Um novo método para avaliar as taxas de fluxo salivar em pacientes com câncer de cabeça e pescoço após radioterapia: estudo piloto

Um novo método para avaliar as taxas de fluxo salivar em pacientes com câncer de cabeça e pescoço após radioterapia: estudo piloto

Autores:

Luiz Felipe Palma,
Fernanda Aurora Stabile Gonnelli,
Marcelo Marcucci,
Adelmo José Giordani,
Rodrigo Souza Dias,
Roberto Araújo Segreto,
Helena Regina Comodo Segreto

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686

Braz. j. otorhinolaryngol. vol.84 no.2 São Paulo mar./abr. 2018

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2017.03.004

Introdução

O tratamento para câncer de cabeça e pescoço (CCP) é baseado em três modalidades terapêuticas: radioterapia (RT), quimioterapia e cirurgia.1 O objetivo da RT é controlar os tumores com o menor dano possível aos tecidos normais adjacentes.2 Para a maioria dos casos iniciais, a RT como uma única modalidade é considerada o tratamento padrão; entretanto, os casos avançados devem receber RT em associação com quimioterapia e/ou cirurgia.3

Apesar dos esforços empreendidos no planejamento radioterápico para preservar os tecidos não neoplásicos na região tumoral, esses são inevitavelmente incluídos nos campos de irradiação e também sofrem consequências. 4,5 A intensidade e a extensão dos efeitos induzidos pela radiação dependem principalmente de fatores relacionados com o tratamento, tais como a dose total de radiação, a dose de radiação por fração, o volume irradiado, a distribuição da dose no volume dos tecidos, a associação com a quimioterapia 2,6 e sua duração.7

Em relação ao tratamento do CCP, as glândulas salivares frequentemente recebem doses significativas de radiação.8 Embora os mecanismos citotóxicos da radiação no tecido salivar ainda não tenham sido totalmente elucidados, 7,9 atrofia e degeneração acinar são achados histológicos frequentes. 10,11 Como consequências, são comuns a percepção subjetiva de boca seca (ou xerostomia) e a redução objetiva do fluxo salivar (FS) (ou hipossalivação), 7,12 complicações dose-dependentes e irreversíveis. 9,13 Além disso, são quase sempre acompanhadas por alterações nas características salivares, tais como valores de pH, níveis de imunoglobulina, equilíbrio eletrolítico, concentrações de proteínas, viscosidade e cor. 8,10,12

Sabe-se que não há relação direta entre xerostomia e baixo FS, portanto são necessários esforços para medir cada um independentemente.14 Algumas escalas específicas foram desenvolvidas para avaliar a xerostomia em pacientes irradiados. 9,13 Da mesma forma, os questionários de qualidade de vida têm o objetivo de avaliar a xerostomia em conjunto com outros efeitos colaterais bem descritos do tratamento para o CCP. 13,15 Assim, mesmo subjetivamente, é obtida uma visão geral do estado do paciente.

O procedimento utilizado para avaliar objetivamente o FS (sialometria) pode ser realizado por meio de várias técnicas, cada uma com vantagens, desvantagens e desafios próprios. 16,17 Uma reprodutibilidade ruim16 e uma série de métodos presentes na literatura, 4,6,10,11,13 entretanto, podem levar a resultados inconsistentes e comparações diretas inadequadas. Além disso, não há um método confiável e validado para avaliar o FS de pacientes com CCP submetidos à RT.

Com base no bem difundido protocolo 97-09 do Radiation Therapy Oncology Group (RTOG),18 sialometrias foram desenvolvidas e aplicadas com o intuito de realizar avaliações fáceis, rápidas e precisas em pacientes com CCP pós-RT.

Método

Pacientes e considerações éticas

Foi conduzido um estudo prospectivo com 22 pacientes na Divisão de Radioterapia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Todos os pacientes relataram xerostomia persistente após RT de megavoltagem (planejamento em 3D) para CCP, com campos de irradiação que abrangeram as principais glândulas salivares (regiões cervicofaciais e fossas supraclaviculares) e doses de radiação total entre 50 a 70 Gy. Além disso, tinham ≥ 18 anos e haviam recebido a última sessão de RT em períodos que variavam de três a 36 meses antes do início deste estudo.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unifesp (protocolos 0844/10-32449414.4.0000.5505) e todos os sujeitos da pesquisa leram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Grupos e instruções gerais

Os pacientes foram divididos em dois grupos. O Grupo Controle consistiu em 10 pacientes e o Grupo Experimental em 12. O Grupo Controle foi avaliado com o protocolo 97-09 da RTOG18 e o Grupo Experimental por um método adaptado desenvolvido pelos autores.

Todos os pacientes foram avaliados no mesmo período da manhã por um mesmo dentista e foram aconselhados a permanecer pelo menos duas horas sem comer, beber, fumar e escovar os dentes. Além disso, durante a coleta de saliva permaneceram sentados, com os olhos abertos e as cabeças ligeiramente inclinadas para frente.

Testes modificados de sialometria (coleta de saliva)

Sialometria não estimulada: logo antes da coleta de saliva, os pacientes esvaziaram a boca de qualquer saliva ou muco. Depois disso, acumularam saliva no assoalho da boca, sem engolir, por 60 segundos. Em seguida, expectoraram a saliva acumulada em um tubo graduado em mililitros (mL) com a ajuda de um funil de vidro de laboratório. Isso foi repetido mais quatro vezes, totalizando cinco minutos. Em seguida, usou-se uma espátula metálica e 2,0 mL de água destilada para remover a saliva aderida à superfície do funil. Adicionou-se também 0,33 mL de simeticona (75 mg/mL) à solução para eliminar bolhas de gás e saliva espumosa. Por fim, o tubo foi bem agitado, o volume de saliva foi medido e o FS por minuto foi calculado. Alguns materiais são mostrados na figura 1.

Figura 1 Material. (A) Seringa para medir água destilada; (B) simeticona; (C) espátula metálica; (D) tubo graduado em mililitros; (E) funil de vidro de laboratório. 

Sialometria estimulada: em primeiro lugar, os pacientes esvaziaram a boca de qualquer saliva ou muco. Em seguida, aplicou-se solução de citrato a 2% nas bordas dorsolaterais da língua, com um aplicador com ponta de algodão, cinco vezes ao longo de dois minutos (0, 30, 60, 90 e 120 segundos). Em seguida, eliminou-se toda a solução de citrato retida na boca. As etapas de coleta de saliva e avaliação de FS foram as mesmas da sialometria não estimulada.

Análise de dados

A análise descritiva foi usada para sumarizar dados sobre os pacientes, tumores, tratamentos e sialometrias. Além disso, os FS não estimulados e estimulados, respectivamente, foram classificados como: muito baixos (< 0,1 e < 0,7 mL/min), baixos (0,1-0,25 e 0,7-1,0 mL/min) e normais (> 0,25 e > 1,0 mL/min). 17.

Os valores médios de sialometria também foram submetidos ao teste t de Student para comparações entre os dois grupos. O valor de p foi estabelecido em ≤ 0,05 para atingir significância estatística.

Resultados

Geral

A idade dos pacientes do Grupo Controle variou de 37 a 68 anos (média de 56,3) e a idade dos pacientes do Grupo Experimental variou de 48 a 73 anos (média de 61,75). As características demográficas adicionais da amostra estão resumidas na tabela 1.

Tabela 1 Características demográficas dos pacientes 

Características demográficas Grupo Controle Grupo Experimental
Pacientes % Pacientes %
Sexo
Masculino 9 90 7 58,3
Feminino 1 10 5 41,7
Grupo étnico
Branco 7 70 9 75
Negro 3 30 3 25
Consumo de álcool
Não existente 2 20 0 0
Prévio 7 70 8 66,7
Atual 1 10 4 33,3
Uso de tabaco
Não existente 1 10 0 0
Prévio 7 70 10 83,3
Atual 2 20 2 16,7

As características dos tumores e tratamentos estão descritas na tabela 2.

Tabela 2 Características dos tumores e tratamentos 

Características Grupo Controle Grupo Experimental
Pacientes % Pacientes %
Tipo histológico do tumor
Carcinoma espinocelular 9 90 12 100
Carcinoma adenoide cístico 1 10 0 0
Local primário do tumor
Cavidade oral 0 0 2 16,6
Faringe 8 80 5 41,7
Laringe 2 20 5 41,7
Estágio do tumor
I 1 10 2 16,7
II 0 0 1 8,3
III 0 0 1 8,3
IV 9 90 8 66,7
Cirurgia
Sim 4 40 6 50
Não 6 60 6 50
Dose total de radiação
60-69 Gy 3 30 6 50
70 Gy 7 70 6 50
Quimioterapia
Sim 10 100 10 83,3
Não 0 0 2 16,7

Amostras de saliva

As médias de FS não estimulados e estimulados estão resumidas na figura 2 e suas classificações são mostradas na tabela 3. Além disso, não houve diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos (p = 0,4487 e p = 0,5615).

Figura 2 Taxas médias de fluxo salivar. As taxas médias de fluxo salivar são de ambos os grupos, em mililitros por minuto (mL/min). Não foi obtida diferença estatisticamente significante (p = 0,4487 e p = 0,5615). 

Tabela 3 Sistema de classificação das taxas de fluxo salivar 

Taxa de fluxo salivar Grupo Controle Grupo Experimental
Pacientes % Pacientes %
Não estimulada
Muito baixa (< 0,1 mL/min) 3 30 5 41,7
Baixa (0,1-0,25 mL/min) 6 60 5 41,7
Normal (> 0,25 mL/min) 1 10 2 16,6
Estimulada
Muito baixa (< 0,7 mL/min) 10 100 11 91,7
Baixa (0,7-1,0 mL/min) 0 0 1 8,3
Normal (> 1 mL/min) 0 0 0 0

Em relação às sialometrias não estimuladas, as taxas de fluxo salivar de ambos os grupos variaram de 0 a 0,3 mL/min. A mediana do Grupo Controle foi de 0,16 mL/min e o erro padrão foi de 0,0296 mL/min. A mediana do Grupo Experimental foi de 0,1 mL/min e o erro padrão foi de 0,0307 mL/min.

Em relação às sialometrias estimuladas, o FS do Grupo Controle variou de 0,04 a 0,5 mL/min, com mediana de 0,2750 mL/min e erro padrão de 0,0494 mL/min. O FS do Grupo Experimental variou de 0 a 0,8 mL/min, com mediana de 0,1650 mL/min e erro padrão de 0,0665 mL/min.

Discussão

As sialometrias podem ser realizadas por drenagem, expectoração ou pesagem de bolas de algodão embebidas em saliva. Algumas dessas técnicas visam a recolher seletivamente a secreção de cada glândula salivar, mas com pouca aplicabilidade clínica (por exemplo, cateterização de ductos salivares). Por outro lado, as técnicas que levam em conta todo o volume de saliva coletado durante um período de tempo são as mais usadas, pois são mais rápidas, mais fáceis e mais baratas.16

O bem difundido protocolo da RTOG foi desenvolvido para avaliar o efeito atenuante da pilocarpina na hipossalivação e mucosite em pacientes submetidos à RT.18 Assim, com base em nossa experiência no uso desse protocolo em pacientes irradiados sem método de prevenção ou tratamento para hipossalivação, 19,20 consideramos necessário adaptá-lo aos pacientes pós-RT. A sialometria não estimulada, em particular, foi substancialmente melhorada pelo nosso método, uma vez que se baseia na coleta de uma quantidade extremamente pequena de saliva.

Durante os procedimentos, o funil de vidro facilitou a coleta e também evitou uma possível perda de volume devido à maior área para eliminação da saliva. A saliva altamente viscosa que aderiu à superfície do funil foi facilmente removida com a ajuda da espátula metálica e da água destilada. Outro ponto importante foi a adição de simeticona à solução para diminuir a tensão superficial das bolhas de gás e dispersar a espuma. Assim, foi possível medir imediatamente o volume total da saliva, evitando perdas relacionadas à necessidade de deixar as amostras em repouso.

Em relação à sialometria estimulada, são utilizados agentes gustativos (ácido cítrico) e mecânicos (parafina, silicone, goma de mascar não aromatizada) para simular as condições dos pacientes ao longo do dia (por exemplo, comer e mastigar). Acredita-se que a ausência de estimulação reflete o estado fisiológico das glândulas sublingual e submandibular, pois essas são responsáveis pela secreção salival basal. Por outro lado, os estímulos mecânicos promovem uma resposta acentuada das glândulas parótidas e os estimulantes gustativos ativam os três pares de glândulas salivares principais simultaneamente.17

Do nosso ponto de vista, os profissionais devem conduzir ambas as sialometrias para uma avaliação completa dos pacientes irradiados. Para a sialometria estimulada, o uso de solução de citrato a 2% parece ser mais vantajoso, pois os três pares de glândulas salivares maiores (responsáveis por 90% da produção de saliva) são avaliados ao mesmo tempo. 7,12 Além disso, pacientes edêntulos não podem ser avaliados com estimulações mecânicas.

Nossos dados demonstraram a redução evidente, persistente e bem reconhecida induzida pela radiação no FS. 7,9,12,13,19,20 A ausência de diferença estatisticamente significante entre os dois grupos e os resultados bastante semelhantes sugerem que nossas modificações no protocolo do RTOG foram satisfatórias e aplicáveis. Em geral, os resultados das novas sialometrias puderam ser obtidos mais rapidamente do que os do RTOG. Além disso, nosso método foi mais fácil do que os outros e não exigiu materiais caros, fatores realmente importantes para o uso clínico de rotina.

Conclusão

O presente artigo encoraja novas pesquisas com amostras maiores a aplicarem essas novas sialometrias em pacientes pós-irradiados. Do mesmo modo, seria interessante investigar se esse método é adequado para outras doenças e condições patológicas que também resultam em baixo FS (p. ex., na síndrome de Sjögren).

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