o prognóstico desses indivíduos.(8)

A razão pela qual se enfatiza a possibilidade de maus resultados neurológicos é o estabelecimento de medidas em diversos níveis de cuidados, desde os cuidados intensivos até as medidas paliativas. Desse modo, a realização de testes prognósticos adequados pode evitar a ocorrência de falsos resultados para a determinação de um prognóstico ruim.(5)

No presente estudo, dos 285 pacientes atendidos em parada cardiorrespiratória, 5,6% (n=16) obtiveram alta hospitalar e 4,5% (n=13) permaneceram vivos após 6 meses e 1 ano de seguimento. Dos sobreviventes à alta (n=16), 56,3% apresentaram melhora ou mantiveram a CPC-GP anterior ao evento; o restante apresentou piora da CPC-GP. Após 6 meses de acompanhamento, 53,8% permaneceram com a mesma CPC-GP, e 46,2% tiveram melhora da CPC-GP em relação à alta. Após 1 ano de seguimento, a totalidade dos pacientes permaneceu com a mesma CPC-GP em relação aos 6 meses anteriores.

Neste estudo, quando comparada a evolução da CPC-GP pré-parada cardiorrespiratória, na alta hospitalar e após 1 ano de seguimento com as variáveis de interesse, não houve diferença estatisticamente significativa. No entanto, os valores de p para a presença de consciência na admissão foram de 0,0625 para a evolução da CPC-GP pré-parada cardiorrespiratória até a alta hospitalar, e de 0,0699 para a evolução da CPC-GP da alta até 1 ano de seguimento − valores próximos à significância estatística. Esse achado sugere que pacientes conscientes na admissão e que, portanto, sofreram parada cardiorrespiratória intra-hospitalar e foram atendidos mais precocemente, podem apresentar mais chances de recuperação.(9)

Dados da literatura apontam para alguns fatores críticos que podem interferir na CPC-GP pós-parada cardiorrespiratória, como o tempo desde o início do colapso até o início das manobras de RCP, o fato de a parada cardiorrespiratória ter sido presenciada, o ritmo inicial de parada cardiorrespiratória de fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso, e o acesso precoce às manobras de suporte avançado de vida.(10,11) Estudo realizado na Tailândia, com o objetivo de identificar fatores associados à sobrevivência pós-parada cardiorrespiratória, revelou que as taxas de retorno da circulação espontânea associaram-se ao estado neurológico do paciente antes da parada cardiorrespiratória. Pacientes com CPC-GP 1 e 2 tiveram 10,8 vezes mais chances de retorno da circulação espontânea.(12)

No Brasil, estudos têm sido realizados com o objetivo de identificar preditores clínicos de sobrevivência pós-parada cardiorrespiratória, revelando que um bom prognóstico neurológico (CPC-GP 1 e 2) associou-se significativamente com ausência de doenças prévias dos pacientes, parada cardiorrespiratória presenciada, fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso como ritmos iniciais de parada cardiorrespiratória, manobras de RCP e desfibrilação realizadas antes da chegada da unidade de suporte avançado, menores intervalos de tempo entre o colapso e início das manobras de RCP.(10,13)

A maioria dos estudos sobre variáveis preditoras de sobrevida pós-parada cardiorrespiratória teve como objetivo principal a previsão confiável de um resultado melhor do que o estado vegetativo ou a incapacidade grave persistentes, com total dependência no período de 3 a 6 meses após o evento. Numerosos estudos testaram terapias dirigidas à determinada etapa da cascata da lesão sistêmica e não conseguiram demonstrar um benefício.(14)

Um conceito recente são os cuidados pós-RCP, que têm sido considerados como o quinto elo da cadeia da sobrevivência(2) e têm potencial de melhorar a mortalidade precoce, ocasionada por instabilidade hemodinâmica e insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas; e a morbidade e a mortalidade tardia, que resultam do dano neurológico.(15) As principais medidas a serem adotadas incluem: tratamento de reperfusão precoce para os casos de trombose coronariana; estabilização e manutenção dos parâmetros hemodinâmicos; correção dos distúrbios dos gases arteriais; manutenção dos valores normais de glicose, hemoglobina e eletrólitos; controle do balanço hídrico; introdução de nutrição enteral precoce, bem como de sedação e analgesia; prevenção e tratamento das convulsões; indução de hipotermia terapêutica; e estabelecimento do prognóstico do paciente.(3,15)

Outra modalidade terapêutica que tem mostrado benefício para sobreviventes pós- parada cardiorrespiratória com algum grau de comprometimento neurológico é a reabilitação neurológica,(16) que consiste na repetição de certas atividades, com o objetivo de facilitar o processo de plasticidade neuronal.(1720) Embora a reabilitação diminua a carga de cuidados exigida de familiares e da sociedade, existem lacunas na literatura em relação a tal aspecto.(8)

Melhores estudos para a comprovação de indicadores preditivos de mau prognóstico neurológico devem ter um número de pacientes adequado e serem realizados pelo menos 3 dias após o evento, período em que a consciência e as respostas motoras retornam, além de serem considerados fatores de confusão, como a utilização de hipotermia terapêutica − intervenção que ainda não tem sua influência esclarecida na mensuração de variáveis prognósticas.(20)

CONCLUSÃO

Não foi possível estabelecer associação estatisticamente significativa entre a evolução da Categoria de Performace Cerebral Glasgow-Pittsburgh no decorrer do seguimento com a presença de antecedentes pessoais, presença de consciência na admissão, ocorrência de parada cardiorrespiratória prévia, local da parada cardiorrespiratória, se a parada cardiorrespiratória foi presenciada, causa imediata presumida e ritmo cardíaco inicial da parada cardiorrespiratória, número de paradas cardiorrespiratórias apresentadas pelo paciente, intervalo entre o colapso e o início da ressuscitação cardiopulmonar, e a duração da ressuscitação cardiopulmonar. A presença de consciência na admissão foi a variável que mais se aproximou da significância estatística.

A Categoria de Performace Cerebral Glasgow-Pittsburgh pode ser utilizada para avaliar o resultado neurológico após parada cardiorrespiratória, porém é uma escala abrangente, que não reflete o estado neurológico de forma completa. A previsão de um acurado prognóstico neurológico para pacientes comatosos após parada cardiorrespiratória é essencial para guiar as ações em todos os níveis de cuidado e as decisões a cerca do fim da vida.

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